PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG

PUSKESMAS KUNIR
JL. P.B SUDIRMAN No. 68 TELP. (0334) 520153 KUNIR 67383
Email: puskesmas.kunir@gmail.com
LUMAJANG

KUESIONER SURVEY KEBUTUHAN DAN HARAPAN MASYARAKAT

SASARAN PROGRAM PENGEMBANGAN KESORGA
PUSKESMAS KUNIR
TAHUN 2017

Sasaran: Kelompok kesorga

Identitas Responden
Nama :
Usia :
Alamat :
Pekerjaan :
Pendidikan Terakhir :
Identitas Pengumpul data
Nama :
Nip :
Tanggal survey :

1. Di desa anda terdapat program Kesehatan Olah Raga. Apa yang anda harapkan
dari kegiatan kesehatan olah raga tersebut?
a. Penyuluhan kesehatan olah raga
b. Pemeriksaan kebugaran
c. Pembinaan kelompok olah raga yang ada di desa
d. Semua benar

2. Salah satu kegiatan kesehatan olah raga adalah pemeriksaan kebugaran. Apa
yang anda harapkan untuk pengembangan pemeriksaan kebugaran ?
a. Tersedianya alat bantu yang lengkap
b. Petugas yang tanggap
c. Konsumsi
d. Tidak tahu
3. Menurut anda ,perlukah program kesehatan olah raga dilakukan desa ?
a. Sangat perlu
b. Perlu
c. Kurang perlu
d. Tidak perlu
 PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
PUSKESMAS KUNIR
JL. P.B SUDIRMAN No. 68 TELP. (0334) 520153 KUNIR 67383
Email: puskesmas.kunir@gmail.com
LUMAJANG

SURVEY KEBUTUHAN MASYARAKAT

SASARAN PROGRAM ESSENSIAL PROMOSI KESEHATAN
PUSKESMAS KUNIR
TAHUN 2017

Identitas Responden
Nama :
Usia :
Alamat :
Pekerjaan :
Pendidikan Terakhir :

Identitas Pengumpul data

Nama :
Nip :
Tanggal survey :

1. Sasaran: IbuRumahTangga
Apakah yang Anda harapkan terkait Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) rumah
tangga misalnya persilanan ditolong oleh tenaga kesehatan, menyusui bayi 6 bulan
pertama tanpa makanan tambahan, menimbang balita tiap bulan, menggunakan air
bersih, mencuci tangan dengan air bersih dan sabun, menggunakan jamban sehat,
memberantas jentik, makan buah dan sayur tiap hari, melakukan aktivitas fisik setiap
hari, tidak merokok di dalam rumah?
a. Puskesmas melakukan kunjungan PHBS di Rumah Tangga
b. Puskesmas melakukan pembinaan PHBS Rumah Tangga
c. Puskesmas melakukan kunjungan dan pembinaan PHBS Rumah Tangga
d. Tidak tahu

2. Sasaran: Staff Desa

Apakah yang Anda harapkan terkait Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS)
ditingkat Tempat Kerja (ponkesdes/ pustu, kantor, bank, balai desa, UPT, polsek,
koramil) ?
a. Dilakukan kunjungan PHBS tingkat Tempat Kerja
 b. Dilakukan pembinaan PHBS tingkat Tempat Kerja
c. Diadakanlomba PHBS tingkatTempatKerja
d. Bekerja sama dengan lintas sector dalam pembinaan PHBS tingkat Tempat Kerja

3. Sasaran: Guru UKS sekolah

Apakah yang Anda harapkan terkait Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) di
tingkat Institusi Pendidikan (Sekolah)?
a. Dilakukan kunjungan PHBS tatanan Institusi Pendidikan
b. Dilakukan pembinaan PHBS tingkat Institusi Pendidikan
c. Kerjasama dengan lintas sektor ( koramil, polsek, upt) terkait dalam peningkatan
PHBS di sekolah
d. Diadakan lomba sekolah ber-PHBS

