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Tuberculosis en el

embarazo
EDWIN YGLESIAS CANOVA
GINECOLOGO
La tuberculosis y el embarazo
INTRODUCCION
La tuberculosis (TBC) comprende un problema de salud mundial. Se
estima que alrededor de 1/3 de la poblacin en el mundo se encuentra
infectada con Mycobacterium tuberculosis, siendo responsable de 1,6
millones de muertes para el ao 2002, con un aumento de nuevos
casos en relacin a pacientes portadores de VIH/SIDA. La edad de
mayor incidencia se encuentra en la adolescencia tarda y principios de
la adultez, justo en la edad reproductiva de la mujer. Ya a mediados del
siglo XX diversos estudios demostraron una incidencia similar de
tuberculosis en la mujer embarazada en relacin a la poblacin general
y una evolucin similar de la enfermedad.
Jorge Hiriart B., Tuberculosis en el embarazo. Rev. Obstet. Ginecol.-
Hosp. Santiago Oriente Dr. Luis Tisn Brousse. 2006; 1(2): 140-144
,
La tuberculosis y el embarazo
INTRODUCCION
La presentacin clnica en la paciente embarazada es similar a la no gestante, pero
el diagnstico de tuberculosis pulmonar es difcil debido a que se tiende a
posponer la radiografa de trax, adems que algunos estudios han mostrado una
presentacin menos llamativa de los sntomas en estas pacientes. Existen varios
estudios que muestran una incidencia aumentada de patologas en el embarazo y
mal resultado perinatal en la gestante con tuberculosis, por lo cual a pesar de los
potenciales efectos en el feto de algunas drogas antituberculosas, se ha visto que
el tratamiento durante el embarazo es capaz de reducir el impacto perinatal de la
enfermedad, tanto en la madre como en el neonato. Por esta razn es importante
tener un alto nivel de sospecha para realizar un diagnstico precoz, ya que si la
enfermedad es diagnosticada y tratada oportuna y adecuadamente, el pronstico
materno y fetal es muy bueno.

Jorge Hiriart B., Tuberculosis en el embarazo. Rev. Obstet. Ginecol.- Hosp. Santiago
Oriente Dr. Luis Tisn Brousse. 2006; 1(2): 140-144
,
La tuberculosis y el embarazo
INTRODUCCION
La historia natural del embarazo y la tuberculosis fue descrita por
Hardwell en su serie de pacientes gestantes con tuberculosis, sin
haber recibido tuberculostticos. Durante el embarazo, un 9%
mejora, un 84% se mantiene igual y un 7% empeora. Durante el
primer ao posparto, un 76% se mantiene estable, un 9% mejora
y un 15% empeora

MM. Goya. Enfermedad tuberculosa durante el embarazo Tuberculous disease during


pregnancy. Prog Obstet Ginecol 2006;49:132-8 - DOI: 10.1016/S0304-5013(06)72582-1
La tuberculosis y el embarazo
INTRODUCCION
La tuberculosis es una enfermedad infecciosa producida por uno
de los 4 microorganismos que integran el
complejo Mycobacterium tuberculosis y cuyo reservorio es el
hombre. Puede presentarse o diagnosticarse en el curso del
embarazo. Se transmite por va area; los mayores transmisores
son los enfermos con radiografas que muestran cavitaciones
pulmonares y pacientes con baciloscopia positiva en esputo.

MM. Goya. Enfermedad tuberculosa durante el embarazo Tuberculous disease during


pregnancy. Prog Obstet Ginecol 2006;49:132-8 - DOI: 10.1016/S0304-5013(06)72582-1
La tuberculosis y el embarazo
INTRODUCCION
La tuberculosis en el embarazo sin tratamiento producir una morbilidad del 23
por ciento, y una mortalidad materno-infantil del 14%. Sin embargo, con un
tratamiento precoz se consigue una tasa de curacin del 90%.
La tuberculosis pulmonar durante el embarazo producir un aumento del
nmero de partos prematuros, un mayor nmero de crecimiento intrauterino
retardado y de recin nacidos de bajo peso y aumenta 6 veces la tasa de
mortalidad perinatal. Sin embargo, en la tuberculosis extrapulmonar, en
concreto, en la linfadenitis, no se asocia a resultados perinatales adversos. La
tuberculosis de localizacin extrapulmonar tambin se ha asociado con una
mayor tasa de hospitalizacin durante el embarazo por la enfermedad, mayor
nmero de crecimiento intrauterino retardado y de recin nacidos de bajo peso
al nacer.

