Anda di halaman 1dari 37

Macam Dan Mode Ventilasi Mekanik / Ventilator.

Seperti yang telah dijanjikan dalam


postingan sebelum ini yaitu tentang ventilasi mekanik / ventilator maka pembahasan kali ini
adalah mengenai hal tentang macam mode ventilasi mekanik dan semoga pula hal tentang
macam ventilasi mekanik ini bisa berguna sahabat.

Seperti yang telah disebutkan sebelumnya bahwa yang dimaksud dengan pengertian dari
ventilator adalah suatu alat yang dipergunakan dalam hal membantu sebagian ataupun seluruh
proses ventilasi untuk mempertahankan oksigenasi pasien.Ventilator itu sendiri terbagi menjadi
beberapa macam.Macam ventilator menurut sifatnya itu adalah :

1. Volume Cycled Ventilator.Prinsip dasar ventilator ini adalah cyclusnya berdasarkan


volume. Mesin berhenti bekerja dan terjadi ekspirasi bila telah mencapai volume yang
ditentukan. Keuntungan volume cycled ventilator adalah perubahan pada komplain paru
pasien tetap memberikan volume tidal yang konsisten.
2. Pressure Cycled Ventilator.Prinsip dasar ventilator type ini adalah cyclusnya
menggunakan tekanan. Mesin berhenti bekerja dan terjadi ekspirasi bila telah mencapai
tekanan yang telah ditentukan. Pada titik tekanan ini, katup inspirasi tertutup dan
ekspirasi terjadi dengan pasif. Kerugian pada type ini bila ada perubahan komplain paru,
maka volume udara yang diberikan juga berubah. Sehingga pada pasien yang status
parunya tidak stabil, penggunaan ventilator tipe ini tidak dianjurkan.
3. Cycled Ventilator.Prinsip kerja dari ventilator type ini adalah cyclusnya berdasarkan
waktu ekspirasi atau waktu inspirasi yang telah ditentukan. Waktu inspirasi ditentukan
oleh waktu dan kecepatan inspirasi (jumlah napas permenit).Normal ratio Inspirasi :
Ekspirasi adalah 1 : 2

Adapun mode ventilator terbagi menjadi :

1. Mode Control.Pada mode ventilator ini kontrol mesin secara terus menerus membantu
pernafasan pasien. Ini diberikan pada pasien yang pernafasannya masih sangat jelek,
lemah sekali atau bahkan apnea. Pada mode ini ventilator mengontrol pasien, pernafasan
diberikan ke pasien pada frekwensi dan volume yang telah ditentukan pada ventilator,
tanpa menghiraukan upaya pasien untuk mengawali inspirasi. Bila pasien sadar, mode ini
dapat menimbulkan ansietas tinggi dan ketidaknyamanan dan bila pasien berusaha nafas
sendiri bisa terjadi fighting (tabrakan antara udara inspirasi dan ekspirasi), tekanan dalam
paru meningkat dan bisa berakibat alveoli pecah dan terjadi pneumothorax. Contoh mode
control ini adalah: CR (Controlled Respiration), CMV (Controlled Mandatory
Ventilation), IPPV (Intermitten Positive Pressure Ventilation)
2. Mode IMV / SIMV: Intermitten Mandatory Ventilation/Sincronized Intermitten
Mandatory Ventilation.Pada mode ventilator ini memberikan bantuan nafas secara selang
seling dengan nafas pasien itu sendiri. Pada mode IMV pernafasan mandatory diberikan
pada frekwensi yang di set tanpa menghiraukan apakah pasien pada saat inspirasi atau
ekspirasi sehingga bisa terjadi fighting dengan segala akibatnya. Oleh karena itu pada
ventilator generasi terakhir mode IMVnya disinkronisasi (SIMV). Sehingga pernafasan
mandatory diberikan sinkron dengan picuan pasien. Mode IMV/SIMV diberikan pada
pasien yang sudah bisa nafas spontan tetapi belum normal sehingga masih memerlukan
bantuan.
3. Mode ASB / PS : (Assisted Spontaneus Breathing / Pressure Suport.Mode ini diberikan
pada pasien yang sudah bisa nafas spontan atau pasien yang masih bisa bernafas tetapi
tidal volumnenya tidak cukup karena nafasnya dangkal. Pada mode ini pasien harus
mempunyai kendali untuk bernafas. Bila pasien tidak mampu untuk memicu trigger maka
udara pernafasan tidak diberikan.
4. CPAP : Continous Positive Air Pressure.Pada mode ventilator ini mesin hanya
memberikan tekanan positif dan diberikan pada pasien yang sudah bisa bernafas dengan
adekuat.Tujuan pemberian mode ini adalah untuk mencegah atelektasis dan melatih otot-
otot pernafasan sebelum pasien dilepas dari ventilator.

Dalam pemberian ventilator juga sebagai tenaga kesehatan tentunya mempunyai beberapa
prosedur.Prosedur dalam hal pemberian ventilator sebelum dipasang adalah dengan melakukan
tes paru pada ventilator untuk memastikan pengesetan sesuai pedoman standar. Sedangkan
pengesetan awal adalah sebagai berikut:

Fraksi oksigen inspirasi (FiO2) 100%


Frekwensi pernafasan: 10-15 kali/menit
Volume Tidal: 4-5 ml/kg BB
Aliran inspirasi: 40-60 liter/detik
PEEP (Possitive End Expiratory Pressure) atau tekanan positif akhir ekspirasi: 0-5 Cm,
ini diberikan pada pasien yang mengalami oedema paru dan untuk mencegah atelektasis.
Pengesetan untuk pasien ditentukan oleh tujuan terapi dan perubahan pengesetan
ditentukan oleh respon pasien yang ditunjukkan oleh hasil analisa gas darah (Blood Gas).

Bila selama pengobatan serta perawatan di ruang ICCU ini keadaan umum pasien membaik
maka akan dilakukan penyapihan pada pasien.Penyapihan ini adalah menurunkan secara
perlahan set-set dalam mesin ventilator dan disesuaikan dengan kondisi pasien dan bertujuan
agar mesin ventilator itu bisa dilepas dan pasien tidak tergantung kepada mesin
ventilator.Beberapa kriteria pasien penyapihan ventilator adalah :

Kapasitas vital 10-15 ml/kg BB


Kekuatan inspirasi 20 cm H2O atau lebih besar
Volume tidal 4-5 ml/kg BB
Frekwensi pernafasan kurang dari 20 kali/menit.

Demikian tadi sahabat mengenai macam mode ventilasi mekanik dan semoga bisa berguna serta
bermanfaat.
PENGENALAN VENTILASI MEKANIK
A. Pengertian
Ventilasi mekanik merupakan terapi defenitif pada klien kritis yang mengalami hipoksemia
dan hiperkapnia. Memberikan asuhan keperawatan pada klien dengan ventilasi mekanik
dilakukan antara lain pada unit perawatan kritis, medikal bedah umum, bahkan di rumah.
Perawat, dokter dan ahli terapi pernafasan harus mengerti kabutuhan pernafasan spesifik klien.
Rumusan penting untuk hasil klien yang positif termasuk memahami prinsip-prinsip ventilasi
mekanik dan perawatan yang dibutuhkan klien, komunikasi terbuka antara tim kesehatan,
rencana penyapihann dan toleransi klien terhadap perubahan pengaturan ventilasi mekanik.
Ventilasi mekanik adalah alat pernafasan bertekanan negatif atau positif yang dapat
mempertahankan ventilasi dan pemberian oksigen dalam waktu yang lama.

