Dras.

Susana Rodrguez, Salom Fernndez, Mabel Burger

Rev Med Uruguay 2005; 21: 78-82

Sndrome serotoninrgico: a propsito de dos

casos clnicos reportados al Centro Nacional
de Farmacovigilancia
Dras. Susana Rodrguez *, Salom Fernndez *, Mabel Burger

Centro Nacional de Farmacovigilancia. Hospital de Clnicas.

Facultad de Medicina. Montevideo, Uruguay

Resumen

Se presentan dos casos clnicos de interaccin medicamentosa por psicofrmacos utilizados

para el tratamiento de la ansiedad y de los cuadros depresivos que fueron reportados al
Centro de Farmacovigilancia. La presentacin clnica se manifest por alteraciones del nivel
de vigilia, sntomas neurovegetativos y sntomas neuromusculares. El cuadro retrocedi con
la supresin del frmaco que desencaden estos sntomas y con el tratamiento sintomtico.
Estas manifestaciones clnicas pueden ser atribuidas a una entidad conocida como sndrome
serotoninrgico. El diagnstico del mismo requiere que el frmaco involucrado acte a nivel
de las terminales serotoninrgicas y que se excluyan otros diagnsticos diferenciales ms
frecuentes. Se discute la etiologa del cuadro, sus factores desencadenantes y la teraputica
disponible.

Palabras clave: SNDROME DE LA SEROTONINA - inducido qumicamente.

INTERACCIONES DE DROGAS.

Introduccin La incidencia del mismo es desconocida. Su diagnstico

El sndrome serotoninrgico es un desorden inducido por
frmacos que se caracteriza por la alteracin de la vigilia,
de la actividad neuromuscular y del sistema nervioso au-
tnomo. Se describi en 1960 en pacientes que cursaban
cuadros depresivos y estaban siendo medicados con in-
hibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) y L-triptofano.
*Asistente de Toxicologa.
Profesora Directora del Centro de Informacin y Asesoramiento
Toxicolgico (CIAT). Codirectora del Centro Nacional de Farma-
covigilancia.
Correspondencia: Dra. Susana Rodrguez
Avda. Italia s/n. Hospital de Clnicas. Piso 7, sala 1.
E-mail: hcciat@hc.edu.uy
Recibido: 8/3/04.
Aceptado: 21/1/05.
se basa en los criterios de Sternbach (1991)(1-3).
A) Un paciente que se encuentra en tratamiento con un
frmaco inhibidor de la recaptacin de serotonina, que
aumenta la dosis del frmaco o asocia un frmaco ago-
nista y desarrolla alguno de los siguientes sntomas:
alteracin del nivel de vigilia y alteraciones cogniti-
vas: letargia, confusin, coma, agitacin, alucinacio-
nes, crisis epilpticas.
Sntomas neurovegetativos: diaforesis, diarrea, sali-
vacin, dolor abdominal, taquipnea, fiebre, taquicar-
dia, hipertensin o hipotensin arterial.
Sntomas neuromusculares: rigidez muscular, aumen-
to de los reflejos tendinosos, mioclonias, temblor, tris-
mo.
B) Exclusin de otras causas: infecciones, alteraciones
metablicas o consumo de sustancias de abuso.
C) No se inici tratamiento con un neurolptico reciente-