MM. Goya. Enfermedad tuberculosa durante el embarazo Tuberculous disease during pregnancy. Prog
Obstet Ginecol 2006;49:132-8 - DOI: 10.1016/S0304-5013(06)72582-1
La forma de presentacin de la tuberculosis en la gestante es
similar al resto de los pacientes, pero el diagnstico se retrasa
por la aparicin de sntomas inespecficos al inicio, muy
frecuentes en la gestacin de curso normal.
La localizacin ms frecuente ser la tuberculosis pulmonar. Slo
un 5-10% ser extrapulmonar. La forma de presentacin ms
habitual en la localizacin pulmonar ser la tos en un 74% de las
pacientes. De manera decreciente podrn presentar prdida de
peso, fiebre, malestar general y hemoptisis. Hasta un 20% sern
asintomticas.
Omerod P. Tuberculosis in pregnancy and the puerperium. Thorax, 56 (2001),
pp. 494-9
Resultados: La frecuencia de TBC en el HNCH fue de 5,1 casos por cada
10 000 partos. La edad media fue 25,3 aos. A 43,5% el diagnstico se
les realiz durante la gestacin, a 43,5% fuera de la gestacin y a 3
pacientes (13%) durante el puerperio. Fue parto vaginal en 65,2% y parto
abdominal en 30,4%. No se registr casos de endometritis. Un 17,4%
tuvo sepsis materna y hubo un caso de muerte materna por preeclampsia
severa. Se presentaron cinco casos de tuberculosis multidrogorresistente
(TBC-MDR). De todos los recin nacidos, 69,6% fue adecuado para la
edad gestacional y 30,4% pequeo para la edad gestacional; 17,4% fue
prematuro y 21,7% tuvo peso bajo. Solo un recin nacido present sepsis
neonatal y ninguno TBC.
Conclusiones: La TBC afect el curso de la gestacin, parto y puerperio,
pues entre los recin nacidos hijos de madres con tuberculosis hubo ms
pretrminos, pequeos para la edad gestacional y restriccin del
crecimiento que en la poblacin general.
La tuberculosis y el embarazo
TRANSMISION
La tuberculosis en la embarazada se transmite e infecta de la misma
manera que en la poblacin no embarazada, siendo la forma ms
comn la transmisin de persona a persona mediante las gotitas de
Pfluger en pacientes portadores de una TBC pulmonar o larngea, a
travs de la tos o estornudo
Usualmente, despus de 2-12 semanas de la infeccin inicial con M.
tuberculosis, la respuesta inmune limita la multiplicacin del bacilo y los
test inmunolgicos se vuelven positivos. Algunos bacilos pueden
permanecer viables en el cuerpo por muchos aos, condicin conocida
como infeccin latente. Estos pacientes no transmiten la infeccin.
Jorge Hiriart B., Tuberculosis en el embarazo. Rev. Obstet. Ginecol.- Hosp. Santiago Oriente
Dr. Luis Tisn Brousse. 2006; 1(2): 140-144
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La tuberculosis y el embarazo
TRANSMISION
Las gotitas son inhaladas, alcanzando los alvolos el 10% de ellas. Se activan
los macrfagos alveolares, los cuales ingieren el bacilo y lo destruyen, pero si
los bacilos se multiplican rpidamente producen lisis de los macrfagos. Esta
fase de la enfermedad usualmente es asintomtica. Despus de 4 semanas, la
respuesta del husped en el sitio de la lesin primaria da origen a las lesiones
granulomatosas. En los pacientes que tienen la enfermedad activa se produce
un dao progresivo y la lesin va creciendo, lo cual se ve en los primeros dos
aos de infeccin.
Los pacientes que tienen la enfermedad latente pueden sufrir una reactivacin
de la enfermedad, lo cual recibe el nombre de tuberculosis secundaria.

