Anda di halaman 1dari 14

Refarat Kepada Yth:

Respirologi Anak

Penggunaan Steroid Pada Tatalaksana Asma

Presentator : dr. Mahyarani Dalimunthe

Hari / Tanggal :

Pembimbing :

dr. Ridwan Daulay, Sp.A (K)

dr. Wisman Dalimunthe, Sp. A (K)

dr. Rini Savitri Daulay, Mked (Ped), Sp.A

dr. Fathia Meirina, Mked (Ped), Sp.A

Pendahuluan
Asma merupakan penyakit saluran respiratori kronik yang sering
dijumpai baik pada anak maupun dewasa.Prevalens asma pada anak
sangat bervariasi diantara negara-negara di dunia,berkisar 1-
18%.Meskipun tidak menempati peringkat teratas sebagai penyebab
kesakitan atau kematian pada anak,asma merupakan masalah kesehatan
yang penting.Jika penangan asma tidak baik asma dapat menurunkan
kualitas hidup anak,membatasi aktivitas sehari hari ,mengganggu
tidur ,meningkatkan absensi sekolah.Bagi keluarhga dan sektor
pelayanan kesehatan ,asma yang tidak terkendali akan meningkatkan
pengeluaran biaya.
UKK Respirologi IDAI mendefinifikan,asma adalah penyakit
saluran respiratorik dengan dasar inflamasi kronik yang mengakibatkan
obstruktif dan hiperreaktivitas saluran repiratori dengan derajat bervariasi
.Manisfestasi klinis asama dapat berupa batuk ,sesak napas,dada tertekan
yang timbul secara kronik atau berulang,reversibel,cendrung memberat
malam hari,dan biasanya timbul jika ada pencetus.Sampai saat ini belum

1
ada alat baku emas yang dapat digunakan untuk mendiagnosis asama
pada anak dengan pasti.
Tujuan dari refarat ini adalah untuk membahas penggunaan steroid
dalam tatalaksana asma.
DEFINISI
Asma adalah gangguan inflamasi kronik saluran napas yang
melibatkan banyak sel dan elemennnya yang ditandai dengan obsruksi
aliran udara bersifat reversible dengan atau tanpa pengobatan. Inflamasi
kronik yang merupakan hasil interaksi antara banyak sel, elemen seluler
dan sitokin menyebabkan peningkatan hiperesponsif jalan napas yang
menimbulkan bronkospassme dengan gejala episodik berulang berupa
mengi, sesak napas, dada terasa berat dan batuk-batuk terutama pada
malam atau dini hari. Episodik tersebut berhubungan dengan obstruksi
jalan napas yang luas, bervariasi dan biasanya terdapat atopi pada pasien
dan atau keluarganya.2
Pedoman Nasional Asma Anak menggunakan batasan yang praktis
dalam bentuk batasan operasional yaitu mengi berulang dan atau batuk
persisten dengan karakteristik sebagai berikut: timbul secara episodik,
cenderung pada malam hari/dini hari (nokturnal), musiman, adanya
faktor pencetus diantaranya aktivitas fisis, dan bersifat reversibel baik
secara spontan maupun dengan pengobatan, serta adanya riwayat asma
atau atopi lain pada pasien/keluarganya.1

PATOGENESIS ASMA
Asma merupakan suatu proses inflamasi kronik yang khas,
melibatkan dinding saluran respiratorik, menyebabkan terbatasnya aliran
udara dan peningkatan reaktivitas saluran napas. Gambaran khas adanya
inflamasi saluran respiratorik adalah aktivasi eosinofil, sel mast,
makrofag, dan sel limfosit. T pada mukosa dan lumen saluran
respiratorik. Proses inflamasi ini terjadi meskipun asmanya ringan atau
tidak bergejala.Pada banyak kasus terutama pada anak dan dewasa muda,

