Berkas Pengajuan Usulan Survei Akreditasi

1. Aplikasi permohonansurvei (Lampiran 2)

2. Surat Pernyataan Kepala Puskesmas/Klinik (Lampiran 3)
3. Lembar kerja telaah kualifikasi tenaga (Lampiran 7)
4. Pemeriksaan Fasilitas(Lampiran 8)
5. Lembar Kerja Peraturan Perundangan dan Dokumen Eksternal(Lampiran 9)
6. Perencanaan Perbaikan (Lampiran 10)

1
LAMPIRAN 2.a APLIKASI PERMOHONAN SURVEI PUSKESMAS

KOMISI AKREDITASI
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

BERKAS PERMOHONAN
SURVEI AKREDITASIPUSKESMAS

2
 I. PENGANTAR

PuskesmasGabus I adalah Unit Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan Kabupaten Grobogan

yang bertanggungjawab terhadap pembangunan kesehatan di wilayah kerja Kecamatan
Gabus.Yang berfungsi sebagai pusat penggerak pembangunan berwawasan kesehatan, pusat
pemberdayaan keluarga dan masyarakat serta pusat pelayanan kesehatan strata pertama.

Untuk memenuhi fungsinya, maka puskesmas mempunyai kegiatan/upaya kesehatan

wajib yang terdiri dari Upaya Kesehatan Promosi, Upaya Kesehatan Lingkungan serta Upaya
Perbaikan Gizi Masyarakat, Upaya Pencegahan dan pemberantasan Penyakit Menular serta
Upaya Pengobatan Dasar. selain itu, Puskesmas Gabus I juga mempunyai kegiatan/upaya
kesehatan pengembangan yang meliputi Upaya Kesehatan Sekolah, Upaya Kesehatan
Masyarakat, Upaya Kesehatan Usia lanjut, upaya Kesehatan Remaja dan Upaya Pembinaan
pengobatan tradisional serta sarana penunjang laboratorium dan fisioterapi.

Dalam usaha mewujudkan derajat kesehatan masyarakat, maka pembangunan

kesehatan terutama di tingkat yang paling dasar yaitu tingkat puskesmas perlu lebih
diperhatikan dan ditingkatkan.hal ini didukung dengan adanya pelayanan-pelayanan di tingkat
desa yaitu dengan adanya PKD, Puskesling dan Puskesmas pembantu serta penyebaran tenaga
di tingkat desa.

II. HASIL SELF ASSESSMENT

3
 III. DATA PUSKESMAS

Nama Puskesmas
Digunakan di sertifikat.
Maksimum 60 huruf. UPTD PUSKESMAS MAROANGING

Alamat lengkap

No telepon
langsung
No faksimil -
E-mail
Alamat web
Jumlah TT (untuk
Puskesmas rawat
inap)
Dinas Kesehatan Dinas Kesehatan Kota Palopo
Kabupaten/Kota
JL. KHM. Hasyim No. 12 Kota Palopo
Alamat
No telpon 0471-24016, 08124267922
langsung
No faksimil 0471-21332
E-mail akreditasipalopo@gmail.com
-
Alamat web

4
 IV. PEMANGKU JABATAN

TuliskanlengkapNamadengangelar; Alamatrumah, Nomor Telepon, Faksimil, Handphone, E-mail.

NomerdanTanggalSuratKeputusan/ Tanggalmulaimenjabat.

Kepala Puskesmas H.RAHMAT, S.Kep

Sekretaris/tata usaha RAMDANI, SKM

Penanggung jawab kpaya Kesehatan Masyarakat
esensial dan keperawatan kesehatan masyarakat
HUSNUL KHATISAH, S.Kep.,Ns
Penanggung jawab upaya k esehatan masyarakat
pengembangan
RISMALASARI AMAN, SKM
Penanggung jawab upaya kesehatan perseorangan,
kefarmasian, dan laboratorium
Dr. ALBERT SARIFIN
Penanggung jawab jaringan pelayanan Puskesmas dan
jejaring fasilitas pelayanan kesehatan
SITI MAHARANI CAMHARI, S.ST

Penanggung jawab Mutu RAMDANI, SKM

Kontak Person 085 396 934 959

V. PENCAPAIAN SERTIFIKAT AKREDITASI TERDAHULU

Sebutkanpengalamanjenissurvei yang pernahdialami Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama

(olehpihakmanapundengan memberi tanda[ V ]padalajur lulus / gagal:

Tanggal Jenis survei akreditasi Lulus Gagal

Tanggal Jenissurveyorganisasipenilaimutu yang lain Lulus Gagal

Sertakanfotokopisertifikat yang diperoleh, dansiapkanuntukditunjukkanaslinya data survei.

