Anda di halaman 1dari 3

RS ISLAM SITI HAJAR

MATARAM No RM :
Jalan Catur Warga Mataram 83121
Telp. (0370) 623498 Fax. (0370) 638706
PENGKAJIAN ULANG RISIKO Nama :
JATUH DAN NYERI DEWASA Tgl Lahir :

Asesmen Nyeri
Tanggal .. .. .. .. ..
Onset
Provocation
Quality
Radiation
Severity
Time
Relief
Resiko Jatuh Morse (Pasien Dewasa, dan Lansia)
FaktorResiko Skala Poin Tgl..... Tgl..... Tgl..... Tgl..... Tgl.....
Ya 25
Riwayat Jatuh
Tidak 0
Diagnosis Sekunder Ya 15
( 2 diagnosis medis) Tidak 0
Perabot 30
Tongkat/alat penopang 15
Alat Bantu
Tidakada/korsiroda/perawat/
0
tirah baring
Ya 20
Terpasang infus
Tidak 0
Terganggu 20
Lemah 10
Gaya Berjalan
Normal/Tirah
0
baring/imobilisasi
Sering lupa keterbatasannya 15
Status Mental
Orientasi baik 0
Skor 45 25-44 0-24
Resiko Tinggi Sedang Rendah
RS ISLAM SITI HAJAR
MATARAM No RM :
Jalan Catur Warga Mataram 83121
Telp. (0370) 623498 Fax. (0370) 638706
PENGKAJIAN ULANG RISIKO Nama :
JATUH DAN NYERI ANAK Tgl Lahir :

Asesmen Nyeri
Tanggal .. .. .. .. ..
Onset
Provocation
Quality
Radiation
Severity
Time
Relief
Resiko Jatuh (Humpty Dumpty) (Pasien Anak)
Parameter Kriteria Nilai Tgl..... Tgl.... Tgl..... Tgl..... Tgl.....
Usia < 3 tahun 4
3 - 7 tahun 3
7 - 13 tahun 2
13 tahun 1
Jenis Laki laki 2
Perempuan 1
Diagnosis Diagnosis neurologi 4
Perubahan oksigenasi (diagnosis 3
respiratorik, dehidrasi, anemia,
syncope, pusing, dsb.)
Gangguan perilaku / psikiatri 2
Diagnosis lainnya 1
Gangguan kognitif Tidak menyadari keterbatasan 3
dirinya
Lupa akan adanya keterbatasan 2
Orientasi baik terhadap diri sendiri 1
Faktor lingkungan Riwayat jatuh / bayi diletakkan di 4
tempat tidur dewasa
Pasien menggunakan alat bantu / 3
bayi diletakkan di tempat tidur bayi
/ perabot rumah
Pasien diletakkan di tempat tidur 2
Area di luar rumah sakit 1
Respon terhadap : Dalam 24 jam 3
1. Pembedahan / Dalam 48 jam 2
sedasi / anestesi
> 48 jam atau tidak menjalani 1
prosedur
pembedahan/sedasi/anastesi
2. Penggunaan Penggunaan multipel : sedatif, obat 3
medikamentosa hipnosis, barbiturat, fenotiazin,
antidepresan, pencahar, diuretik,
narkose
Penggunaan salah satu obat di atas 2
Penggunaan medikasi lainnya / 1
tidak ada medikasi
Skor <12 : Resiko rendah
12 : Resiko tinggi