Asuhan Keperawatan secara Konsep Keperawatan

1. KALA I (fase laten)

a. Pengakajian
1) Integritas ego
Klien tampak tenang atau cemas
2) Nyeri atau ketidaknyamanan
Kontraksi regular, terjadi peningkatan frekuensi durasi atau keparahan
3) Seksualitas
Servik dilatasi 0-4 cm mungkin ada lender merah muda kecoklatan atau terdiri
dari flek lendir.
b. Diagnosa Keperawatan
1) Ansietas b/d krisis situasi kebutuhan tidak terpenuhi.
2) Kurang pengetahuan tentang kemajuan persalinan b/d kurang mengingat
informasi yang diberikan, kesalahan interpretasi informasi.
3) Risiko tinggi terhadap infeksi maternal b/d pemeriksaan vagina berulang dan
kontaminasi fekal.
4) Risiko tinggi terhadap kekurangan cairan b/d masukan dan peningkatan
kehilangan cairan melalui pernafasan mulut.
5) Risiko tinggi terhadap koping individu tidak efektif b/d ketidakadekuatan system
pendukung.
c. Intervensi
No Diagnosa keperawatan NOC NIC
1 Ansietas b/d krisis situasi Setelah dilakukan asuhan - Orientasikan klien pada
kebutuhan tidak terpenuhi. keperawatan selama lingkungan, staf dan prosedur
..diharapkan ansietas pasien - Berikan informasi tentang
berkurang dengan criteria hasil: perubahan psikologis dan
o TTV dbn fisiologis pada persalinan
o Pasien dapat mengungkapkan - Kaji tingkat dan penyebab
perasaan cemasnya ansietas
o Lingkungan sekitar pasien - Pantau tekanan darah dan nadi
 tenang dan kondusif sesuai indikasi
- Anjurkan klien mengungkapkan
perasaannya
- Berikan lingkungan yang
tenang dan nyaman untuk
pasien
2 Kurang pengetahuan Setelah dilakukan asuhan - Kaji persiapan,tingkat
tentang kemajuan keperawatan pengetahuan dan harapan klien
persalinan b/d kurang selama.,pengetahuan pasien - Beri informasi dan kemajuan
mengingat informasi yang tentang persalinan meningkat persalinan normal
diberikan, kesalahan dengan criteria hasil: - Demonstrasikan teknik
interpretasi informasi. o Pasien dapat pernapasan atau relaksasi dengan
mendemonstrasikan teknik tepat untuk setiap fase persalinan
pernafasan dan posisi yang tepat
untuk fase persalinan
3 Risiko tinggi terhadap Setelah dilakukan asuhan - Kaji latar belakang budaya klien.
infeksi maternal b/d keperawatan - Kaji sekresi vagina, pantau
pemeriksaan vagina selama.diharapkan infeksi tanda-tanda vital.
berulang dan kontaminasi maternal dapat terkontrol dengan - Tekankan pentingnya mencuci
fekal. criteria hasil: tangan yang baik.
o TTV dbn - Gunakan teknik aseptic saat
o Tidak terdapat tanda-tanda pemeriksaan vagina.
infeksi - Lakukan perawatan perineal
setelah eliminasi.
4 Risiko tinggi terhadap Setelah dilakukan asuhan - Pantau masukan dan haluaran.
kekurangan cairan b/d keperawatan - Pantau suhu setiap 4 jam atau
masukan dan peningkatan selama,diharapkan cairan lebih sering bila suhu tinggi,
kehilangan cairan melalui seimbang dengan kriterian hasil: pantau tanda-tanda vital. DJJ
pernafasan mulut. o TTV dbn sesuai indikasi.
o Input dan output cairan - Kaji produksi mucus dan turgor
seimbang kulit.
o Turgor kulit baik - Kolaborasi pemberian cairan
parenteral.
- Pantau kadar hematokrit.
5 Risiko tinggi terhadap Setelah dilakukan asuhan - Tentukan pemahaman dan
koping individu tidak keperawatan harapan terhadap proses
efektif b/d selama..,diharapkan koping persalina
ketidakadekuatan system pasien efektif dengan criteria - Anjurkan mengungkapkan
pendukung hasil: perasaan
o Pasien dapat mengungkapkan - Beri anjuran kuat thd
perasaannya mekanisme koping positif dan
- Bantu relaksasi

