LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA Ny.

A DENGAN NYERI
KRONIS DI WISMA BOUGEVILE PANTI SOSIAL TRESNA WREDHA (PSTW)
YOGYAKARTA UNIT BUDI LUHUR

Disusun Oleh:

Disusun Oleh:

KELOMPOK 1 : WISMA BOUGENVIL

1. Aprilia Akhmad Fitraningrum 201210206014

2. Aufarahman 201210206021
3. Devinta Indariana Sari 201210206030
4. Diah Nur Anisa 201210206033
5. Dian Arif Wahyudi 201210206034
6. Eka Puspitasari 201210206039
7. Qoriah Novrianti 201210206088

PROGAM PENDIDIKAN NERS-PROGAM STUDI ILU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN AISYIYAH
YOGYAKARTA
2013

0
LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA Ny. A DENGAN NYERI
KRONIS DI WISMA BOUGEVILE PANTI SOSIAL TRESNA WREDHA (PSTW)
YOGYAKARTA UNIT BUDI LUHUR

Disusun Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Praktik Profesi Ners

Program Studi Ilmu Keperawatan Stikes Aisyiyah Yogyakarta
Stase Keperawatan Gerontik.

Disusun Oleh:

Disusun Oleh:
1. Aprilia Akhmad Fitraningrum 201210206014
2. Aufarahman 201210206021
3. Devinta Indariana Sari 201210206030
4. Diah Nur Anisa 201210206033
5. Dian Arif Wahyudi 201210206034
6. Eka Puspitasari 201210206039
7. Qoriah Novrianti 201210206088

PROGAM PENDIDIKAN NERS-PROGAM STUDI ILU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN AISYIYAH
YOGYAKARTA
2013

1
 KATA PENGANTAR

Assalamualaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

Alhamdulilah, segala puji bagi Allah SWT, yang tiada Tuhan selain Dia serta yang
menguasai alam semesta. Shalawat serta salam semoga selalu tercurah kepada Nabi
Muhammad SAW, keluarga, sahabat, dan pengikut - Nya yang senantiasa istiqomah di jalan -
Nya.
Berkat Rahmat dan Inayah Nya, penulis dapat menyelesaikan laporan yang berjudul:
LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA Ny. A DENGAN
NYERI KRONIS DI WISMA BOUGEVILE PANTI SOSIAL TRESNA WREDHA
(PSTW) YOGYAKARTA UNIT BUDI LUHUR.
Penulisan laporan ini tidak akan terlaksana tanpa bantuan dari berbagai pihak. Atas
bantuan, bimbingan dan arahan, penulis mengucapkan terima kasih kepada:
1. Kepala penanggung jawab Panti Sosial Tresna Werdha (PSTW) Unit Budhi Luhur
Kasongan Bangunjiwo Kasihan Bantul Yogyakarta.
2. Drs. Sugiyanto, M.Kes., selaku Dosen Pembimbing yang telah banyak mencurahkan
waktu, tenaga dan pemikirannya untuk memberikan bimbingan dan motivasi dengan
sabar, tulus dan ikhlas.
3. Kedua orang tua tercinta yang selalu memberikan doa, dukungan dan semangatnya
setiap saat.
4. Teman-teman Kelompok Komunitas SOMODARAN (Kelompok I) yang senantiasa
memotivasi dan banyak membantu dalam penyelesaian laporan ini.

Wassalamualaikum Warahmatullahi Wabarokatuh

Yogyakarta, 18 September 2013

Penulis

2
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Profil PSTW Unit Budi Luhur

PSTW merupakan unit atau lembaga teknis di bawah naungan Departemen
Sosial yang mengelola pelayanan kepada Lansia. Terletak di daerah Kasongan,
Bangunjiwo, Kasihan, Bantul, Yogyakarta, yang berjarak 12 km ke arah selatan dari
Kota Yogyakarta. Dalam melayani para Lansia PSTW diasuh oleh beberapa petugas
dari pekerja Sosial, Psikolog, Perawat, ahli gizi, dan sebagainya, serta bekerja sama
dengan Puskesmas maupun RS. PSTW Budi Luhur merupakan panti sosial yang
mempunyai tugas memberikan bimbingan dan pelayanan bagi masyarakat, baik yang
berada di dalam panti maupun di luar pantai.
PSTW Budi Luhur dibagi dalam 2 kelompok yaitu kelompok rutin yang
dibiayai oleh pemerintah dan kelompok pelayanan khusus yang berasal dari bantuan
keluarga terdapat 8 wisma dan 1 wisma isolasi yang masing-masing dihuni kurang
lebih 10-13 lansia. Jumlah seluruh lansia yang tinggal di PSTW Budi Luhur adalah 88
orang.
Selain wisma-wisma tersebut fasilitas lain yang tersedia di PSTW Budi Luhur
meliputi:pertama, fasilitas perkantoran yang terdiri dari ruang kerja, meja, kursi,
almari, alat tulis dan alat kantor. Kedua, fasilitas pelayanan atau ruang meliputi:
ruangan serba guna, ruang pelayanan, mushola, tempat istirahat, alat olah raga dan
alat permainan. Ketiga, fasilitas penunjang seperti kendaraan dan dapur.

B. Klasifikasi pelayanan terhadap Lansia

Program pelayanan yang diberikan Panti Sosial Tresna Wredha (PSTW), antara
lain:
1. Pelayanan reguler
Pelayanan reguler adalah pelayanan kepada lansia dengan kategori kurang
mampu atau tidak mampu dan mengalami dampak sosial dalam masyarakat.
Pelayanan ini ditanggung pemerintah melalui dana APBD provinsi Daerah
Istimewa Yogyakarta. Syarat yang dapat diterima untuk dapat tinggal di PSTW
Budi Luhur program reguler:
a. Masih bisa mandiri
b. Kejiwaan tidak mengalami gangguan jiwa

3
 c. Harus ada yang menjadi penanggung jawab
2. Pelayanan khusus
Pelayanan khusus adalah pelayanan kepada lansia yang keluarganya mampu
membayar, tetapi tidak mampu merawat lansia. Pelayanan subsidi meliputi:
a. Pembayaran @ Rp 1.250.000, /bulan dengan fasilitas yang sama dan 1 kamar
sebanyak 1 orang
3. Pelayanan harian Lanjut Usia (Day Care Service)
Program Day Care Service, yaitu melayani usila yang sifatnya sementara,
dilaksanakan siang hari di dalam panti dengan waktu maksimal 8 jam/hari dan
tidak menetap di dalam panti seperti: pelayanan kesehatan sosial, senam,
kesenian, keterampilan.
4. Program Trauma Service
Program Trauma Service, yaitu penanganan lansia yang mengalami masalah
kekerasan baik secara fisik, sosial, psikologi, spiritual dan korban bencana. Pada
progam ini TIM dari PSTW melakukan kunjungan 2x dalam 1 bulan
5. Program Tirah (Tinggal Sementara)
Program Tirah (Tinggal Sementara), merupakan pelayanan lansia yang
sifatnya sementara di Panti dan kemudian dikembalikan lagi ke keluarganya.

C. Kegiatan harian di dalam Panti :

Kegiatan harian di dalam Panti Werda setiap harinya, antara lain:
Hari Kegiatan
Senin 1. Senam Lansia
2. Dendang Ria
Selasa 1. Senam lansia
2. Ketrampilan Kerja
3. Day Care dan Bimbingan sosial
Rabu 1. Senam lansia
2. Bimbingan Psikologi
3. Pelayanan kesehatan
Kamis 1. Senam lansia
2. Dendang Ria
3. Kegiatan spiritual
Jumat 1. Senam lansia
2. Kerja bakti
Sabtu 1. Senam lansia
2. Kegiatan spiritual
Minggu 1. Libur atau tidak ada kegiatan

4
D. Analisa Kegiatan di Wisma Bougenvile
1. Wisma Bougenvile
Wisma Bougenvile dihuni oleh 12 orang lansia yang merupakan lansia yang
mengalami sehat dengan resiko sakit rendah-tinggi, seperti mampu berjalan
sempurna maupun dengan bantuan kursi roda, walker, atau tongkat. Usia lansia
minimal 61 tahun dan usia tertua 92 tahun.
2. Permasalahan kesehatan pada Lansia :
a. Fisik :
Permasalahan fisik pada kesehatan lansia antara lain: hipertensi, gangguan
bicara, tidak dapat berjalan dan sebagainya.
b. Psikis
Permasalahan psikis pada kesehatan lansia antara lain: demensia, hambatan
imobilisasi, dan lain-lain.
c. Sosial
Permasalahan sosial pada kesehatan lansia antara lain: berbincang-bincang
dengan sesama penghuni panti dan petugas panti, ingat dengan keluarga,
kesalahpahaman komunikasi antar penghuni panti, dan lain-lain.
d. Lingkungan
Permasalahan lingkungan pada kesehatan lansia antara lain: sudah bersih,
perabot dan fasilitas wisma tertata rapi.
3. Pemecahan masalah :
Untuk pemecahan masalah yang ada di Panti Sosial Tresna Wredha (PSTW)
a. Pelayanan kesehatan oleh tenaga Puskesmas dan sistem rujukan ke RS bagi
yang membutuhkan pelayanan kesehatan lebih lanjut.
b. Disediakan program kunjungan atau besuk untuk keluarga yang ingin
mengunjungi lansia. Program cuti yaitu lansia diantar kembali ke keluarga
yang dituju untuk beberapa waktu, misalnya pada hari raya Idul Fitri.
c. Pendampingan oleh psikolog, dan rujukan kepada ahli jiwa sesuai kebutuhan
dan kondisi jika memungkinkan, bagi lansia yang mengalami gangguan jiwa.
d. Modifikasi lingkungan untuk kepentingan safety patient atau keselamatan
lansia.
4. Kegiatan harian lansia di wisma Bougenvile (B) berbeda dengan kegiatan harian
panti karena lansia di wisma Bougenvile perlu perawatan khusus dan pelayanan

5
khusus. Lansia tidak dapat menjalankan aktifitasnya sehari-hari tanpa bantuan
petugas.