B. Klasifikasi
Ventilasi mekanik diklasifikasikan berdasarkan cara alat tersebut mendukung ventilasi, dua
kategori umum adalah ventilator tekanan negatif dan tekanan positif.
1. Ventilator Tekanan Negatif
Ventilator tekanan negatif mengeluarkan tekanan negatif pada dada eksternal. Dengan
mengurangi tekanan intratoraks selama inspirasi memungkinkan udara mengalir ke dalam paru-
paru sehingga memenuhi volumenya. Ventilator jenis ini digunakan terutama pada gagal nafas
kronik yang berhubungn dengan kondisi neurovaskular seperti poliomyelitis, distrofi muscular,
sklerosisi lateral amiotrifik dan miastenia gravis. Penggunaan tidak sesuai untuk pasien yang tidak
stabil atau pasien yang kondisinya membutuhkan perubahan ventilasi sering.
2. Ventilator Tekanan Positif
Ventilator tekanan positif menggembungkan paru-paru dengan mengeluarkan tekanan
positif pada jalan nafas dengan demikian mendorong alveoli untuk mengembang selama inspirasi.
Pada ventilator jenis ini diperlukan intubasi endotrakeal atau trakeostomi. Ventilator ini secara
luas digunakan pada klien dengan penyakit paru primer. Terdapat tiga jenis ventilator tekanan
positif yaitu tekanan bersiklus, waktu bersiklus dan volume bersiklus. Ventilator tekanan bersiklus
adalah ventilator tekanan positif yang mengakhiri inspirasi ketika tekanan preset telah tercapai.
Dengan kata lain siklus ventilator hidup mengantarkan aliran udara sampai tekanan tertentu yang
telah ditetapkan seluruhnya tercapai, dan kemudian siklus mati. Ventilator tekanan bersiklus
dimaksudkan hanya untuk jangka waktu pendek di ruang pemulihan. Ventilator waktu bersiklus
adalah ventilator mengakhiri atau mengendalikan inspirasi setelah waktu ditentukan. Volume
udara yang diterima klien diatur oleh kepanjangan inspirasi dan frekuensi aliran udara. Ventilator
ini digunakan pada neonatus dan bayi. Ventilator volume bersiklus yaitu ventilator yang
mengalirkan volume udara pada setiap inspirasi yang telah ditentukan. Jika volume preset telah
dikirimkan pada klien , siklus ventilator mati dan ekshalasi terjadi secara pasif. Ventilator volume
bersiklus sejauh ini adalah ventilator tekanan positif yang paling banyak digunakan.

C. Gambaran ventilasi mekanik ideal


Gambaran ventilasi mekanik yang ideal adalah sederhana, mudah dan murah, dapat
memberikan volume tidak kurang 1500cc dengan frekuensi nafas hingga 60X/menit dan dapat
diatur ratio I/E, dapat digunakan dan cocok digunakan dengan berbagai alat penunjang
pernafasan yang lain, dapat dirangkai dengan PEEP, dapat memonitor tekanan , volume inhalasi,
volume ekshalasi, volume tidal, frekuensi nafas, dan konsentrasi oksigen inhalasi, mempunyai
fasilitas untuk humidifikasi serta penambahan obat didalamnya, mempunyai fasilitas untuk SIMV,
CPAP, Pressure Support, mudah membersihkan dan mensterilkannya.
Modus operasional ventilasi mekanik terdiri dari :
1. Controlled Ventilation
Ventilator mengontrol volume dan frekuensi pernafasan. Indikasi untuk pemakaian ventilator
meliputi pasien dengan apnoe. Ventilasi mekanik adalah alat pernafasan bertekanan negatif atau
positif yang dapat mempertahankan ventilasi dan pemberian oksigen dalam waktu yang
lama.Ventilator tipe ini meningkatkan kerja pernafasan klien.
2. Assist/Control
Ventilator jenis ini dapat mengontrol ventilasi, volume tidal dan kecepatan. Bila klien gagal untuk
ventilasi, maka ventilator secara otomatis. Ventilator ini diatur berdasarkan atas frekuensi
pernafasan yang spontan dari klien, biasanya digunakan pada tahap pertama pemakaian ventilator.
3. Intermitten Mandatory Ventilation
Model ini digunakan pada pernafasan asinkron dalam penggunaan model kontrol, klien dengan
hiperventilasi. Klien yang bernafas spontan dilengkapi dengan mesin dan sewaktu-waktu diambil
alih oleh ventilator.
4. Synchronized Intermitten Mandatory Ventilation (SIMV)
SIMV dapat digunakan untuk ventilasi dengan tekanan udara rendah, otot tidak begitu lelah dan
efek barotrauma minimal. Pemberian gas melalui nafas spontan biasanya tergantung pada aktivasi
klien. Indikasi pada pernafasan spontan tapi tidal volume dan/atau frekuensi nafas kurang
adekuat.
5. Positive End-Expiratory pressure
Modus yang digunakan dengan menahan tekanan akhir ekspirasi positif dengan tujuan untuk
mencegah Atelektasis. Dengan terbukanya jalan nafas oleh karena tekanan yang tinggi, atelektasis
akan dapat dihindari. Indikasi pada klien yang menederita ARDS dan gagal jantung kongestif yang
massif dan pneumonia difus. Efek samping dapat menyebabkan venous return menurun,
barotrauma dan penurunman curah jantung.
6. Continious Positive Airway Pressure. (CPAP)
Ventilator ini berkemampuan untuk meningkatakan FRC. Biasanya digunakan untuk penyapihan
ventilator.

D. Indikasi Ventilator Mekanik


1. Gagal nafas
Pasien dengan distres pernafasan gagal nafas, henti nafas (apnu) maupun hipoksemia yang
tidak teratasi dengan pemberian oksigen merupakan indikasi ventilator mekanik. Idealnya pasien
telah mendapat intubasi dan pemasangan ventilator mekanik sebelum terjadi gagal nafas yang
sebenarnya.
Distres pernafasan disebabkan ketidakadekuatan ventilasi dan atau oksigenasi. Prosesnya dapat
berupa kerusakan paru (seperti pada pneumonia) maupun karena kelemahan otot pernafasan dada
(kegagalan memompa udara karena distrofi otot).
2. Insufisiensi jantung
Tidak semua pasien dengan ventilator mekanik memiliki kelainan pernafasan primer. Pada
pasien dengan syok kardiogenik dan CHF, peningkatan kebutuhan aliran darah pada sistem
pernafasan (sebagai akibat peningkatan kerja nafas dan konsumsi oksigen) dapat mengakibatkan
jantung kolaps. Pemberian ventilator untuk mengurangi beban kerja sistem pernafasan sehingga
beban kerja jantung juga berkurang.
3. Disfungsi neurologist
Pasien dengan GCS 8 atau kurang yang beresiko mengalami apnu berulang juga
mendapatkan ventilator mekanik. Selain itu ventilator mekanik juga berfungsi untuk menjaga
jalan nafas pasien. Ventilator mekanik juga memungkinkan pemberian hiperventilasi pada klien
dengan peningkatan tekanan intra cranial.

E. Model Ventilator Mekanik


1. Mode control (pressure control, volume control, continuous mode). Pasien mendapat bantuan
pernafasan sepenuhnya, pada mode ini pasien dibuat tidak sadar (tersedasi) sehingga pernafasan di
kontrol sepenuhnya oleh ventilator. Tidal volume yang didapat pasien juga sesuai yang di set pada
ventilator. Pada mode control kelasik, pasien sepenuhnya tidak mampu bernafas dengan tekanan
atau tidal volume lebih dari yang telah di set pada ventilator. Namun pada mode control terbaru,
ventilator juga bekerja dalam mode assist-control yang memungkinkan pasien bernafas dengan
tekanan atau volum tidal lebih dari yang telah di set pada ventilator.
2. Mode Intermitten Mandatory Ventilation (IMV). Pada mode ini pasien menerima volume dan
frekuensi pernafasan sesuai dengan yang di set pada ventilator. Diantara pernafasan pemberian
ventilator tersebut pasien bebas bernafas. Misalkan respiratory rate (RR) di set 10, maka setiap 6
detik ventilator akan memberikan bantuan nafas, diantara 6 detik tersebut pasien bebas bernafas
tetapi tanpa bantuan ventilator. Kadang ventilator memberikan bantuan saat pasien sedang
bernafas mandiri, sehingga terjadi benturan antara kerja ventilator dan pernafasan mandiri pasien.
Hal ini tidak akan terjadi pada
3. Mode Synchronous Intermitten Mandatory Ventilation (IMV) yang sama dengan mode IMV
hanya saja ventilator tidak memberikan bantuan ketika pasien sedang bernafas mandiri. Sehingga
benturan terhindarkan.
4. Keempat, yaitu mode pressure support atau mode spontan. Ventilator tidak memberikan bantuan
inisiasi nafas lagi. Inisiasi nafas sepenuhya oleh pasien, ventilator hanya membantu pasien
mencapai tekanan atau volume yang di set di mesin dengan memberikan tekanan udara positif.
F. Istilah Dalam Ventilator Mekanik
1. FiO2 dan PaO2, FiO2 adalah fraksi atau konsentrasi oksigen dalam udara yang diberikan kepada
pasien. Sedangkan PaO2 adalah tekanan parsial oksigen yaitu perbedaan konsentrasi antara
oksigen di alveolus dan membran.
2. I:E merupakan ratio Perbandingan antara waktu inspirasi dan ekspirasi. Nilai normal 1:2.
3. Volume Tidal merupakan jumlah udara yang keluar masuk paru dalam satu kali nafas, atau sama
dengan jumlah udara yang diberikan ventilator dalam satu kali nafas. Nilai normal 10 15 ml per
kgBB untuk dewasa dan 6-8 ml per kgBB untuk anak.
4. Minute Volume merupakan jumlah udara yang keluar masuk dalam satu menit, atau jumlah udara
yang diberikan ventilator dalam satu menit. Nilainya = volume tidal x RR.
5. PEEP dan CPAP, Positive end expiratory pressure (PEEP) atau tekanan positif akhir ekspirasi
digunakan untuk mepertahankan tekanan paru positif pada akhir ekspirasi untuk mencegah
terjadiya kolaps paru dan meningkatkan pertukaran gas dalam alveoli. Nilai antara 5-15 mmHg,
maksimal 12 mmHg untuk anak.
Continuous positive airway pressure (CPAP) identik dengan PEEP, yaitu pemberian tekanan
positif pada saluran nafas selama siklus pernafasan.
6. Pressure atau Volume Limit. Batas atas tekanan atau volume yang diberikan pada pasien. Volume
limit yang terlalu tinggi dapat berakibat trauma paru.
Pada klien dewasa, frekuensi ventilator diatur antara 12-15 x / menit. Tidal volume istirahat
7 ml / kg BB, dengan ventilasi mekanik tidal volume yang digunakan adalah 10-15 ml / kg BB.
Untuk mengkompensasi dead space dan untuk meminimalkan atelektase. Jumlah oksigen
ditentukan berdasarkan perubahan persentasi oksigen dalam gas. Karena resiko keracunan oksigen
dan fibrosis pulmonal maka FiO2 diatur dengan level rendah. PO2 dan saturasi oksigen arteri
digunakan untuk menentukan konsentrasi oksigen. PEEP digunakan untuk mencegah kolaps
alveoli dan untuk meningkatkan difusi alveoli-kapiler.

