DATA IDENTITAS SEKOLAH/MADRASAH

1. Nama Sekolah/Madrasah : ..........................................................................................

* Wajib diisi

2. Nomor Statistik Sekolah/Madrasah : ..........................................................................................

(NSS/M) *wajib diisi

3. Nomor Pokok Sekolah Nasional : ............................................................................................

(NPSN) *wajib diisi

4. Alamat Sekolah/Madrasah : ...........................................................................................

Desa/Kelurahan *) : ...........................................................................................

Kecamatan : ...........................................................................................

Kabupaten/Kota *) : ..........................................................................................

Provinsi : ...........................................................................................

Kode Pos : ...........................................................................................

Telepon dan Faksimile : ...........................................................................................

Email : ...........................................................................................

5. Status Sekolah/Madrasah : Negeri

6. Nama Yayasan : ...........................................................................................

7. No Akte Pendirian Terakhir : ...........................................................................................

8. Tahun Berdiri Sekolah/Madrasah : ...........................................................................................

9. Status Akreditasi : ..................................................Tahun..........................

10.Visi Sekolah/Madrasah : ...........................................................................................

...........................................................................................

11. Misi Sekolah/Madrasah : ...........................................................................................

 ...........................................................................................

12. Tanggal Data Sekolah

13. Tanggal Visitasi

Catatan :
*) Coret yang tidak perlu
 Identitas Tim Asesor

No Identitas

1 Nomor Tim

2 Nama Lengkap

3 Gelar

4 Tempat Lahir

5 Tanggal Lahir

6 Alamat

7 KabKot

8 Telepon

9 Handphone

10 Pekerjaan

11 Tahun Diklat/ReDiklat

12 Jenjang
 Identitas Tim Asesor

Ketua Tim Asesor

sor

Anggota Tim Asesor

 Skoring Akreditasi Tingkat SMP/MTs
Nama Sekolah : .......................................................................................... Kab / Kota : ...................

1. Standar ISI 2. Standar Proses 3. Std. Komp. Kelulusan 4. Std. Pendik. & Tendik. 5. Standar Sar Pras 6. Standar Pengelolaan 7. Standar Pembiayaan
N.B Jwb SBP BB STP N.B Jwb SBP BB STP N.B Jwb SBP BB STP N.B Jwb SBP BB STP N.B Jwb SBP BB STP N.B Jwb SBP BB STP N.B Jwb SBP BB STP
1 B 3 4 12 10 B 3 3 9 31 A 4 4 16 38 A 4 4 16 57 B 3 3 9 81 B 3 4 12 96 D 1 3 3
2 B 3 4 12 11 B 3 4 12 32 A 4 4 16 39 A 4 3 12 58 B 3 4 12 82 B 3 4 12 97 D 1 3 3
3 B 3 4 12 12 B 3 3 9 33 A 4 4 16 40 A 4 4 16 59 B 3 3 9 83 B 3 4 12 98 C 2 2 4
4 B 3 3 9 13 B 3 3 9 34 A 4 3 12 41 A 4 4 16 60 B 3 4 12 84 B 3 2 6 99 C 2 3 6
5 B 3 4 12 14 B 3 3 9 35 A 4 4 16 42 A 4 4 16 61 B 3 3 9 85 B 3 3 9 100 C 2 3 6
6 B 3 3 9 15 B 3 3 9 36 A 4 3 12 43 A 4 4 16 62 B 3 3 9 86 B 3 4 12 101 C 2 2 4
7 B 3 4 12 16 B 3 3 9 37 A 4 4 16 44 A 4 4 16 63 B 3 2 6 87 B 3 3 9 102 C 2 3 6
8 B 3 3 9 17 B 3 3 9 Jml. 26 104 45 A 4 3 12 64 B 3 3 9 88 B 3 3 9 103 C 2 3 6
9 B 3 4 12 18 B 3 4 12 46 A 4 3 12 65 B 3 3 9 89 B 3 3 9 104 C 2 3 6
Jml. 33 99 19 B 3 3 9 47 A 4 4 16 66 B 3 3 9 90 B 3 3 9 105 C 2 2 4
20 B 3 3 9 48 A 4 4 16 67 B 3 3 9 91 B 3 4 12 106 C 2 2 4
21 B 3 3 9 49 A 4 3 12 68 B 3 3 9 92 B 3 4 12 107 C 2 3 6
22 B 3 3 9 50 A 4 4 16 69 B 3 3 9 93 B 3 4 12 108 C 2 2 4
23 B 3 3 9 51 A 4 3 12 70 B 3 3 9 94 B 3 4 12 109 C 2 3 6 Jml.
24 B 3 4 12 52 A 4 2 8 71 B 3 3 9 95 B 3 3 9 110 C 2 3 6
25 B 3 3 9 53 A 4 3 12 72 B 3 2 6 Jml. 52 156 111 C 2 4 8
26 B 3 4 12 54 A 4 2 8 73 B 3 2 6 Jml. 44 82
27 B 3 3 9 55 A 4 3 12 74 B 3 2 6
28 B 3 3 9 56 A 4 2 8 75 B 3 4 12
29 B 3 3 9 Jml. 63 252 76 B 3 2 6
30 B 3 3 9 77 B 3 3 9
Jml. 67 201 78 B 3 3 9
Keterangan : 79 B 3 2 6
N.B = Nomor Butir 80 B 3 1 3
Jwb = Ditulis dengan huruf A,B,C,D,E Jml. 67 201
SBP = Skor Butir Perolehan(ditulis dgn.angka)
BB = Bobot Butir
STP = Skor Tertimbang perolehan
Jml. = Jumlah
asi Tingkat SMP/MTs
..........................................................................................