6
 BAB II
TINJAUAN TEORI

A. USIA LANJUT
1. Pengertian Usia Lanjut
Usia lanjut marupakan salah satu fase kehidupan yang dilalui oleh setiap
individu yang dikaruniai umur panjang. Menjadi tua tidak bisa dihindari tetapi
menjadi usia lanjut yang sehat dan produktif dapat diupayakan. Proses tersebut
merupakan proses yang wajar terjadi. Proses usia lanjut yang tidak sesuai dengan
keinginan-keinginan tersebut, dirasakan sebagai beban mental yang cukup besar.
Penyakit yang membahayakan, menjalani masa pension, ditinggal mati suami atau
istri, dan sebab-sebab lainnya lebih sering menimbulkan gangguan-gangguan
keseimbangan mental. Psikologi kehilangan merupakan salah satu sindroma atau
gejala multikompeks dari proses usia lanjut (Depkes RI 2003)
Usia tua sering disebut dengan senescence yaitu merupakan suatu periode
dari rentang kehidupan yang ditandai dengan perubahn atau penurunan fungsi
tubuh, biasanya mulai pada usia yang berbeda-beda untuk setiap individu (Papalia
2001).
Menurut Sari (2004) dikemukakan bahwa usia lanjut yang memiliki
kesempatan bertemu dengan teman sebaya dapat membuka kesempatan pada
individu usia lanjut untuk belajar dari pengalaman hidup individu lain dan
menginterprestasikannya kembali pengalaman hidupnya sehingga akan membantu
individu tersebut dalam mengontrol pengalaman emosi yang positif atau negatif.
Dengan memiliki teman, individu usia lanjut akan merasa memiliki dukungan
sosial di luar keluarganya, menimbulkan perasaan dihargai dan diinginkan
meskipun mereka sudah mengalami kemunduran dan keterbatasan.
Menurut Rahayu (2006), World Health Organization (WHO),
mengelompokkan usia lanjut sebagai berikut :
1. Usia pertengahan (middle age) yaitu antara 45-59 tahun.
2. Usia lanjut (elderly) yaitu usia 60-74 tahun.
3. Usia tua (old) berkisar usia antara 75-90 tahun.
4. Usia sangat tua (very old) adalah diatas 90 tahun

7
 Batasan batasan lansia :
1. Menurut WHO
a. Usia pertengahan (Midle Age)kelompok usia 45 59 tahun.
b. Usia lanjut (Ederly)antara 60 70 tahun.
c. Usia lanjut tua (Old) antara 75 90 tahun.
d. Usia sangat tua (Very Old) diatas 90 tahun
2. Menurut UU No: 13 Tahun 1998
Tentang kesejahteraan lanjut usia: lanjut usia adalah seorang yang
telah mencapai usia 60 tahun keatas.
3. Menurut Dep. Kes. RI, lebih lanjut menggolongkan lansia menjadi tiga
golongan yaitu:
a. Kelompok lansia dini (55 64 tahun).
b. Kelompok lansia pertengahan (65 tahun keatas).
c. Kelompok lansia dengan resiko tinggi (usia 70 tahun keatas).
2. Teori Proses Menua
Menurut Nugroho (2000) proses menua dapat digolongkan dalam dua
macam :
a. Teori Biologi
1) Teori Genetik dan Mutasi
Menurut teori ini menua telah terprogram secara genetik untuk
spesies-spesies tertentu. Menua terjadi sebagai akibat dari perubahan
biokimia yang diprogram oleh molekul-molekul dan setiap sel pada
saatnya akan mengalami mutasi.
2) Teori Pemakaian dan Rusak
Kelebihan kerja dan strees menyebabkan sel-sel tubuh lelah
(terpakai secara terus-menerus). Sehingga seiring dengan aktivitas sehari
hari mengakibatkan banyak fungsi organ yang menurun akibat fungsi
peremajaan sel yang sudah berkurang.
3) Reaksi dari kekebalan sendiri
Dalam proses metabolisme tubuh, ada jaringan tubuh tertentu
yang tidak tahan terhadap suatu zat sehingga jaringan tubuh menjadi
lemah dan sakit. Oleh karena itu tubuh memperoduksi suatu zat khusus.
Zat jaringan tubuh tertentu yang tiak tahan terhadap zat tersebut sehingga
jaringan tubuh menjadi lemah dan mati.

8
 4) Teori Imunologi Slow Virus
Sistem imun menjadi efektif dengan bertambahnya usia dan
masuknya virus ke dalam tubuh dapat menyebabkan kerusakan organ
tubuh.
5) Teori Stres
Menua terjadi akibat hilangnya sel-sel yang biasa digunakan
tubuh. Reganerasi jaringan tidak dapat mempertahankan kestabialn
lingkungan eksternal, sters menyebabkan sel-sel tubuh lelah terpakai.
6) Teori Radikal Bebas
Radikal bebas menyebabkan oksidasi oksigen bahan-bahan
organik yang dapat menimbulkan sel-sel tidak dapat regenerasi.
7) Teori Rantai Silang
Sel-sel yang tua atau usang menyebabkan kurang elastisnya
jaringan kolagen, dan hilangnya fungsi tubuh.
8) Teori Program
Kemampuan organisme untuk menetapkan jumlah sel yang
membelah setelah sel-sel tersebut mati.

b. Teori Kejiwaan Sosial

1) Aktifitas atau kegiatan
Ketentuan akan meningkatnya pada penurunan jumlah kegiatan
secara langsung. Teori ini menyatakan bahwa pada usia lanjut yang
sukses adalah mereka yang aktif dan ikut banyak dalam kegiatan sosial.
Mempertahankan hubungan antara sistem sosial dan individu agar tetap
stabil dari usia pertengahan ke usia lanjut.
2) Kepribadian Berlanjut
Dasar kepribadian atau tingkah laku tidak berubah pada lanjut
usia. Pada teori ini menyatakan bahwa perubahan yang terjadi pada
seseorang yang lanjut usia sangat dipengaruhi oleh kepribadian yang
dimilikinya.
c. Teori Pembebasan
Teori ini menyatakan bahwa denagn bertambahnya usia, seseorang
secara berangsur-angsur mulai melepaskan diri dari kehidupan sosialnya atau
menarik diri dari pergaulan sekitarnya.

9
3. Masalah Yang Sering Dihadapi Oleh Usia Lanjut
Seseorang yang bertambah tua, kemampuan fisik dan hidupnya perlahan-
lahan akan menurun. Akibatnya aktifitas hidupnya akan ikut terpengaruh, yang
pada akhirnya akan dapat mengurangi kesigapan seseorang. Selain gejala-gejala
fisik seperti yang telah disebutkan diatas, usia lanjut juga mengalami kemunduran
kemampuan kognitif, sebagai berikut :
a. Suka lupa, ingatan tidak berfungsi baik
b. Ingatan terhadap hal-hal yang baru saja terjadi
c. Sering adanya disorientasi terhadap waktu, tempat dan personal
d. Sulit memeriksa ide-ide baru
4. Perubahan Fisik Karena Proses Menua
Perubahan pada tubuh terjadi seiring dengan bertambahnya umur tetapi
efek bagi manusia sangat tergantung pada kesehatan, kebiasaan hidupnya,
streesor, dan kondisi lingklungan. Perubahan yang dapat diamati yaitu perubahan
fisk yang normal karena proses menua menurut Nugroho (2002) yaitu sel sistem
persarafan, sistem pendengaran, sistem penglihatan, sistem kardiovaskuler, sistem
pengaturan temperature tubuh, sistem respirasi, sistem gastrointestinal, sistem
endokrin, sistem kulit, sistem musculoskeletal.
Menurut Nugroho (2002), Perubahan-perubahan yang terjadi pada usia
lanjut:
a. Perubahan-perubahan fisik
1) Sel
a) Lebih sedikit jumlahnya
b) Lebih besar ukurannya
c) Berkurangnya jumlah cairan tubuh dan berkurangnya cairan
intraselular
d) Menurunnya proporsi protein di otak, otot, ginjal, darah, dan hati
e) Jumlah sel otak menurun
f) Terganggunya mekanisme perbaikan sel
g) Otak menjadi atrofis beratnya berkurang 5-10 %
2) Sistem persyarafan
a) Cepatnya menurun hubungan persyarafan
b) Lambat dalam respon dan waktu untuk bereaksi, khususnya dengan
stress

