CASE REPORT

PERINATOLOGI
Neonatus Hiperbilirubinemia + Patent Ductus
Arteriosus + Omphalitis

DISUSUN OLEH :

Rannissa Puspita Jayanti

1102012225

PEMBIMBING :

dr. Hj. Nurvita Susanto, Sp.A

dr. H. Budi Risjadi, Sp.A, M.Kes

Fakultas Kedokteran Universitas YARSI

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Anak

RSUD Soreang

2017

1
 BAB I
ILUSTRASI KASUS

I. IDENTITAS
1. IDENTITAS PASIEN
Nama : By. Ny. A
Umur : 2 hari
Tanggal lahir : 09 Juni 2017
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Kp. Ciputih
Masuk RS : 09 Juni 2017
No. RM : 59-45-16
Tanggal Periksa : 10 Juni 2017

2. IDENTITAS ORANG TUA PASIEN

AYAH PASIEN
Nama Ayah : Tn. R
Umur : 23 Tahun
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Buruh

IBU PASIEN
Nama Ibu : Ny. A
Umur : 20 tahun
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Hubungan pasien dengan orang tua : anak kandung

2
II. ANAMNESIS
1. Keluhan Utama
Berat badan lahir rendah
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Neonatus berat badan lahir rendah 2300 gram, panjang badan 49 cm, lahir

spontan kepala, kurang bulan ( 35 - 36 minggu ), ditolong oleh bidan di

rumah sakit, tidak langsung menangis, ibu baik ketuban jernih, kelainan

kongenital tidak ada, jejas persalinan tidak ada.Demam tidak ada. Sesak

napas tidak ada, kebiruan tidak ada. Bayi telah diberi ASI sejak hari

pertama setelah lahir, kuat menyusu. Injeksi vitamin K sudah diberikan

setelah lahir. Kejang tidak ada. Muntah tidak ada. Buang air kecil sudah

keluar, warna dan jumlah biasa. Buang air besar sudah keluar, warna dan

konsistensi biasa, dempul tidak ada.

3. Riwayat Penyakit Dahulu Pada Ibu

Hipertensi : (-)
DM : (-)
Perdarahan : (-)

4. Riwayat Penyakit Keluarga

-

5. Riwayat Pribadi
Riwayat Kehamilan
Ibu hamil tunggal. Usia ibu saat hamil adalah 20 tahun. Ibu selalu
memeriksakan kehamilan di bidan secara rutin. Riwayat pemakaian
obat-obatan ketika hamil vitamin dan zat besi. Riwayat
mengkonsumsi jamu jamuan disangkal.

Riwayat Persalinan

3
 Pasien lahir secara Spontan dengan presentasi kepala, dalam usia
kehamilan 8 bulan. Berat lahir 2300 gram.

Riwayat Pasca Lahir

Bayi terlihat aktif, menangis kuat, ikterik disangkal, sianosis
disangkal.

6. Riwayat Makanan
Pasien di beri ASI eksklusif.

7. Riwayat Imunisasi
Pasien sudah imunisasi dan pemberian Vit-K

8. Sosial Ekonomi dan Lingkungan

Pasien Anak pertama dari Pasangan Ny. A dan Tn. R yang bekerja
sebagai IRT dan Buruh. Orang tua pasien tidak memberi tahu jumlah
penghasilannya, tetapi mengatakan cukup untuk memenuhi kebutuhan
sehari-hari keluarga.

9. PEMERIKSAAN FISIK
(Dilakukan Pada Tanggal 10 Juni 2017)
A. Pemeriksaan Umum
1) Kesadaran : STATE 5
2) Down Score :0
3) Tanda Utama
Heart Rate : 144 x/menit,
Frekuensi Nafas : 48 x/menit, tipe Abdominal Thoracal
Suhu : 36,5o Celsius
4) Status gizi
Antropometris :
Berat Badan (BB) : 2300 gram
Panjang Badan (PB) : 49 cm
Lingkar Kepala : 33 cm