8. Standar Penilaian
N.B Jwb SBP BB STP
112 A 4 4 16
113 A 4 4 16
114 A 4 4 16
115 A 4 4 16
116 A 4 4 16
117 A 4 4 16
118 A 4 4 16
119 A 4 3 12
120 A 4 3 12
121 A 4 3 12
122 A 4 3 12
123 A 4 3 12
124 A 4 3 12
Jml. 46 184
 Hasil Akreditasi Tingkat SMP/MTs
0 0
0
Jumlah Skor Nilai Komponen
Bobot Jumlah Skor Nilai Komponen
No. KOMPONEN AKREDITASI Tertimbang Akreditasi Skala
Komponen Tertimbang Perolehan Akreditasi
Maksimum Ratusan
1 2 3 4 5 6=(5 : 4) x 3 7= (6 : 3 ) x 100

1 Standar Isi 14 132 99 10.50 75

2 Standar Proses 14 268 201 10.50 75

3 Standar Kompetensi Lulusan 14 104 104 14.00 100

4 Standar Pendidik & Tendik. 15 252 252 15.00 100

5 Standar Sarana Prasarana 13 268 201 9.75 75

6 Standar Pengelolaan 10 208 156 7.50 75

7 Standar Pembiayaan 10 176 82 4.66 47

8 Standar Penilaian 10 184 184 10.00 100

Nilai Akhir Akreditasi 81.91

TT
Nilai Akhir Akreditasi (pembulatan) 82

......................................, .... .... 2017

...................................

.......................................................................
CATATAN :
1. Kolom 5 diisi jumlah STP dari masing-masing standar
2. Kolom 6 merupakan hasil dari kolom 5 dibagi kolom 4 dikali kolom 3
3. Kolom 7 merupakan hasil dari kolom 6 dibagi kolom 3 dikali 100
4. Sekolah dinyatakan Terakreditasi apabila ;
a. Memperoleh nilai akhir akreditasi sekurang-kurangnya 71;
b. Memperoleh Nilai Komponen Standar Sarana dan Prasarana
tidak kurang dari 61; dan
c.Tidak ada nilai komponen standar di bawah 50.
5. Nilai Akhir Akreditasi :
a. Peringkat akreditasi A (Unggul),
jika Sekolah/Madrasah memperoleh Nilai Akhir Akreditasi (NA)
sebesar 91 sampai dengan 100 (91 < NA < 100).
jika Sekolah/Madrasah memperoleh Nilai Akhir Akreditasi (NA)
sebesar 81 sampai dengan 90 (81 < NA < 90).
c. Peringkat akreditasi C (Cukup Baik),
jika Sekolah/Madrasah memperoleh Nilai Akhir Akreditasi (NA)
sebesar 71 sampai dengan 80 (71 < NA < 80).
d.61 sampai dengan 70 (61 < NA < 70)
dengan peringkat akreditasi D (Kurang).
e.0 sampai dengan 60 (0 < NA < 60)
dengan peringkat akreditasi E (Sangat Kurang).
 Skoring Akreditasi Tingkat SMP/MTs
Nama Sekolah : .......................................................................................... Kab / Kota : ...................