II. ASUHAN KEPERAWATAN PADA VENTILASI MEKANIK


A. Pengkajian
Perawat mempunyai peranan penting mengkaji status pasien dan fungsi ventilator. Dalam
mengkaji klien, perawat mengevaluasi hal-hal berikut:
1. Tanda-tanda vital
2. Bukti adanya hipoksia
3. Frekuensi dan pola pernafasan
4. Bunyi nafas
5. Status neurologis
6. Volume tidal, ventilasi semenit, kapasitas vital kuat
7. Kebutuhan pengisapan
8. Upaya ventilasi spontan klien
9. Status nutrisi
10. Status psikologis
Selain itu, perlu dilakukan pengkajian:
1. Pengkajian Kardiovaskuler
Perubahan dalam curah jantung dapat terjadi sebagai akibat ventilator tekanan positif.
Tekanan intratoraks positif selama inspirasi menekan jantung dan pembuluh darah besar dengan
demikian mengurangi arus balik vena dan curah jantung. Tekanan positif yang berlebihan dapat
menyebabkan pneumotoraks spontan akibat trauma pada alveoli. Kondisi ini dapat cepat
berkembang menjadi pneumotoraks tension, yang lebih jauh lagi mengganggu arus balik vena,
curah jantung dan tekanan darah. Untuk mengevaluasi fungsi jantung perawat terutama harus
memperhatikan tanda dan gejala hipoksemia dan hipoksia (gelisah,gugup, kelam fakir, takikardi,
takipnoe, pucat yang berkembang menjadi sianosis, berkeringat dan penurunan haluaran urin).
2. Pengkajian Peralatan
Ventilator juga harus dikaji untuk memastikan bahwa ventilator pengaturannya telah dibuat
dengan tepat. Dalam memantau ventilator, perawat harus memperhatikan hal-hal berikut :
a. Jenis ventilator
b. Cara pengendalain (Controlled, Assist Control, dll)
c. Pengaturan volume tidal dan frekunsi
d. Pengaturan FIO2 (fraksi oksigen yang diinspirasi)
e. Tekanan inspirasi yang dicapai dan batasan tekanan
f. Adanya air dalam selang,terlepas sambungan atau terlipatnya selang.
g. Humidifikasi
h. Alarm
i. PEEP
3. Pemeriksaan Diagnostik
Pemeriksaan Diagnostik yang perlu dilakukan pada klien dengan ventilasi mekanik yaitu:
a. Pemeriksaan fungsi paru
b. Analisa gas darah arteri
c. Kapasitas vital paru
d. Kapasitas vital kuat
e. Volume tidal
f. Inspirasi negative kuat
g. Ventilasi semenit
h. Tekanan inspirasi
i. Volume ekspirasi kuat
j. Aliran-volume
k. Sinar X dada
l. Status nutrisi / elaktrolit.

B. Diagnosis masalah keperawatan yang umum


1. Penurunan cardiak output berhubungan dengan penurunan aliran balik vena ke jantung,
penurunan tekanan transmural, peningkatan resistensi pembuluh darah perifer ditandai dengan
perubahan irama jantung, penurunan tekanan darah, penurunan preload, penurunan afterload
dan distrimia.
2. Resiko ketidakseimbangan volume cairan berhubungan dengan hidrasi yang berlebihan,
penurunan cardiak output yang disebabkan oleh ADH, dehidrasi karena penurunan masukan
interal atau parenteral, diuresis yang berlebihan ditandai dengan intake yang berlebih
dibandingkan dengan output, penurunan kapasitas vital, penurunan complience paru,
peningkatan dead space/rasio volume tidal, penurunan hematokrit, penurunan natrium,
peningkatansekresi bronkhial, demam, penurunan turgor kulit dan kehilangan berat badan.

C. Diagnosa keperawatan tambahan


1. Kegagalan ventilasi spontan berhubungan dengan ketidakmampuan bernapas mandiri secara
adekuat ditandai dengan apnea, dyspnea, takypnea, hypermetabolik, penggunaan otot tambahan,
penurunan saturasi oksigen, peningkatan carbondioksida, penurunan volume tidal, takycardi,
kebingungan, perubahan status mental, disritmia.
2. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan pengeluaran sekret yang kental, obstruksi
jalan napas, edema dan bronkhiolus, ketidakmampuan untuk batuk atau batuk efektif ditandai
dengan adanya bunyi suara napas, dypsnea, takypneu, napas dangkal, batuk dengan atau sekret,
sianosis, demam, kecemasan dan gelisah.
3. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan barotrauma, atelektasis, bronkospasme, produksi
mukus, edema, inflamasi pada bronkhiolus, hipoksemia, hiperkapniia, kelelahan ditandai dengan
dypsnea, takypnea, hipoksia, hipoksemia, hiperkapnia, bingung, gelisah, sianosis,
ketidakmampuan untuk mengeluarkan mukus, takikardi, disritmia, penurunan saturasi oksigen.
4. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan: fatigue, dyspnea, sekresi, tidak adekuat oksigen,
kelemahan respirasi otot, respiratory center depression, penurunan ekspansi paru, mengenakan
ventilasi mekanik ditandai dengan dyspnea, tachypnea, bradepnea, apnea, batuk,nasal flaring,
sianosis, nafas dangkal, pused-lip breathing, perubahan dalam inspirasi atau ekspirasi,
menggunakan alat tambahan muscle, ekspansi dada kurang, barrel chest, arteri gas darah tidak
normal, fremitus, cemas, penurunan saturasi oksigen
5. Kerusakan komunikasi verbal berhungan dengan intubasi, airway buatan, muscular paralysis
ditandai dengan ketidakmampuan berbicara, ketidakmampuan memenuhi komunikasi,
ketidakmampuan bersuara
6. Anxiety berhubungan dengan ventilatory support, ancaman kematian, perubahan status
kesehatan, perubahan lingkungan, life-threatening crises
ditandai dengan ketakutan, restessness, muscletension, kekhawatiran, helplessness, comminication
of uncertainly, sense of impending doom, worry
7. Risk for infection berhubungan dengan intubasi, proses penyakit, immunosupression,
compromised defense mechanisms ditandai dengan kenaikan temperatur, menggigil, WBC
meningkat, purulent sputum
8. Ineffective coping berhubungan dengan : pemasangan ventilator, perubahan status kesehatan,
perubahan kemampuan komunikasi ditandai dengan
9. Impaired oral mucous membrane berhubungan dengan : intubasi oral, kenaikan dan penurunan
saliva, ketidakmampuan menelan, induksi antibiotik ditandai dengan : nyeri oral atau
ketidaknyamanan, stimatitis, lesi oral, thrush
10. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan keridakmampuan
untuk menelan, intubasi, ketidakmampuan untuk memasukan makanan, peningkatan
metabolisme karena perjalanan penyakit, operasi, tingkat kesadaran ditandai dengan : kalori
kurang dari tubuh, rasa yang berubah, penciuman yang berubah, kehilangan berat badan,
anorexia, tidak ada bising usus, penurunak peristaltic
11. Kurang Pengetahuan berhubungan dengan penempatan pada ventilator, perubahan kesehatan,
status krisis, kekurang pemahaman ditandai dengan : ketidakpahaman terhadap keslahan
pemberian petunjuk, anorexia