Jorge Hiriart B., Tuberculosis en el embarazo. Rev. Obstet. Ginecol.- Hosp.


Santiago Oriente Dr. Luis Tisn Brousse. 2006; 1(2): 140-144
La tuberculosis y el embarazo
SIGNOS Y SNTOMAS
La presentacin clnica de la tuberculosis en la paciente
embarazada es similar a la no gestante, pudiendo incluir fiebre,
sudoracin nocturna, tos, hemoptisis, prdida de peso, anorexia,
decaimiento general y cansancio. Al examen fsico se puede
encontrar la piel caliente, enflaquecimiento, con estertores y
roncus al examen pulmonar. Rara vez presentan hipocratismo
digital debido a hipoxia7. Hasta el 20% de los pacientes pueden
presentar una forma asintomtica de la enfermedad, al igual que
los pacientes con infeccin latente.
Jorge Hiriart B., Tuberculosis en el embarazo. Rev. Obstet.
Ginecol.- Hosp. Santiago Oriente Dr. Luis Tisn Brousse. 2006;
1(2): 140-144
La tuberculosis y el embarazo
DIAGNSTICO
Para el diagnstico es importante la historia, examen fsico, radiografa
de trax, test de tuberculina, as como la baciloscopa de expectoracin
y el cultivo de secrecin para Mycobacterium tuberculosis.
Usualmente los pacientes presentan tos productiva, por lo cual se
puede obtener el esputo para la realizacin de baciloscopas y cultivo.
Para los pacientes que no tienen tos productiva se puede utilizar
solucin salina inhalada para la produccin y obtencin del esputo. En
ltimo caso se puede utilizar aspirado de contenido gstrico o
fibrobroncoscopa para la obtencin de la muestra. El cultivo demora 2
o ms semanas en obtener el crecimiento del bacilo.

Joge Hiriart B., Tuberculosis en el embarazo. Rev. Obstet. Ginecol.-


Hosp. Santiago Oriente Dr. Luis Tisn Brousse. 2006; 1(2): 140-144
Radiografa de trax:
Los hallazgos clsicos corresponden a infiltrado o cavitacin en
la zona apical de los lbulos superiores, aunque puede ser
normal, presentar ndulos, infiltrado en forma difusa,
neumatocele, derrame pleural, atelectasias o adenopatas
mediastnicas. En pacientes asintomticas se debe postergar su
realizacin hasta las 12 semanas de gestacin, pero si presenta el
test de tuberculina positivo, se debe realizar independiente de la
edad gestacional
Test de tuberculina:
El test de tuberculina se realiza mediante la administracin
intradrmica del derivado proteico purificado (PPD). Se vuelve
positivo 2-12 semanas despus de la infeccin, adems de ser el
nico examen que puede detectar la infeccin por Mycobacterium
tuberculosis en personas asintomticas7. Ha sido recomendado
en Estados Unidos para la deteccin de tuberculosis latente en
los grupos de alto riesgo. Ha mostrado ser segura, adems de no
verse afectado el examen en el embarazo. Se utilizan 0,1 ml (5
unidades de tuberculina), en general una zona indurada de 0-4
mm es considerada negativa, 5-10 mm dudoso y mayor a 10 mm
reactivo. Un resultado dudoso debe repetirse a los 3 meses
TRATAMIENTO
El manejo de la tuberculosis pulmonar activa es similar a la paciente no
embarazada. En general el tratamiento se realiza con un rgimen de
mltiples drogas, por un perodo que va de 6 a 9 meses, con isoniazida,
rifampicina pirazinamida y etambutol. Estas son las drogas
consideradas de primera lnea
Isoniazida: diario o 2-3 x semana, 6-9 meses 5 mg/kg/da (hasta un
mximo de 300 mg/da).
Rifampicina: diario o 2-3 x semana, 2-4 meses 600 mg/da va oral o
endovenoso una vez al da. (mximo 600 mg/da).
Etambutol: diario o 2-3 x semana, 2 meses 15 mg/kg/da.
Alternativamente, puede utilizarse un tratamiento de 50 mg/kg/da dos
veces por semana o 25-30 mg/kg/da tres veces por semana.
Pirazinamida: diario o 3 x semana, 2 meses 15-30 mg/kg (hasta un
mximo de 2 g) una vez al da.
Isoniazida:
Cruza la placenta, obtenindose niveles sanguneos similares tanto en
la madre como en el feto. Estudios en animales no han mostrado un
aumento significativo de retardo en el crecimiento fetal ni mayor
incidencia de malformaciones. Puede tener un efecto desmielinizante
en el feto, lo cual puede ser bloqueado mediante la administracin
conjunta de piridoxina (Vitamina B6) 50 mg/ da.
El principal efecto adverso de esta droga es la hepatitis, por lo cual se
recomienda un seguimiento con pruebas hepticas durante el
tratamiento.
Rifampicina:
Diversos estudios tanto en animales como en mujeres embarazadas
(incluyendo gestantes del primer trimestre) no han mostrado aumento
en la incidencia de anomalas fetales, aunque un estudio mostr una
incidencia de 4,4% de malformaciones en ratas, mayor a lo encontrado
en otras publicaciones.