2. KALA I (fase aktif)

a. Pengkajian
1) Aktivitas istirahat
Klien tampak kelelahan.
2) Integritas ego
Klien tampak serius dan tampak hanyut dalam persalinan ketakutan tentang
kemampuan mengendalikan pernafasan.
3) Nyeri atau ketidaknyamanan
Kontraksi sedang, terjadi 2, 5-5 menit dan berakhir 30-40 detik.
4) Keamanan
Irama jantung janin terdeteksi agak di bawah pusat, pada posisi vertexs.
5) Seksualitas
Dilatasi servik dan 4-8 cm (1, 5 cm/jam pada multipara dan 1,2/ jam pada
primipara)
b. Diagnosa Keperawatan
1) Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik dari bagian presentasi.
2) Perubahan eliminasi urin b/d perubahan masukan dan kompresi mekanik kandung
kemih.
3) Risiko tinggi terhadap koping individu tidak efektif b/d krisis situasi.
4) Risiko tinggi terhadap cedera maternal b/d efek obat-obatan pertambahan
mobilitas gastrik.
 c. Intervensi
No Diagnosa keperawatan NOC NIC
1 Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan asuhan - Kaji derajat ketidaknyamanan
dengan tekanan mekanik keperawatan secara verbal dan nonverbal
dari bagian presentasi. selama..,diharapkan nyeri - Pantau dilatasi servik
. terkontrol dengan criteria - Pantau tanda vital dan DJJ
hasil: - Bantu penggunaan teknik
o TTV dbn pernapasan dan relaksasi
o Pasien dapat - Bantu tindakan kenyamanan
mendemonstrasikan kontrol spt.
nyeri - Gosok punggung, kaki
- Anjurkan pasien berkemih 1-2
jam
- Berikan informasi tentang
ketersediaan analgesic
- Dukung keputusan klien
menggunakan obat-
obatan/tidak
- Berikan lingkungan yang
aman
2 Perubahan eliminasi urin Setelah dilakukan asuhan - Palpasi di atas simpisis pubis
b/d perubahan masukan keperawatan - Monitor masukan dan
dan kompresi mekanik selama.,diharapkan haluaran
kandung kemih. eliminasi urine pasien - Anjurkan upaya berkemih
normal dengan criteria hasil: sedikitnya 1-2 jam
o Cairan seimbang - Posisikan klien tegak dan
o Berkemih teratur cucurkan air hangat di atas
perineum
- Ukur suhu dan nadi, kaji
adanya peningkatan
- Kaji kekeringan kulit dan
 membrane mukosa
-
3 Risiko tinggi terhadap Setelah dilakukan asuhan - Tentukan pemahaman dan
koping individu tidak keperawatan harapan terhadap proses
efektif b/d krisis situasi. selama.,diharapkan koping persalinan
pasien efektif dengan criteria - Anjurkan mengungkapkan
hasil: perasaan
Pasien dapat - Beri anjuran kuat terhadap
mengungkapkan peraannya mekanisme koping positif dan
bantu relaksasi

4 Risiko tinggi terhadap Setelah dilakukan asuhan - Pantau aktivitas uterus secara
cedera maternal b/d efek keperawatan manual
obat-obatan pertambahan selama.,diharapkan cidera - Lakukan tirah baring saat
mobilitas gastrik. terkontrol dengan criteria persalinan menjadi intensif
hasil: - Hindari meninggikan klien
o TTV dbn tanpa perhatian
o Aktivitas uterus baik - Tempatkan klien pada posisi
o Posisi pasien nyaman tegak, miring ke kiri
- Berikan perawatan perineal
selama 4 jam
- Pantau suhu dan nadi
- Kolaborasi pemberian
antibiotik (IV)

3. KALA II
a. Pengkajian
1) Aktivitas/ istirahat
Melaporkan kelelahan
Melaporkan ketidakmampuan melakukan dorongan sendiri / teknik relaksasi
 Lingkaran hitam di bawah mata
2) Sirkulasi
Tekanan darah meningkat 5-10 mmHg
3) Integritas ego
Dapat merasakan kehilangan kontrol / sebaliknya
4) Eliminasi
Keinginan untuk defekasi, kemungkinan terjadi distensi kandung kemih
5) Nyeri / ketidaknyamanan
Dapat merintih / menangis selama kontraksi
Melaporkan rasa terbakar / meregang pada perineum
Kaki dapat gemetar selama upaya mendorong
Kontraksi uterus kuat terjadi 1,5 2 menit
6) Pernafasan
Peningkatan frekwensi pernafasan
7) Seksualitas
Servik dilatasi penuh (10 cm)
Peningkatan perdarahan pervagina
Membrane mungkin rupture, bila masih utuh
Peningkatan pengeluaran cairan amnion selama kontraksi
b. Diagnosa Keperawatan
1) Nyeri akut b/d tekanan mekanis pada bagian presentasi
2) Perubahan curah jantung b/d fluktasi aliran balik vena
3) Risiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit b/d pada interaksi hipertonik
c. Intervensi
No Diagnosa keperawatan NOC NIC
1 Nyeri akut b/d tekanan Setelah dilakukan asuhan - Identifikasi derajat
mekanis pada bagian keperawatan ketidaknyamanan
presentasi selama.,diharapkan nyeri - Berikan tanda/ tindakan
terkontrol dengan criteria kenyamanan seperti perawatan
hasil: kulit, mulut, perineal dan alat-
 o TTV dbn alat tahun yang kering
o Pasien dapat - Bantu pasien memilih posisi
mendemostrasikan nafas yang nyaman untuk mengedan
dalam dan teknik mengejan - Pantau tanda vital ibu dan DJJ
- Kolaborasi pemasangan kateter
dan anastesi