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 Sndrome serotoninrgico: a propsito de dos casos clnicos reportados al Centro Nacional de Farmacovigilancia
mente o no se aument la dosis del mismo si ya lo
reciba.
Como se puede apreciar, estos sntomas son inespec-
ficos y pueden ser atribuidos a diferentes enfermedades
tanto mdicas como psiquitricas. Se vinculan con el au-
mento de la concentracin de serotonina en las terminales
axonales postsinpticas del sistema nervioso.
Se seleccionaron dos casos clnicos en los cuales se
plante este sndrome y que evolucionaron favorablemen-
te con la supresin del frmaco sospechado y el trata-
miento sintomtico.
Casos clnicos
Caso 1
Sexo masculino, 63 aos. Portador de enfermedad de
Parkinson desde hace 20 aos, en tratamiento con: levo-
dopa C 250 a una dosis diaria de 625 mg y selegilina 10 mg/
da. En los das previos a la consulta su mdico le indica
buspirona 10 mg/da como ansioltico.
Motivo de consulta: ingresa al servicio de emergencia
por cuadro de 24 horas de evolucin caracterizado por
alteraciones de la conducta y alucinaciones visuales. Exa-
men fsico: vigil, desorientado en tiempo y espacio, mutis-
mo. Pupilas midriticas. Rigidez axial. Temblor de reposo
en miembros superiores y en boca. Febril 385 C axilar.
Importante sudoracin. Incontinencia urinaria. Cardiovas-
cular: con ritmo regular de 80 cpm. Presin arterial: 150/90
mmHg. Polipneico.
Evolucin
A las 24 horas mantiene la depresin de vigilia. Confu-
so. Febril sin respuesta a la administracin de dipirona
intravenosa. Present movimientos anormales que fueron
interpretados como convulsivos y se le administr
difenilhidantona intravenosa.
Paraclnica: creatinquinasa (CK) total elevada. Se le
realiz puncin lumbar y tomografa axial computarizada
(TAC) de crneo que fueron normales. Se descart cuadro
infeccioso y alteraciones metablicas.
A las 48 horas. Mejora de la vigilia, mantiene tempera-
tura axilar 375 C.
Buena evolucin. Se suspendi la buspirona al ingre-
so a la emergencia. Alta a las 72 horas. Amnesia posterior.
Se deriva a su mdico tratante que inicia amantadina
por va oral y nuevamente instala un sndrome confusional,
con aumento del temblor de reposo y de la rigidez axial.
Caso 2
Sexo masculino, 29 aos. Con antecedentes personales
de intentos de autoeliminacin.
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Motivo de consulta: hallado en va pblica con com-
promiso de vigilia.
Examen fsico en el centro asistencial: confuso, por
momentos excitacin psicomotriz. Midriasis bilateral. Tem-
blor distal en miembros superiores. Trismo y disartria. Fe-
bril 38C axilar. No sudoroso. A nivel cardiovascular ritmo
regular de 120 cpm. Presin arterial: 190/100 mmHg. A ni-
vel pleuropulmonar sin particularidades.
Se interpreta como un intento de autoeliminacin y se
le realiza rescate digestivo. Para controlar el cuadro de
excitacin psicomotriz se le indic: flunitrazepam dos am-
pollas intramuscular, haloperidol una ampolla intramuscu-
lar y diazepam una ampolla intramuscular.
Se realiz tratamiento sintomtico y se solicit paracl-
nica que fue informada como normal. A las 12 horas de
evolucin franca mejora de su sndrome confusional. Di-
sartria leve.
Refiere estar en tratamiento mensual con pipotiazina
una ampolla intramuscular, clonazepam, alprazolam,
sertralina y fuoxetina. En los das previos a la consulta
asoci sertralina y fluoxetina. Niega intento de autoelimi-
nacin.
Se le otorga el alta a las 24 horas con un examen clnico
normal. Amnesia del episodio. Se discontinuaron los fr-
macos antidepresivos, se instruy al paciente sobre la no
asociacin de los mismos, y se deriv a su psiquiatra tra-
tante.
Discusin
Los dos casos clnicos seleccionados representan una
forma de expresin clnica de este sndrome. En el primer
caso se trata de un paciente portador de enfermedad de
Parkinson que recibe tratamiento habitual con levodopa y
selegilina. Su mdico le asocia como ansioltico un frma-
co no benzodiacepnico: buspirona, agonista parcial sero-
toninrgico de accin presinptica. Ello desencadena un
cuadro compatible con este sndrome que evoluciona fa-
vorablemente con la supresin de la buspirona y el trata-
miento sintomtico. Se debe tener en cuenta que tanto la
selegilina como la levodopa tambin incrementan la con-
centracin de serotonina a nivel del sistema nervioso por
mecanismos sinrgicos.
En un control con su mdico tratante, luego del alta, se
inicia amantadina, agonista dopaminrgico con efecto se-
rotoninrgico secundario y nuevamente se desencadena
un sndrome frustro en la primera dosis que mejora al inte-
rrumpir el frmaco.
Como ya se mencion, en la enfermedad de Parkinson
al tratamiento con levodopa y selegilina con efecto sero-
toninrgico se le agrega en las dos oportunidades un ter-
cer frmaco con efecto sinrgico.
En el segundo caso se trata de un paciente en trata-
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Dras. Susana Rodrguez, Salom Fernndez, Mabel Burger