2
asma dihubungkan dengan manifestasi atopi melalui mekanisme IgE-
dependent. Pada populasi diperkirakan faktor atopi memberikan
kontribusi pada 40 % penderita asma anak dan dewasa.3
Reaksi imunologik yang timbul akibat paparan dengan alergen
pada awalnya menimbulkan fase sensitisasi. Akibatnya terbentuk Ig E
spesifik oleh sel plasma. Ig E melekat pada Fc reseptor pada membran sel
mast dan basofil. Bila ada rangsangan berikutnya dari alergen serupa,
akan timbul reaksi asma cepat ( immediate asthma reaction). Terjadi
degranulasi sel mast, dilepaskan mediator-mediator : histamin, leukotrien
C4(LTC4), prostaglandin D2(PGD2), tromboksan A2, tryptase. Mediator-
mediator tersebut menimbulkan spasme otot bronkus, hipersekresi
kelenjar, edema, peningkatan permeabilitas kapiler, disusul dengan
akumulasi sel eosinofil. Gambaran klinis yang timbul adalah serangan
asma akut. Keadaan ini akan segera pulih kembali ( serangan asma hilang
) dengan pengobatan.6
Setelah 6- 8 jam maka terjadi proses selanjutnya , disebut reaksi
asma lambat (late asthma reaction). Akibat pengaruh sitokin IL3, IL4,
GM-CSF yang diproduksi oleh sel mast dan sel limfosit T yang
teraktivasi, akan mengaktifkan sel-sel radang : eosinofil, basofil, monosit
dan limfosit. Sedikitnya ada dua jenis T-helper (Th), limfosit subtipe
CD4+ telah dikenal profilnya dalam produksi sitokin. Meskipun kedua
jenis limfosit T mensekresi IL 3 dan granulocyte macrophage colony
stimulating factor (GM CSF), Thl terutama memproduksi IL 2, IF
gamma dan TNF beta sedangkan Th2 terutama memproduksi sitokinyang
terlibat dalam asma, yaitu IL 4, IL 5, IL 9, IL 13, dan IL 16.
Sitokin yang dihasilkan oleh Th2 bertanggungjawab atas terjadinya
reaksi hipersensitivitas tipe lambat. Masing masing sel radang
berkemampuan mengeluarkan mediator inflamasi. Eosinofil
memproduksi LTC4, Eosinophil Peroxidase (EPX), Eosinophil Cathion
Protein (ECP) dan Major Basic Protein (MBP). Mediator-mediator
tersebut merupakan mediator inflamasi yang menimbulkan kerusakan
jaringan. Sel basofil mensekresi histamin, LTC4, PGD2. Mediator

3
tersebut dapat menimbulkan bronkospasme. Sel makrofag mensekresi
IL8, platelet activating factor (PAF), regulated upon activation novel T
cell expression and presumably secreted (RANTES) . Semua mediator
diatas merupakan mediator inflamasi yang meningkatkan proses
keradangan, mempertahankan proses inflamasi. Mediator inlamasi
tersebut akan membuat kepekaan bronkus berlebihan, sehingga bronkus
mudah konstriksi, kerusakan epitel, penebalan membrana basalis dan
terjadi peningkatan permeabilitas bila ada rangsangan spesifik maupun
non spesifik.Secara klinis, gejala asma menjadi menetap, penderita akan
lebih peka terhadap rangsangan. Kerusakan jaringan akan menjadi
irreversibel bila paparan berlangsung terus dan penatalaksanaan kurang
adekuat.
DIAGNOSIS
Diagnosis asma didasarkan oleh gejala yang bersifat episodik,
gejala berupa batuk, sesak napas, mengi, rasa berat di dada dan
variability yang berkaitan dengan cuaca. Anamnesis yang baik cukup
untuk menegakkan diagnosis ditambah dengan pemeriksaan jasmani dan
pengukuran faal paru terutama reversibiliti kelainan faal paru, akan lebih
meningkatkan nilai diagnostik.3,5
Riwayat penyakit atau gejala :
Bersifat episodik, seringkali reversible dengan atau tanpa pengobatan

Gejala berupa batuk, sesak napas, rasa berat di dada dan berdahak

Gejala timbul atau memburuk terutama malam atau dini hari

Diawali oleh faktor pencetus yang bersifat individu

Respons terhadap pemberian bronkodilator


Hal lain yang perlu dipertimbangkan dalam riwayat penyakit :
Riwayat keluarga (atopi)

Riwayat alergi (atopi)