Contoh Kasus
Tuan X adalah pria berusia 30 tahun yang masuk ke unit perawatan intensif bedah setelah
mengalami kecelakaan kendaraan bermotor dengan kondisi luka parah dan mengalami syok
hipovolemik. Tuan X langsung dikirim ke ruang operasi dimana cidera yang dialaminya ditangani.
Kemudian perjalanan pasca operatif dini harinya sangat baik. Pada pascaoperatif hari ke-3 ia mulai
mengalami kesulitan bernafas dengan penyimpangan nilai AGD PO2 58 mmhg. Karena Tuan X
mengalami hipoksemia berat, maka Tuan X di intubasi. Kulit pasien terlihat pucat, terdengar
napas tambahan, hasil lab menunjukkan nilai albumin 3. Hasil pemeriksaan ronsen dada nya
menunjukkan infiltrate difus intertisial dan alveolar. Ia mengalami ARDS dan pada akhirnya
membutuhkan PEEP. Keluarga Tuan X selalu menenangkan Tuan X ketika dia gelisah saat
pemasangan ventilator. Keluarga pasien terlihat bingung dengan prosedur dan pengobatan.
A. Analisis data
Data Etiologi Problem
DO: ARDS Gangguan B.

1. Tuan X mengalami hipoksemia berat pertukaran gas


2. ronsen dada nya menunjukkan infiltrate difus
intertisial dan alveolar
3. Tuan X mengalami kesulitan bernafas
4. Tuan X terlihat gelisah
5. Kulit terlihat pucat
DO: Arus balik vena Penurunan curah
1. ARDS menurun jantung
2. Kulit terlihat pucat
3. Arus balik vena menurun akibat PEEP
DO: Perubahan Pola pernapasan
1. Tuan X mengalami dipnue, terdapat nafas tekanan paru/ tidak efektif
tambahan toraks
2. Tuan X mengalami kesulitan bernapas
DO: Intubasi Perubahan nutrisi:
1. Nutrisi kurang adekuat kurang dari
2. Albumin 3 g/dl kebutuhan

Diagnosa
1. Gangguan pertukaran gas yang berhubungan dengan ARD
Hasil yang diharapkan Intervensi keperawatan Rasional
Tetap teroksigenasi1. Pantau AGD untuk menentukan PaO2 ARDS adalah cedera
dengan adekuat, yang2. Lakukan penghisapan hanya ketika paru akut yang
ditunjukkan oleh: diperlukan untuk mencegah kehilangan mengakibatkan
1. PaO2 pada hasil AGD PEEP sekunder akibat terputusnya peningkatan
lebih dari 75mmHg hubungan dengan ventilator permiabelitas kapiler,
2. Warna kulit tidak3. Pantau tingkat PEEP dan FiO2 yang yang memungkinkan
pucat diperlukan. protein dan cairan
3. Sirkulasi perifer4. Kaji sirkulasi perifer terhadp nadi, warna mengalir keluar dan
adekuat ekstremitas dan suhu. masuk kedalam ruang
5. Pantau kadar oksigen darah vena campuran alveoli dan
intersisium, sehingga
menghambat
terjadinya pertukaran
gas yang normal

2. Penurunan curah jantung berhubungan dengan arus balik vena menurun


Hasil yang diharapkan Intervensi keperawatan Rasional
Tidak mengalami1. Pantau tanda tanda vital setiap jam dan PEEP dapat
gangguan sesuai kebutuhan menyebabakan
hemodinamik yang2. Pantau parameter hemodinamik terhadap menurunnya curah
berkaiatan dengan tanda penurunan curah jantung, hipotensi, jantung dengan
PEEP kenaikanCVP, dan oliguria meningkatkan
3. Pantau masukan dan haluaran tekanan intraalveolar,
4. Periksa sirkulasi perifer setiap 2 sampai 4 dengan demikian
jam dan sesuai kebutuhan menurunkan arus
5. Tinggikan bagian kaki tempat tidur 10 balik vena ke jantung.
sampai 20 derajat untuk meningkatkan arus
balik vena
6. Lakukan latihan rentang gerak pasif (ROM)
setiap 4 sampai 6 jam untuk meningkatkan
arus balik vena
7. Berikan obat-obat adrenergic sesuai yang
dipesankan untuk meningkatkan curah
jantung
8. Beritahukan dokter jika terjadi komplikasi
hemodinamik

3. Pola pernapasan tidak efektif berhubungan dengan perubahan tekanan paru / toraks
Hasil yang Intervensi keperawatan Rasional
diharapkan
Tidak mengalami
1. Pantau pernapasan setiap jam dan sesuai yang Jika dinding alveoli
komplikasi akibat dibutuhkan tidak dapat menahan
PEEP 2. Kaji bunyi napas terhadap adanya bunyi napas tekanan dari PEEP,
1. Atelektasis tambahan maka dapat terjadi
2. Pneumotoraks 3. Lakukan tindakan pulmonari setiap 2 jam dan perforasi. Sebagai
3. sesuai yang diperlukan : akibat, udara
Pneumomediastinua. Sering mengubah posisi klien mengalir ke dalam
m b. Fisioterapi dada ruang pleural,
4. Emfisema subkutan4. Pantau terhadap tanda-tanda komplikasi mediastinum dan
pulmonari dan distres pernapasan : atau ruang subkutan.
a. Ekskursi dada asimetris Akibatnya adalah
b. Nyeri tajam mendadak pneumotoraks,
c. Sianosis pneumomediastinum
d. Ansietas atau emfisema
5. Kaji terhadap emfisema subkutan subkutan yang terjadi
6. Simpan set selang dada dekat tempat tidur klien secara berurutan
7. Pantau AGD sesuai yang diperlukan
8. Beritahukan dokter tentang komplikasi
9. Pernapasaan

4. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan yang berhubungan dengan intubasi


Hasil yang diharapkan Intervensi keperawatan Rasional
Menerima masukan nutrisi1. Berikan asupan makanan Status nutrisi harus
yang adekuat selam diintubasi sesuai dengan standar gizi dipertahankan untuk
yang dianjurkan membantu dalam proses
2. Pantau masukan dan penyapihan dari ventilator;
haluaran protein dan volume
3. Timbang berat badan setiap ekspander akan
hari meningkatkan tekanan
4. Berikan albumin atau volume osmotic koloid serum,
ekspander sesuai yang sehingga mempertahankan
ditetapkan cairan dalam kompartemen
5. Pantau kadar albumin serum intravaskular.

Prinsip Dasar Memahami Kerja Ventilasi Mekanik

Prinsip Dasar Memahami Kerja Ventilasi Mekanik

Beberapa ventilator tekanan positif saat ini sudah dilengkapi sistim komputer dengan panel
kontrol yang mudah dioperasikan (user-friendly). Untuk mengaktifkan beberapa mode, setting
dan alarm, cukup dengan menekan tombol. Selain itu dilengkapi dengan layar monitor yang
menampilkan apa yang kita setting dan parameter alarm.

Ventilator adalah peralatan elektrik dan memerlukan sumber listrik. Beberapa ventilator,
menyediakan back up batere, namun batere tidak di disain untuk pemakaian jangka lama.
Ventilator adalah suatu metode penunjang/bantuan hidup (life - support); sebab jika ventilator
berhenti bekerja maka pasien akan meninggal. Oleh sebab itu harus tersedia manual resusitasi
seperti ambu bag di samping tempat tidur pasien yang memakai ventilator, karena jika ventilator
stop dapat langsung dilakukan manual ventilasi.

Ketika ventilator dihidupkan, ventilator akan melakukan self-test untuk memastikan apakah
ventilator bekerja dengan baik. Tubing ventilator harus diganti setiap 24 jam dan biarkan
ventilator melakukan self-test lagi. Filter bakteri dan water trap harus di periksa terhadap
sumbatan, dan harus tetap kering. Namun perlu diingat bahwa penanbahan filter dapat
meningkatkan dead space.