1. Standar ISI 2. Standar Proses 3. Std. Komp. Kelulusan 4. Std. Pendik. & Tendik. 5. Standar Sar Pras 6. Standar Pengelolaan 7. Standar Pembiayaan
N.B Jwb SBP BB STP N.B Jwb SBP BB STP N.B Jwb SBP BB STP N.B Jwb SBP BB STP N.B Jwb SBP BB STP N.B Jwb SBP BB STP N.B Jwb SBP BB STP
1 C 2 4 8 10 B 3 3 9 31 A 4 4 16 38 A 4 4 16 57 B 3 3 9 81 B 3 4 12 96 D 1 3 3
2 B 3 4 12 11 B 3 4 12 32 A 4 4 16 39 A 4 3 12 58 B 3 4 12 82 B 3 4 12 97 D 1 3 3
3 B 3 4 12 12 B 3 3 9 33 A 4 4 16 40 A 4 4 16 59 B 3 3 9 83 B 3 4 12 98 C 2 2 4
4 B 3 3 9 13 B 3 3 9 34 A 4 3 12 41 A 4 4 16 60 B 3 4 12 84 B 3 2 6 99 C 2 3 6
5 B 3 4 12 14 B 3 3 9 35 A 4 4 16 42 A 4 4 16 61 B 3 3 9 85 B 3 3 9 100 C 2 3 6
6 B 3 3 9 15 B 3 3 9 36 A 4 3 12 43 A 4 4 16 62 B 3 3 9 86 B 3 4 12 101 C 2 2 4
7 B 3 4 12 16 B 3 3 9 37 A 4 4 16 44 A 4 4 16 63 B 3 2 6 87 B 3 3 9 102 C 2 3 6
8 B 3 3 9 17 B 3 3 9 Jml. 26 104 45 A 4 3 12 64 B 3 3 9 88 B 3 3 9 103 C 2 3 6
9 B 3 4 12 18 B 3 4 12 46 A 4 3 12 65 B 3 3 9 89 B 3 3 9 104 C 2 3 6
Jml. 33 95 19 B 3 3 9 47 A 4 4 16 66 B 3 3 9 90 B 3 3 9 105 C 2 2 4
20 B 3 3 9 48 A 4 4 16 67 B 3 3 9 91 B 3 4 12 106 C 2 2 4
21 B 3 3 9 49 A 4 3 12 68 B 3 3 9 92 B 3 4 12 107 C 2 3 6
22 B 3 3 9 50 A 4 4 16 69 B 3 3 9 93 B 3 4 12 108 C 2 2 4
23 B 3 3 9 51 A 4 3 12 70 B 3 3 9 94 B 3 4 12 109 C 2 3 6 Jml.
24 B 3 4 12 52 A 4 2 8 71 B 3 3 9 95 B 3 3 9 110 C 2 3 6
25 B 3 3 9 53 A 4 3 12 72 B 3 2 6 Jml. 52 156 111 C 2 4 8
26 B 3 4 12 54 A 4 2 8 73 B 3 2 6 Jml. 44 82
27 B 3 3 9 55 A 4 3 12 74 B 3 2 6
28 B 3 3 9 56 A 4 2 8 75 B 3 4 12
29 B 3 3 9 Jml. 63 252 76 B 3 2 6
30 B 3 3 9 77 B 3 3 9
Jml. 67 201 78 B 3 3 9
Keterangan : 79 B 3 2 6
N.B = Nomor Butir 80 B 3 1 3
Jwb = Ditulis dengan huruf A,B,C,D,E Jml. 67 201
SBP = Skor Butir Perolehan(ditulis dgn.angka)
BB = Bobot Butir
STP = Skor Tertimbang perolehan
Jml. = Jumlah
asi Tingkat SMP/MTs
..........................................................................................