VI. PERIZINAN YANG DIMILIKI

5
 Sebutkanizin terpenting, lembagapenerbitizin,
No suratizin Tanggal
masaberlakuuntukpenyelenggaraanusaha
445/1732/2014 13 10 - 2014 Izin Operasional Kerja Puskesmas Benteng

VII. KEGIATAN PUSKESMAS

A. KEGIATAN UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN

Pelayanan Jumlah/thn Jenis tenaga yang ada Jumlah

1. Rawat Jalan 2 1. Dokter umum 2
2. IGD 1 2. Doktergigi 1
3. Rawat Inap 1 3. Perawat 21
4. Dst 1 4. Bidan 21
5. Tenaga kesehatan
5. 2
masyarakat
6. Tenaga kesehatan
6. 1
lingkungan
7. Ahli teknologi
7. 2
laboratorium medic
8. 8. Tenaga gizi 2
9. 9. Tenaga kefarmasian 2
10. 10. Tenaga Administrasi 6
11. 11. Fisioterapis 1
12. 12. Perawat gigi 1
13. B.O.R *) 63,59 13. Perawat D-3 18
14. A.L.O.S *) 2,47 14. S-1 Keperawatan 3
15. T.O.I *) 1,52 15.
Jumlah pegawai tetap 70
Keterangan :
*) Khusus untuk Puskesmas rawat inap

B. KEGIATAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT:

NO KEGIATAN TARGET CAKUPAN CAKUPAN TARGET

OKTOBER s/d NOVEMBER

6
 2016 OKTOBER
2016 2016 2016

1 KESEHATAN IBU ANAK Abs % Abs % Abs % Abs %

K1

K4

Persalinan Nakes

KF3

KN1

KN lengkap

Deteksi Resti Masyarakat

Penanganan Komplikasi
Obstetri

Penanganan Komplikasi
Neonatus

Kunjungan bayi 29 hr s/d

11 bulan

Cakupan pelayanan anak

balita

MTBS

Penyuluhan ASI Eksklusif

dan IMD

KB Aktif

2 GIZI

D/S

Balita gizi buruk ditangani

Balita ( 6-59 bulan )

mendapat Vit A

Bayi 0 6 bulan
menmdapat ASI Ekslusif

Ibu hamil mendapat Fe 90

7
Cakupan rumah tangga
mengkonsumsi garam Iod

Balita BGM

Cakupan Vit A ibu Nifas

Keluarga sadar Gizi

Hb ( 0<7 hari )

BCG

DPT,HB,HIB

Polio

Campak

Immunisasi Lengkap

Immunisasi Batita

DPT,Hb,HIB

Campak

BIAS Campak

BIAS DT,TD

Immunisasi WUS

Konseling Pencegahan
Transmisi TB

Penemuan dan Tata

Laksana kasus TB

Kepatuhan Minum Obat TB

Pengambilan Spesimen TB

Sero Survei

Penyuluhan PHBS dan

Etika Batuk

Pendataan Sanitasi Dasar

Kesling

8
 Pemeriksaan SAB

Pemeriksaan DAMIU

Pemantauan Desa
melaksanakan STBM

Pemicuan stop BABS

Kampanye ABAT

Penyuluhan HIV AIDS

( BUMIL )

Sosialisasi HIV/AIDS dan

pembentukan WPA

4 Upaya Kesehatan Lainnya

Usaha Kesehatan Sekolah

( UKS )

PKPR

Pembentukan dan Pelatihan

konselor sebaya

Penyegaran Kader
Kesehatan

Pengetahuan Komprehensif
tentang HIV/AIDS umur
5 15-24 th

VIII. SARANA PUSKESMAS

9
10
 IX. UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

A. UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Dilakukan pelayanan pusling dan PKD untuk mencapai sasaran di daerah yg jauh dari
Puskesmas.
Penambahan jalur untuk pasien pemakai kursi roda.
Penggunaan nomor urut untuk antrian umum.
Penggunaan nomor urut antrian lansia

B. HASIL-HASIL YANG DICAPAI

Sasaran terjangkau dengan baik sesuai jadwalnya
Pasien difabelitas berkursi roda dapat terlayani dengan baik.
Pasien mendapatkan pelayanan sesuai nomot urut dengan lancar.
Pasien lansia terlayani dengan cepat dan lancar.

11
 X. PERSIAPAN SURVEI

1. Penanggungjawab Permohonan (contact person):

Nama lengkap

Jabatan

Alamat

No.telepon

No.HP

E-mail

2. Keteranganpencapaianke Puskesmas dari ibu kota provinsi :

Jarak ibukota provinsi kePuskesmas : 105 km, (perjalanan mobil 3 Jam)
Jarak Puskesmas ke hotel : 42 km, (perjalanan mobil 1,5 Jam)
Informasikankotatempat lokasi Puskesmas apakah adapenerbangan (jika diperlukan
transportasi penerbangan).
[]ada, [ ]tidakada
Diperlukan perjalanan darat km ( .. jam)
Informasikanjenis hotel yang disediakanuntuksurveior:

Nama
Alamat
No.telepon
No.Fax
E-mail
Wifi /
[ ]ada[ ]tidak ada
hotspot

12
LAMPIRAN 3. SURAT PERNYATAAN KEPALA FKTP KEPALA PUSKESMAS

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan : KEPALA UPTD PUSKESMAS GABUS I
Alamat : DUSUN BANJAR LOR RT 01 / RW 01 DESA BANJARSARI
KECAMATAN GABUS, KABUPATEN GROBOGAN

Dengan ini kami menyetujui untuk dilakukan survei akreditasi di UPTD PUSKESMAS GABUS I
pada tanggal..............................sampai dengan ............................ dan menyatakan bersedia:

1. Tidak meninggalkan Puskesmas/Klinik Pratama/Tempat Praktik Mandiri Dokter/Tempat

Praktik Mandiri Dokter Gigi *) selama survei akreditasi berlangsung.
2. Memberikan akses ke rekam medis untuk keperluan survei akreditasi Puskesmas/ Klinik
Pratama/Tempat Praktik Mandiri Dokter/Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi *).