Penyakit lain yang memberatkan

4
Perkembangan penyakit dan pengobatan

Bagan 1.Alur diagnosis asma anak.3

TATALAKSANA
Asma Episodik Jarang (Asma Ringan)
Asma ringan merupakan bentuk asma yang paling sering pada
populasi anak.Asma episodik jarang cukup diobati dengan bronkodilator
-agonis hirupan kerja pendek bila perlu saja, yaitu ada gejala / serangan.
Bila obat hirupan tidak dapat digunakan maka -agonis diberikan
peroral. Sebenarnya kecendrungan saat ini teofilin makin kurang
perannya dalam tata laksana asma karena batas keamanannya
sempit.Konsensus nasional seperti terlihat dalam klasifikasi asmanya

5
tidak menganjurkan pemberian anti inflamasi untuk asma ringan. Di
lain pihak, untuk asma intermiten (derajat 1 dan 4 ) GINA menganjurkan
penggunaan kromoglikat sebelum aktivitas fisis atau pajanan dengan
alergen. Bahkan untuk asma persisten ringan (derajat 2 dari 4 ) GINA
sudah menganjurkan pemberian obat pengendali berupa anti inflamasi
yaitu steroid hirupan dosis rendah, atau kromoglikat hirupan.3
Asma Episodik Sering (Asma sedang)
Apabila penggunaan -agonis inhaler sudah lebih dari 3x
perminggu (tanpa menghitung penggunaan praaktivitas fisis), atau
serangan sedang/berat terjadi lebih dari sekali dalam sebulan, maka
penggunaan anti-inflamasi sebagai pengendali sudah terindikasi.pada
awalnya, anti-inflamasi tahap pertama yangdigunakan adalah
kromoglikat, dengan dosis minimum 10 mg 2-4 kali perhari. Obat ini
diberikan selama 6-8 minggu, kemudian dievaluasi hasilnya. Jika asma
sudah terkendali, pemeberian kromoglikat dapat dikurangi menjadi 2-
3kali perhari.Samapai sekarang,obat ini tetap paling aman untuk
pengendali asma anak, dan efek sampingnya ringan, yaitu sesekali
menyebabkan batuk. Nedokromil merupakan obat satu golongan dengan
kromoglikat yang lebih poten dan tidak menyebabkan batuk.Diluar
negeri obat ini sudah di izinkan pemakaian untuk anak >2 tahun. Namun
untuk di Indonesia saat ini izin yang ada untuk anak >12 tahun.3
Asma Persisten (Asma Berat)
Jika setelah 6-8 minggu kromoglikat gagalmengendalikan gejala,
dan beta-agonis hirupan tetap diperlukan >3x tiap minggu maka berarti
asmanya termasuk berat. Sebagai obat pengendali pilihanberikutnya
adalah obat steroid hirupan. Carapemberian steroid hirupan apakah dari
dosis tinggi kerendah selama gejala masih terkendali, atau sebaliknya
dari dosis rendah ke tinggi hingga gejala dapatdikendalikan, tergantung
pada kasusnya. Dalamkeadaan tertentu, khususnya pada anak dengan
penyakit berat, dianjurkan untuk menggunakan dosistinggi dahulu,
disertai steroid oral jangka pendek (3-5hari). Selanjutnya dosis steroid
hirupan diturunkansampai optimal.3

6
Steroid hirupan biasanya efektif dengan dosis rendah. Dalam
penggunaan beklometason atau budesonid dengan dosis 200 mg/hari,
belum pernah dilaporkan adanya efek samping jangka panjang. Dosis
yang masih dianggap aman adalah 400 mg/hari. Diatas itu dilaporkan
adanya pengaruh sistemik minimal,sedangkan dengan dosis 800 mg/hari
agaknya mulai berpengaruh terhadap poros hipotalamus-hipofisisadrenal
sehingga dapat berdampak terhadap pertumbuhan.Efek sistemik steroid
hirupan dapatdikurangi dengan penggunaan alat bantu berup perenggang
(spacer) yang akan meningkatkan deposisi obat di paru dan mengurangi
deposisi di daerah orofaringeal sehingga mengurangi absorbsi sistemik.2
Setelah dengan pemberian steroid hirupan dicapai fungsi paru yang
optimal atau klinis perbaikan yang mantap selama 1-2 bulan, maka dosis
steroid dapat dikurangi bertahap sehingga dicapai dosis terkecil yang
masih bisa mengendalikan asmanya. Sementara itu penggunaan beta
agonis sebagai obat pereda tetap diteruskan.6
Asma sangat berat
Bila dengan terapi di atas selama 6-8 minggu asmanya tetap belum
terkendali maka pasien dianggap menderita Asma sangat berat (bagian
dari Asma persisten). Penggunaan beta-agonis (kerja pendek) hirupan
>3x sehari secara teratur dan terus menerus diduga mempunyai peran
dalam peningkatan morbiditas dan mortalitas asma. Oleh karena itu obat
dan cara peng-gunaannya tersebut sebaiknya dihindari. Tetapi jika
dengan steroid hirupan dosis sedang (400-600 mg/hari) asmanya belum
terkendali, maka perlu dipertimbangkan tambahan pemberian beta-agonis
kerja panjang, atau beta-agonis lepas terkendali, atau teofilin lepas
lambat.6 Dahulu beta-agonis dan teofilin hanya dikenal sebagai
bronkodilator saja. Namun akhir-akhir ini diduga mereka juga
mempunyai efek anti-inflamasi. Jika dengan penambahan obat tersebut
asmanya tetap belum terkendali, obat tersebut diteruskan dan dosis
steroid hirupan dinaikkan, bahkan mungkin perlu diberikan steroid oral.
Langkah ini diambil hanya bila bahaya dari asmanya lebih besar daripada
bahaya efek samping obat.6 Untuk steroid oral sebagai dosis awal dapat