8. Standar Penilaian
N.B Jwb SBP BB STP
112 A 4 4 16
113 A 4 4 16
114 A 4 4 16
115 A 4 4 16
116 A 4 4 16
117 A 4 4 16
118 A 4 4 16
119 A 4 3 12
120 A 4 3 12
121 A 4 3 12
122 A 4 3 12
123 A 4 3 12
124 A 4 3 12
Jml. 46 184
 Hasil Akreditasi Tingkat SMP/MTs
0 0
0
Jumlah Skor Nilai Komponen
Bobot Jumlah Skor Nilai Komponen
No. KOMPONEN AKREDITASI Tertimbang Akreditasi Skala
Komponen Tertimbang Perolehan Akreditasi
Maksimum Ratusan
1 2 3 4 5 6=(5 : 4) x 3 7= (6 : 3 ) x 100

1 Standar Isi 14 132 95 10.08 72

2 Standar Proses 14 268 201 10.50 75

3 Standar Kompetensi Lulusan 14 104 104 14.00 100

4 Standar Pendidik & Tendik. 15 252 252 15.00 100

5 Standar Sarana Prasarana 13 268 201 9.75 75

6 Standar Pengelolaan 10 208 156 7.50 75

7 Standar Pembiayaan 10 176 82 4.66 47

8 Standar Penilaian 10 184 184 10.00 100

Nilai Akhir Akreditasi 81.48

TT
Nilai Akhir Akreditasi (pembulatan) 81

......................................, .... .... 2017

...................................

.......................................................................
CATATAN :
1. Kolom 5 diisi jumlah STP dari masing-masing standar
2. Kolom 6 merupakan hasil dari kolom 5 dibagi kolom 4 dikali kolom 3
3. Kolom 7 merupakan hasil dari kolom 6 dibagi kolom 3 dikali 100
4. Sekolah dinyatakan Terakreditasi apabila ;
a. Memperoleh nilai akhir akreditasi sekurang-kurangnya 71;
b. Memperoleh Nilai Komponen Standar Sarana dan Prasarana
tidak kurang dari 61; dan
c.Tidak ada nilai komponen standar di bawah 50.
5. Nilai Akhir Akreditasi :
a. Peringkat akreditasi A (Unggul),
jika Sekolah/Madrasah memperoleh Nilai Akhir Akreditasi (NA)
sebesar 91 sampai dengan 100 (91 < NA < 100).
jika Sekolah/Madrasah memperoleh Nilai Akhir Akreditasi (NA)
sebesar 81 sampai dengan 90 (81 < NA < 90).
c. Peringkat akreditasi C (Cukup Baik),
jika Sekolah/Madrasah memperoleh Nilai Akhir Akreditasi (NA)
sebesar 71 sampai dengan 80 (71 < NA < 80).
d.61 sampai dengan 70 (61 < NA < 70)
dengan peringkat akreditasi D (Kurang).
e.0 sampai dengan 60 (0 < NA < 60)
dengan peringkat akreditasi E (Sangat Kurang).
 Skoring Akreditasi Tingkat SMP/MTs
Nama Sekolah : .......................................................................................... Kab / Kota : ...................