SETTING VENTILATOR

Setting ventilator biasanya berbeda-beda tergantung pasien. Semua ventilator di disain untuk
memonitor komponen2 dari keadaan sistim respirasi (paru-paru) pasien. Beberapa alarm dan
parameter dapat disetting untuk mengingatkan perawat/dokter bahwa pasien tidak cocok dengan
setting atau menunjukkan keadaan berbahaya.

1. Respiratory Rate (RR)

Frekuensi nafas (RR) adalah jumlah nafas yang diberikan ke pasien setiap menitnya. Setting RR
tergantung dari TV, jenis kelainan paru pasien, dan target PaCO2 pasien. Parameter alarm RR di
set diatas dan di bawah nilai RR yang diset. Misalnya jika set RR 10 kali/menit, maka set alarm
sebaiknya diatas 12x/menit dan di bawah 8 x/menit. Sehingga cepat mendeteksi terjadinya
hiperventilasi atau hipoventilasi.

Pada pasien2 dgn asma (obstruktif), RR sebaiknya diset antara 6-8 x/menit, agar tidak terjadi
auto-PEEP dan dynamic-hyperinflation. Selain itu pasien2 PPOK memang sudah terbiasa dengan
PaCO2 tinggi, sehingga PaCO2 jangan terlalu rendah/normal.

Pada pasien2 dengan PPOK (resktriktif) biasanya tolerate dengan RR 12-20 x/menit. Sedangkan
untuk pasien normal RR biasanya 8-12 x/menit.

Waktu (time) merupakan variabel yg mengatur siklus respirasi. Contoh: Setting RR 10 x/menit,
maka siklus respirasi (Ttotal) adalah 60/10 = 6 detik. Berarti siklus respirasi (inspirasi +
ekspirasi) harus berlangsung dibawah 6 detik.
2. Tidal Volume (VT)

Tidal Volume adalah volume gas yang dihantarkan oleh ventilator ke pasien setiap sekali nafas.
Umumnya setting antara 5-15 cc/kgBB, tergantung dari compliance, resistance, dan jenis
kelainan paru. Pasien dgn paru normal tolerate dgn tidal volume 10-15 cc/kgBB, sedangkan
untuk pasien PPOK cukup dengan 5-8 cc/kgBB. Untuk pasien ARDS memakai konsep
permissive hipercapnea (membiarkan PaCO2 tinggi > 45 mmHg, asal PaO2 normal, dgn cara
menurunkan tidal volume yaitu 4-6 cc/kgBB) Tidal volume rendah ini dimaksudkan agar
terhindar dari barotrauma. Parameter alarm tidal volume diset diatas dan dia bawah nilai yg kita
set. Monitoring tidal volume sangat perlu jika kita memakai TIME Cycled.

2. Fraksi Oksigen, (FiO2)

FiO2 adalah jumlah oksigen yg dihantarkan/diberikan oleh ventilator ke pasien. Konsentrasi


berkisar 21-100%. Rekomendasi untuk setting FiO2 pada awal pemasangan ventilator adalah
100%. Namun pemberian 100% tidak boleh terlalu lama sebab rersiko oxygen toxicity
(keracunan oksigen) akan meningkat. Keracunan O2 menyebabkan perubahan struktur
membrane alveolar-capillary, edema paru, atelektasis, dan penurunan PaO2 yg refrakter (ARDS).
Setelah pasien stabil, FiO2 dapat di weaning bertahap berdasarkan pulse oksimetri dan Astrup.
Catatan; setiap tindakan suctioning (terutama pd pasien hipoksemia berat), bronkoskopi, chest
fisioterapi, atau prosedur berat (stres) dan waktu transport (CT scan dll) FiO2 harus 100%
selama 15 menit serta menambahkan 20-30% dari pressure atau TV sebelumnya, sebelum
prosedur dilakukan. Namun pada pasien-pasien dengan hipoksemia berat karena ARDS skor
tinggi, atau atelektasis berat yang sedang menggunakan PEEP tinggi sebaiknya jangan di suction
atau dilakukan prosedur bronkoskopi dahulu, sebab pada saat PEEP dilepas maka paru akan
segera kolaps kembali dan sulit mengembangkannya lagi.
3.Inspirasi:Ekspirasi (I:E) Ratio

I:E rasio biasanya diset 1:2 atau 1:1.5 yang merupakan nilai normal fisiologis inspirasi
dan ekspirasi. Terkadang diperlukan fase inspirasi yg sama atau lebih lama dibanding
ekspirasi untuk menaikkan PaO2, seperti pada ARDS, berkisar 1:1 sampai 4:1.

4.Pressure Limit/ Pressure Inspirasi

Pressure limit mengatur/membatasi jumlah pressure/tekanan dari volume cycled


ventilator, sebab pressure yg tinggi dapat menyebabkan barotrauma. Pressure yg
direkomendasi adalah plateau pressure tidak boleh melebihi 35 cmH2O. Jika limit ini
dicapai maka secara otomatis ventilator menghentikan hantarannya, dan alarm berbunyi.
Pressure limit yang tercapai ini biasanya disebabkan oleh adanya sumbatan/obstruksi
jalan nafas, retensi sputum di ETT atau penguapan air di sirkuit ventilator. Biasanya akan
normal lagi setelah suctioning. Peningkatan pressure ini juga dapat terjadi karena pasien
batuk, ETT digigit, fighting terhadap ventilator, atau kinking pada tubing ventilator.

5.Flow Rate/ Peak flow

Adalah kecepatan gas untuk menghantarkan tidal volume yg diset/menit. Biasanya setting
antara 40-100 L/menit.
Inspiratory flow rate merupakan fungsi dari RR, TV dan I:E rasio
Flow = Liter/menit = TV/TInspirasi x 60
Jika RR 20x/menit maka: Ttotal = 60/20 = 3 detik. Jika rasio 1:2 ,
Tinspirasi = 1 detik. Untuk menghantarkan tidal volume (TV) 500 cc diperlukan
Inspiratory flow rate = 0.5/1 x 60 = 30 Liter/menit.

6.Sensitifity/Trigger

Sensitivity menentukan jumlah upaya nafas pasien yang diperlukan untuk


memulai/mentrigger inspirasi dari ventilator. Setting dapat berupa flow atau pressure.
Flow biasanya lebih baik untuk pasien yang sudah bernafas spontan dan memakai
PS/Spontan/ASB karena dapat megurangi kerja nafas/work of breathing. Selain itu pada
pasien PPOK penggunaan flow sensitiviti lebih baik karena pada PPOK sudah terdapat
intrinsic PEEP pada paru pasien sehingga pemakaian pressure sensitiviti kurang
menguntungkan. Nilai sensitivity berkisar 2 sampai -20 cmH2O untuk pressure
sedangkan untuk flow antara 2-20 L/menit. Jika PaCO2 pasien perlu dipertahankan
konstan, misalnya pada resusitasi otak, maka setting dapat dibuat tidak sensitif. Dengan
demikian setiap usaha nafas pasien tidak akan dibantu oleh ventilator. Pada keadaan ini
perlu diberikan sedasi dan pelumpuh otot (muscle relaksan) karena pasien akan merasa
tidak nyaman sewaktu bangun. Namun jika memakai mode assisted atau SIM atau
spontan/PS/ASB, trigger harus dibuat sensitif.

7.PEEP (Positive End Expiratory Pressure)

PEEP meningkatkan kapasitas residu fungsional paru dan sangat penting untuk
meningkatkan PaO2 yg refrakter. Nilai PEEP selalu dimulai dari 5 cmH2O. Setiap
perubahan pada PEEP harus berdasarkan analisa gas darah, toleransi dari PEEP,
kebutuhan FiO2 dan respon kardiovaskular. Jika PaO2 masih rendah sedangkan FiO2
sudah 60% maka PEEP merupakan pilihan utama sampai nilai 15 cmH2O.