Etambutol:
Cruza la placenta. Existen algunos reportes de teratogenicidad en
animales expuestos. Un estudio mostr una incidencia de 2,2% de
malformaciones fetales en madres que recibieron el medicamento
durante la gestacin (la mitad de las gestantes lo recibi en el primer
trimestre).
Pirazinamida:
Existe controversia en su uso, ya que hay estudios contradictorios en el
potencial efecto teratognico de esta droga, sin embargo, la mayora de
los autores recomienda su uso para tratar la tuberculosis durante la
gestacin.
Otras drogas utilizadas en forma menos frecuente incluyen el cido
para-aminosalicilico, Ethionamida, cycloserina. Estas drogas son
efectivas en el tratamiento de la tuberculosis, pero no deben ser usadas
en la paciente embarazada por sus efectos colaterales en el feto.
Estreptomicina, kanamicina, amikacina y capreomicina no se
recomiendan en el embarazo por su potencial efecto ototxico en el
feto5,12.
Otra droga utilizada en el tratamiento antituberculoso es la etionamida,
el cual ha mostrado efectos teratognicos en el sistema nervioso
central, sistema esqueltico y retardo en el crecimiento en ratas
estudiadas
En cuanto a la tuberculosis neonatal, la va de diseminacin es un 50%
hematgena y en otro 50% ser en el canal del parto. El riesgo ser
mayor ante una infeccin materna activa durante el embarazo. La
tuberculosis congnita se presenta simulando otra infeccin congnita
como la sfilis o la sepsis bacteriana. Se debe sospechar ante la
ausencia de respuesta a antibioterapia agresiva y la presencia de
cultivos negativos para otras infecciones. La sintomatologa suele
aparecer en la segunda-tercera semana de vida. Presentarn
hepatoesplenomegalia, distrs respiratorio, fiebre y adenopatas en
menor medida. La radiografa de trax ser patolgica en varios das,
la prueba de la tuberculina slo ser positiva a partir del primer mes.
Se debe realizar un cultivo de placenta, si es posible. El diagnstico
definitivo se realizar tras obtener un cultivo positivo para M.
tuberculosis (aspiracin gstrica, aspiracin sea, puncin heptica o
linftica). El tratamiento ser similar al adulto
En el recin nacido de madre con tuberculosis durante la
gestacin, en el que inicialmente no se sospecha una infeccin
tuberculosa, se deber realizar una radiografa de trax y una
prueba de tuberculina a los 3 meses.
En cuanto a la lactancia materna, no est contraindicada en
aquellas pacientes correctamente tratadas durante la gestacin,
ya que la excrecin de los tuberculostticos es reducida.