Teknik angiography multidetector CT dan temuan pencitraan

MDCT memungkinkan pemindaian dalam volume atomic yang luas dalam waktu yang singkat
dengan resolusi yang tinggi. yang mengarah ke pengurangan artefak gerak pernapasan dan
peningkatan kualitas gambar.

Sebuah MDCTA thorax dapat dilakukan selama satu tarikan napas pada kebanyakan pasien dengan
menggunakan 16 dan di atas detektor deret scanner dan bahan kontras. Sebuah studi kontras
ditingkatkan bersifat wajib untuk mengidentifikasi paru dan pembuluh arteri sistemik. akuisisi gambar
harus diperluas dari bagian inferior leher untuk menyertakan supra-aorta pembuluh darah besar, dengan
tingkat arteri ginjal, sesuai kira-kira dengan tubuh vertebral dari L2, untuk menyertakan arteri dibawah
diafragma.

peningkatan optimal arteri dapat dicapai dengan injeksi intravena bahan kontras densitas tinggi (350-400
mgl / mL) pada tingkat aliran 3,5-5 mL / s, dengan menggunakan injektor otomatis melalui kanula 18-
gauge menjadi antekubiti vena (8, 36). Sebuah daerah sasaran perlu diposisikan pada aorta descending.
Pindaian harus mulai selama puncak peningkatan (lebih besar dari 100 HU) dari fase arteri. collimation
tipis (16 0,75 mm; 64 0,6 mm; 128 0,6 mm; 2 128 0,6 mm) dan pitch disesuaikan untuk
menutupi seluruh dada selama nafas tunggal untuk memperoleh gambar (8)

MDCTA menghasilkan resolusi tinggi studi angiografi dilengkapi dengan gambar berkualitas tinggi
diformat ulang pada pengaturan jendela mediastinal yang memungkinkan identifikasi asal dan tentu saja
dari arteri menyebabkan pendarahan. Aksial gambar bagian tipis yang berguna dalam menggambarkan
asal arteri bronkial. Dua dimensi multiplanar dan maksimum intensitas proyeksi (MIP) reformasi,
termasuk bidang miring, akurat dalam memberikan gambar jalannya berliku-liku dari bronkial dan arteri
non bronkial dari asal mula mereka ke paru-paru lebih baik dari gambar aksial. Ketebalan bagian dan
tingkat kemiringan dari gambar diformat ulang harus disesuaikan dengan kasus individual untuk secara
akurat mewakili pembuluh yang terlibat. Tiga-dimensi volume yang endering "peta jalan" dari pembuluh
hipertrofik sangat berguna untuk ahli radiologi intervensional dan ahli bedah dalam merencanakan
pengobatan yang benar

Ketika melakukan MDCTA dada pada pasien dengan hemoptisis, ahli radiologi harus mencari
kemungkinan penyebab perdarahan dan melokalisasi tempat perdarahan dalam parenkim paru pada
bagian tipis gambar. perdarahan paru biasanya muncul sebagai fokal atau difus konsolidasi kabur atau
keburaman dasar-kaca (Gambar. 3) (8), meskipun menebal septum interlobular ditumpangkan pada latar
belakang redaman dasar-kaca ("crazy paving" pattern) juga telah dijelaskan. Bukti material mengisi
lumen bronkus dapat memandu identifikasi situs perdarahan (8).

Sebuah tinjauan komprehensif gambar kontras ditingkatkan harus mencakup penilaian arteri bronkial
normal atau hipertrofik ke mediastinum, dengan mengidentifikasi asal orthotopic atau ektopik mereka,
kaliber mereka, dan tentu saja menuju bronkus utama. Hypertrophic kolateral sistemik non-bronkial,
serta arteri pulmonalis juga harus diselidiki secara hati-hati untuk menilai potensi kontribusi mereka
untuk perdarahan.
arteri bronkial dengan diameter normal dapat divisualisasikan di MDCTA (Gambar. 4), seperti yang
dilaporkan dalam sebuah studi oleh Morita et al. (37), di mana 97% (217/223) dari arteri bronkial normal
berhasil diidentifikasi pada pasien yang menjalani operasi thorakoskopi untuk pengobatan kanker
kerongkongan.

arteri bronkial orthotopic diidentifikasi gambar aksial, terutama ketika hipertrofi, sebagai kelompok
peningkatan nodul atau garis di mediastinum, pada tingkat atau di bawah arkus aorta, biasanya
dihubungkan dengan aorta descending (Gbr. 5a, 5b). Dua dimensi MIP dan tiga dimensi Volume
rendering gambar (Gambar. 5c, 5d) secara akurat menggambarkan anatomi arteri bronkial dengan
lapangan mediastinum dan hilus dan arteri bronkial ektopik (Gbr. 6) (21, 36).