10
 c) Mengecilnya saraf panca indra
d) Kurang sensitive terhadap sentuhan
3) Sistem pendengaran
a) Presbiakusis (gangguan pada pendengaran)
b) Membrana timpani menjadi atrofi menyebabkan otosklerosis
c) Pendengaran menurun pada lanjut usia yang mengalami ketegangan
jiwa
4) Sistem penglihatan
a) Sfingter pupil timbul sklerosis dan hilangnya respon terhadap sinar
b) Lensa mata lebih suram menyebabkan gangguan penglihatan
c) Hilangnya daya akomodasi
d) Menurunnya membedakan warna biru atau hijau pada skala
5) Sistem kardiovaskuler
a) Elastisitas dinding aorta menurun
b) Katup jantung menebal dan menjadi kaku
c) Kemampuan jantung memompa darah menurun
d) Kehilangan elastisitas pembuluh darah
e) Tekanan darah meninggi diakibatkan oleh meningkatnya pembuluh
darah perifer
6) Sistem pengaturan temperatur tubuh
a) Temperatur tubuh menurun (hipotermia) akibat metabolisme
menurun
b) Keterbatasan reflek menggigil dan tidak memproduksi panas yang
banyak sehingga terjadi rendahnya aktivitas otot
7) Sistem respirasi
a) Otot-otot pernafasan kehilangan kekuatan dan menjadi kaku
b) Paru-paru kehilangan aktivitas, kapasitas pernafasan menurun
c) Alveoli ukurannya melebar dari biasa dan jumlahnya menurun
8) Sistem gastrointestinal
a) Kehilangan gigi penyebab utama periodontal disease yang biasa
terjadi setelah umur 30 tahun
b) Indera pengecap menurun
c) Esophagus melebar
d) Lambung, sensitifitas rasa lapar menurun

11
 e) Peristaltik lemah dan biasanya timbul kostipasi
f) Fungsi absorbsi melemah
g) Liver makin mengecil dan menurunnya tempat penyimpanan
9) Sistem genitourinaria
a) Aliran darah ke ginjal menurun sampai 50 %
b) Meningkatnya retensi urin, frekuensi buang air kecil meningkat
c) Pembesaran prostate dialami oleh pria usia 60 tahun ke atas
d) Atrofi vulva
10) Sistem endokrin
a) Produksi dari hampir semua hormone menurun
b) Fungsi paratiroid dan sekresinya tidak berubah
c) Menurunnya produksi aldosteron
d) Menurunnya sekresi hormone kelamin
11) Sistem kulit (integumentari sistem)
a) Kulit mengerut akibat jaringan lemak
b) Permukaan kulit kasar dan bersisik
c) Menurunnya respon terhadap trauma
d) Kulit kepala dan rambut menipis berwarna kelabu
e) Kuku menjadi keras dan rapuh
f) Kelenjar keringat berkurang jumlahnya dan fungsinya
12) Sistem musculoskeletal
a) Tulang kehilangan cairan dan rapuh
b) Persendian membesar dan menjadi kaku
c) Tendon mengerut dan menjadi sclerosis
d) Atrofi serabut otot
b. Perubahan mental
1) Perubahan fisik, khususnya organ perasa
2) Tingkat pendidikan
3) Keturunan
4) Lingkungan
5) Kenangan jangka panjang (berjam-jam sampai berhari-hari) dan
kemnangan jangka pendek (0-10 menit, kenangan buruk)

12
 6) IQ
Berkurangnya penampilan, persepsi dan ketrampilan.Psikomotor terjadi
perubahan pada daya membayangkan karena tekanan-tekanan dari factor
waktu.
c. Perubahan psikososial
1) Pensiun
2) Merasakan atau sadar akan kematian
3) Penyakit kronis dan ketidakmampuan
4) Hilangnya kekuatan dan ketegapan fisik, terjadi perubahan terhadap
gambaran diri dan perubahan konsep diri.
d. Perkembangan spiritual
1) Agama atau kepercayaan makin terintegrasi dalam kehidupannya
2) Lansia makin matur dalam kehidupan keagamaannya, hal ini terlihat
dalam berfikir dan bertindak dalam kehidupan sehari-hari.
5. Nyeri

Nyeri adalah pengalaman sensori dan emosi yang tidak menyenangkan

dimana berhubungan dengan kerusakan jaringan atau potensial terjadi kerusakan
jaringan. Sebagai mana diketahui bahwa nyeri tidaklah selalu berhubungan dengan
derajat kerusakan jaringan yang dijumpai. Namun nyeri bersifat individual yang
dipengaruhi oleh genetik, latar belakang kultural, umur dan jenis kelamin.
Kegagalan dalam menilai faktor kompleks nyeri dan hanya bergantung pada
pemeriksaan fisik sepenuhnya serta tes laboratorium mengarahkan kita pada
kesalahpahaman dan terapi yang tidak adekuat terhadap nyeri, terutama pada pasien -
pasien dengan resiko tinggi seperti orang tua, anak-anak dan pasien dengan gangguan
komunikasi.

Klasifikasi Nyeri
Berdasarkan Letak Nyeri
1. Nyeri Neuropatik Perifer

Pada nyeri neuropatik perifer Letak lesi di sistem perifer, mulai dari saraf tepi, ganglion
radiks dorsalis sampai ke radiks dorsalis.
Contoh: Diabetik Periferal Neuropati (DPN), Post Herpetik Neuralgia (PHN), Trigeminal
neuralgia, CRPS tipe I, CRPS tipe II.

13
2. Nyeri Neuropatik Sentral
Letak lesi dari medula spinalis sampai ke korteks.
Contoh: Nyeri post stroke, Multiple Sclerosis, Nyeri post trauma medula spinalis
Berdasarkan Waktu Terjadinya
1. Nyeri Neuropatik Akut
Nyeri yang dialami kurang dari 3 bulan
Contoh Neuralgia herpetika, Acute Inflammatory Demyelinating Neurophaty
2. Nyeri Neuropatik Kronik
Nyeri yang dialami lebih dari 3 bulan
Nyeri neuropatik kronis juga dibedakan menjadi:
a. Malignan (nyeri keganasan, post operasi, post radioterapi, post chemoterapi)
b. Non Malignan (neuropati diabetika, Carpal Tunnel Syndrome, neuropati toksis,
avulsi pleksus, trauma medula spinalis, neuralgia post herpes)

Berdasarkan Etiologi

1. Saraf Perifer

Trauma: neuropati jebakan, kausalgia, nyeri perut, nyeri post torakotomi

Mononeuropati: Diabetes, invasi saraf/ pleksus oleh keganasan, Iradiasi pleksus,
penyakit jaringan ikat (Systemic Lupus Erytematosus, poliartritis nodusa)
Polineuropati: Diabetes, alkohol, nutrisi, amiloid, penyakit Fabry, isoniasid,
idiopatik.

2. Radiks dan ganglion

Diskus (prolaps) arakhnoiditis, avulsi radiks, rizotomi operatif, neuralgia post
herpes, trigeminal neuralgia, kompresi tumor.
3. Medula Spinalis
Transeksi total, hemiseksi, kontusio atau kompresio, hematomieli,
pembedahan, syringomieli, multiple sclerosis, Arteri-Vena Malformasi,
Defisiensi Vit B12, mielitis sifilik.
4. Batang Otak
Sindroma Wallenberg, Tumor, Syringobulbi, Multiple Sclerosis,
Tuberkuloma.
5. Talamus
Infark, hemoragik, tumor, lesi bedah pada nukleus sensorik utama.

14
6. Korteks / Sub korteks
Infark, Arteri-Vena Malformasi, Truma dan tumor.

MEKANISME NYERI
Nyeri merupakan suatu bentuk peringatan akan adanya bahaya kerusakan
jaringan. Pengalaman sensoris pada nyeri akut disebabkan oleh stimulus
noksius yang diperantarai oleh sistem sensorik nosiseptif. Sistem ini berjalan
mulai dari perifer melalui medulla spinalis, batang otak, thalamus dan korteks
serebri. Apabila telah terjadi kerusakan jaringan, maka sistem nosiseptif akan
bergeser
fungsinya dari fungsi protektif menjadi fungsi yang membantu perbaikan
jaringan yang rusak.
Nyeri inflamasi merupakan salah satu bentuk untuk mempercepat perbaikan
kerusakan jaringan. Sensitifitas akan meningkat, sehingga stimulus non
noksius atau noksius ringan yang mengenai bagian yang meradang akan
menyebabkan nyeri. Nyeri inflamasi akan menurunkan derajat kerusakan dan
menghilangkan respon inflamasi.