4. Sasaran: Kader Posyandu

Apakah yang Anda harapkan terkait pengembangan posyandu balita?
a. Dilakukan kunjungan petugas ke posyandu balita
b. Dilakukan pembinaan posyandu balita
c. Dilakukan refreshing kader posyandu
d. Diadakan lomba posyandu
 PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
PUSKESMAS KUNIR
JL. P.B SUDIRMAN No. 68 TELP. (0334) 520153 KUNIR 67383
Email: puskesmas.kunir@gmail.com
LUMAJANG

SURVEY KEBUTUHAN MASYARAKAT

SASARAN PROGRAM ESSENSIAL KESEHATAN LINGKUNGAN
PUSKESMAS KUNIR
TAHUN 2017

Sasaran: Kepala Keluarga

Identitas Responden
Nama :
Usia :
Alamat :
Pekerjaan :
Pendidikan Terakhir :
Identitas Pengumpul data
Nama :
Nip :
Tanggal survey :

1. Apakah yang Anda harapkan terhadap penggunaan jamban yang masih rendah?
a. Diadakan penyuluhan kesehatan tentang jamban
b. Diadakan arisan jamban melalui koperasi wanita
c. Diadakan kegiatan menimbulkan niat masyarakat tentang untuk menggunakan
jamban dengan demonstrasi)
d. Diadakan pendataan tentang kepemilikan jamban

2. Apakah yang Anda harapkan terhadap banyaknya sampah yang dibuang

sembarangan?
a. Diadakan penyuluhan kesehatan tentang sampah
b. Diadakan pengambilan sampah oleh masyarakat yang dikelola masyarakat desa
c. Diadakan kegiatan pembangunan tempat sampah sementara oleh masyarakat
desa
d. Tidak dilakukan apa-apa
 PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
PUSKESMAS KUNIR
JL. P.B SUDIRMAN No. 68 TELP. (0334) 520153 KUNIR 67383
Email: puskesmas.kunir@gmail.com
LUMAJANG

SURVEY KEBUTUHAN MASYARAKAT

SASARAN PROGRAM ESSENSIAL GIZI MASYARAKAT
PUSKESMAS KUNIR
TAHUN 2017

Sasaran: Ibu yang Memiliki Balita

Identitas Responden
Nama :
Usia :
Alamat :
Pekerjaan :
Pendidikan Terakhir :

Identitas Pengumpul data

Nama :
Nip :
Tanggal survey :

1. Apakah yang Anda harapkan jika ada balita yang tidak naik berat badannya saat
dilakukan penimbangan di posyandu?
a. Diadakan pemberian PMT (Pemberian Makanan Tambahan)
b. Diadakan berikan penyuluhan kesehatan
c. Diadakan refreshing kade runtuk meningkatkan pengetahuan
d. Diadakan kunjungan rumah bagi balita yang 2 kali posyandu tidak naik berat
badannya dan mendekati garis merah
2. Apakah yang Anda harapkan jika ada balita gizi buruk di wilayah Anda?
a. Diadakan pendampingan balita gizi buruk bersama kader posyandu
b. Diberi PMT Pemulihan
c. Diadakan kunjungan oleh petugas gizi
d. Diberikan penyuluhan
3. Apakah yang Anda harapkan jika ada pedagang yang menjual garam tidak
beriodium?
a. Pedagang diberikan penyuluhan
b. Penertiban perdagangan garam iodium
c. Penyuluhan kepada masyarakat
d. Mengadakan pembinaan pedagang garam
 PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
PUSKESMAS KUNIR
JL. P.B SUDIRMAN No. 68 TELP. (0334) 520153 KUNIR 67383
Email: puskesmas.kunir@gmail.com
LUMAJANG

SURVEY KEBUTUHAN MASYARAKAT

SASARAN PROGRAM ESSENSIAL KB
PUSKESMAS KUNIR
TAHUN 2017

Sasaran: Pasangan Usia Subur

Identitas Responden
Nama :
Usia :
Alamat :
Pekerjaan :
Pendidikan Terakhir :

Identitas Pengumpul data

Nama :
Nip :
Tanggal survey :