Meskipun diameter lebih besar dari 2 mm biasanya dianggap abnormal dan mungkin merupakan indikasi
untuk embolisasi (8), korelasi lemah antara dilatasi arteri bronkial dan risiko perdarahan telah dilaporkan
(38). Visibilitas arteri bronkial dari asal-usul mereka ke hilus tampaknya menjadi temuan lebih penting
daripada diameter pembuluh. Yoon et al. (21) menunjukkan bahwa sebagian besar arteri bronkial
menyebabkan hemoptisis (74%) yang dapat dilacak di MDCTA, berbeda dengan mereka yang tidak
menyebabkan hemoptisis (11%)

.arteri sistemik non-bronkial dapat dianggap sebagai penyebab hemoptisis saat struktur pembuluh darah
membesar di dalam lemak extrapleural ditampilkan dalam hubungan dengan penebalan pleura (3 mm)
dan kelainan parenkim paru (39). rute mereka tidak sejajar dengan bronkus dan fitur ini membedakan
kapal ini dari arteri bronkial ektopik yang selalu mengikuti cabang bronkus (Gbr. 7) (20).

Arteri paru harus selalu diperiksa untuk menyingkirkan emboli paru menyebabkan hemoptisis. arteri
paru mungkin juga bertanggung jawab untuk perdarahan dalam kasus infiltrasi arteri oleh jaringan
neoplastik (Gbr. 8) dan dengan nekrosis gangguan inflamasi, seperti tuberkulosis (40). pseudoaneurysms
arteri pulmonalis dapat terjadi berkaitan dengan abses paru, emboli septik, bronkiektasis, dan
neoplasma paru-paru, serta setelah trauma dari penempatan kateter Swan-Ganz dan TBC kronis kavitas
(aneurisma Rasmussen) (40). Kecurigaan pseudoaneurysm harus naik ketika nodul dengan saksama
meningkatkan identifikasi dalam lesi pada CT scan kontras ditingkatkan.

Hemoptisis asal arteri paru dapat berhubungan dengan aneurisma arteri pulmonalis (penyakit Behet)
(41) atau dengan PAVMs. Meskipun angiography paru telah dianggap sebagai "gold standard" untuk
diagnosis PAVM, MDCTA telah mengambil peran yang lebih besar dalam hal ini (42). Menariknya, Remy
et al. (43) menemukan bahwa CT kontras ditingkatkan memiliki kinerja yang lebih baik daripada
angiografi paru dalam mengidentifikasi PAVMs, dengan sensitivitas 98,2% (vs 59,6% dari angiografi paru),
dan memberikan analisa diandalkan PAVM angioarchitecture yang sangat membantu dalam
perencanaan pilihan pengobatan, di khususnya untuk mengelola lesi kompleks.

pengurangan angiography digital

Saat ini DSA memiliki peran marjinal sebagai alat diagnostik dalam mendeteksi asal hemoptisis.
arteri bronkial adalah sumber utama hemoptisis. Diakuinya semua asal-usul yang mungkin dari pasokan
arteri bronkial di angiografi dapat menantang (15). Apalagi jika angiography dilakukan sebagai langkah
diagnostik pertama, pengumpan non-bronkial atau extrathoracic mungkin terlewatkan atau tidak dicari
sebagai sumber utama perdarahan (15). Oleh karena itu, DSA sekarang untuk kasus-kasus di mana
pengobatan endovascular telah diupayakan dan setelah pemeriksaan diagnostik lain, seperti MDCTA,
telah selesai.

embolisasi arteri bronkial (BAE) tidak bebas dari komplikasi. Kejadian yang paling berat adalah sumsum
tulang belakang iskemia. Prevalensi setelah BAE adalah antara 1,4% dan 6,5% menurut studi yang
berbeda (44-47). Sumsum tulang belakang iskemia dapat terjadi setelah oklusi arteri Adam kiewicz, yang
mendukung pasokan arteri spinal anterior di distal toraks dan daerah lumbar. arteri Adam kiewicz
berasal dari aorta toraks turun pada tingkat T9-T12 di 75% kasus. Namun, mungkin berasal antara tingkat
T5 dan T8 (48), dan ketika kapal ini divisualisasikan di angiography, embolisasi tidak harus dilakukan (4).
Pada MDCTA dilakukan sebelum embolisasi itu, arteri adam kiewicz dapat digambarkan (48), meskipun
kaliber halus membuat identifikasi tertentu sulit. Di sisi lain, DSA cocok dalam mengidentifikasi
pembuluh kecil ini.