miento con un neurolptico de depsito y un antidepresi-
vo inhibidor de la recaptacin de serotonina. No hubo
variacin de la dosis del neurolptico, pero hubo asocia-
cin de dos frmacos similares: fluoxetina y sertralina por
error en la dispensacin de farmacia.
En este caso tambin se suspenden ambos frmacos
al ingreso a emergencia hasta lograr el retroceso del cua-
dro. Al alta se indic consulta con su psiquiatra y se le
instruy en la no asociacin de ambos frmacos antide-
presivos.
De acuerdo con la definicin del sndrome serotoni-
nrgico discutida previamente, estos dos casos cumplen
con los requisitos de inclusin del mismo.
Como se sabe, no existe confirmacin paraclnica po-
sible y su diagnstico positivo se basa en la sospecha
clnica y en la exclusin de otras enfermedades ms fre-
cuentes. Los diagnsticos diferenciales ms relevantes
deben hacerse con el sndrome neurolptico maligno y la
hipertermia maligna (tabla 1).
Destacamos que la poblacin de riesgo son los pa-
cientes con enfermedades psiquitricas (depresin ma-
yor, ingestiones voluntarias, trastornos bipolares, desr-
denes obsesivo-compulsivos, ansiedad, dficit atencional,
toxicomanas) y con enfermedades neurolgicas (migra-
a, enfermedad de Parkinson).
Etiologa
Este cuadro se debe a un aumento de la concentracin de
serotonina a nivel del sistema nervioso. Este neurotrans-
misor acta a nivel de todos los receptores serotoninrgi-
cos (7 tipos y 14 subtipos), del sistema nervioso central y
sistema nervioso autnomo, fundamentalmente a nivel del
receptor 5HT1a somatodendrtico y postsinptico.
Existen otros subtipos de receptores serotoninrgi-
cos involucrados: 5HT2a, 5HT2b, 5HT2c y 5HT4.
En la tabla 2 se mencionan algunos ejemplos de frma-
cos capaces de desencadenarlo(4-8).
Estos frmacos pueden actuar como desencadenan-
tes en las siguientes situaciones clnicas:
a) A dosis teraputicas: en asociacin de dos frmacos
similares.
b) Cuando no se respetan los plazos de suspensin de
un antidepresivo para iniciar otro.
c) Sobredosis de frmacos serotoninrgicos.
d) Al aumentar la prescripcin de uno de estos frmacos
o cuando se asocian preparados homeopticos.
(Hypericum perforatum)
e) Interacciones farmacocinticas: inhibidores de la enzi-
ma citocromo-oxidasa P 450 heptica. Por ejemplo:
paroxetina.
Una vez que se plantea el sndrome debe suspenderse
en forma inmediata el frmaco sospechado. Se aconseja el
ingreso del paciente a una unidad de cuidados interme-
dios o a un rea que permita el control estricto del pacien-
te, ya que puede ser un cuadro potencialmente grave.
Como complicaciones del mismo se describen:
- Coagulacin intravascular diseminada.
- Acidosis metablica.
- Distrs respiratorio agudo.
- Rabdomilisis con insuficiencia renal aguda.
Estas complicaciones son debidas a tres situaciones

Tabla 1. Diagnsticos diferenciales

Sndrome neurolptico maligno
Se presenta al inicio del tratamiento con neurolpticos o al variar la
dosis del mismo. A dosis teraputicas.
Idiosincrtico. Alteraciones neuromusculares, disfuncin auton-
mica, rigidez muscular, catatona, distrs respiratorio, agitacin,
hipertermia, deshidratacin.