7
diberikan 1-2 mg/kgBB/hari. Dosis kemudian diturunkan sampai dosis
terkecil yang diberikan selang hari pada pagi.3

Bagan 2.alur tatalaksana jangka panjang asma anak.3


Tata Laksana Serangan
GINA membagi penanganan serangan asma menjadi dua,
tatalaksana di rumah dan di rumah sakit.Tatalaksana di rumah dilakukan

8
oleh pasien (atau orang tuanya) sendiri di rumah. Hal ini dapat dilakukan
oleh pasien yang sebelumnya telah menjalani terapi dengan teratur, dan
mempunyai pendidikan yang cukup. Pada panduan pengobatan di rumah,
disebutkan terapi awal berupa inhalasi beta-agonis kerja pendek hingga
3x dalam satu jam. Kemudian pasien atau keluarganya diminta
melakukan penilaian respons untuk penentuan derajat serangan yang
kemudian ditindak lanjuti sesuai derajatnya.9 Namun untuk kondisi di
negara kita,pemberian terapi awal di rumah seperti di atas berisiko, dan
kemampuan melakukan penilaian juga masih dipertanyakan. Dengan
demikian agaknya tatalaksana di rumah ini belum dapat diterapkan di
Indonesia.3
Penanganan Serangan Asma di Klinik atau Instalasi Gawat Darurat
(IGD)
Seorang anak penderita asma jika mengalami serangan akan
dibawa mencari pertolongan ke rumah sakit yang kemungkinan datang ke
Klinik Rawat Jalan atau IGD. Pasien asma yang datang dalam keadaan
serangan, langsung dinilai derajat serangannya menurut klasifikasi di atas
sesuai dengan fasilitas yang tersedia. Dalam panduan GINA ditekankan
bahwa pemeriksaan uji fungsi paru (spirometer atau peak flow meter)
merupakan bagian integral penilaian penanganan serangan asma, bukan
hanya evaluasi klinis. Namun di Indonesia penggunaan alat tersebut
belum memasyarakat. Penanganan awal terhadap pasien adalah
pemberian beta-agonis secara nebulisasi. Garam fisiologis dan mukolitik
dapat ditambahkan dalam cairan nebulisasi. Nebulisasi serupa dapat
diulang dua kali dengan selang 20 menit. Pada pemberian ketiga dapat
ditambahkan obat antikolinergik.3
Penanganan awal ini sekaligus dapat berfungsi sebagai penapis
yaitu untuk penentuan derajat serangan, karena penilaian derajat secara
klinis tidak selalu dapat dilakukan dengan cepat dan jelas. Jika menurut
penilaian awal pasien datang jelasdalam serangan berat, langsung berikan
nebulisasi betaagonis dikombinasikan dengan antikolinergik.12 Pasien
dengan serangan berat yang disertai dehidrasi dan asidosis metabolik,