Fungsi PEEP:
Redistribusi cairan ekstravaskular paru
Meningkatkan volume alveolus
Mengembangkan alveoli yg kolaps

Setting alarm ventilator

Alarm Low exhaled volume


Set 100 cc dibawah nilai tidal volume ekspirasi, misalnya tidal volume ekspirasi 500 cc
maka alarm diset 400 cc.
Akan berbunyi jika tidal volume pasien tidak adekuat
Biasanya digunakan untuk mendeteksi kebocoran sistim di ventilator atau terjadi
disconnect sirkuit

Alarm Low Inspiratory Pressure


Sebaiknya diset 10-15 cmH2O dibawah PIP (Peak Inspiratory Pressure)
Akan berbunyi jika Pressure turun dibawah yang diset.
Juga digunakan untuk mendeteksi kebocoran sistim
Jika alarm ini berbunyi maka perlu dilakukan pemeriksaan pasien terhadap:
Air di dalam sirkuit
ETT kinking atau tergigit
Sekresi dalam ETT
Bronkospasme
Pneumotoraks tension
Low compliance (efusi pleura, edema paru akut, asites)
Peningkatan airway resistance
Batuk

MODE VENTILASI

Terminologi untuk mode ventilasi saat ini banyak yang membingungkan. Misalnya
seperti penggunaan kata-kata yang tidak tepat; control, cycled atau assist. Namun
saat ini banyak penulis yang mengikuti terminologi yang dibuat oleh Kapadia. [Postgrad
Med J 1998 74 330-5]. Ia membagi terminologi mode menjadi 3 dasar:
The Trigger - the signal that opens the inspiratory valve, allowing air to flow into the
patient;
The Limit - the factor which limits the rate at which gas flow into the lungs;
Cycling - the signal which stops inspiration AND eventually opens the expiratory valve.

Start/initiation/trigger positive pressure


Target/limit/batasan positive pressure

Cycled/Siklus/peralihan inspirasi ke ekspirasi

Terminologi ini disingkat TLC Approaches

Start/initiation/trigger:

Ada 2 cara:
Berdasarkan waktu (time-trigger) yg telah diset
control mode
Berdasarkan penurunan airway pressure (pasien-trigger)
assisted mode

Target/limit:
Ada 2 macam:
Berdasarkan volume yg diset volume target
Berdasarkan pressure yg diset pressure target

volume target
= TV/flow konstan, tapi pressure berubah2 sesuai compl paru pasien
FLOW
KONSTAN
PRESSURE

pressure target
= pressure konstan tapi TV/flow berubah2 sesuai compl paru pasien
PRESSURE
KONSTAN
FLOW
Cycled:

Ada 4 cara:
Berdasarkan volume yg diset volume cycled
Berdasarkan pressure yg diset time cycled
Berdasarkan penururnan flow flow cycled

PENGOPERASIAN DAN PEMELIHARAAN

Beberapa ventilator tekanan positif saat ini sudah dilengkapi sistim komputer dengan
panel kontrol yang mudah dioperasikan (user-friendly). Untuk mengaktifkan beberapa
mode, setting dan alarm, cukup dengan menekan tombol. Selain itu dilengkapi dengan
layar monitor yang menampilkan apa yang kita setting dan parameter alarm.

Ventilator adalah peralatan elektrik dan memerlukan sumber listrik. Beberapa ventilator,
menyediakan back up batere, namun batere tidak di disain untuk pemakaian jangka lama.
Ventilator adalah suatu metode penunjang/bantuan hidup (life - support); sebab jika
ventilator berhenti bekerja maka pasien akan meninggal. Oleh sebab itu harus tersedia
manual resusitasi seperti ambu bag di samping tempat tidur pasien yang memakai
ventilator, karena jika ventilator stop dapat langsung dilakukan manual ventilasi.

Ketika ventilator dihidupkan, ventilator akan melakukan self-test untuk memastikan


apakah ventilator bekerja dengan baik. Tubing ventilator harus diganti setiap 24 jam dan
biarkan ventilator melakukan self-test lagi. Filter bakteri dan water trap harus di periksa
terhadap sumbatan, dan harus tetap kering. Namun perlu diingat bahwa penanbahan filter
dapat meningkatkan dead space.
SETTING VENTILATOR

Setting ventilator biasanya berbeda-beda tergantung pasien. Semua ventilator di disain


untuk memonitor komponen2 dari keadaan sistim respirasi (paru-paru) pasien. Beberapa
alarm dan parameter dapat disetting untuk mengingatkan perawat/dokter bahwa pasien
tidak cocok dengan setting atau menunjukkan keadaan berbahaya.

Respiratory Rate (RR)

Frekuensi nafas (RR) adalah jumlah nafas yang diberikan ke pasien setiap menitnya.
Setting RR tergantung dari TV, jenis kelainan paru pasien, dan target PaCO2 pasien.
Parameter alarm RR di set diatas dan di bawah nilai RR yang diset. Misalnya jika set RR
10 kali/menit, maka set alarm sebaiknya diatas 12x/menit dan di bawah 8 x/menit.
Sehingga cepat mendeteksi terjadinya hiperventilasi atau hipoventilasi.

Pada pasien2 dgn asma (obstruktif), RR sebaiknya diset antara 6-8 x/menit, agar tidak
terjadi auto-PEEP dan dynamic-hyperinflation. Selain itu pasien2 PPOK memang sudah
terbiasa dengan PaCO2 tinggi, sehingga PaCO2 jangan terlalu rendah/normal.

Pada pasien2 dengan PPOK (resktriktif) biasanya tolerate dengan RR 12-20 x/menit.
Sedangkan untuk pasien normal RR biasanya 8-12 x/menit.

Waktu (time) merupakan variabel yg mengatur siklus respirasi. Contoh: Setting RR 10


x/menit, maka siklus respirasi (Ttotal) adalah 60/10 = 6 detik. Berarti siklus respirasi
(inspirasi + ekspirasi) harus berlangsung dibawah 6 detik.

Tidal Volume (VT)

Tidal Volume adalah volume gas yang dihantarkan oleh ventilator ke pasien setiap sekali
nafas. Umumnya setting antara 5-15 cc/kgBB, tergantung dari compliance, resistance,
dan jenis kelainan paru. Pasien dgn paru normal tolerate dgn tidal volume 10-15
cc/kgBB, sedangkan untuk pasien PPOK cukup dengan 5-8 cc/kgBB. Untuk pasien
ARDS memakai konsep permissive hipercapnea (membiarkan PaCO2 tinggi > 45 mmHg,
asal PaO2 normal, dgn cara menurunkan tidal volume yaitu 4-6 cc/kgBB) Tidal volume
rendah ini dimaksudkan agar terhindar dari barotrauma. Parameter alarm tidal volume
diset diatas dan dia bawah nilai yg kita set. Monitoring tidal volume sangat perlu jika kita
memakai TIME Cycled.

Fraksi Oksigen, (FiO2)

FiO2 adalah jumlah oksigen yg dihantarkan/diberikan oleh ventilator ke pasien.


Konsentrasi berkisar 21-100%. Rekomendasi untuk setting FiO2 pada awal pemasangan
ventilator adalah 100%. Namun pemberian 100% tidak boleh terlalu lama sebab rersiko
oxygen toxicity (keracunan oksigen) akan meningkat. Keracunan O2 menyebabkan
perubahan struktur membrane alveolar-capillary, edema paru, atelektasis, dan penurunan
PaO2 yg refrakter (ARDS). Setelah pasien stabil, FiO2 dapat di weaning bertahap
berdasarkan pulse oksimetri dan Astrup. Catatan; setiap tindakan suctioning (terutama pd
pasien hipoksemia berat), bronkoskopi, chest fisioterapi, atau prosedur berat (stres) dan
waktu transport (CT scan dll) FiO2 harus 100% selama 15 menit serta menambahkan 20-
30% dari pressure atau TV sebelumnya, sebelum prosedur dilakukan. Namun pada
pasien-pasien dengan hipoksemia berat karena ARDS skor tinggi, atau atelektasis berat
yang sedang menggunakan PEEP tinggi sebaiknya jangan di suction atau dilakukan
prosedur bronkoskopi dahulu, sebab pada saat PEEP dilepas maka paru akan segera
kolaps kembali dan sulit mengembangkannya lagi.

Inspirasi:Ekspirasi (I:E) Ratio

I:E rasio biasanya diset 1:2 atau 1:1.5 yang merupakan nilai normal fisiologis inspirasi
dan ekspirasi. Terkadang diperlukan fase inspirasi yg sama atau lebih lama dibanding
ekspirasi untuk menaikkan PaO2, seperti pada ARDS, berkisar 1:1 sampai 4:1.
Pressure Limit/ Pressure Inspirasi

Pressure limit mengatur/membatasi jumlah pressure/tekanan dari volume cycled


ventilator, sebab pressure yg tinggi dapat menyebabkan barotrauma. Pressure yg
direkomendasi adalah plateau pressure tidak boleh melebihi 35 cmH2O. Jika limit ini
dicapai maka secara otomatis ventilator menghentikan hantarannya, dan alarm berbunyi.
Pressure limit yang tercapai ini biasanya disebabkan oleh adanya sumbatan/obstruksi
jalan nafas, retensi sputum di ETT atau penguapan air di sirkuit ventilator. Biasanya akan
normal lagi setelah suctioning. Peningkatan pressure ini juga dapat terjadi karena pasien
batuk, ETT digigit, fighting terhadap ventilator, atau kinking pada tubing ventilator.