Demikianlah surta pernyataan ini kami buat untuk keperluan survei akreditasi Puskesmas/ Klinik
Pratama/Tempat Praktik Mandiri Dokter/Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi *).

GABUS,

KEPALA PUSKESMAS GABUS I

Materai
Rp. 6.000

SOEPARNO, SKM

Keterangan :

*) Coret yang tidak perlu

13
LAMPIRAN 7. LEMBAR KERJA TELAAH KUALIFIKASI TENAGA

LEMBAR KERJA TELAAH KUALIFIKASI TENAGA

Kebutuhan
Kesesuaian Kesesuaian
(berdasarkan
No Jenis Tenaga Persyaratan terhadap terhadap
analisis beban
Kebutuhan Persyaratan
kerja)

LAMPIRAN 8. PEMERIKSAAN FASILITAS

14
 PEMERIKSAAN FASILITAS

KONDISI
(atap/langit; pintu/pintu emergency; kunci;
No RUANGAN ventilasi; penerangan; lantai; rambu-rambu/label;
jalur evakuasi, tangga; manajemen peralatan,
perkabelan,dll)
Ruang kantor
1. Ruang administrasi kantor Baik
2. Ruangan Kepala Puskesmas Cukup baik
3. Ruangan rapat Cukup
Ruang Pelayanan
4. Ruang Pendaftaran dan rekam Baik
medik
5. Ruangan tunggu Baik
6. Ruangan pemeriksaan umum Baik
7. Ruangan tindakan Baik
8. Ruangan KIA,KB dan imunisasi Baik
9. Ruangan kesehatan gigi dan mulut Baik
10. Ruangan ASI
11. Ruangan promosi kesehatan
12. Ruang farmasi Baik
13. Ruangan persalinan Baik
14. Ruangan rawat pasca persalinan Baik
15. Laboratorium Baik
16. Ruangan sterilisasi Baik
17. Ruangan penyelenggaraan makanan Baik
18. Kamar mandi/WC pasien (laki-laki Baik
dan perempuan terpisah)
19. KM/WC untuk persalinan Baik
20. KM/WC petugas Baik
21. Gudang umum Baik
Pendukung
22. Rumah dinas tenaga kesehatan Baik
23 Parkir kendaraan roda 2 dan 4 serta Baik
garasi untuk ambulans dan Puskesmas
keliling

LAMPIRAN 9. LEMBAR KERJA PERATURAN PERUNDANGAN DAN DOKUMEN EKSTERNAL

LEMBAR KERJA PERATURAN PERUNDANGAN DAN DOKUMEN EKSTERNAL YANG BERLAKU

Standar/Kriteria Peraturan Perundangan Pedoman Tersedia/Ti Digunakan Keterang

15
 sebagai
Eksternal dak Acuan/Tidak
/EP*) Terkait **) an
**) Tersedia Digunakan
sebagai Acuan
1.1.1.1 UU No 36 th 2009 Tersedia Iya
Permenkes 75 th 2014
1.1.4.1 SPM Tersedia Iya
Kesehatan
kabupaten
Renstra
kabupaten
1.1.4.2 PTP Tersedia Iya
1.1.5.2 SK Ka DKK Blm
Kabupate
n
1.2.5.1 Pedoman Tersedia Iya
Minlok
2.3.1.2 Permenkes 75 Tersedia Iya
2.3.5.1 UU no 25 th 2009
2.3.6.1 UU no 28 th 2008
2.3.9.2
2.3.11.2
2.3.13.2
2.3.151
2.3.16.1
2.4.1.3
2.4.2.1
2.3.15 Pedoman Tersedia Iya
2.3.16 keuangan
JKN
2.5.1.1 UU no 70 th 2012 Tersedia
3.1.1.4 Permenkes 75 Tersedia Iya
3.1.1.6 UU no 25 th 2009
UU no 28 th 2008
Promkes Pedoman Tersedia Digunakan
pengemb
sebagai
angan
Desa acuhan
siaga Tersedia pelaksanan
kegiatan
Pedoman
pembina Digunakan
an sebagai
perilaku Tersedia acuhan
hidup
bersih
pelaksanan
dan kegiatan
sehat
(PHBS) Digunakan
Pedoman
pelaksan sebagai

16
 an acuhan
kegiatan
Promkes
pelaksanan
kegiatan
4.2.6 ep 1 UU RI No 25 tahun 2009 tentang Tersedia Sebagai
pelayanan publik. acuhan
pembuatan SK
tentang media
komunikasi
yang digunakn
untuk
menangkap
keluhan
masyrakat
4.2.6 ep 2 UU RI No 36 tahun 2009 Tersedia Sebagai
tentang kesehatan
acuhan
pembuatan SK
tentang media
komunikasi
yang
digunakan
untuk umpan
balik terhadap
masyarakat
4.3.1 ep 1 Peraturan Kementrian Tersedia Sebagai
Kesehatan RI No 75 tahun 2014
tentang pusat kesehatan
acuhan
masyrakat pembuatan SK
tentang
indikator dan
terget
pencapaian
5.1.1 ep 1 Peraturan Bupati Grobogan No 28 Tersedia Pembuatan SK
tahun 2008 tentang tugas pokok, tentang
fungsi uraian tugas jabatan dan
tata kerja organisasi Dinas kompetensi
Kesehatan kabupaten Grobogan penanggung
jawab
5.1.1. ep 2 Pembuatan SK
tentang
penetapan
penanggung
jawab
5.1.2.ep 1 Pembuatan SK
tentang
kewajiban
mengikuti
program
orientasi
5.1.6 ep 1 Pembuatan SK