9
mungkin akan mengalami takifilaksis atau refrakter, yaitu respons yang
kurang baik terhadap nebulisasi beta-agonis. Pasien seperti ini cukup
dinebulisasi sekali saja kemudian secepatnya dirawat untuk mendapatkan
obat intravena, selain diatasi masalah dehidrasi dan asidosisnya.3
Serangan ringan
Jika dengan sekali nebulisasi pasien menunjukkan respons yang
baik (complete response), berarti derajat serangannya ringan. Pasien
diobservasi selama 1-2 jam, jika respons tersebut bertahan, pasien dapat
dipulangkan. Pasien dibekali obat beta-agonis (hirupan atau oral) yang
diberikan tiap 4-6 jam. Jika pencetus serangannya adalah infeksi virus,
dapat ditambahkan steroid oral jangka pendek (3-5 hari). Pasien
kemudian dianjurkan kontrol ke Klinik Rawat Jalan dalam waktu 24-48
jam untuk reevaluasi tatalaksananya. Selain itu jika sebelum serangan
pasien sudah mendapat obat pengendali, obat tersebut diteruskan hingga
reevaluasi di Klinik Rawat Jalan. Namun jika setelah observasi 2 jam
gejala timbul kembali, pasien diperlakukan sebagai serangan sedang.3
Serangan sedang
Jika dengan pemberian nebulisasi dua atau tiga kali, pasien hanya
menunjukkan respons parsial (incomplete response), kemungkinan
derajat serangannya sedang. Untuk itu perlu dinilai ulang derajatnya
sesuai pedoman di depan. Jika serangannya memang termasuk serangan
sedang, pasien perlu diobservasi dan ditangani di Ruang Rawat Sehari
(RRS). Walaupun mungkin tidak diperlukan, namun untuk persiapan
keadaan darurat,maka sejak di IGD pasien yang akan diobservasi di RRS
langsung dipasangi jalur parenteral.3
Serangan berat
Bila dengan 3 kali nebulisasi berturut-turut pasien tidak
menunjukkan respons (poor response), yaitu gejala dan tanda serangan
masih ada (penilaian ulang sesuai pedoman), maka pasien harus dirawat
di Ruang Rawat Inap. Oksigen 2-4L/menit diberikan sejak awal termasuk
saat nebulisasi. Pasang jalur parenteral dan lakukan foto toraks. Jika
sejak penilaian awal pasien mengalami serangan berat, nebulisasi cukup

10
diberikan sekali langsung dengan beta-agonis dan
antikolinergik.Sedangkan bila pasien menunjukkan gejala dan tanda
ancaman henti napas, pasien harus langsung dirawat di Ruang Rawat
Intensif. Untuk pasien dengan serangan berat dan ancaman henti napas,
langsung dibuat foto rontgen toraks guna mendeteksi komplikasi
pneumotoraks dan/atau pneumomediastinum.3

STEROID
Steroid (Kortikosteroid) dalam tatalaksana asma berperan dalam
menekan faktor penyebab inflamasi yang terjadi dalam pathway asma
dengan membalikkan proses histone acetylation melalui mekanisme
pengikatan dengan reseptor glukokortikoid.

Gambar 1.efej kortikosteroid dalam tatalaksana asma.5


Pemberian kortikosteroid sistemik memerlukan waktu paling
sedikit 4 jam untuk mencapai perbaikan klinis, efek maksimum dicapai
dalam waktu 12-24 jam.Preparat oral yang dipakai adalah
prednison,prednisolon, atau triamsinolon dengan dosis 1-2 mg/kgbb/hari
diberikan 2 3 kali sehari selama 3-5 hari.Kortikosteroid intravena perlu
diberikan pada kasus asma yang dirawat di rumah sakit.Metil
prednisolon merupakan pilihan utama karena memiliki kemampuan
penetrasi ke jaringan paru yang lebih baik,efek anti inflamasi yang lebih
besar ,serta efek mineralokortikoid yang minimal. Dosis metil
prednisolon yang dianjurkan adalah 1 mg/kgbb,diberikan setiap 4-6

