Anda di halaman 1dari 12

BAB I .

PENYELENGGARAAN PELAYANAN PUSKESMAS ( PPP)


NO KODE CHECKLIST DOKUMEN YA TIDA KET
K
STANDAR 1.1
KRITERIA 1.1.1
1 1.1.1.a SP penetapan kapus tentang jenis pelayanan yang disediakan. Brosur, flyer, papan
pemberitahuan, poster
2 1.1.1.b brosur, flyer, papan pemberitahuan, poster
3 1.1.1.c SP kapus menjalin komunikasi dengan masyarakat
4 1.1.1.d Kerangka acuan survei , bukti pelaksanaan survei atau mekanisme memperoleh
informasi kebutuhan masyarakat, hasil hasil survei, hasil kegiatan lain untuk
memperoleh informasi kebutuhan dari masyarakat
5 1.1.1.e RUK dan RPK Puskesmas apakah dalam penyusunan mempertimbangkan informasi
kebutuhan masyarakat
6 1.1.1.f notulen rapat penyusunan perencanaan puskesmas keselarasan rencana dengan
informasi kebutuhan harapan masyarakat serta visi, misi, tupoksi puskesmas

KRITERIA 1.1.2
7 1.1.2.a SOP tentang cara mendapatkan umpan balik, pembahasan dan tindak lanjut terhadap
umpan balik masyarakat tentang mutu dan kepuasan
8 1.1.2.b Hasil identifikasi dan analisis umpan balik masyarakat
9 1.1.2.c Dokumen bukti respon terhadap umpan balik masyarakat
KRITERIA 1.1.3
10 1.1.3.a SOP tentang pengembangan pelayanan
11 1.1.3.b Bukti bukti inovasi dalam perbaikan program maupun pelayanan di puskesmas
12 1.1.3.c Perencanaan upaya perbaikan, pelaksanaan dan hasil hasil yang dicapai dalam
perbaikan mutu pelayanan
KRITERIA 1.1.4
13 1.1.4.a RUK Puskesmas
14 1.1.4.b RPK Puskesmas
15 1.1.4.c notulen rapat penyusunan perencanaan puskesmas keselarasan rencana dengan
informasi kebutuhan harapan masyarakat serta visi, misi, tupoksi puskesmas

16 1.1.4.d RUK dan RPK merupakan rencana terintegrasi


17 1.1.4.e RUK dan RPK Puskesmas merupakan rencana terintegrasi dan rencana lima tahunan
pencapaian SPM Puskesmas
KRITERIA 1.1.5
18 1.1.5.a SP penetapan kapus monitoring, bukti bukti pelaksanaan monitoring oleh pimpinan
puskesmas dan penanggung jawab program
19 1.1.5.b SP kapus tentang penetapan indikator prioritas untuk monitoring dan menilai kerja

20 1.1.5.c SOP monitoring analisis terhadap hasil monitoring dan tindak lanjut monitoring
21 1.1.5.d Revisi rencana, program kegiatan, pelaksanaan program berdasarkan hasil
monitoring
STANDAR 1.2
KRITERIA 1.2.1
22 1.2.1.a ketetapan kepala puskesmas tentang jenis pelayanan yang disediakan oleh puskesmas

KRITERIA 1.2.2
23 1.2.2.a SP kepala puskesmas tentang pemberian informasi kepada masyarakat, lintas
program, tentang tujuan sasaran, tupoksi dan kegiatan puskesmas
24 1.2.2.b SOP Penyampaian informasi
25 1.2.2.c hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyampaian informasi kepada masyarakat
lintas program, lintas sektor
KRITERIA 1.2.3
26 1.2.3.a hasil evaluasi tentang akses terhadap petugas yang melayani program dan akses
terhadap puskesmas
27 1.2.3.b hasil evaluasi tentang kemudahan untuk memperoleh pelayanan yang dibutuhkan