2 Perubahan curah jantung Setelah dilakukan asuhan - Pantau tekanan darah dan nadi
b/d fluktasi aliran balik keperawatan tiap 5 15 menit
vena selama..,diharapkan - Anjurkan pasien untuk inhalasi
kondisi cardiovaskuler dan ekhalasi selama upaya
pasien membaik dengan mengedan
criteria hasil: - Anjurkan klien / pasangan
o TD dan nadi dbn memilih posisi persalinan yang
o Suplay O2 tersedia mengoptimalkan sirkulasi

3 Risiko tinggi terhadap Setelah asuhan keperawatan - Bantu klien dan pasangan pada
kerusakan integritas kulit selama.,diharapkan posisi tepat
b/d pada interaksi integritas kulit terkontrol - Bantu klien sesuai kebutuhan
hipertonik dengan criteria hasil: - Kolaborasi epiostomi garis
o Luka perineum tertutup tengah atau medic lateral
(epiostomi) - Kolaborasi terhadap pemantauan
kandung kemih dan kateterisasi

4. KALA III
a. Pengkajian
1) Aktivitas / istirahat
Klien tampak senang dan keletihan
 2) Sirkulasi
Tekanan darah meningkat saat curah jantung meningkat dan kembali
normal dengan cepat
Hipotensi akibat analgetik dan anastesi
Nadi melambat
3) Makan dan cairan
Kehilangan darah normal 250 300 ml
4) Nyeri / ketidaknyamanan
Dapat mengeluh tremor kaki dan menggigil
5) Seksualitas
Darah berwarna hitam dari vagina terjadi saat plasenta lepas
Tali pusat memanjang pada muara vagina
b. Diagnosa Keperawatan
1) Risiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan b/d kurang masukan oral,
muntah.
2) Nyeri akut b/d trauma jaringan setelah melahirkan
3) Risiko tinggi terhadap cedera maternal b/d posisi selama persalinan
c. Intervensi
No Diagnosa keperawatan NOC NIC
1 Risiko tinggi terhadap Setelah dilakukan asuhan - Instruksikan klien untuk
kekurangan volume keperawatan mendorong pada kontraksi
cairan b/d kurang selama.,diharapkan cairan - Kaji tanda vital setelah
masukan oral, muntah. seimbang denngan criteria pemberian oksitosin
hasil: - Palpasi uterus
o TTV dbn - Kaji tanda dan gejala shock
o Darah yang keluar 200 - Massase uterus dengan perlahan
300 cc setelah pengeluaran plasenta
- Kolaborasi pemberian cairan
parentral

2 Nyeri akut b/d trauma Setelah dilakukan asuhan - Bantu penggunaan teknik
 jaringan setelah keperawatan pernapasan
melahirkan selama.,diharapkan nyeri - Berikan kompres es pada
terkontrol dengan criteria perineum setelah melahirkan
hasil: - Ganti pakaian dan liner basah
o Pasien dapat control nyeri - Berikan selimut penghangat
- Kolaborasi perbaikan episiotomy
3 Risiko tinggi terhadap Setelah dilakukan asuhan - Palpasi fundus uteri dan massase
cedera maternal b/d keperawatan dengan perlahan
posisi selama persalinan selama.,diharapkan cidera - Kaji irama pernafasan
terkontrol dengan criteria - Bersihkan vulva dan perineum
hasil: dengan air dan larutan antiseptic
o Plasenta keluar utuh - Kaji perilaku klien dan
o TTV dbn perubahan system saraf pusat
- Dapatkan sampel darah tali
pusat, kirim ke laboratorium
untuk menentukan golongan
darah bayi
Kolaborasi pemberian cairan
parenteral