1. Standar ISI 2. Standar Proses 3. Std. Komp. Kelulusan 4. Std. Pendik. & Tendik. 5. Standar Sar Pras 6. Standar Pengelolaan 7. Standar Pembiayaan
N.B Jwb SBP BB STP N.B Jwb SBP BB STP N.B Jwb SBP BB STP N.B Jwb SBP BB STP N.B Jwb SBP BB STP N.B Jwb SBP BB STP N.B Jwb SBP BB STP
1 B 3 4 12 10 B 3 3 9 31 A 4 4 16 38 A 4 4 16 57 B 3 3 9 81 B 3 4 12 96 D 1 3 3
2 B 3 4 12 11 B 3 4 12 32 A 4 4 16 39 A 4 3 12 58 B 3 4 12 82 B 3 4 12 97 D 1 3 3
3 B 3 4 12 12 B 3 3 9 33 A 4 4 16 40 A 4 4 16 59 B 3 3 9 83 B 3 4 12 98 C 2 2 4
4 B 3 3 9 13 B 3 3 9 34 A 4 3 12 41 A 4 4 16 60 B 3 4 12 84 B 3 2 6 99 C 2 3 6
5 B 3 4 12 14 B 3 3 9 35 A 4 4 16 42 A 4 4 16 61 B 3 3 9 85 B 3 3 9 100 C 2 3 6
6 B 3 3 9 15 B 3 3 9 36 A 4 3 12 43 A 4 4 16 62 B 3 3 9 86 B 3 4 12 101 C 2 2 4
7 B 3 4 12 16 B 3 3 9 37 A 4 4 16 44 A 4 4 16 63 B 3 2 6 87 B 3 3 9 102 C 2 3 6
8 B 3 3 9 17 B 3 3 9 Jml. 26 104 45 A 4 3 12 64 B 3 3 9 88 B 3 3 9 103 C 2 3 6
9 B 3 4 12 18 B 3 4 12 46 A 4 3 12 65 B 3 3 9 89 B 3 3 9 104 C 2 3 6
Jml. 33 99 19 B 3 3 9 47 A 4 4 16 66 B 3 3 9 90 B 3 3 9 105 C 2 2 4
20 B 3 3 9 48 A 4 4 16 67 B 3 3 9 91 B 3 4 12 106 C 2 2 4
21 B 3 3 9 49 A 4 3 12 68 B 3 3 9 92 B 3 4 12 107 C 2 3 6
22 B 3 3 9 50 A 4 4 16 69 B 3 3 9 93 B 3 4 12 108 C 2 2 4
23 B 3 3 9 51 A 4 3 12 70 B 3 3 9 94 B 3 4 12 109 C 2 3 6 Jml.
24 B 3 4 12 52 A 4 2 8 71 B 3 3 9 95 B 3 3 9 110 C 2 3 6
25 B 3 3 9 53 A 4 3 12 72 B 3 2 6 Jml. 52 156 111 C 2 4 8
26 B 3 4 12 54 A 4 2 8 73 B 3 2 6 Jml. 44 82
27 B 3 3 9 55 A 4 3 12 74 B 3 2 6
28 B 3 3 9 56 A 4 2 8 75 B 3 4 12
29 B 3 3 9 Jml. 63 252 76 B 3 2 6
30 B 3 3 9 77 B 3 3 9
Jml. 67 201 78 B 3 3 9
Keterangan : 79 B 3 2 6
N.B = Nomor Butir 80 B 3 1 3
Jwb = Ditulis dengan huruf A,B,C,D,E Jml. 67 201
SBP = Skor Butir Perolehan(ditulis dgn.angka)
BB = Bobot Butir
STP = Skor Tertimbang perolehan
Jml. = Jumlah
asi Tingkat SMP/MTs
..........................................................................................

8. Standar Penilaian
N.B Jwb SBP BB STP
112 A 4 4 16
113 A 4 4 16
114 A 4 4 16
115 A 4 4 16
116 A 4 4 16
117 A 4 4 16
118 A 4 4 16
119 A 4 3 12
120 A 4 3 12
121 A 4 3 12
122 A 4 3 12
123 A 4 3 12
124 A 4 3 12
Jml. 46 184
 Hasil Akreditasi Tingkat SMP/MTs
0 0
Nama Sekolah : ..........................................................................................
Jumlah Skor Nilai Komponen
Bobot Jumlah Skor Nilai Komponen
No. KOMPONEN AKREDITASI Tertimbang Akreditasi Skala
Komponen Tertimbang Perolehan Akreditasi
Maksimum Ratusan
1 2 3 4 5 6=(5 : 4) x 3 7= (6 : 3 ) x 100