Flow Rate/ Peak flow

Adalah kecepatan gas untuk menghantarkan tidal volume yg diset/menit. Biasanya setting
antara 40-100 L/menit.
Inspiratory flow rate merupakan fungsi dari RR, TV dan I:E rasio
Flow = Liter/menit = TV/TInspirasi x 60
Jika RR 20x/menit maka: Ttotal = 60/20 = 3 detik. Jika rasio 1:2 ,
Tinspirasi = 1 detik. Untuk menghantarkan tidal volume (TV) 500 cc diperlukan
Inspiratory flow rate = 0.5/1 x 60 = 30 Liter/menit.

Sensitifity/Trigger

Sensitivity menentukan jumlah upaya nafas pasien yang diperlukan untuk


memulai/mentrigger inspirasi dari ventilator. Setting dapat berupa flow atau pressure.
Flow biasanya lebih baik untuk pasien yang sudah bernafas spontan dan memakai
PS/Spontan/ASB karena dapat megurangi kerja nafas/work of breathing. Selain itu pada
pasien PPOK penggunaan flow sensitiviti lebih baik karena pada PPOK sudah terdapat
intrinsic PEEP pada paru pasien sehingga pemakaian pressure sensitiviti kurang
menguntungkan. Nilai sensitivity berkisar 2 sampai -20 cmH2O untuk pressure
sedangkan untuk flow antara 2-20 L/menit. Jika PaCO2 pasien perlu dipertahankan
konstan, misalnya pada resusitasi otak, maka setting dapat dibuat tidak sensitif. Dengan
demikian setiap usaha nafas pasien tidak akan dibantu oleh ventilator. Pada keadaan ini
perlu diberikan sedasi dan pelumpuh otot (muscle relaksan) karena pasien akan merasa
tidak nyaman sewaktu bangun. Namun jika memakai mode assisted atau SIM atau
spontan/PS/ASB, trigger harus dibuat sensitif.

PEEP (Positive End Expiratory Pressure)

PEEP meningkatkan kapasitas residu fungsional paru dan sangat penting untuk
meningkatkan PaO2 yg refrakter. Nilai PEEP selalu dimulai dari 5 cmH2O. Setiap
perubahan pada PEEP harus berdasarkan analisa gas darah, toleransi dari PEEP,
kebutuhan FiO2 dan respon kardiovaskular. Jika PaO2 masih rendah sedangkan FiO2
sudah 60% maka PEEP merupakan pilihan utama sampai nilai 15 cmH2O.

Fungsi PEEP:
Redistribusi cairan ekstravaskular paru
Meningkatkan volume alveolus
Mengembangkan alveoli yg kolaps

Setting alarm ventilator

Alarm Low exhaled volume


Set 100 cc dibawah nilai tidal volume ekspirasi, misalnya tidal volume ekspirasi 500 cc
maka alarm diset 400 cc.
Akan berbunyi jika tidal volume pasien tidak adekuat
Biasanya digunakan untuk mendeteksi kebocoran sistim di ventilator atau terjadi
disconnect sirkuit

Alarm Low Inspiratory Pressure


Sebaiknya diset 10-15 cmH2O dibawah PIP (Peak Inspiratory Pressure)
Akan berbunyi jika Pressure turun dibawah yang diset.
Juga digunakan untuk mendeteksi kebocoran sistim
Jika alarm ini berbunyi maka perlu dilakukan pemeriksaan pasien terhadap:
Air di dalam sirkuit
ETT kinking atau tergigit
Sekresi dalam ETT
Bronkospasme
Pneumotoraks tension
Low compliance (efusi pleura, edema paru akut, asites)
Peningkatan airway resistance
Batuk

MODE VENTILASI

Terminologi untuk mode ventilasi saat ini banyak yang membingungkan. Misalnya
seperti penggunaan kata-kata yang tidak tepat; control, cycled atau assist. Namun
saat ini banyak penulis yang mengikuti terminologi yang dibuat oleh Kapadia. [Postgrad
Med J 1998 74 330-5]. Ia membagi terminologi mode menjadi 3 dasar:
The Trigger - the signal that opens the inspiratory valve, allowing air to flow into the
patient;
The Limit - the factor which limits the rate at which gas flow into the lungs;
Cycling - the signal which stops inspiration AND eventually opens the expiratory valve.

Start/initiation/trigger positive pressure

Target/limit/batasan positive pressure

Cycled/Siklus/peralihan inspirasi ke ekspirasi

Terminologi ini disingkat TLC Approaches


Start/initiation/trigger:

Ada 2 cara:
Berdasarkan waktu (time-trigger) yg telah diset
control mode
Berdasarkan penurunan airway pressure (pasien-trigger)
assisted mode
Target/limit:

Ada 2 macam:
Berdasarkan volume yg diset volume target
Berdasarkan pressure yg diset pressure target

volume target
= TV/flow konstan, tapi pressure berubah2 sesuai compl paru pasien
FLOW
KONSTAN
PRESSURE

pressure target
= pressure konstan tapi TV/flow berubah2 sesuai compl paru pasien
PRESSURE
KONSTAN
FLOW

Cycled:

Ada 4 cara:
Berdasarkan volume yg diset volume cycled
Berdasarkan pressure yg diset time cycled
Berdasarkan penururnan flow flow cycled

MODE OF VENTILASI

CONTROL MODE

1. Volume Control Mode


2. Pressure Control mode

Karakteristik:
Start/trigger berdasarkan waktu
Target/limit bisa volume atau pressure
Cycled bisa volume atau bisa time/pressure (jika vol/pressure sudah tercapai seperti yg
diset, inspirasi stop menjadi ekspirasi)
Disebut juga time-trigger ventilasi
Baik volume/pressure level maupun RR dikontrol oleh ventilator
Jika ada usaha nafas tambahan dari pasien tidak akan dibantu oleh ventilator

Control Volume Cycled


( CMV Bennet 7200, IPPV Drager, S-CMV Galileo, VC Servo 900C)

Control Time cycled


(BIPAP Drager, P-CMV Galileo, PC Servo 900C)

Setting:
Tidal volume atau level Pressure
RR
PEEP
FiO2
Peak flow
I:E rasio
Sensitivity

Indikasi:
Sering digunakan untuk pasien yg fighting terhadap ventilator terutama saat pertama
kali memakai ventilator
Pasien tetanus atau kejang yang dapat menghentikan hantaran gas ventilator
Pasien yang sama sekali tidak ada trigger nafas (cedera kepala berat)
Trauma dada dgn gerakan nafas paradoks
Jangan digunakan tanpa sedasi atau pelumpuh otot

Komplikasi:
Pasien total dependen/sangat tergantung pada ventilator
Potensial apneu (malas bernafas)

ASSISTED MODE

1. Assisted Volume mode


2. Assisted Pressure mode

Karakteristik:

Start/trigger oleh usaha nafas pasien yaitu penurunan tekanan jalan nafas
Target/limit oleh volume/time atau pressure
Cycled oleh volume atau pressure
Disebut juga pasien-trigger ventilation
RR lebih dari yg diset, karena setiap usaha nafas dibantu oleh ventilator
Tidal volume sesuai yg diset.
Jika nafas bervariasi; kadang pasien-trigger, kadang time-trigger maka disebut
ASSISTED CONTROL MODE

Assisted Volume Cycled


Start/Initiation = pasien - trigger
Time
Pressure

Setting:
Tidal volume atau Pressure level
RR
PEEP
FiO2
Peak flow
I:E Rasio
Sensitivity <5 cmH2O
Indikasi:
Proses weaning
Komplikasi:
Hiperventilasi
respiratory alkalosis
Pada cedera kepala sering menyebabkan hiperventilasi, sebaiknya segera ganti mode.
Kedua mode diatas 9 control mode maupun assisted mode disebut juga Full ventilatory
support, sedangkan SIMV, PS, ASB, Spontan disebut juga partial ventilatory support.