4
 Lingkar Dada : 32 cm
Kepala symphisis : 28 cm
Simpisis Kaki : 30 cm
BB/U : < - 2 SD
PB/U : < 0 SD
BB/PB : < - 1 SD

B. Pemeriksaan khusus
a. Sutura : UUB datar lembut, belum tertutup
b. Rambut : Hitam tidak mudah dicabut
c. Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera ikterik
d. Telinga : Pinna +/+, Recoil kembali langsung
e. Hidung : Pernapasan cuping hidung (-), choana +/+
f. Mulut : Perioral cyanosis (-), langit-langit intak
g. Tenggorokan : Sulit dinilai
h. Tonsil : Sulit dinilai
i. Lidah : Makroglosia (-)
j. Gigi : Belum erupsi
k. Leher : Retraksi suprasternal (-)
1. Thoraks :
a. Pernapasan : Bentuk dan gerak simetris, retraksi
intercostae (-)
b. Pulmo : Bronkovesikuler sound kanan = kiri,
ronkhi -/-, wheezing -/-, slem -/-
c. Cor : Bunyi Jantung I II murni regular,
gallop (-), murmur (-)
2. Abdomen : datar, soepel, bising
usus (+) normal
a. Hepar : Tidak teraba
b. Lien : Tidak teraba
3. Anus : (+) terlihat feses berwarna hitam di
popok
4. Ekstremitas : Akral hangat, kuning (-), capillary
refill time < 2
5. Genital : Laki-laki

6. Neurologi : reflex moro (+) reflex rooting (+)

reflex pegang (+) reflex hisap (+)
reflex babinski (+)

Pemeriksaan New Ballad Score dan Maturitas Fisik

5
Hasil :
New Ballad Score : 3, 4, 3, 2, 2, 2 = 16
Maturitas Fisik : 2, 1, 3, 2, 2, 3 = 13

6
Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan Laboratorium
- 10 juni 2017
Nilai Satuan Normal

7
 Kimia Klinik
Gol. Darah O
Rhesus Faktor +
Darah Rutin
Hemoglobin 20.3 g/dL 16 25
Hematokrit 55 % -
Leukosit 14.000 /mm3 10.000 30.000
Trombosit 270.000 /mm3 150.000 300.000

Diagnosis Kerja
- PTIAGA Kepala Spontan
- BBLR

TATALAKSANA :
ASI ad lib
Rawat gabung

PROGNOSIS
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad functionam : ad bonam
Quo ad sanactionam : ad bonam

Follow up

Tanggal Keluhan Terapi

8
10 Juni S : alert, bergerak aktif, menangis kuat, ikterik (-), P:
2017 febris (-), ruam kulit (+), BAB dan BAK dalam ASI ad lib
batas normal. Rawat gabung
Cek DR dan GDS
O: State: 5 Downscore: 0
HR : 144 x/ menit
RR : 48 x/menit
S : 36.5 oC
Kepala :UUB datar lembut belum menutup,
rambut tidak mudah di cabut
Mata : Ca (-), Si (-)
Hidung : PCH (-)
Mulut : POC (-), fr. lingua ikterik (-),
Makroglosus (-)
Leher : KGB tidak teraba membesar, Retraksi
Supra Sternal (-).
Thoraks : Bentuk dan gerak simetris
Paru : BVS Ki = Ka,
Rhonki -/-, whezing -/-, slem -/-
Jantung : BJ I II murni reguler murmur
sistolik (+), gallop (-).
Abdomen : Datar lembut, BU (+),turgor
kembali cepat
Ekstremitas : Akral Dingin CRT <2
Kulit : dermatitis (-), kulit mengelupas (+),
ikterik (-), ruam (+), sianosis (-)

A: PTIAGA kepala spontan

BBLR

Tanggal Keluhan Terapi

9
11 Juni S : alert, bergerak aktif, menangis kuat, ikterik (-), P:
2017 febris (-), ruam kulit (-), BAB dan BAK dalam ASI ad lib
batas normal. Rawat gabung

O: HR : 138 x/ menit
RR : 44 x/menit
S : 36.6 oC
Kepala :UUB datar lembut belum menutup,
rambut tidak mudah di cabut
Mata : Ca (-), Si (-)
Hidung : PCH (-)
Mulut : POC (-), fr. lingua ikterik (-),
Makroglosus (-)
Leher : KGB tidak teraba membesar, Retraksi
Supra Sternal (-).
Thoraks : Bentuk dan gerak simetris
Paru : BVS Ki = Ka,
Rhonki -/-, whezing -/-, slem -/-
Jantung : BJ I II murni reguler murmur
sistolik (+), gallop (-).
Abdomen : Datar lembut, BU (+),turgor
kembali cepat
Ekstremitas : Akral Dingin CRT <2
Kulit : dermatitis (-), kulit mengelupas (+),
ikterik (-), ruam (-), sianosis (-)

A: PTIAGA kepala spontan

BBLR

10
Pemeriksaan Laboratorium
- 10 Juni 2017
Nilai Satuan Normal
Kimia Klinik
Gula darah sewaktu 1 54.0 Mg/dL 70 180
Gula darah sewaktu 2 69.0 Mg/dL 70 180

*Bayi pulang paksa setelah tanggal 11 Juni dikarenakan biaya

BAB II

11
TINJAUAN PUSTAKA

12