11
jam.Hidrokortison IV diberikan dengan dosis 4 mg/kgbb setiap 4-6
jam.Dexamethason diberikan secara bolus intravena, dengan dosis - 1
mg/kgbb, dilanjutkan 1 mg/kgbb/hari, diberiakn setiap 6-8 jam.2
Pemberian steroid sistemik perlu diperhatikan pada anak dengan
serangan asma yang sering karena anak ini beresiko mengalami efek
samping akibat pemberian steroid sistemik berulanga kali seperti suara
serak,kandidiasis oral, supresi adrenal,gangguang pertumbuhan tulang ,
dan osteoporosis.4
Pada tahap awal, dosis kortikosteroid yang diberiakan dimulai
dengan dosis rendah (pada anak > 12 tahun setara dengan budesonid 200-
400 mg,sedangkan anak < 12 tahun adalah 100-200 mg) dan
dipertahankan untuk beberapa saat (6-8 minggu ),bila gejala asma sudah
stabil dosis dapat diturunkan perlahan sampai tidak menggunakan obat
lagi.2
Apabila dengan pemberian kortikosteroid dosis rendah hasilnya
belum memuaskan,maka dapat ditambahkan kombinasi dengan LABA
( Long Acting beta- 2 agonist) atau dengan theophylline slow release
(TSR), atau dengan antileukotrien , atau meningkatka dosis medium
(setara dengan budesonid 200-400 mikrogram).4

Prednison dan Deksamethason


Pemakaian prednison sudah dikenal dalam tatalaksana asma.Prednison
merupakan kortikosteroid kerja pendek dengan waktu paruh 12 36
jam ,sehingga diberikan dengan dosis 1-2 mg/kgbb/hari dalam 1 atau 2
dosis selama 3-5 hari.Efek samping nya berupa mual, muntah, dan rasa
pahit mungkin mengurangi kepatuhan pasien dalam tatalaksana. Pilihan
lain, deksamethson , merupakan kortikosteroid kerja panjang, dengan
waktu paruh 36-72 jam, sehingga dapat di berikan dalam 1 atau 2 dosis
selama 2 hari.Deksamethson memiliki afinitas terhadap reseptor
glukokortikoid yang lebih baik dibandingkan dengan prednison dan
metabolitnya,dan 5 kali lebih poten.10

Asma Resisten Steroid

12
Beberapa kasus asma pada anak mengalami kondisi resisten terhadap
steroid. Banyak hal yang dapat menjadi pemicu terjadinya hal ini, namun
mekanisme pastinya masih belum jelas. Hal ini mungkin disebabkn :

Pajanan asap rokok (Pasif).Hal ini masih memerlukan penelitian
lebih lanjut,karena kebanyakan kasus didapati pada subjek
penelitian asma dengan populasi dewasa.

Pajanana alergen yang tidak mencukupi terjadinya proses
inflamasi

Obesitas.Terdapat mekanisme kompleks yang mengakibatkan
resisten steroid pada populasi yang mengalami obesitas.4
Daftar Pustaka
1. Supriyatno, B.Diagnosis dan Penatalaksanaan terkini asma pada
anak. Maj Kedokt indon. 2005 (Vol.55) 3: 237-43.
2. Supriyatno, B.Makmuri MS. Serangan asma akut. Dalam:Buku
Ajar Respirologi Anak. Ed. 1. Badan Penerbit IDAI. 2012: 3.5:
120-31
3. Unit kerja koordinasi pulmonologi, Ikatan Dokter Anak Indonesia.
Konsensus Nasional Asma Anak.Sari Pediatri.2000(Vol.2) 1; 50-
67.
4. Barnes PJ, Adcock IM. How do corticosteroids work in asthma?
Ann intern Med.2003:139:359-70
5. Barners PJ. Inhaled Corticosteroids.Pharmaceuticals.2010;3: 514
-40
6. Loke YK, Blanco P, Thavarajah M, Wilson AN.Impact oh inhaled
corticosteroids on growth in children with asthma: a systemic
review and meta analysis.Journal PONE. 2015: 1- 11.
7. Parikh K,Hall M,Mittal V, Montalbano A, Gold J,Mahant S, et
all.Comparative effectiveness of dexamethasone versus prednisone
in children hospitalized with asthma. J Pediatr.2015: 167: 639-44.
8. Luhadia SK. Steroid resistent asthma. Journal of the Association
Physicians of India. 2014:62: 38-40.

13
9. Oviawe O, Osarogiagbon WO. Trend in asthma severity in steroid
naive asthmatic children in Benin city, Nigeria. Nigerian Journal of
Clinical Practice. 2013: 16: 371-4.
10.Watnick CS, fabbri D, Arnold DH. Single-dose oral
dexamethasone is effective in preventing relapse after acute
asthma exacerbations.

14