5. KALA IV
a. Pengkajian
1) Aktivitas
Dapat tampak berenergi atau kelelahan
2) Sirkulasi
Nadi biasanya lambat sampai (50-70x/menit) TD bervariasi, mungkin lebih
rendah pada respon terhadap analgesia/anastesia, atau meningkat pada respon
pemberian oksitisin atau HKK,edema, kehilangan darah selama persalinan 400-
500 ml untuk kelahiran pervagina 600-800 ml untuk kelahiran saesaria
 3) Integritas Ego
Kecewa, rasa takut mengenai kondisi bayi, bahagia
4) Eliminasi
Haemoroid, kandung kemih teraba di atas simfisis pubis
5) Makanan/cairan
Mengeluh haus, lapar atau mual
6) Neurosensori
Sensasi dan gerakan ekstremitas bawah menurun pada adanya anastesi spinal
7) Nyeri/ketidaknyamanan
Melaporkan nyeri, missal oleh karena trauma jaringan atau perbaikan episiotomy,
kandung kemih penuh, perasaan dingin atau otot tremor
8) Keamanan
Peningkatan suhu tubuh
9) Seksualitas
Fundus keras terkontraksi pada garis tengah terletak setinggi umbilicus, perineum
bebas dan kemerahan, edema, ekimosis, striae mungkin pada abdomen, paha dan
payudara.
b. Diagnosa Keperawatan
1) Nyeri akut b/d efek hormone, trauma,edema jaringan, kelelahan fisik dan
psikologis, ansietas
2) Resiko tinggi kekurangan volume cairan b/d kelelahan/ketegangan miometri
3) Perubahan ikatan proses keluarga b/d transisi/peningkatan anggota leluarga
c. Intervensi
No Diagnosa keperawatan NOC NIC
1 Nyeri akut b/d efek Setelah dilakukan asuhan - Kaji sifat dan derajat
hormone, trauma,edema keperawatan ketidaknyamanan
jaringan, kelelahan fisik selama.,diharapkan nyeri - Beri informasi yang tepat tentang
dan psikologis, ansietas terkontrol dengan criteria perawatan selama periode
hasil: pascapartum
o Pasien dapat control nyeri - Lakukan tindakan kenyamanan
- Anjurkan penggunaan teknik
 relaksasi
- Beri analgesic sesuai
kemampuan

2 Resiko tinggi kekurangan Setelah dilakukan asuhan - Tempatkan klien pada posisi
volume cairan b/d keperawatan rekumben
kelelahan/ketegangan selama.,diharapkan cairan - Kaji hal yang memperberat
miometri simbang dengan criteria kejadian intrapartal
hasil: - Kaji masukan dan haluaran
o TD dbn - Perhatikan jenis persalinan dan
o Jumlah dan warna lokhea anastesi, kehilangan daripada
dbn persalinan
- Kaji tekanan darah dan nadi
setiap 15 menit
- Dengan perlahan massase fundus
bila lunak
- Kaji jumlah, warna dan sifat
aliran lokhea
- Kolaborasi pemberian cairan
parentral

3 Perubahan ikatan proses Setelah dilakukan asuhan - Anjurkan klien untuk

keluarga b/d keperawatan menggendong, menyentuh bayi
transisi/peningkatan selama..,diharapkan proses - Observasi dan catat interaksi
anggota keluarga keluarga baik dengan criteria bayi
hasil: - Anjurkan dan bantu pemberian
o Ada kedekatan ibu dengan ASI, tergantung pada pilihan
bayi klien
 DAFTAR PUSTAKA

Depkes.(2008). Pelatihan Klinik Asuhan Persalinan Normal. Jakarta: USAID

FKUI. (2000). Kapita Selekta Kedokteran Jilid 2. Jakarta: Media Aesculapius.

Gary dkk. (2006). Obstetri Williams, Edisi 21. Jakarta, EGC.

Hafifah. (2011). Laporan Pendahuluan pada Pasien dengan Persalinan Normal. Dimuat
dalam http:///D:/MATERNITY%20NURSING/LP%20PERSALINAN/laporan-pendahuluan-
pada-pasien-dengan.html (Diakses tanggal 18 Maret 2012)

Mc Closky & Bulechek. (2000). Nursing Intervention Classification (NIC). United States of
America: Mosby.

Meidian, JM. (2000). Nursing Outcomes Classification (NOC). United States of America:
Mosby.

Mitayani. (2009). Asuhan Keperawatan Maternitas. Jakarta: EGC

Wiknjosostro. (2002). Ilmu Kebidanan Edisi III. Jakarta: Yayasan Bima pustaka Sarwana
Prawirohardjo.