Sensitisasi Perifer
Cidera atau inflamasi jaringan akan menyebabkan munculnya perubahan
lingkungan kimiawi pada akhir nosiseptor. Sel yang rusak akan melepaskan
komponen intraselulernya seperti adenosine trifosfat, ion K+, pH menurun, sel
inflamasi akan menghasilkan sitokin, chemokine dan growth factor .
Beberapa komponen diatas akan langsung merangsang nosiseptor (
nociceptor activators )
dan komponen lainnya akan menyebabkan nosiseptor menjadi lebih
hipersensitif terhadap rangsangan berikutnya ( nociceptor sensitizers ).
Komponen sensitisasi, misalnya prostaglandin E2 akan mereduksi ambang
aktivasi nosiseptor dan meningkatkan kepekaan ujung saraf dengan cara
berikatan pada reseptor spesifik di nosiseptor. Berbagai komponen yang
menyebabkan sensitisasi akan muncul secara bersamaan, penghambatan
hanya pada salah satu substansi kimia tersebut tidak akan menghilangkan
sensitisasi perifer. Sensitisasi perifer akan menurunkan ambang rangsang dan
berperan dalam meningkatkan sensitifitas nyeri di tempat ce dera atau

15
inflamasi.
Sensitisasi Sentral
Sama halnya dengan sistem nosiseptor perifer, maka transmisi nosiseptor di
sentral juga dapat mengalami sensitisasi. Sensitisasi sentral dan perifer
bertanggung jawab terhadap munculnya hipersensitivitas nyeri setelah cidera.
Sensitisasi sentral memfasilitasi dan memperkuat transfer sipnatik dari
nosiseptor ke neuron kornu dorsalis. Pada awalnya proses ini dipacu oleh
input nosiseptor ke medulla spinalis ( activity dependent ), kemudian terjadi
perubahan molekuler
neuron (transcription dependent ).
Sensitisasi sentral dan perifer merupakan contoh plastisitas sistem saraf,
dimana terjadi perubahan fungsi sebagai respon perubahan input (kerusakan
jaringan). Dalam beberapa detik setelah kerusakan jaringan yang hebat akan
terjadi aliran sensoris yang masuk kedalam medulla spinalis, ini akan
menyebabkan jaringan saraf didalam medulla spinalis menjadi
hiperresponsif. Reaksi ini akan menyebabkan munculnya rangsangan nyeri
akibat stimulus non noksius dan pada daerah yang jauh dari jaringan cedera
juga akan menjadi lebih sensitif terhadap rangsangan nyeri.

16
 BAB III
TINJAUAN KASUS
PENGKAJIAN KEPERAWATAN GERONTIK
ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA Ny. A DI WISMA BOUGENVILE
PANTI SOSIAL TRESNA WREDHA YOGYAKARTA UNIT BUDI LUHUR

I. ASUHAN KEPERAWATAN
A. Pengkajian
1. Identitas kelayan
a. Nama : Ny. HU/Ny.A
b. Umur : 80 tahun
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Suku : Jawa
e. Alamat : Mbulu RT 2, Trimulya, Jetis, Bantul, Yogyakarta
f. Pendidikan : Tidak Sekolah
g. Agama : Islam
h. Status Perkawinan : Janda
i. Tanggal Masuk : 21 Mei 2013
j. Tanggal Pengkajian : 16 September 2013

2. Status kesehatan saat ini :

P: Kelayan mengeluhkan pinggang nyeri.
Q: Kelayan mengatakan pinggang sakit dan kaki untuk berjalan gemeteran karena
menumpu badannya.
R: Kelayan mengatakan bagian kaki yang sakit yaitu mulai dari lutut sampai telapak
kaki. Penyebabnya adalah tiba- tiba saat duduk kakinya lemas, mobilisasi dengan
menggunakan walker, sejak jatuh 4s bulan yang lalu.
S: Kelayan mengatakan sakit yang dirasa sangat mengganggu karena aktivitas yang
dilakukan menjadi terbatas. Skala nyeri yang dirasakan 5.
T: Nyeri yang dirasakan mulai sejak 4 bulan yang lalu. Dirasakan setiap waktu.

3. Riwayat kesehatan dahulu :

- Penyakit : Hipertensi, atralgia, dan osteoatritis
- Alergi : Tidak ada alergi.

17
 - Kebiasaan : Ny. A gemar makan jeroan seperti ati dan rempela ayam.

4. Riwayat Kesehatan Keluarga : Kelayan mengatakan keluarganya tidak menderita

penyakit apapun.

5. Tinjauan sistem :
Keadaan umum : Baik, kesadaran CM.
Nilai asam urat: 3,6 mg/dl.
Integumen : Kulit keriput, rambut putih, kuku bersih, di bagian kulit wajah tampak
bintil-bintil hitam-hitam seperti bekas jerawat atau tahi lalat.
System hemopoetik : Tak ada memar pada kulit, riwayat tranfusi tak ada.
Kepala : Rambut putih, kulit kepala agak bersih, tidak ada lesi pada kepala, tidak
ada ketombe.
Mata : Dari hasil observasi mahasiswa, kedua mata tidak ada ikterik,
menggunakan alat bantu kacamata.
Telinga : tidak ada gangguan pendengaran, tak ada sekret.
Mulut dan tenggorokan : Gigi banyak yang tanggal, namun masih dapat
mengunyah makanan, stomatitis tak ada, beberapa gigi depan tampak kuning dan
terdapat plak.
Leher : tidak ditemukan pembengkakan kelenjar tiroid.
Payudara : tidak ada benjolan dan bentuk mengalami keriput.
Sistem pernapasan : Pernapasan dada, frekuensi 22 x /menit, wheezing (-).
Sistem kardiovasculer : TD = 130/80 mmHg, Nadi 88 x/menit.
Sistem gastrointestinal : Pola makan 2x karena kebiasaan kelayan. Pasien tidak
mengeluhkan masalah BAB dan tidak mengeluhkan adanya sakit lambung.
Sistem musculoskeletal : Nyeri kaki, berjalan menggunakan alat bantu walker
namun masih dapat melakukan sebagian aktivitas sehari-hari secara mandiri
seperti mandi, makan, dan setiap pagi mengikuti senam lansia meskipun dengan
duduk.
Kekuatan otot:
5 5
4 4

18
 Sistem perkemihan : tidak ada keluhan tentang BAK. Dari hasil observasi
mahasiswa selama praktek atau pengkajian, Ny.A tidak mengalami ngompol
(berkemih tiba-tiba). Ny.A masih dapat mengontrol BAK, karena bila terasa BAK
langsung ke kamar mandi.
Sistem genetoreproduksi : Janda
Sistem syaraf pusat : tidak terdapat tremor.
Sistem endokrin : tidak ada pembesaran tiroid. Tidak ada riwayat penyakit
diabetes melitus.

6. Pengkajian Psikososial Dan Spiritual

a. Psikososial : Ny. A memiliki anak tetapi suami sudah meninggal.
b. Kemampuan sosialisasi: kelayan mampu bersosialisasi dengan orang lain, terbuka
dan mau bercerita, bersahabat.
c. Harapan kelayan dalam melakukan sosialisasi : mempunyai teman untuk berbagi
cerita dan pengalaman.
d. Kepuasan kelayan dalam sosialisasi : kelayan sudah cukup merasa puas dengan
sosialisasi yang terjalin selama ini.
e. Identifikasi masalah Emosional :
Pertanyaan 1 : Apakah kelayan mengalami sulit tidur? Iya, karena sering bangun
untuk BAK saat malam.
Apakah kelayan sering merasa gelisah? Tidak, karena mahasiswa melihat Ny.A
selalu tenang.
Apakah ada gangguan/masalah atau banyak pikiran? Tidak, kelayan mengatakan
jika banyak pikiran, tidak dirasakan, dan hanya bersabar serta berdoa.
Apakah kelayan sering was-was atau kawatir? Tidak.
Pertanyaan 2 : Keluhan lebih dari 3 bulan/lebih dari 1x dalam sebulan? Nyeri pada
pinggang.
Ada masalah / banyak pikiran? Tidak.
Ada masalah dalam keluarga lain? Tidak.
Menggunakan obat tidur? Dari hasil observasi mahasiswa, Ny.A tidak
menggunakan obat tidur.
Canderung mengurung diri ? tidak, berdasarkan observasi mahasiswa, Ny.A
senang bergaul.

19
 f. Spritual :
Kelayan beragama Islam. Rajin beribadah meskipun sholat diatas kasur dengan
duduk, dan selalu ikut kegiatan-kegiatan keagaamaan di PSTW. Tanggapan
terhadap kematian pasrah kepada Allah SWT.