17
 tentang
kewajiban
penangung
jawab program
5.3.3 ep 1 Pembuatan SK
tentang kajian
ulang uraian
tugas
5.4.2 ep 1 Pembuatan SK
tentang
mekanisme
komunikasi
dan koordinasi
program
5.5.1 ep 1 Pembuatan SK
tentang
pengelolaaan
dan
pelaksanaan
5.5.2 ep 1 Pembuatan SK
tentang
monitoring
pengelolaan
dan
pelaksanaan
program
5.5.3 ep 1 Pembuatan SK
tentang
evaluasi
kinerja
5.7.1 ep 1 Pembuatan SK
tentang
pembuatan
hak dan
kewajiban
sasaran
5.7.2 ep 1 Pembuatan SK
tentang
aturan, tata
nilai, budaya
dalam
pelaksanaan
program
6.1.1 ep 2 Pembuatn SK
tentang
peningkatan
kinerja

18
6.1.1 ep 3 Pembuatan SK
tentang tata
nilai dalam
pengelolaan
dan
pelaksnaan
kegiatan
6.1.5 ep 1 Pembuatan SK
tentang
pendokument
asian
perbaikan
kinerja
P2P Buku Tersedia Sebagai acuan
pedoma pelaksanaan
n kegiatan
nasional
pember
atasan
penyakit Tersedia
kusta
Pedoman
pengen
dalian
penyakit
infeksi
saluran Tersedia
pernafas
an akut
Pedoman
pengen Tersedia
dalian
tuberkol
osis Tersedia
Pedoman
pengen
dalian
DBD
Modul
DBD
Kesling Panduan Tersedia
sistem
surveile
ns air
minum
dan Tersedia
sanitasi

19
 Pedoman
penyele
nggara Tersedia
kesling
puskes
mas Tersedia
Pedoman
penyedi
aan air
bersih
Pedoman
kesehat
an
lingkung
an
PKPR Petunjuk Tersedia
pelaksa
nanan
dan
kumpula
n materi
PKPR
untuk Tersedia
Puskes
mas
Buku
pandua
n
konselor
sebaya
GIZI Petunjuk Tersedia
pelaksa
nan
surveile
ns gizi Tersedia
Petunjuk
teknis
pemant
auan Tersedia
status
gizi
Pedoman Tersedia
tata
laksana
gizi
buruk
Pedoman

20
 pelayan
an gizi
bagi Tersedia
petugas
kesehat
an atau
asihan
gizi di
puskes
mas Tersedia
Pedoman
pelaksa
naan Tersedia
pemant
auan Tersedia
garam
beryodi
um di
masyara
kat
Panduan
umum
kadarsi
Penilaian
status
gizi
Gizi dalam
daur
kehidup
an
KIA Pedoman Tersedia
pemant
auan
wilayah
setempa
t
kesehat
an ibu
dan
anak
( PWS-
KIA)
7.6.2.2 a. Peraturan Daerah
Kabupaten Grobogan
Nomor 8 Tahun 2008
tentang Organisasi
dan Tata kerja Dinas

21
 Daerah Kabupaten
dan Peraturan Bupati
Grobogan Nomor 8
Tahun 2008 tentang
Tugas Pokok dan
Fungsi serta uraian
Tugas jabatan Dinas
Kesehatan
Kabupaten
Grobogan.

7.2.1.3
7.4.1.1 a. Peraturan Daerah
Kabupaten Grobogan
Nomor 17 Tahun 2008
tentang Organisasi
dan Tata kerja Dinas
Daerah Kabupaten
dan Peraturan Bupati
Grobogan Nomor 17
Tahun 2008 tentang
Tugas Pokok dan
Fungsi serta uraian
Tugas jabatan Dinas
Kesehatan Kabupaten
Grobogan.

7.4.2.4 1. Undang-undang No 8
tahun 1999 tentang
Perlindungan
Konsumen
2. Undang-undang No 28
tahun 1999 tentang
Penyelenggara Negara
yang Bersih dan
Bebas Korupsi, Kolusi
dan Nepotisme.
3. Undang-undang
Nomor 3 tahun 2005
tentang Perubahan
atas Undang-undang
No 32 tahun 2004
tentang Pemerintahan
Daerah.