1. Dengan masih banyaknya pasangan muda telah menikah yang belum ber-KB
Menurut Anda, apa yang perlu untuk mengatasi permasalahan tersebut?
a. Penyuluhan kepada pasangan muda tentang kemungkinan hamil yang bias
terjadi bila tidak ber-KB
b. Pemberian kondom kemasyarakat desa
c. Penyuluhan seputar alat KB dan penggunaan kondom
d. Penyuluhan dan pemberian dorongan khusus kepada kelompok pasangan usia
subur yang tidak menginginkan anak namun tidak mau mengikuti KB (Kelas
Unmet Need)

2. Jumlah peserta KB metode jangka panjang (spiral dan susuk) masih rendah.
Menurut Anda, apa yang harus dilakukan untuk mengatasi masalah tersebut?
a. Diberikan penyuluhan tentang KB IUD dan Implant
b. Diberikan tindakan kepada peserta aktif yang mengalami pendaharan, keputihan,
infeksi, darah tinggi, dan alat KB keluar
 c. Melaksanakan sosialisasi kb IUD dan Implant
d. Jawaban a, b, c benar

3. Agar jumlah PUS dan WUS diketahui dan terdata, kegiatan yang sebaiknya
dilakukan adalah?
a. Pendataan PUS dan WUS
b. PKK
c. Dasa Wisma
 PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
PUSKESMAS KUNIR
JL. P.B SUDIRMAN No. 68 TELP. (0334) 520153 KUNIR 67383
Email: puskesmas.kunir@gmail.com
LUMAJANG

SURVEY KEBUTUHAN MASYARAKAT

SASARAN PROGRAM PENGEMBANGAN UKS
PUSKESMAS KUNIR
TAHUN 2017

Sasaran: Guru UKS sekolah dasar

Identitas Responden
Nama :
Usia :
Alamat :
Pekerjaan :
Pendidikan Terakhir :

Identitas Pengumpul data

Nama :
Nip :
Tanggal survey :

1. Apakah yang Anda harapkan jika tim Puskesmas datang ke sekolah?

a. Melakukan penyuluhan kesehatan
b. Melakukan pemeriksaan kesehatan (screening)
c. Menilai kesehatan lingkungan sekitar sekolah
d. Semua benar
2. Penyuluhan kesehatan tentang apa yang Anda harapkan akan dilakukan di sekolah?
a. Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan
b. Pertolongan Pertama Pada Penyakit
c. Perilaku Hidup Bersih Sehat (PHBS) di sekolah
d. Semua benar
3. Kegiatan apa yang Anda harapkan dalam pengembangan UKS?
a. Pemeriksaan berkala
b. Pelatihan dokter kecil/ kader tiwisada
c. penilaian PHBS
d. mengadakan lomba UKS dan sekolah sehat
 PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
PUSKESMAS KUNIR
JL. P.B SUDIRMAN No. 68 TELP. (0334) 520153 KUNIR 67383
Email: puskesmas.kunir@gmail.com
LUMAJANG

SURVEY KEBUTUHAN MASYARAKAT

SASARAN PROGRAM PENGEMBANGAN PERKESMAS
PUSKESMAS KUNIR
TAHUN 2017

Sasaran: Kepala Keluarga

Identitas Responden
Nama :
Usia :
Alamat :
Pekerjaan :
Pendidikan Terakhir :

Identitas Pengumpul data

Nama :
Nip :
Tanggal survey :

1. Kegiatan utama perkesmas adalah kunjungan rumah dan penyuluhan. Kegiatan apa
yang Anda harapkan pada saat kunjungan rumah?
a. Kunjungan rumah saja
b. Penyuluhan kesehatan
c. Kunjungan rumah, penyuluhan kesehatan dan perawatan dasar
d. Semua tidak perlu
 PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
PUSKESMAS KUNIR
JL. P.B SUDIRMAN No. 68 TELP. (0334) 520153 KUNIR 67383
Email: puskesmas.kunir@gmail.com
LUMAJANG

SURVEY KEBUTUHAN MASYARAKAT

SASARAN PROGRAM PENGEMBANGAN LANSIA
PUSKESMAS KUNIR
TAHUN 2017

Sasaran: Masyarakat yang memilliki keluarga usia lanjut

Identitas Responden
Nama :
Usia :
Alamat :
Pekerjaan :
Pendidikan Terakhir :