7. Pengkajian Fungsional Kelayan

a. Modifikasi dari Bartel indeks :
No Kriteria Dengan Mandiri Keterangan
bantuan
1 Makan 10 Frekuensi : 2 x karena
kebiasaan sejak di rumah.
Jumlah : 1 porsi
Jenis : nasi, lauk, sayur.
2 Minum 10 Frekuensi : Sering
Jumlah : sekitar 3 gelas
cangkir besar. Jenis : Air
putih/Teh/Susu/Burjo
3 Berpindah dari kursi roda 8 Untuk berpindah dari kursi
ke tempat tidur, roda ketempat tidur atau
sebaliknya sebaliknya, kelayan dibantu
dengan dituntun, karena
kaki kelayan masih terasa
gemetar jika tidak dipegangi
4 Personal toilet (Cuci 5 Frekuensi : tidak tentu.
muka, menyisir ranbut,
gosok gigi)
5 Keluar masuk toilet ( 10 -
mencuci pakaian,
menyeka tubuh,
menyiram)
6 Mandi 15
7 Jalan di permukaan datar 5 Frekuensi : tidak tentu
8 Naik turun tangga 5 Dibantu dengan dituntun
atau berpegangan.
9 Mengenakan pakaian 10 -
10 Kontrol bowel (BAB) 10 Frek : 1x sehari
Konsistensi : padat
11 Kontrol Bladder (BAK) 10 Frek : 4x sehari
Warna : kuning
12 Olah raga/latihan 5 Frekuensi : 1 kali sehari
Jenis : senam lansia
Dengan duduk dikursi
13 Rekreasi/pemanfaatan 10 Duduk di depan wisma dan
waktu luang mengobrol bersama teman
satu wisma
Total mandiri = 113 : ketergantungan sebagian

20
8. Pengkajian status mental Gerontik
a. Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan Short Postabel Status Mental
Questioner ( SPSMQ ).
Daftar pertanyaan/ kuesioner :
BENAR SALAH NO PERTANYAAN
1 Tanggal berapa hari ini ?
2 Hari apa sekarang ini ?
3 Apa nama tempat ini ?
4 Dimana alamat anda ?
5 Berapa umur anda ?
6 Kapan anda lahir (minimal tahun terakhir) ?
7 Siapa presiden Indonesia sekarang ?
8 Siapa Presiden Indonesia sebelumnya ?
9 Siapa nama ibu anda ?
10 Kurangi 3 dari 20, dan seterusnya dikurangi 3
7 Total

Interpretasi hasil : Ny. A memiliki kerusakan fungsi intektual ringan, dengan tidak ada
nilai salah. Pada pertanyaan ada satu pertanyaan yang tidak bisa dijawab dikarenakan
Ny.A tidak mengetahuinya bukan karena tidak ingat.

9. Pengkajian Depresi Geriatrik (YESAVAGE)

a) Apakah pada dasarnya anda puas dengan kehidupan anda ? Tidak, ingin pulang
berkumpul dengan keluarga di rumah Mbulu.
b) Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan dan minat atau kesenangan
anda? Tidak
c) Apakah anda merasa hidup anda kosong? Tidak.
d) Apakah anda sering merasa bosan? Ya.
e) Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap waktu? Ya
f) Apakah anda takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda? Tidak
g) Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar hidup anda ? Ya
h) Apakah anda sering merasa tidak berdaya ? Tidak
i) Apakah anda lebih senang tinggal dirumah daripada pergi keluar dan mengerjakan
sesuatu hal yang baru ? Tidak
j) Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan daya ingat anda
dibandingkan kebanyakan orang ? Ya, tetapi untuk kenangan masa lalu sangat
masih ingat

21
 k) Apakah anda pikir bahwa hidup anda sekarang ini menyenangkan ? Ya
l) Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan anda saat ini ? Ya
m) Apakah anda merasa penuh semangat ? Ya
n) Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada harapan ? Tidak
o) Apakah anda berpikir bahwa orang lain lebih baik keadaannya dari pada anda ?
Tidak

10. Penilaian 1 jika menjawab sesuai kunci berikut:

a) Setiap jawaban yang dicetak miring mempunyai nilai 1
1. Tidak 6. Ya 11. Tidak
2. Ya 7. Ya 12. Ya
3. Ya 8. Ya 13. Tidak
4. Ya 9. Ya 14. Ya
1. Tidak 10. Ya 15. Ya

b) Skor antara 1-9 : kemungkinan besar depresi

c) Skor 10 atau lebih : depresi
Berdasarkan hasil dari pengkajian Depresi Geriatrik (YESAVAGE), Ny.A
memiliki skor 0, yang berarti tidak ada kemungkinan depresi.

11. Pengkajian Skala Resiko Dekubitus

Persepsi sensori 1 2 3 4
Terbatas Sangat Agak terbatas Tidak
penuh terbatas terbatas
Kelembaban Kadang lembab
Aktivitas Kadang jalan
Mobilisasi Kadang terbatas
Nutrisi adekuat
Gesekan/cubitan Tidak ada masalah
Total skor 15
Interpretasi : Kelayan memiliki skor 15 yang berarti resiko rendah dekubitus.

12. Pengkajian Resiko Jatuh

Postural Hipotension
- Tidur = 140/90 mmHg
- Duduk = 150/100 mmHg
- Berdiri = 130/90 mmHg
Kesimpulan: resiko jatuh.

22
 Analisa Data
NO. DATA PROBLEM
1. Data Subjektif: Nyeri Kronis berhubungan
P: Kelayan mengeluhkan kakinya nyeri dengan agen injury fisik
dan kesemutan.
Q: Kelayan mengatakan kakinya sakit dan
jika dibuat berjalan gemeteran karena
menumpu badannya.
R: Kelayan mengatakan bagian kaki yang
sakit yaitu mulai dari lutut sammpai
telapak kaki. Penyebabnya adalah tiba-
tiba saat duduk kakinya lemas dan tidak
bisa digerakkan, sejak 8 bulan yang lalu.
S: Kelayan mengatakan sakit yang dirasa
sangat mengganggu karena aktivitas yang
dilakukan menjadi terbatas. Skala nyeri
yang dirasakan 5.
T: Nyeri yang dirasakan mulai sejak 8
bulan yang lalu. Dirasakan setiap waktu.
Data Objektif:
Pasien bisa menunjukkan bagian yang
sakit dan mengatakan sakit.
Saat menunjukkan bagian yang sakit,
ekspresi tampak menahan nyeri.
2. Data Subjektif: Resiko Jatuh
Ny. A mengatakan dalam berjalan atau
melakukan kegiatan menggunakan
walker
Ny. A mengatakan jika berdiri atau
berjalan, kaki yang digunakan untuk
menumpu terasa gemetaran dan tidak
kuat.

23
 Kelayan mengatakan bagian kaki yang
sakit yaitu mulai dari lutut sampai
telapak kaki
Data Objektif:
Berdasarkan pengkajian Postural
Hipotension
- Tidur = 140/90 mmHg
- Duduk = 150/100 mmHg
- Berdiri = 130/90 mmHg
Kesimpulan: Ny. A mempunyai resiko
jatuh.
Dalam mengikuti aktivitas di PSTW
seperti senam lansia atau kegiatan rutin
di aula, Ny. A dibawa menggunakan
kursi roda.
Kekuatan otot:
5 5
4 4
3. Data subjektif: Gangguan pola tidur
Kelayan mengatakan sering terbangun berhubungan dengan ansietas
dimalam hari misal : tidur jam 20:00
terbangun pukul 00.00 dan bisa tidur lagi
pukul 04.00 dan bangun lagi pukul 05.00
WIB.

Kelayan juga mengatakan susah tidur

kalau banyak pikiran

Data Objektif:
KU baik, Compos Metis

TD : 130/ 80 mmHg,

24
 Tampak pagi-pagi kelayan menguap.

Data Subjektif: Kerusakan memori

kelayan mengatakan lupa dengan berhubungan dengan
riwayat keluarga dan tanggal lahir, gangguan neurologi

Kelayan mengeluh sering mengalami

lupa

Kelayan mengatakakan tidak mampu

mengingat perilaku yang pernah
dilakukan

Data Objektif:
Hasil pengkajian dengan SPSMQ
didapatkan score 7 yang artinya kelayan
mengalami kerusakan intelelektual
ringan.

B. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri kronis berhubungan dengan agen injury fisik ditandai dengan :
DS : Kelayan mengeluhkan kakinya nyeri dan kesemutan, Kelayan
mengatakan kakinya sakit dan jika dibuat berjalan gemeteran karena
menumpu badannya, Kelayan mengatakan bagian kaki yang sakit yaitu mulai
dari lutut sammpai telapak kaki, Nyeri yang dirasakan mulai sejak 8 bulan
yang lalu. Dirasakan setiap waktu
DO : Pasien bisa menunjukkan bagian yang sakit dan mengatakan sakit.
Saat menunjukkan bagian yang sakit, ekspresi tampak menahan nyeri.