Pengobatan

Sampai dua puluh tahun yang lalu, operasi dianggap sebagai pengobatan pilihan untuk
hemoptisis sekali situs perdarahan lokal. Namun, operasi selama episode akut dari perdarahan
menyiratkan risiko tinggi komplikasi, dengan angka kematian yang terkait mulai dari 7% sampai 18%,
yang meningkatkan hingga 40% dalam keadaan darurat (49). Selain itu, tidak semua pasien adalah
kandidat untuk operasi, seperti yang dengan pernapasan yang sudah ada dan komorbiditas
kardiovaskuler.

Saat ini, operasi tetap pengobatan pilihan hanya pada kasus tertentu, seperti trauma dada dan
arteri pulmonalis iatrogenik yang pecah (5), sedangkan embolisasi endovaskular dianggap
prosedur yang paling efektif dan minimal invasif untuk mengelola hemoptisis masif dan berulang
di hampir semua kasus lainnya. embolisasi endovaskular mungkin merupakan terapi definitif
atau dapat digunakan sebagai alat untuk menstabilkan pasien sebelum operasi (5, 7, 50).
Embolisasi mengurangi tekanan di dalam pembuluh arteri hipertrofi yang rapuh memasok daerah
paru-paru patologis dan mengurangi risiko perdarahan perioperatif (Gambar. 9) (6).

Sebagai arteri bronkial bertanggung jawab untuk hemoptisis masif yang membutuhkan perawatan di
lebih dari 90% kasus (8), BAE adalah prosedur endovascular paling sering dilakukan. Ini segera membawa
pendarahan di bawah kontrol dalam 66% sampai 90% dari pasien (7, 49).

Samara et al. (51) menunjukkan bahwa BAE juga merupakan alat yang efektif untuk mengelola
hemoptisis kriptogenik besar. Menchini et al. (17) mengamati penghentian segera perdarahan di 85%
dari pasien perokok tanpa morbiditas lainnya, yang menjalani DSA dan BAE. Sedang untuk menandai
arteri bronkial hypertrophic ditemukan hanya 80% dari pasien-pasien ini, sedangkan sisanya 20%
memiliki arteri bronkial angiografi normal pada sisi perdarahan. Hasil ini menegaskan bahwa arteri
bronkial yang normal mungkin juga bertanggung jawab untuk perdarahan pada perokok.
Selain dari kontrol langsung perdarahan, Anuradha et al. (52) baru-baru ini menunjukkan bahwa pada
pasien dengan hemoptisis masif karena tuberkulosis dan gejala sisa pasca-TB, efektivitas BAE cenderung
menurun selama bertahun-tahun, menjadi 51% pada tahun pertama dan 39% pada tahun kedua setelah
pengobatan. Namun demikian, diulang BAE pada pasien dengan kekambuhan dini meningkatkan hasil.

Demikian Juga arteri sistemik non-bronkial dan arteri pulmonalis dapat menjadi sasaran untuk
pengobatan endovascular, jika mereka adalah sumber perdarahan (15, 53).

Pengelolaan

Dalam ulasan ini kami berusaha untuk membuat algoritma yang mungkin untuk mengelola hemoptisis
menurut data yang tersedia dalam literatur medis.

Pasien dengan hemoptisis harus dikelola berdasarkan tingkat dan keparahan perdarahan (besar atau
nonmassive) dan kondisi klinis pasien. Dalam kasus perdarahan yang hebat pada pasien yang tidak stabil,
resusitasi bersifat wajib sebelum investigasi diagnostik lainnya.

hemoptisis masif

Flowchart untuk hemoptisis masif diringkas dalam Gambar. 10. Sebuah awal CXR disarankan untuk
melokalisasi situs perdarahan. MDCTA harus dieksekusi dalam hal apapun, bahkan dalam keadaan
darurat, terlepas dari hasil CXR, karena keunggulan tak terbantahkan dalam mengidentifikasi sumber
perdarahan dan penyebab mungkin, memungkinkan untuk perencanaan yang lebih baik dari manajemen
lebih lanjut dan pengobatan (30, 32, 35).