22
4. Undang-undang
Nomor 14 tahun 2008
tentang Keterbukaan
Informasi.
5. Undang-undang
Nomor 36 tahun 2009
tentang Kesehatan.
6. Undang-undang
Nomor 44 tahun 2009
tentang Rumah Sakit.
7. Keputusan Menteri
Negara
Pendayagunaan
Aparatur Negara
Nomor
63/KEP/M.PAN/7/2003
tentang Pedoman
Penyelenggaraan
Pelayanan Publik.
8. Keputusan Menteri
Kesehatan Republik
Indonesia Nomor
544/Menkes/SK/VI/200
8 tentang Standar
Prosedur Operasional
Pelayanan Publik di
Lingkungan
Departemen
Kesehatan.
9. Keputusan Menteri
Kesehatan Republik
Indonesia Nomor
828/Menkes/SK/IX/200
8 tentang Petunjuk
Teknis Standar
Pelayanan MinimaL
Bidang Kesehatan di
Kabupaten/Kota.
10. Peraturan Menteri
Negara
Pendayagunaan
Aparatur Negara No
Per/20/M.PAN/04/2006
tentang Pedoman

23
 Penyusunan Standard
Pelayanan Publik.

7.6.2.2 Peraturan Daerah

Kabupaten Grobogan
Nomor 8 Tahun 2008
tentang Organisasi
danTata Kerja Dinas
Daerah Kabupaten
Grobogan
7.6.6.1 1. Undang-undang No 8
tahun 1999 tentang
Perlindungan
Konsumen
2. Undang-undang No 28
tahun 1999 tentang
Penyelenggara Negara
yang Bersih dan
Bebas Korupsi, Kolusi
dan Nepotisme.
3. Undang-undang
Nomor 3 tahun 2005
tentang Perubahan
atas Undang-undang
No 32 tahun 2004
tentang Pemerintahan
Daerah.
4. Undang-undang
Nomor 14 tahun 2008
tentang Keterbukaan
Informasi.
5. Undang-undang
Nomor 36 tahun 2009
tentang Kesehatan.
6. Undang-undang
Nomor 44 tahun 2009
tentang Rumah Sakit.
7. Keputusan Menteri
Negara
Pendayagunaan
Aparatur Negara
Nomor
63/KEP/M.PAN/7/2003
tentang Pedoman

24
 Penyelenggaraan
Pelayanan Publik.
8. Keputusan Menteri
Kesehatan Republik
Indonesia Nomor
544/Menkes/SK/VI/200
8 tentang Standar
Prosedur Operasional
Pelayanan Publik di
Lingkungan
Departemen
Kesehatan.
9. Keputusan Menteri
Kesehatan Republik
Indonesia Nomor
828/Menkes/SK/IX/200
8 tentang Petunjuk
Teknis Standar
Pelayanan MinimaL
Bidang Kesehatan di
Kabupaten/Kota.
10. Peraturan Menteri
Negara
Pendayagunaan
Aparatur Negara No
Per/20/M.PAN/04/2006
tentang Pedoman
Penyusunan Standard
Pelayanan Publik.

7.6.6.2 1. Undang-undang No 8
tahun 1999 tentang
Perlindungan
Konsumen
2. Undang-undang No 28
tahun 1999 tentang
Penyelenggara Negara
yang Bersih dan
Bebas Korupsi, Kolusi
dan Nepotisme.
3. Undang-undang
Nomor 3 tahun 2005
tentang Perubahan
atas Undang-undang

25
 No 32 tahun 2004
tentang Pemerintahan
Daerah.
4. Undang-undang
Nomor 14 tahun 2008
tentang Keterbukaan
Informasi.
5. Undang-undang
Nomor 36 tahun 2009
tentang Kesehatan.
6. Undang-undang
Nomor 44 tahun 2009
tentang Rumah Sakit.
7. Keputusan Menteri
Negara
Pendayagunaan
Aparatur Negara
Nomor
63/KEP/M.PAN/7/2003
tentang Pedoman
Penyelenggaraan
Pelayanan Publik.
8. Keputusan Menteri
Kesehatan Republik
Indonesia Nomor
544/Menkes/SK/VI/200
8 tentang Standar
Prosedur Operasional
Pelayanan Publik di
Lingkungan
Departemen
Kesehatan.
9. Keputusan Menteri
Kesehatan Republik
Indonesia Nomor
828/Menkes/SK/IX/200
8 tentang Petunjuk
Teknis Standar
Pelayanan MinimaL
Bidang Kesehatan di
Kabupaten/Kota.
10. Peraturan Menteri
Negara
Pendayagunaan

26
 Aparatur Negara No
Per/20/M.PAN/04/2006
tentang Pedoman
Penyusunan Standard
Pelayanan Publik.

7.4.2.4 1. Undang-undang No
8 tahun 1999
tentang
Perlindungan
Konsumen
2. Undang-undang No
28 tahun 1999
tentang
Penyelenggara
Negara yang Bersih
dan Bebas Korupsi,
Kolusi dan
Nepotisme.
3. Undang-undang
Nomor 3 tahun 2005
tentang Perubahan
atas Undang-
undang No 32 tahun
2004 tentang
Pemerintahan
Daerah.
4. Undang-undang
Nomor 14 tahun
2008 tentang
Keterbukaan
Informasi.
5. Undang-undang
Nomor 36 tahun
2009 tentang
Kesehatan.
6. Undang-undang
Nomor 44 tahun
2009 tentang
Rumah Sakit.
7. Keputusan Menteri
Negara
Pendayagunaan

27
 Aparatur Negara
Nomor
63/KEP/M.PAN/7/20
03 tentang
Pedoman
Penyelenggaraan
Pelayanan Publik.
8. Keputusan Menteri
Kesehatan Republik
Indonesia Nomor
544/Menkes/SK/VI/2
008 tentang Standar
Prosedur
Operasional
Pelayanan Publik di
Lingkungan
Departemen
Kesehatan.
9. Keputusan Menteri
Kesehatan Republik
Indonesia Nomor
828/Menkes/SK/IX/2
008 tentang
Petunjuk Teknis
Standar Pelayanan
MinimaL Bidang
Kesehatan di
Kabupaten/Kota.
10. Peraturan Menteri
Negara
Pendayagunaan
Aparatur Negara No
Per/20/M.PAN/04/20
06 tentang
Pedoman
Penyusunan
Standard Pelayanan
Publik.