2. Resiko jatuh ditandai dengan :

DS : Ny. A mengatakan dalam berjalan atau melakukan kegiatan
menggunakan walker, Ny. A mengatakan jika berdiri atau berjalan, kaki yang

25
 digunakan untuk menumpu terasa gemetaran dan tidak kuat, Kelayan
mengatakan bagian kaki yang sakit yaitu mulai dari lutut sampai telapak kaki
DO : Dalam mengikuti aktivitas di PSTW seperti senam lansia atau kegiatan
rutin di aula, Ny. A dibawa menggunakan kursi roda.
Kekuatan otot:
5 5

4 4
3. Gangguan pola tidur berhubungan dengan ansietas
ditandai dengan :
DS : Kelayan mengatakan sering terbangun dimalam hari misal : tidur jam
20:00 terbangun pukul 00.00 dan bisa tidur lagi pukul 04.00 dan bangun lagi
pukul 05.00 WIB. Kelayan juga mengatakan susah tidur kalau banyak
pikiran.
DO : KU baik, CM, TD : 130/ 80 mmHg, Tampak pagi-pagi pasien menguap.
4. Kerusakan memori berhubungan dengan gangguan neurologi ditandai dengan
DS: Dari hasil wawancara dengan kelayan, kelayan mengatakan lupa dengan
riwayat keluarga dan tanggal lahir, Kelayan mengeluh sering mengalami
lupa, Kelayan mengatakakan tidak mampu mengingat perilaku yang pernah
dilakukan
DO : Hasil pengkajian dengan SPSMQ didapatkan score 7 yang artinya
kelayan mengalami kerusakan intelelektual ringan.

26
 C. Rencana Asuhan Keperawatan

No Diagnosis keperawatan TUM TUK Intervensi Rasional

1 Nyeri kronis berhubungan Setelah dilakukan Setelah dilakukan 1. Lakukan BHSP dengan 1. Menjalin
dengan agen injury fisik tindakan keperawatan tindakan keperawatan kelayan kepercayaan dengan
ditandai dengan : selama 7 hari selama 2 hari 2. Kaji nyeri secara kelayan
DS : Kelayan diharapkan kelayan Ny. diharapkan kelayan komprehensif (PQRST). 2. Didapatkan data
mengeluhkan kakinya A tidak mengalami mampu: 3. Ukur Vital Sign yang mendukung
nyeri dan kesemutan, nyeri a. Kelayan mampu 4. Anjurkan tekhnik relaksasi untuk ditegakkan
Kelayan mengatakan melaporkan nyeri nafas dalam. menjadi diagnosa
kakinya sakit dan jika berkurang 5. Ajarkan tehnik ROM untuk keperawatan
dibuat berjalan gemeteran b. nyeri berkurang kaki yang kaku 3. Deteksi dini
karena menumpu c. Kelayan tampak 6. Kolaborasi pemberian perkembangan
badannya, Kelayan rileks. analgetik. kelayan
mengatakan bagian kaki 4. Mengurangi nyeri
yang sakit yaitu mulai dari 5. Mengurangi nyeri
lutut sammpai telapak
kaki, Nyeri yang dirasakan
mulai sejak 8 bulan yang
lalu. Dirasakan setiap
waktu

27
 DO : Pasien bisa
menunjukkan bagian yang
sakit dan mengatakan
sakit.
Saat menunjukkan bagian
yang sakit, ekspresi
tampak menahan nyeri.
2 Resiko jatuh ditandai Setelah dilakukan Setelah dilakukan 1. Lakukan BHSP dengan 1. Menjalin
dengan : tindakan keperawatan tindakan keperawatan kelayan kepercayaan dengan
DS : Ny. A mengatakan selama 7 hari selama 1x20 menit 2. Gali permasalahan tentang kelayan
dalam berjalan atau diharapkan kelayan Ny. diharapkan kelayan resiko jatuh 1. Didapatkan data
melakukan kegiatan A tidak beresiko jatuh mampu: 3. Tumbuhkan sikap saling yang mendukung
menggunakan walker, Ny. a. Kelayan mengerti percaya dan berikan untuk ditegakkan
A mengatakan jika berdiri tentang pencegahan perhatian menjadi diagnosa
atau berjalan, kaki yang jatuh 4. Pilih strategi pembelajaran keperawatan
digunakan untuk b. Kelayan mengerti (diskusi) 2. Menggunakan
menumpu terasa tentang resiko 5. Diskusikan dengan kelayan strategi yang sesuai
gemetaran dan tidak kuat, kerentanan terhadap tentang : 3. Memberikan asuhan
Kelayan mengatakan jatuh a. Pencegahan jatuh keperawatan yang
bagian kaki yang sakit c. Kelayan mampu b. Resiko kerentanan sesuai dengan yang
yaitu mulai dari lutut mengerti cedera terhadap terjatuh dibutuhkan kelayan

28
 sampai telapak kaki fisik akibat jatuh c. cedera fisik akibat jatuh Memberikan
DO : Dalam mengikuti d. Kelayan mampu 6. Ciptakan lingkungan yang reinforcement positif
aktivitas di PSTW seperti mempertahankan aman (penerangan cukup, untuk setiap
senam lansia atau kegiatan keseimbangan lantai tidak licin) kemampuan kelayan
rutin di aula, Ny. A 7. Dukung dan puji yang mendukung
dibawa menggunakan kemampuan kelayan kesehatannya
kursi roda. Anjurkan kelayan untuk
memanfaatkan fasilitas
kesehatan yang ada
3 Gangguan pola tidur Setelah dilakukan Setelah dilakukan
1. 1. Lakukan pengkajian masalah 1. 1. Memberikan informasi
ditandai dengan : tindakan keperawatan tindakan keperawatan gangguan tidur kelayan, dasar dalam menentukan
DS : Kelayan mengatakan selama 7 hari selama 3 hari karakteristik dan penyebab rencana keperawatan.
sering terbangun dimalam diharapkan gangguan diharapkan gangguan kurang tidur. 2. 2. Mengatur pola tidur.
hari misal : tidur jam istirahat tidur tidak istirahat tidur tidak
2. 2. Lakukan persiapan untuk 3. 3. Meningkatkan tidur.
20:00 terbangun pukul terjadi. terjadi,dengan criteria tidur malam seperti pada jam4. 4. Meningkatkan tidur.
00.00 dan bisa tidur lagi hasil: 9 malam sesuaidengan pola 5. 5. Meningkatkan tidur.
pukul 04.00 dan bangun 1. a. Kelayan tampak tidur kelayan. 6. 6. Meningkatkan tidur.
lagi pukul 05.00 WIB. rileks dan lebih segar
3. 3. Anjurkan mandi air hangat. 7. 7.Mengurangi gangguan
Kelayan juga mengatakan 2. b. Ttv dalam batas
4. 4. Anjurkan makan yang cukup tidur.
susah tidur kalau banyak normal satu jam sebelum tidur. 9. 8.Mengurangi
pikiran. 3. c. Kelayan dapat tidur
5. 5. Berikan susu hangat sebelum gangguan tidur.

29
 DO : KU baik, CM, TD : 6-8 jam setiap tidur. 10 9. Mengurangi tidur.
130/ 80 mmHg, Tampak malam. 6. 6. Keadaan tempat tidur yang 1110. Meningkatkan pola
pagi-pagi pasien menguap. nyaman, bersih dan bantal tidur.
yang nyaman.
7. 7. Berikan pengobatan seperti
analgetik dan
sedative,setengah jam
sebelum tidur.
9. 8. Lakukan masase pada daerah
belakang, tutup jendela/pintu
jika perlu.
10 9. Tingkatkan aktivitas sehari
hari dan kurangi aktivitas
sebellum tidur.
1110. Pengetahuan kesehatan :
jadwal tidur mengurangi
stress , cemas , dan latihan
relaksasi.

