SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : AYI SOPIAH
Tempat/Tgl.lahir : Sumedang, 05 08 1954
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : PENSIUNAN
Alamat : Dusun Cigembong RT 001 RW 004
Desa. Ganeas Kecamatan Ganeas Kab. Sumedang

Dengan ini memberi kuasa penuh kepada :

Nama : Drs. AMIN IRFAN
Tempat/Tgl.lahir : Sumedang, 13 06 1970
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : Dsn. Sukasari RT 02 RW 01 Desa Sukasari
Kec. Tanjungsari Kab. Sumedang

Untuk mengambil PASPORT Umroh di Kantor Imigrasi Bandung.

Demikian Surat Kuasa ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Sumedang, 1 Mei 2013

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Drs. AMIN IRFAN AYI SOPIAH