7.6.7.1 1. Undang-undang No 8
tahun 1999 tentang
Perlindungan
Konsumen
2. Undang-undang No

28
 28 tahun 1999
tentang
Penyelenggara
Negara yang Bersih
dan Bebas Korupsi,
Kolusi dan
Nepotisme.
3. Undang-undang
Nomor 3 tahun 2005
tentang Perubahan
atas Undang-undang
No 32 tahun 2004
tentang
Pemerintahan
Daerah.
4. Undang-undang
Nomor 14 tahun 2008
tentang Keterbukaan
Informasi.
5. Undang-undang
Nomor 36 tahun 2009
tentang Kesehatan.
6. Undang-undang
Nomor 44 tahun 2009
tentang Rumah Sakit.
7. Keputusan Menteri
Negara
Pendayagunaan
Aparatur Negara
Nomor
63/KEP/M.PAN/7/200
3 tentang Pedoman
Penyelenggaraan
Pelayanan Publik.
8. Keputusan Menteri
Kesehatan Republik
Indonesia Nomor
544/Menkes/SK/VI/20
08 tentang Standar
Prosedur Operasional
Pelayanan Publik di
Lingkungan
Departemen
Kesehatan.

29
 9. Keputusan Menteri
Kesehatan Republik
Indonesia Nomor
828/Menkes/SK/IX/20
08 tentang Petunjuk
Teknis Standar
Pelayanan MinimaL
Bidang Kesehatan di
Kabupaten/Kota.
10. Peraturan Menteri
Negara
Pendayagunaan
Aparatur Negara No
Per/20/M.PAN/04/200
6 tentang Pedoman
Penyusunan
Standard Pelayanan
Publik.
7.7.1.2 1. Undang-undang No 8
tahun 1999 tentang
Perlindungan
Konsumen
2. Undang-undang No
28 tahun 1999
tentang
Penyelenggara
Negara yang Bersih
dan Bebas Korupsi,
Kolusi dan
Nepotisme.
3. Undang-undang
Nomor 3 tahun 2005
tentang Perubahan
atas Undang-undang
No 32 tahun 2004
tentang
Pemerintahan
Daerah.
4. Undang-undang
Nomor 14 tahun 2008
tentang Keterbukaan
Informasi.
5. Undang-undang
Nomor 36 tahun 2009

30
 tentang Kesehatan.
6. Undang-undang
Nomor 44 tahun 2009
tentang Rumah Sakit.
7. Keputusan Menteri
Negara
Pendayagunaan
Aparatur Negara
Nomor
63/KEP/M.PAN/7/200
3 tentang Pedoman
Penyelenggaraan
Pelayanan Publik.
8. Keputusan Menteri
Kesehatan Republik
Indonesia Nomor
544/Menkes/SK/VI/20
08 tentang Standar
Prosedur Operasional
Pelayanan Publik di
Lingkungan
Departemen
Kesehatan.
9. Keputusan Menteri
Kesehatan Republik
Indonesia Nomor
828/Menkes/SK/IX/20
08 tentang Petunjuk
Teknis Standar
Pelayanan MinimaL
Bidang Kesehatan di
Kabupaten/Kota.
10. Peraturan Menteri
Negara
Pendayagunaan
Aparatur Negara No
Per/20/M.PAN/04/200
6 tentang Pedoman
Penyusunan
Standard Pelayanan
Publik.
7.7.1.1 1. Undang-undang No 8
tahun 1999 tentang
Perlindungan

31
 Konsumen
2. Undang-undang No 28
tahun 1999 tentang
Penyelenggara Negara
yang Bersih dan
Bebas Korupsi, Kolusi
dan Nepotisme.
3. Undang-undang
Nomor 3 tahun 2005
tentang Perubahan
atas Undang-undang
No 32 tahun 2004
tentang Pemerintahan
Daerah.
4. Undang-undang
Nomor 14 tahun 2008
tentang Keterbukaan
Informasi.
5. Undang-undang
Nomor 36 tahun 2009
tentang Kesehatan.
6. Undang-undang
Nomor 44 tahun 2009
tentang Rumah Sakit.
7. Keputusan Menteri
Negara
Pendayagunaan
Aparatur Negara
Nomor
63/KEP/M.PAN/7/2003
tentang Pedoman
Penyelenggaraan
Pelayanan Publik.
8. Keputusan Menteri
Kesehatan Republik
Indonesia Nomor
544/Menkes/SK/VI/200
8 tentang Standar
Prosedur Operasional
Pelayanan Publik di
Lingkungan
Departemen
Kesehatan.
9. Keputusan Menteri

32
 Kesehatan Republik
Indonesia Nomor
828/Menkes/SK/IX/200
8 tentang Petunjuk
Teknis Standar
Pelayanan MinimaL
Bidang Kesehatan di
Kabupaten/Kota.
10. Peraturan Menteri
Negara
Pendayagunaan
Aparatur Negara No
Per/20/M.PAN/04/2006
tentang Pedoman
Penyusunan Standard
Pelayanan Publik.