4. Kerusakan memori Setelah dilakukan Setelah dilakukan 1. Lakukan BHSP dengan 1. Menjalin
ditandai dengan : tindakan keperawatan tindakan keperawatan kelayan kepercayaan dengan

30
DS: Dari hasil wawancara selama 7 hari selama 1 x 20 menit 2. Gali permasalahan tentang kelayan
dengan kelayan, kelayan diharapkan kelayan diharapkan kelayan demensia 2. Didapatkan data
mengatakan lupa dengan mampu mampu: 3. Tumbuhkan sikap saling yang mendukung
riwayat keluarga dan memperlihatkan a. Kelayan mampu percaya dan berikan untuk ditegakkan
tanggal lahir, Kelayan orientasi kognitif yang mengerti tentang perhatian menjadi diagnosa
mengeluh sering sesuai pengertian 4. Pilih strategi pembelajaran keperawatan
mengalami lupa, Kelayan demensia (diskusi, demonstrasi) 3. Menggunakan
mengatakakan tidak b. Kelayan mampu 5. Diskusikan dengan kelayan strategi yang sesuai
mampu mengingat mengerti tentang tentang : 4. Memberikan asuhan
perilaku yang pernah penyebab a. pengertian demensia keperawatan yang
dilakukan demensia b. penyebab demensia sesuai dengan yang
DO : Hasil pengkajian c. Kelayan mampu 6. Ajarkan brain gym pada dibutuhkan kelayan
dengan SPSMQ mengingat lebih kelayan 5. Memberikan
didapatkan score 7 yang baik 7. Bantu pelatihan orientasi reinforcement positif
artinya kelayan mengalami d. Kelayan mampu dengan menanyakan untuk setiap
kerusakan intelelektual melakukan kembali data pribadi dan kemampuan kelayan
ringan. pelatihan memori tanggal, hari dan tahun yang mendukung
e. Kelayan mampu 8. Jelaskan pada kelayan kesehatannya
melakukan brain bahwa kehilangan memori
gym sering terjadi seiring proses
penuaan

31
 9. Dukung dan puji
kemampuan kelayan
10. Anjurkan kelayan untuk
memanfaatkan fasilitas
kesehatan yang ada
Tabel 5. Rencana Asuhan Keperawatan

32
 D. Catatan Perkembangan
DIAGNOSA KEPERAWATAN IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
Nyeri akut ditandai dengan : Selasa, 17 /9/2013 pukul 09.00 WIB Selasa, 17 /9/2013 Pukul 12.30 WIB
DS : Kelayan mengeluhkan kakinya 1. Menumbuhkan sikap saling percaya dan S : Kelayan mengatakan masih nyeri
nyeri dan kesemutan, Kelayan memberikan perhatian P : Post Jatuh
mengatakan kakinya sakit dan jika 2. Melakukan pengkajian terkait dengan Q : Senut-senut
dibuat berjalan gemeteran karena masalah nyeri kelayan R : Kaki kanan
menumpu badannya, Kelayan 3. Mengukur Vital Sign Kelayan S : 6 (1-10)
mengatakan bagian kaki yang sakit 4. Melakukan kontrak pertemuan T : Hilang timbul
yaitu mulai dari lutut sammpai selanjutnya O:
telapak kaki, Nyeri yang dirasakan - KU baik, CM
mulai sejak 8 bulan yang lalu. - Kelayan tampak memegang kaki yang
Dirasakan setiap waktu nyeri.
DO : Pasien bisa menunjukkan - TD : 130 / 80mmHg
bagian yang sakit dan mengatakan - N : 72 x/ mnt P :
sakit. A : Masalah nyeri belum teratasi
Saat menunjukkan bagian yang P : Lanjutkan intervensi : ajarkan dan
sakit, ekspresi tampak menahan anjurkan tekhnik relaksasi nafas dalam
nyeri. untuk mengurangi nyeri.
Rabu, 18/9/2013 pukul 09.00 WIB Rabu, 18/9/2013 pukul 12.30 WIB
1. Memulai kegiatan dengan pendekatan S : kelayan mengatakan masih ingat dengan

33
 yang baik kontrak waktu, kelayan mengatakan paham
2. Mengingatkan kontrak pertemuan dengan informasi yang diberikan. Kelayan
sebelumnya mengatakan nyeri sudah berkurang.
3. Mengkaji nyeri secara komprehensif P : Post Jatuh
(PQRST) Q : Senut-senut
4. Mengukur Vital Sign R : Kaki kanan
5. Mengajarkan dan menganjurkan S : 5 (1-10)
tekhnik relaksasi nafas dalam jika nyeri T : Hilang timbul
timbul. O : kelayan memperhatikan penjelasan
6. Mengevaluasi pemahaman kelayan dengan kooperatif, kelayan menunjukkan
7. Mendukung dan puji kemampuan wajah paham, kelayan tampak
kelayan mempraktekkan tekhnik relaksasi nafas
dalam.
- TD : 180/ 90 mmHg
- N : 80 x/mnt
A : masalah nyeri teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi untuk kolaborasi
pemberian analgetik.
Kamis, 19/9/2013 pukul 10.30 WIB Kamis, 19/9/2013 pukul 12.30 WIB
1. Memulai kegiatan dengan pendekatan S : kelayan mengatakan nyeri sudah
yang baik berkurang

34

Resiko jatuh ditandai dengan :
DS : Kelayan merasa kaki kanan
2. Mengingatkan kontrak pertemuan P : Post Jatuh
sebelumnya Q : Senut-senut
3. Mengkaji nyeri secara komprehensif R : Kaki kanan
(PQRST) S : 4 (1-10)
4. Mengukur Vital Sign T : Hilang timbul
5. Memberikan analgetik O:
- KU baik, CM
- TD : 150/90 mmHg
- N : 64 x/ mnt
A : masalah nyeri teratasi sebagian
P : Motivasi kelayan untuk melakukan
tekhnik relaksasi nafas dalam jika nyeri
timbul dan minum obat secara teratur.
Rencana tindak lanjut:
1. Kelayan : anjurkan untuk tekhnik
relaksasi nafas dalam jika nyeri timbul
dan minum obat secara teratur
2. Pramurukti : mengingatkan kelayan
untuk minum obat.
Selasa, 17 /9/2013 pukul 09.00 WIB Selasa, 17 /9/2013 jam 13.30 WIB
1. Menumbuhkan sikap saling percaya S: - Kelayan merasa kaki kanan lemes
35
lemes dan memberikan perhatian O:
DO : Usia 80 tahun, Penurunan 2. Melakukan pengkajian terkait dengan - Usia 80 tahun
status mental, Penurunan kekuatan masalah Resiko Jatuh kelayan - Penggunaan alat bantu (walker)
ekstremitas bawah, Penglihatan 3. Melakukan kontrak pertemuan - Penurunan status mental
menurun, Hasil pengkajian dengan selanjutnya - Penurunan kekuatan ekstremitas bawah
FR Test didapatkan nilai 4 inchi - Penglihatan menurun
artinya kelayan dikatakan Hasil pengkajian dengan FR Test didapatkan
mengalami resiko jatuh nilai 4 inchi artinya kelayan dikatakan
mengalami resiko jatuh
A : Resiko jatuh belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

Rabu, 18 / 9 / 2013 Rabu, 18 / 9 / 2013 jam 12.30 WIB

Jam 08.00 S : - Ny. A mengatakan hari ini sehat dan
- Menanyakan perasaan kelayan hari ini senang
- Mengkaji pengetahuan Ny. A - Ny. A mengatakan kalau sudah tua itu
mengenai perubahan fisik pada lanjut tenaga semakin berkurang, badan jadi
usia serta akibat dari perubahan fisik lemah, susah berjalan, pandangan kabur
tersebut - Ny. Amengatakan senang di beri
- Memberikan pujian kepada Ny. Aatas informasi
apa yang disampaikannya. O:

36
Jam 08.25 - Bersama dengan Ny. A menyepakati
- Memberikan penjelasan kepada Ny. A kontrak pertemuan selanjutnya di hari
mengenai perubahan pada lanjut usia Kamis tanggal 19 September 2013
serta akibat dari perubahan tersebut dengan topik cara pencegahan jatuh
- Meminta Ny. A untuk mengulang A : Masalah Resiko Jatuh hari ini tidak
penjelasan yang didengarkan barusan terjadi
- Memberikan pujian atas penjelasan P: Lanjutkan Intervensi
dari Ny. S
jam 09.15
- Mengakhiri kegiatan
Menyepakati kontrak pertemuan selanjutnya
dan topik yang akan di perbincangkan

Kamis, 19 / 9 / 2013 Kamis, 19 / 9 / 2013 jam 13.30 WIB

Jam 07.00 S:
- Menanyakan kondisi serta perasaan - Ny. A mengatakan hari ini sehat dan
Ny. A merasa senang
hari ini - Ny.W mengatakan kakinya terasa pegel
- Mengingatkan Ny.A tentang kontrak kalau di pakai berjalan
sebelumnya - Ny. A mengatakan akan mencoba cara
yang telah di ajarkan

37
Jam 11.00 O:
- Mengkaji pengetahuan Ny. A - Ny. A nampak sehat
mengenai cara pencegahan jatuh - Ny. A tersenyum ceria
- Mengkaji faktor-faktor yang - Ny. A memperhatikan penjelasan
menyebabkan Ny. A jatuh berulang - Ny. A mengangguk paham
Jam 11.30 A : Masalah Resiko Jatuh hari ini tidak
- Menjelaskan kepada Ny. A mengenai terjadi dan kelayan sudah tahu cara
- konsep dasar Jatuh pencegahan jatuh
- penyebab jatuh P : Pertahankan intervensi
- akibat dari jatuh Untuk terus memotivasi kelayan
- menanyakan Ny. A apakah paham
dengan penjelasan
- menanyakan Ny. A apakah penjelasan
bisa dilanjutkan kembali
jam 12.30
- menjelaskan kepada Ny. A mengenai
cara-cara yang dapat dilakukan untuk
mencegah jatuh
- menanyakan Ny. A apakah paham
dengan penjelasan barusan
- meminta Ny. A untuk mengulang

38
 kembali penjelasan tadi
- memberikan pujian kepada Ny. A
Jam 13. 20
Mengakhiri kegiatan
Gangguan pola tidur Lkselasa, 17/9/2013 Selasa, 17 /9/2013 Pukul 12.30 WIB
Jam 08.15 S : Kelayan mengatakan masih susah tidur
1. Melakukan pengkajian masalah dan terkadang tiba-tiba terbangun
gangguan tidur kelayan, karakteristik O:
dan penyebab kurang tidur. - KU baik, CM
2. 2. melakukan persiapan untuk tidur malam - Kelayan tampak cukup segar, tidak
seperti pada jam 9 malam sesuai dengan sayu.
pola tidur kelayan. - TD : 130 / 80mmHg
3. 3. menganjurkan mandi air hangat. - N : 72 x/ mnt
- P:
A : Masalah gangguan pola tidur teratasi
sebagian
P : Lanjutkan intervensi :
menganjurkan mandi air hangat.

enganjurkan makan yang cukup satu jam sebelum

tidur.