SIMV MODE (Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation)


Adalah mode dimana ventilator memberikan nafas control (mandatory) namun
membiarkan pasien bernafas spontan diantara nafas control tersebut.
Karakteristik:
Start/trigger oleh pasien
Target/limit oleh volume
Cycled oleh volume
Setting:
Tidal volume
SIMV rate/siklus SIMV
Peak flow
PEEP
FiO2
Level PS/ASB/Spontan
SIMV = 10 detik Periode SIMV 3 detik Periode spontan 7 detik Contoh, Jika setting
SIMV rate = 6. Berarti siklus SIMV = 60/6 = 10 detik Jika RR pasien 20; maka Ttotal
pasien (periode SIMV) = 60/20 = 3 detik. Periode SIMV dibuat sama dgn pola nafas
pasien, dgn cara menghitung dahulu pola nafas pasien. Jika nafas pasien 20 x/m maka T
total pasien = 3 dtk, dgn I:E = 1:2 maka Ti pasien 1 detik. Maka peak flow diset TV/1 dtk
x 60 Sisanya adalah periode spontan 10 3 = 7 detik

PRESSURE SUPPORT/SPONTAN/FLOW CYCLED


Karakterisrik:
Start/trigger berdasarkan usaha nafas pasien
Target/limit berdasarkan pressure level yang diset
Cycled berdasarkan penurunan peak flow inspirasi 25% (manufactured = setting dari
pabrik), Inspirasi pasien hanya dibantu sebagian.
Beberapa ventilator modern saat ini mempunyai setting seperti ETS (expiratory trigger
sensitivity). Jika di set 40% berarti flow inspirasi akan berhenti saat flow mencapai 40%
dari flow rate pasien saat itu. Beberapa penelitian menunjukkan untuk pasien PPOK
maka ETS sebaiknya lebih cepat ( >25%) untuk menghindari autoPEEP.
Berfungsi mengatasi resistensi ETT, dengan memberi support inspirasi saja
Peak flow, ekspirasi serta RR ditentukan oleh pasien (tergantung pasien sendiri).
Setting:

Inspiratory Pressure Level


PEEP
FiO2

Indikasi:
Untuk pasien yang sudah dapat bernafas spontan (sudah ada trigger). Semakin kecil ETT
semakin tinggi resitensi, oleh sebab itu pada pasien dewasa setting level pressure
inspirasi biasanya hanya antara 5-10 cmH2O, sedangkan pada anak kecil lebih besar
yaitu 10 cmH20. Jika pasien sudah tolerate dengan PS rendah 5-10 cmH2O lebih dari
24 jam, sebenarnya tidal volume pasien sudah cukup, karena PS 5-10 hanya untuk
mengkompensasi resistensi dari tube.

Kontraindikasi:
1. Pasien yang belum ada trigger (belum bernafas spontan), atau pasien yang
menggunakan obat pelumpuh otot (esmeron, norcuron atau pavulon)
2. PS/Spontan dapat diback up oleh SIMV, jika weaning pada pasien cedera kepala
dimana trigger masih jarang.

Common modes of ventilation - TLC classification


Mode
Trigger
Limit
Cycling
Continuous Mechanical Ventilation Assist (CMVa)=Assist-Control(A/C)= Volume-
Control-Assist (VCa)
Ventilator or Patient
Flow
Volume (Time controls pause)
Pressure Control Ventilation (PCV)
Ventilator or Patient
Pressure
Time (Time also controls pause)
volume-cycled Synchronised-Intermittent-Mandatory Ventilation (SIMV)
Ventilator or Patient
Flow (mandatory breath)
Volume (mandatory breath)
pressure-limited SIMV
Ventilator or Patient
Pressure (mandatory breath)
Time (mandatory breath)
Pressure Support (PS)
Patient
Pressure
Flow
CPAP
Patient
Pressure
Flow
CPAP + PS
Patient
Pressure
Flow
SIMV + PS
A combination of synchronised intermittent mandatory ventilation (with the appropriate
characteristics of the mandatory breaths) and pressure support (with its characteristics).
Note that either type of SIMV mentioned above may be used.
Note that where CPAP is combined with ventilator triggered modes, confusing
terminology kicks in again - CPAP is then called "PEEP" (Positive End-Expiratory
Pressure).
CONTOH SALAH SATU AUTOMATED MODE PADA VENTILATOR2 MODERN.

ASV
(ADAPTIVE SUPPORT VENTILATION)
Galileo, Hamilton Medical, sweden

ASV adalah mode baru ventilasi mekanik. ASV didisain untuk memberikan ventilasi
dengan jaminan minimal minute ventilation (ventilasi semenit=RRxTV), baik untuk
pasien yang masih di kontrol maupun pasien yang sudah nafas spontan. Pada setiap nafas
yang diberikan ASV akan secara otomatis menyesuaikan kebutuhan ventilasi pasien
berdasarkan setting minimal minute ventilation dan Berat Badan ideal pasien. BB diset
oleh dokter/perawat sedangkan mekanik respirasi/paru (compliance dan resistensi jalan
nafas pasien) ditentukan oleh ventilator. Dengan ASV, ventilasi yang diberikan dapat
menjamin minimum inspiratory pressure (mencegah barotruma), mencegah auto-PEEP,
menghilangkan intrinsik=PEEP.

ASV merupakan kombinasi antara Pressure Control dan Pressure Support ventilation.
Jika pasien diberikan sedasi atau pelumpuh otot sehingga tidak ada trigger nafas, maka
ASV secara otomatis akan menjadi mode Pressure Control murni. Jika kemudian pasien
mulai bangun (trigger +) atau mulai diweaning, maka ASV akan berubah otomatis
menjadi Pressure Support.

ASV mengasumsikan normal minute ventilasi seseorang adalah 100 ml/kgBB untuk
dewasa dan 200 ml/kgBB untuk pediatrik. Sebagai contoh, jika BB seseorang 50 kg,
maka menit volume minimal orang tersebut ( TV x RR) diasumsikan 5 L/menit.

Setelah data BB ideal tersebut dimasukkan, maka untuk memberikan minimal menit
ventilasi, %MinVol diset 100%. Ini berarti ventilator akan memberikan jaminan menit
ventilasi sebesar 5L/menit, sedangkan besarnya TV/Pressure Insp dan RR tergantung
pada penilaian ventilator terhadap compliance paru dan resistensi jalan nafas pasien.
Misalnya setelah 5 kali positif pressure diberikan, compliance dan resistensi pasien
segera dinilai oleh ventilator/ASV. Dari 5 kali test breaths tersebut ventilator akan
mengambil nilai pressure rata-rata, jika rata-rata pressure didapat 20 cmH2O, dan dgn
pressure tersebut tidal volume yang bisa masuk sebesar 300 ml maka ASV akan mencari
nilai RR agar 300 cc tersebut jika dikalikan RR mencapai target yang sudah diset yaitu 5
Liter/menit. Berarti ASV akan memberikan RR 5/0.3 = 16 kali/menit. Jika terjadi
penurunan compliance seperti edema paru akut atau pneumonia berat, dimana dengan
pressure 20 cmH2O tidal volume yang masuk hanya 100 ml, maka ASV akan
meningkatkan lagi RR agar minute volume tetap sesuai target 5 liter/mnt. Sebaliknya jika
edema paru atau pneumonia terkoreksi, dimana dengan pressure yg sama yaitu 20
cmH2O tidal volume meningkat perlahan, maka ASV secara otomatis akan menurunkan
kembali RR agar target minVol konstan. Kalukulasi ini semua dilakukan nafas demi
nafas (breath by breath) oleh ASV, sehingga RR dan tidal volume ekspirasi terlihat
berubah-ubah setiap saat sesuai kondisi paru pasien.

Dengan ASV maka mulai dari pasien dikontrol sampai weaning pasien hanya memakai
satu mode saja. Sebab mulai dari pressure kontrol (paralisis) sampai weaning dengan
Pressure Support atau sebaliknya, mode yg digunakan hanya ASV.

Misalnya sementara memakai ASV tiba-tiba RR menjadi meningkat sampai >30 x/menit,
saturasi turun, setelah di periksa ternyata terjadi edema paru atau penumonia berat, maka
pasien segera dikontrol lagi dengan memakai pelumpuh otot. Setelah diberikan pelumpuh
otot ASV secara otomatis akan segera berubah menjadi Pressure Control tanpa user harus
merubah mode lain.

Weaning dengan ASV, adalah dengan menurunkan %min volume, sampai 40-50%.
Sebab jika dalam proses weaning %minVol dipertahankan 100% berarti pasien tidak
diberi kesempatan bernafas sendiri, karena semua kebutuhan min-vol nya dippenuhi oleh
ASV. Jika ASV sudah mencapai 50% berarti mode ini disebut parsial ventilation mirip
dengan PS atau SIMV mode.
Dengan berdasarkan pada menit ventilasi ini maka setting tidal volume, Insp Pressure, I:E
rasio, peak flow dan RR tidak diperlukan lagi, sehingga pengoperasian menjadi lebih
mudah.