Jika penyebab adalah trauma dada atau ruptur arteri pulmonalis iatrogenik, perawatan bedah
merupakan gold standard (dengan pengecualian dari pasien yang operasi merupakan kontraindikasi
karena penyakit penyerta atau darurat) (5) sementara, dalam semua kasus lain dengan MDCTA positif,
DSA dengan embolisasi endovaskular arteri merupakan prosedur pilihan untuk mengelola hemoptisis
masif dan berulang (5, 7, 50). Dalam keadaan darurat, semua pasien dengan hemoptisis masif harus
menjalani pemeriksaan untuk menyingkirkan embolisasi endovaskular; pengobatan definitif melalui
operasi dapat dilakukan pada akhirnya, setelah pasien distabilkan (49).

Jika MDCTA negatif atau menunjukkan lesi endobronkial, bronkoskopi dengan pengambilan sampel
jaringan akhirnya direkomendasikan (10, 35). Jika bronkoskopi memperlihatkan lesi, embolisasi arteri
harus menjadi langkah berikutnya yang diikuti oleh operasi, jika diperlukan. Jika bronkoskopi tidak
menampilkan kelainan apapun, hemoptisis masif kriptogenik didiagnosa dan embolisasi dapat
diindikasikan, terutama pada perokok (17)

hemoptisis Nonmassive
Flowchart untuk hemoptisis nonmassive diringkas dalam Gambar. 11. Sebuah CXR harus selalu dilakukan
sebagai ujian pertama misalnya (1, 6, 8, 10). Jika parenkim yang mendasari atau kelainan pleura
menyebabkan hemoptisis (yaitu, pneumonia, massa, dll) diidentifikasi, manajemen diagnostik dan
terapeutik untuk lesi yang terdeteksi harus
ikuti (misalnya, pengobatan antibiotik untuk pasien muda dengan demam dan opacity paru pada CXR;
penyelidikan lebih lanjut dalam kasus, pasien perokok setengah baya dengan opacity paru pada CXR).
Jika hemoptisis tidak dapat diatasi atau berulang, perawatan lebih lanjut (medis, endovascular, dan
bedah) harus dipertimbangkan. Di sisi lain, disarankan untuk melakukan MDCTA dalam kasus CXR negatif
atau nonlocalizing, terutama ketika kanker paru-paru tidak dapat dikecualikan (30).

Jika MDCTA memperlihatkan penyebab hemoptisis, manajemen diagnostik dan terapeutik standar untuk
kondisi yang mendasarinya harus dilakukan. Jika MDCTA negatif dan episode hemoptisis adalah
menyelesaikan, adalah mungkin untuk menghentikan penyelidikan, sedangkan pemeriksaan lebih lanjut
seperti bronkoskopi dibenarkan jika hemoptisis adalah persisten (33).

Dalam kasus hasil positif di bronkoskopi, flowchart mengikuti indikasi yang sama seperti untuk uji
diagnostik positif yang disebutkan di atas. Jika penyebab tidak dapat diidentifikasi bahkan pada
bronkoskopi, suatu hemoptisis kriptogenik harus dipertimbangkan. Dokter harus menunggu resolusi
spontan perdarahan dalam contoh pertama; Namun, dalam kasus-kasus perdarahan berulang
pengobatan endovascular dapat disarankan (51).

Kesimpulan
manajemen yang tepat hemoptisis dalam pengaturan klinis yang berbeda sangat penting, terutama
dalam kasus perdarahan masif, yang merupakan kondisi yang mengancam jiwa

Pencitraan, terutama MDCTA, memiliki peran utama dalam konteks ini karena memungkinkan identifikasi
kemungkinan penyebab perdarahan dan panduan pengobatan pada akhirnya, dengan memberikan
penilaian yang komprehensif dan akurat dari parenkim paru, saluran udara, dan pembuluh dada.

arteri bronkial sistemik dan non-bronkial yang diidentifikasi pada MDCTA dan memainkan
peran utama dalam perdarahan yang hebat. Sebuah pengetahuan mendalam tentang normal dan
varian anatomi arteri ini sangat penting untuk perencanaan embolisasi endovaskular. Saat ini,
embolisasi arteri adalah prosedur yang paling efektif dan invasif minimal untuk mengobati
hemoptisis masif dan berulang; pra-embolisasi MDCTA dapat mengurangi kekambuhan
perdarahan dan mempersingkat waktu prosedural.