39
 56. Memberikan Keadaan tempat tidur yang
nyaman, bersih dan bantal yang nyaman

Rabu, 18 September 2013 Rabu, 18/9/2013 pukul 12.30 WIB

Jam 11.00 S : kelayan mengatakan bisa tidur karena
4. 1. Menganjurkan makan yang cukup satu tempat bersih dan nyaman. Namun makan
jam sebelum tidur. tidak dilakukan satu jam sebelum tidur
56. 2. Memberikan Keadaan tempat tidur yang - O : kelayan memperhatikan
nyaman, bersih dan bantal yang nyaman. penjelasan dengan kooperatif,
7. TD : 140/ 90 mmHg
N : 80 x/mnt
A : masalah nyeri teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi Menganjurkan makan
yang cukup satu jam sebelum tidur.
56. 2. Memberikan Keadaan tempat tidur yang
nyaman, bersih dan bantal yang nyaman.

Kamis, 19 September 2013 Kamis, 19/9/2013 pukul 12.30 WIB

Jam 13.00 S : kelayan mengatakan sudah mengurangi
1. menigkatkan aktivitas sehari hari dan aktivitas sebelum tidur
kurangi aktivitas sebellum tidur. O:

40
 2.Pengetahuan kesehatan : jadwal tidur - KU baik, CM
mengurangi stress , cemas , dan latihan - TD : 150/90 mmHg
relaksasi. - N : 64 x/ mnt
A : masalah nyeri teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
Rencana tindak lanjut:
1. anjurkan untuk menigkatkan aktivitas
sehari hari dan kurangi aktivitas sebellum
tidur.
2. tingkatkan Pengetahuan kesehatan :
jadwal tidur mengurangi stress , cemas , dan
latihan relaksasi.

Kerusakan memori Selasa , 17 september 2013 Selasa, 17 /9/2013 Pukul 12.30 WIB
Jam 08.30 S : Kelayan mengatakan masih bingung
1.melakukan BHSP dengan kelayan tentang demensia
2.mengGali permasalahan tentang demensia O:
3.Tumbuhkan sikap saling percaya dan - KU baik, CM
berikan perhatian - Kelayan tampak kebingunan saat
diajak ngobrol
- TD : 130 / 80mmHg, N : 72 x/ mnt P :

41
 20x/m
A : Masalah Kerusakan memori belum
teratasi
P : Lanjutkan intervensi :
Dukung dan puji kemampuan kelayan
Anjurkan kelayan untuk memanfaatkan
fasilitas kesehatan yang ada

Rabu, 18/9/2013 pukul 12.30 WIB

S : kelayan mengatakan masih ingat dengan
kontrak waktu, kelayan mengatakan paham
dengan informasi yang diberikan.
O : kelayan memperhatikan penjelasan
dengan kooperatif, kelayan menunjukkan
wajah paham, kelayan tampak
mempraktekkan tekhnik senam otak dalam.
Rabu, 18 september 2013 - TD : 130/ 90 mmHg
Jam 8.30 - N : 80 x/mnt
1. Pilih strategi pembelajaran (diskusi, A : masalah teratasi sebagian
demonstrasi) P : lanjutkan intervensi
2. Diskusikan dengan kelayan tentang : Menganjurkan kelayan untuk memanfaatkan

42
 a.pengertian demensia fasilitas kesehatan yang ada
b.penyebab demensia

3.Dukung dan puji kemampuan kelayan

4.Anjurkan kelayan untuk memanfaatkan
fasilitas kesehatan yang ada

Kamis , 19 september 2013

Kamis, 19/9/2013 pukul 12.30 WIB
Jam 8.30
S : kelayan mengatakan mau melaksanakan
1.Ajarkan brain gym pada kelayan
senam otak
2.Bantu pelatihan orientasi dengan
O:
menanyakan kembali data pribadi dan
- KU baik, CM
tanggal, hari dan tahun
- TD : 130/90 mmHg
3.Jelaskan pada kelayan bahwa kehilangan
- N : 64 x/ mnt
memori sering terjadi seiring proses
A : masalah teratasi sebagian
penuaan
P : lanjutkan intervensi
Motivasi kelayan untuk melakukan senam
otak

Tabel 6. Catatan Perkembangan

43
44
 BAB IV
PENUTUP
A. SIMPULAN
Berdasarkan dari hasil pengkajian didapatkan masalah yang dialami Ny. A
adalah nyeri akut, resiko jatuh, gangguan pola tidur dan kerusakan memori. Setelah
diberikan intervensi keperawatan pada Ny.A mengalami kemajuan dalam penanganan
masalah kesehatan yang dialami diantaranya kelayan mengatakan nyeri berkurang dari
6 menjadi 4, dan kelayan mengatakan bisa tidur. Masalah yang teratasi sebagian yaitu
nyeri akut, resiko jatuh, gangguan pola tidur dan kerusakan memori.

B. RENCANA TINDAK LANJUT

1. Pada masalah keperawatan nyeri akut menganjurkan kepada kelayan untuk selalu
menggunakan teknik relaksasi pernafasan jika nyeri dan mengkonsumsi obat
teratur. Menganjurkan kepada pengasuh PSTW agar memotivasi dan memberikan
terapi relaksai secara rutin kepada kelayan.
2. Pada masalah keperawatan resiko jatuh menganjurkan kelayan untuk hati-hati
dalam beraktivitas. Menganjurkan kepada pengasuh PSTW agar ruangan wisma
tetap bersih, penerangan cukup dan lantai tidak licin.

C. SARAN
1. Bagi PSTW Yogyakarta Unit Budi Luhur
a. Melanjutkan pelaksanaan teknik relaksasi untuk mengurangi nyeri dan kebutuhan tidur pada
lansia di wisma Bougenvil .
b. Mengajarkan kompres hangat mengatasi nyeri
c. Mengkaji secara rutin pada lansia dengan postural hipotensi untuk mengetahui resiko jatuh
d. Mengkaji secara rutin menggunakan metode SPMSQ untuk mengetahui tingkat intelektual
lansia

2. Bagi tenaga kesehatan

a. Memotivasi lansia untuk Melaksanakan kegiatan teknik relaksasi pada seluruh lansia yang
mengalami nyeri susah tidur di semua instansi
b. Memotivasi lansia untuk aktif dalam kegiatan sehari sehari di PSTW
c. Memotivasi lansia untuk meningkatkan membaca

45
3. Bagi lansia
Diharapkan dapat meningkatkan penggunaan teknik relaksasi untuk mengatasi keluhan
susah tidur dan nyeri.
Diharapkan lansia berperan aktif dalam kegiatan sehari-hari di PTSW

46
 DAFTAR PUSTAKA
Andrianto, Tuhana Taufik, 2011. Ampuhnya Terapi Herbal Berantas Berbagai Penyakit Berat.
Yogyakarta : Najah.
Almatsier, Sunita. 2006. Prinsip Dasar Ilmu Gizi. Jakarta: Gramedia Pustaka uatama.
Junaidi, Iskandar. 2010. Hipertensi :Pengenalan, Pencegahan, Dan Pengobatan. Jakarta : PT
Buana Ilmu Komputer.
Kusumo, Romli Ainul. 2010. Sayur + Buah = Sehat. Yogyakarta : Pionir Media.
Marliani, Lili dan S, H. Tantan. 2007. 100 Questions & Answers Hipertensi. Jakarta : PT Alex
Media Komputindo.
Nancy, Judith. 2011. Buku Saku Diagnosis Keperawatan Edisi 9. Buku Kedokteran EGC;
Jakarta
NANDA. 2012. Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi 2012-2014. Buku Kedokteran
EGC; Jakarta
Tim Profesi. (2012). Buku Panduan Pendidikan Profesi Ners. Stikes Aisyiyah; Yogyakarta
Wahdah, Nurul. 2011. Menaklukkan Hipertensi & Diabetes.Yogyakarta :Multipress.

47