Identitas Pengumpul data

Nama :
Nip :
Tanggal survey :

1. Di desa anda terdapat kegiatan Posyandu untuk orang usia tua (lanjut usia).
Apa yang Anda harapkan dari kegiatan tersebut?
a. Ada kunjungan rumah oleh bidan/ perawat
b. Diadakan penyuluhan kesehatan
c. Diadakan pengobatan/ perawatan dasar
d. Diadakan senam khusus untuk orang tua

2. Jika dalam keluarga anda, ada orang usia tua yang sakit, apa yang Anda lakukan?
a. Merawat beliau di rumah
b. Membawa ke tempat pelayanan kesehatan terdekat
c. Membawa ke orang pintar (dukun)
d. Membelikan obat ke apotek
 PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
PUSKESMAS KUNIR
JL. P.B SUDIRMAN No. 68 TELP. (0334) 520153 KUNIR 67383
Email: puskesmas.kunir@gmail.com
LUMAJANG

SURVEY KEBUTUHAN MASYARAKAT

SASARAN PROGRAM ESSENSIAL P2M
PUSKESMAS KUNIR
TAHUN 2017

Sasaran: Kepala Keluarga

Identitas Responden
Nama :
Usia :
Alamat :
Pekerjaan :
Pendidikan Terakhir :

Identitas Pengumpul data

Nama :
Nip :
Tanggal survey :

1. Agar masyarakat mengetahui cara pengendalian penyebaran penyakit menular

(DBD, TBC, dll) perlu diadakan kegiatan?
a. Penyuluhan penyakit menular
b. Kerja Bakti
c. Minum Obat teratur
d. Konsultasi dengan dokter

2. Untuk memastikan kejadian penyakit menular di masyarakat dan membantu

petugas kesehatan melakukan tindaklanjut, dilaksanakan kegiatan?
a. Pelatihan kader
b. Menyelidiki epidemiologi (Petugas mengunjungi penderita dan memeriksa
lingkungan sekitar)
c. PHBS
d. Lapor pak lurah
3. Guna membantu kader dan masyarakat memantau warga dengan sakit tertentu
diperlukan kegiatan?
a. Kartu kontrol
b. Satgas pemantau penyakit
c. PHN (Perawatan Kesehatan Masyarakat Oleh Petugas)
d. Pertemuan kader

4. Untuk meningkatkan capaian imunisasi lengkap perlu dilakukan?

a. Pendataan imunisasi lengkap oleh kader
b. Pertemuan warga
c. Imunisasi di Posyandu
d. Koordinasi kader

5. Untuk meningkatkan pengetahuan masyarakat tentang imunisasi dilakukan

kegiatan?
a. Penyuluhan P2M
b. Penyuluhan tentang Imunisasi
c. Penyuluhan tentang PHBS
d. Penyuluhan tentang KIA

6. Untuk meningkatkan kekebalan tubuh terhadap penyakit tertentu setelah usia

balita, diperlukan imunisasi lanjutan?
a. Booster balita
b. LIL (Lima Imunisasi Dasar Lengkap)
c. BIAS (Bulan Imunisasi Anak Sekolah)
d. Imunisasi TT
 PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
PUSKESMAS KUNIR
JL. P.B SUDIRMAN No. 68 TELP. (0334) 520153 KUNIR 67383
Email: puskesmas.kunir@gmail.com
LUMAJANG

SURVEY KEBUTUHAN MASYARAKAT

SASARAN PROGRAM ESSENSIAL KESEHATAN IBU DAN ANAK
PUSKESMAS KUNIR
TAHUN 2017

Sasaran: Ibu yang memiliki bayi

Identitas Responden
Nama :
Usia :
Alamat :
Pekerjaan :
Pendidikan Terakhir :

Identitas Pengumpul data

Nama :
Nip :
Tanggal survey :