7.10.1.2 Peraturan Daerah

Kabupaten Grobogan
Nomor 8 Tahun 2008
tentang Organisasi
danTata Kerja Dinas
Daerah Kabupaten
Grobogan
9.1.1.6 1. Undang-undang
Nomor 36 Tahun 2009
Tentang Kesehatan
2. Peraturan Menteri
Kesehatan Republik
Indonesia Nomor
1691/Menkes/PerVIII/2
011 Tentang
Keselamatan Pasien
Rumah Sakit
3. Keputusan Menteri
Kesehatan Republik
Indonesia Nomor
1333/Menkes/SK/XII/1
999 tentang Standar
Pelayanan Rumah
Sakit
9.1.1.8 1. Undang-undang no 36
tahun 2009 tentang
Kesehatan.
2. Undang-undang no 44

33
 tahun 2009 tentang
Rumah Sakit.
3. Keputusan Menteri
Kesehatan No.
1457/Menkes/SK/X/20
03 Tentang Standar
Pelayanan Minimal
bidang kesehatan Di
Kabupaten/kota.

9.1.1.1 1. Undang-undang
Nomor 23 Tahun 1992
tentang Kesehatan
(Lembaran Negara
Tahun 1992 Nomor
100, Tambahan
Lembaran Negara
Nomor 3495);
2. Undang-undang
Nomor 29 Tahun 2004
tentang Praktik
Kedokteran (Lembaran
Negara Tahun 2004
Nomor 116, Tambahan
Lembaran Negara
Nomor 4431);
3. Peraturan Pemerintah
Nomor 32 Tahun 1996
tentang Tenaga
Kesehatan (Lembaran
Negara Tahun 1996
Nomor 49, Tambahan
Lembaran Negara
3637);
4. Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor
159.b/Menkes/Per/II/1
998 tentang Rumah
Sakit;
5. Keputusan Menteri
Kesehatan Repubik
Indonesia Nomor
1333/Menkes/SK/XII/1
999 tentang Standar

34
 Pelayanan Rumah
Sakit
9.1.2.2 1. Peraturan Menteri
Kesehatan Republik
Indonesia Nomor
1691/MENKES/VIII/20
11 tentang
Keselamatan Pasien
Rumah Sakit;
2. Undang-undang no 36
tahun 2009 tentang
kesehatan (Lembaran
Negara Republik
Indonesia tahun 2009
Nomor 144,
Tambahan Lembaran
Negara Republik
Indonesia Nomor
5063 ;
3. Undang-undang
Nomor 29 Tahun 2004
tentang Praktik
Kedokteran
(Lembaran Negara
Tahun 2004 Nomor
116, Tambahan
Lembaran Negara
Nomor 4431);
4. Undang-Undang
Nomor 44 Tahun 2009
tentang Rumah Sakit
(Lembaran Negara
Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor
153, Tambahan
Lembaran Negara
Republik Indonesia
Nomor 5072);
5. Peraturan Pemerintah
Nomor 32 Tahun 1996
tentang Tenaga
Kesehatan (Lembaran
Negara Tahun 1996
Nomor 49, Tambahan

35
 Lembaran Negara
3637);
6. Keputusan Menteri
Kesehatan Nomor
1333/Menkes/SK/XII/1
999 tentang Standar
Pelayanan Rumah
Sakit;
7. Keputusan Menteri
Kesehatan Nomor
129/Menkes/SK/II/200
8 tentang Standar
Pelayanan Minimal
Rumah Sakit;
8. Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor
269/Menkes/Per/III/20
08 tentang Rekam
Medis;
9. Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor
290/Menkes/Per/III/20
08 tentang
Persetujuan Tindakan
Kedokteran;
Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor
1144/MENKES/PER/VIII/2
010 tentang Organisasi
dan Tata Kerja
Kementerian Kesehatan;
9.1.2.3 1. UU Nomor 36 Tahun
2009, tentang
Kesehatan;
2. Keputusan Menteri
Kesehatan RI No.
128/Men.Kes/SK/II/
2004 tentang
Kebijakan Dasar
Puskesmas;
3. Keputusan Menteri
Kesehatan RI
No.129/Menkes/SK/II/
2008 tentang Standar

36
 Pelayanan Minimal
Rumah Sakit;
4. Peraturan Menteri
Kesehatan
No.1691/MENKES/PE
R/VIII/2011 Tentang
Keselamatan Pasien
Rumah Sakit;

9.2.2.3 1. UU Nomor 29 tahun

2009, tentang Praktik
Kedokteran;
2. UU Nomor36Tahun
2009,
tentangKesehatan;
3. Keputusan Menteri
Kesehatan RI No.
128/Men.Kes/SK/II/
2004 tentang
Kebijakan Dasar
Puskesmas;
4. Peraturan Menteri
Kesehatan
No.290/MENKES/PER
/III/2008 Tentang
Persetujuan Tindakan
Kedokteran;
5. Peraturan Menteri
Kesehatan
No.1691/MENKES/PE
R/VIII/2011 Tentang
Keselamatan Pasien
Rumah Sakit;