Sndrome anticolinrgico Sndrome confusional, alucinaciones, midriasis, taquicardia, hi-

pertensin arterial, retencin aguda de orina, rubicundez facial.

Hipertermia maligna Anestesia general previa (uso de gases anestsicos halogena-

dos) hipertermia, acidosis metablica, taquicardia, hipertensin
arterial, rigidez muscular.

Sndrome de abstinencia Abuso de drogas psicoactivas o alcoholismo, alteraciones de

alcohlica y simpaticomimticos conciencia, excitacin, sndrome confusional, disfuncin neurove-
getativa y neuromuscular.

Enfermedades mdicas Accidente vascular enceflico.

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Tabla 2. Frmacos capaces de desencadenar un sndrome serotoninrgico(4-8)

Antidepresivos Fluoxetina, sertralina, paroxetina, fluvoxamina, imipramina, bupropin,

trazodona, nefazodona, hypericum, perforatum
Antiparkinsonianos Amantadina, bromocriptina, levodopa, selegilina

Estabilizantes del humor Carbamazepina, litio

Antimigraosos Sumatriptn

Ansiolticos Buspirona

Drogas de abuso LSD, anfetaminas, cocana

que agravan el cuadro: la rigidez muscular, la agitacin Summary

psicomotriz y la hipertermia.
El tratamiento sintomtico est orientado al control de
estas tres situaciones.
La rigidez muscular responde al igual que el sndrome
neurolptico maligno y la hipertermia maligna a la admi-
nistracin de dantrolene, a una dosis de: 2-3 mg/kg intra-
venosa en 15 minutos, continuando con 1mg/kg cada cua-
tro horas por 48 horas. (Dosis total: 10 mg/kg)(9,10)
Se aconseja la sedacin con benzodiacepinas. En cuan-
to a la hipertermia, responde poco a la administracin de
los antitrmicos habituales y por ello es necesario imple-
mentar medidas fsicas para su control.
Existen en estudio frmacos antagonistas serotoninr-
gicos que han sido utilizados por algunos investigadores.
Ellos son: ciproheptadina, propranolol y clorpromazina.
La ciproheptadina antagonista 5HT tiene como incon-
veniente su presentacin slo para uso oral. El propranolol
acta como bloqueante de los adrenorreceptores beta y
tiene una accin antagonista sobre el receptor 5HT1a
somato dendrtico postsinptico.
Por ltimo, la clorpromazina es un antagonista del re-
ceptor dopaminrgico D2 y es tambin capaz de bloquear
al receptor 5HT1a.
Conclusiones
El mdico general y el residente de medicina deben ser
capaces de reconocer este sndrome en la prctica mdica
diaria, tanto de urgencia como en consultorio, sobre todo
porque constantemente se introducen en el mercado nue-
vos frmacos dotados de una eficacia teraputica mayor,
pero que pueden ser los responsables de desencadenar el
cuadro antes descrito.
Two cases of drug interaction by antidepressive and anti-
anxiety drugs were reported de the harmacoviligance Na-
tional Center. Clinical presentation showed non-sleep al-
terations, neurovegetative and neuroskeletal symptoms.
Immediate withdrawal of the treatment stopped symptom-
atic course. Clinical manifestation might be due to sero-
toninergic syndrome. A discussion on diagnosis, Etiol-
ogy, causes and treatment is presented.
Rsum
On prsente deux cas cliniques dinteraction de mdica-
ments utiliss pour le traitement de lanxit et de la
dpression, rapports au Centre de Phramacosurveillan-
ce. La prsentation clinique sest manifest par des trou-
bles du sommeil, symptmes neurovgtatifs et neuromus-
culaires. Elle a recul aprs la supression du mdicament
et avec un traitement symptmatique. Ces manifestations
cliniques peuvent tre des une entit connue comme
syndrome srotoninergique. Son diagnostic comprend une
action du remde au niveau des terminales sroninergiques
et il faut exclure dautres diagnostics plus frquents. On
discute ici ltiologie, les causes et le traitement.
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