1. Untuk meningkatkan hasil capaian program SDIDTK Balita, kegiatan yang

sebaiknya dilakukan adalah?
a. Mendatangi balita yang akan dilakukan SDIDTK
b. Mengundang balita yang akan dilakukan SDIDTK
c. Melaksanakan SDIDTK bersamaan saat pelaksanaan posyandu

2. Agar dapat memantau jumlah ibu hamil, ibu bersalin dan bayi, kegiatan yang
sebaiknya dilakukan adalah?
a. Mendatangi ibu hamil yang ada di wilayah sambil menempelkan stiker P4K
b. Mengumpulkan informasi dari kepala dusun
c. Mengumpulkan informasi dari RT

3. Agar ibu hamil resiko tinggi dapat terpantau keadaan kesehatannya sebaiknya
dilakukan?
a. Kunjungan rumah atau PHN oleh petugas kesehatan
 b. Memberitahu kepala dusun
c. Memberitahu RT/RW

4. Untuk mengetahui penyebab kematian bayi, balita, ibu hamil dan ibu bersalin
sebaiknya dilakukan kegiatan?
a. Dibiarkan saja
b. Kader melaporkan kepada petugas kesehatan
c. Petugas kesehatan melakukan kunjungan sesuai laporan dari kader

5. Jika terdapat kematian ibu atau bayi desa ini, apa yang anda harapkan agar
kejadian serupa tidak terulang kembali?
a. Diadakan pertemuan yang membahas pencegahan dan kesepakatan agar
kejadian serupa tidak terjadi kembali
b. Diadakan pertemuan ibu hamil dan pemeriksaan kehamilan oleh dokter secara
berkala (tribulan)
c. Diadakan kegitan perencanaan persalinan
d. jawaban a, b, c benar

6. Agar ibu hamil dapat mengetahui kondisi kesehatan sendiri, perawatan dan tanda
bahaya yang mungkin terjadi, senam ibu hamil, gizi ibu saat hamil, mitos-mitos
seputar kehamilan sebaiknya dilakukan kegiatan?
a. Penyuluhan
b. Kelas ibu hamil
c. Menjelaskan dari rumah ke rumah ibu hamil
 PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
PUSKESMAS KUNIR
JL. P.B SUDIRMAN No. 68 TELP. (0334) 520153 KUNIR 67383
Email: puskesmas.kunir@gmail.com
LUMAJANG

SURVEY KEBUTUHAN MASYARAKAT

SASARAN PROGRAM PENGEMBANGAN UKGMD
PUSKESMAS KUNIR
TAHUN 2017

Sasaran: Guru sekolah dasar

Identitas Responden
Nama :
Usia :
Alamat :
Pekerjaan :
Pendidikan Terakhir :

Identitas Pengumpul data

Nama :
Nip :
Tanggal survey :

1. Apakah yang Anda harapkan jika tim Puskesmas datang ke sekolah?

a. Melakukan penyuluhan kesehatan Gigi
b. Melakukan pemeriksaan kesehatan Gigi (screening)
c. Menilai kesehatan Gigi di lingkungan sekolah
d. Semua benar
2. Kegiatan apa yang Anda harapkan dalam pengembangan UKGMD?
a. Pemeriksaan berkala
b. Penyuluhan Sikat Gigi yang benar
c. Kunjungan rutin ke sekolah
d. Semua benar
 PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
PUSKESMAS KUNIR
JL. P.B SUDIRMAN No. 68 TELP. (0334) 520153 KUNIR 67383
Email: puskesmas.kunir@gmail.com
LUMAJANG

SURVEY KEBUTUHAN MASYARAKAT

SASARAN PROGRAM PENGEMBANGAN KRR
PUSKESMAS KUNIR
TAHUN 2017

Sasaran: Remaja

Identitas Responden
Nama :
Usia :
Alamat :
Pekerjaan :
Pendidikan Terakhir :

Identitas Pengumpul data

Nama :
Nip :
Tanggal survey :

1. Kegiatan apa yang Anda harapkan dalam pengembangan KRR?

a. Penyuluhan tentang Kesehatan Reproduksi Remaja
b. Kelas remaja
c. Pemeriksaan dan Pembinaan kesehatan remaja
d. Semua benar