9.2.2.1 1. Undang-undang Nomor

23 Tahun 1992 tentang
Kesehatan (Lembaran
Negara Tahun 1992
Nomor 100, Tambahan
Lembaran Negara
Nomor 3495);
2. Undang-undang Nomor
29 Tahun 2004 tentang
Praktik Kedokteran

37
 (Lembaran Negara
Tahun 2004 Nomor
116, Tambahan
Lembaran Negara
Nomor 4431);
3. Peraturan Pemerintah
Nomor 32 Tahun 1996
tentang Tenaga
Kesehatan (Lembaran
Negara Tahun 1996
Nomor 49, Tambahan
Lembaran Negara
3637);
4. Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor
159.b/Menkes/Per/II/19
98 tentang Rumah
Sakit;
5. Keputusan Menteri
Kesehatan Repubik
Indonesia Nomor
1333/Menkes/SK/XII/19
99 tentang Standar
Pelayanan Rumah
Sakit
9.3.1.2 1. Peraturan Menteri
Kesehatan Republik
Indonesia Nomor
1691/MENKES/VIII/20
11 tentang
Keselamatan Pasien
Rumah Sakit;
2. Undang-undang no 36
tahun 2009 tentang
kesehatan (Lembaran
Negara Republik
Indonesia tahun 2009
Nomor 144,
Tambahan Lembaran
Negara Republik
Indonesia Nomor
5063 ;
3. Undang-undang
Nomor 29 Tahun 2004

38
 tentang Praktik
Kedokteran
(Lembaran Negara
Tahun 2004 Nomor
116, Tambahan
Lembaran Negara
Nomor 4431);
4. Undang-Undang
Nomor 44 Tahun 2009
tentang Rumah Sakit
(Lembaran Negara
Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor
153, Tambahan
Lembaran Negara
Republik Indonesia
Nomor 5072);
5. Peraturan Pemerintah
Nomor 32 Tahun 1996
tentang Tenaga
Kesehatan (Lembaran
Negara Tahun 1996
Nomor 49, Tambahan
Lembaran Negara
3637);
6. Keputusan Menteri
Kesehatan Nomor
1333/Menkes/SK/XII/1
999 tentang Standar
Pelayanan Rumah
Sakit;
7. Keputusan Menteri
Kesehatan Nomor
129/Menkes/SK/II/200
8 tentang Standar
Pelayanan Minimal
Rumah Sakit;
8. Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor
269/Menkes/Per/III/20
08 tentang Rekam
Medis;
9. Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor

39
 290/Menkes/Per/III/20
08 tentang
Persetujuan Tindakan
Kedokteran;
10. Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor
1144/MENKES/PER/V
III/2010 tentang
Organisasi dan Tata
Kerja Kementerian
Kesehatan;
9.3.1.1 1. UU Nomor 29 tahun
2009, tentang Praktik
Kedokteran;
2. UU Nomor 36 Tahun
2009, tentang
Kesehatan;
3. Keputusan Menteri
Kesehatan RI No.
128/Men.Kes/SK/II/
2004 tentang
Kebijakan Dasar
Puskesmas;
4. Keputusan Menteri
Kesehatan RI
No.129/Menkes/SK/II
/2008 tentang
Standar Pelayanan
Minimal di Rumah
Sakit;
5. Peraturan Menteri
Kesehatan RI
No.1691/PER/VIII/20
11 tentang
Keselamatan Pasien
di Rumah Sakit;
9.4.2.6 1. UU Nomor 29 tahun
2009, tentang Praktik
Kedokteran;
2. UU Nomor 36 Tahun
2009, tentang
Kesehatan;
3. Keputusan Menteri
Kesehatan RI No.

40
 128/Men.Kes/SK/II/
2004 tentang
Kebijakan Dasar
Puskesmas;
4. Keputusan Menteri
Kesehatan RI
No.129/Menkes/SK/II/
2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal di
Rumah Sakit;
5. Peraturan Menteri
Kesehatan RI
No.1691/PER/VIII/201
1 tentang
Keselamatan Pasien
di Rumah Sakit;
9.4.4.1 1. UU Nomor 36 Tahun
2009, tentang
Kesehatan;
2. Keputusan Menteri
Kesehatan RI No.
128/Men.Kes/SK/II/
2004 tentang
Kebijakan Dasar
Puskesmas;
3. Keputusan Menteri
Kesehatan RI
No.129/Menkes/SK/II/
2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal
Rumah Sakit
4. Peraturan Menteri
Kesehatan
No.1691/MENKES/PE
R/VIII/2011 Tentang
Keselamatan Pasien
Rumah Sakit;

Keterangan:

*) Ditulis nomor standar,nomor kriteria dan nomor elemen penilaian. Contoh : 2.2.4 (Standar 2,
Kriteria 2, EP 4)

41
**) Ditulis nomor dan judul peraturan atau judul pedoman/standar

Megetahui;

Kepala PUSKESMAS GABUS I

(SOEPARNO, SKM)

42
43