1 Standar Isi 14 132 99 10.50 75

2 Standar Proses 14 268 201 10.50 75

3 Standar Kompetensi Lulusan 14 104 104 14.00 100

4 Standar Pendidik & Tendik. 15 252 252 15.00 100

5 Standar Sarana Prasarana 13 268 201 9.75 75

6 Standar Pengelolaan 10 208 156 7.50 75

7 Standar Pembiayaan 10 176 82 4.66 47

8 Standar Penilaian 10 184 184 10.00 100

Nilai Akhir Akreditasi 81.91

TT
Nilai Akhir Akreditasi (pembulatan) 82

......................................, .... .... 2017

...................................

.......................................................................
 Rekomendasi

Standar
Standar Isi

Standar Proses

Standar Kompetensi Lulusan

Standar Pendidik dan Tenaga Kependidikan

Standar Sarana dan Prasarana

Standar Pengelolaan

Standar Pembiayaan
Standar Penilaian Pendidikan
 Rekomendasi

Kelebihan
si

Kelemahan
 Hasil Skor Tim Asesor
Sekolah ........................................................................................../............................................................................................
Asesor I 0
Asesor II 0
Standar Isi Standar Pend. & Tenaga Kepend. Standar Pengelolaan
No SBP STP No SBP STP No SBP STP
1 3 12 38 4 16 81 3 12
2 3 12 39 4 12 82 3 12
3 3 12 40 4 16 83 3 12
4 3 9 41 4 16 84 3 6
5 3 12 42 4 16 85 3 9
6 3 9 43 4 16 86 3 12
7 3 12 44 4 16 87 3 9
8 3 9 45 4 12 88 3 9
9 3 12 46 4 12 89 3 9
Jml. 27 99 47 4 16 90 3 9
48 4 16 91 3 12
Standar Proses 49 4 12 92 3 12
No SBP STP 50 4 16 93 3 12
10 3 9 51 4 12 94 3 12
11 3 12 52 4 8 95 3 9
12 3 9 53 4 12 Jml. 45 156
13 3 9 54 4 8
14 3 9 55 4 12 Standar Pembiayaan
15 3 9 56 4 8 No SBP STP
16 3 9 Jml. 76 252 96 1 3
17 3 9 97 1 3
18 3 12 Standar Sarana & Prasarana 98 2 4
19 3 9 No SBP STP 99 2 6
20 3 9 57 3 9 100 2 6
21 3 9 58 3 12 101 2 4
22 3 9 59 3 9 102 2 6
23 3 9 60 3 12 103 2 6
24 3 12 61 3 9 104 2 6
25 3 9 62 3 9 105 2 4
26 3 12 63 3 6 106 2 4
27 3 9 64 3 9 107 2 6
28 3 9 65 3 9 108 2 4
29 3 9 66 3 9 109 2 6
30 3 9 67 3 9 110 2 6
Jml. 63 201 68 3 9 111 2 8
69 3 9 Jml. 30 82
Standar Komp. Lulusan 70 3 9
No SBP STP 71 3 9 Standar Penilaian Pend.
31 4 16 72 3 6 No SBP STP
32 4 16 73 3 6 112 4 16
33 4 16 74 3 6 113 4 16
34 4 12 75 3 12 114 4 16
35 4 16 76 3 6 115 4 16
36 4 12 77 3 9 116 4 16
37 4 16 78 3 9 117 4 16
Jml. 28 104 79 3 6 118 4 16
80 3 3 119 4 12
Jml. 72 201 120 4 12
121 4 12
122 4 12
123 4 12
124 4 12
Jml. 52 184
 Hasil Rekomendasi Tim Asesor
Sekolah ........................................................................................../............................................................................................
Asesor I 0
Asesor II 0

Standar Isi

Standar Proses

Standar Kompetensi
Lulusan

Standar Pendidik dan

Tenaga Kependidikan

Standar Sarana dan

Prasarana

Standar Pengelolaan

Standar Pembiayaan

Standar Penilaian
Pendidikan