28 1.2.3.c jadwal pelayanan dan bukti pelaksanaan


29 1.2.3.d Bukti pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat untuk memfasilitasi kemudahan
akses
30 1.2.3.e SP penetapan kapus tentang akses masyarakat, sasaran program, pasien untuk
berkomunikasi dengan kapus, penanggung jawab program dan pelaksana
KRITERIA 1.2.4
31 1.2.4.a Jadwal pelaksanaan kegiatan puskesmas
32 1.2.4.b Hasil evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan, apakah sesuai dengan jadwal
KRITERIA 1.2.5
33 1.2.5.a SP kapus tentang koordinasi dan integrasi penyelenggaraan program dan
penyelenggaraan pelayanan
34 1.2.5.b SOP koordinasi dan integrasi penyelenggaraan program dan penyelenggaraan
pelayanan
35 1.2.5.c SOP dokumentasi prosedur dan pencatatan kegiatan. Pedoman pendokumentasian
dan rekaman kegiatan
36 1.2.5.d SOP formulir yang digunakan dalam penyelenggaraan program dan pelayanan
37 1.2.5.e SOP tentang kajian tindak lanjut terhadap masalah masalah spesifik dalam
penyelenggaraan program dan pelayanan di puskesmas. Hasil kajian terhadap
masalah spesifik dalam penyelenggaraan program dan pelayanan di puskesmas
38 1.2.5.f SOP tentang kajian dan tindak lanjut terhadap masalah yang potensial terjadi dalam
proses penyelenggaraan pelayanan. Hasil kajian dan tindak lanjut terhadap masalah
yang potensial terjadi dalam puskesmas
39 1.2.5.g SP Kapus tentang pemberian informasi kepada masyarakat kegiatan program dan
pelayanan puskesmas. Hasil Evaluasi pemberian informasi apakah sesuai kebutuhan
dan konsisten
40 1.2.5.h SOP tentang pemberian informasi kepada masyarakat kegiatan program dan
pelayanan puskesmas. Hasil Evaluasi pemberian informasi apakah sesuai kebutuhan
dan konsisten
41 1.2.5.i Bukti bukti perbaikan alur kerja dalam pelaksanaan program dan pelayanan
puskesmas
42 1.2.5.j SOP tentang konsultasi antara pelaksana dengan penanggung jawab dan dengan
kepala puskesmas
43 1.2.5.k SOP koordinasi dalam pelaksanaan program
44 1.2.5.l SP kapus tentang penerapan manajemen resiko baik dalam pelaksanaan program
maupun pelayanan
45 1.2.5.m SOP tentang penyelenggaraan program
46 1.2.5.n SOP tentang tertib administratif, pengembangan teknologi untuk mempercepat
proses pelayanan
KRITERIA 1.2.6
47 1.2.6.a SOP keluhan dan umpan balik dari masyarakat, pengguna pelayanan, media
komunikasi yang disediakan untuk menyampaikan umpan balik
48 1.2.6.b Hasil analisis dan rencana tindak lanjut keluhan dan umpan balik
49 1.2.6.c bukti tindak lanjut terhadap keluhan dan umpan balik
50 1.2.6.d Bukti evaluasi terhadap tindak lanjut keluhan / umpan balik
STANDAR 1.3
KRITERIA 1.3
51 1.3.1.a SP kapus tentang penilaian kinerja puskesmas, kebijakan tentang pemilihan infikator
kinerja
52 1.3.1.b SOP Penilaian kinerja
53 1.3.1.c Rencana penilaian kinerja instrumen penilaian kinerja dan hasil penilaian kinerja
54 1.3.1.d hasil analisis penilaian kinerja
55 1.3.1.e Tindak lanjut penilaian kinerja untuk perbaikan kinerja
56 1.3.1.f RUK disusun berdasarkan penilaian kinerja
KRITERIA 1.3.2
57 1.3.2.a SP kapus tentan pengumpulan data kinerja
58 1.3.2.b Hasil analisis periodik penilaian kinerja
59 1.3.2.c pedoman / kerangka acuan penilaian kinerja dengan menggunakan indikator dan
standar yang jelas
60 1.3.2.d SOP penilaian kinerja/ SOP Kaji banding. Rencana kaji banding. Instrumen Kaji
banding. Laporan kaji banding
61 1.3.2.e Laporan tindak lanjut perbaikan kinerja berdasarkan hasil evaluasi dan kajibanding.
Bukti Pelaksanaan kinerja pasca analisis kinerja dan pasca kajibanding

BAB II KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS


NO KODE CHECKLIST DOKUMEN YA TIDA KET
K
STANDAR 2.1
KRITERIA 2.1.1
1 2.1.1.a Struktur organisasi puskesmas yang ditetapkan oleh kepala dinas kesehatan kota

2 2.1.1.b SP kapus tentang penetapan penanggung jawab program puskesmas


3 2.1.1.c SOP komunikasi dan koordinasi
KRITERIA 2.1.2
5 2.1.2.a Uraian tugas Kepala Puskesmas, penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan

6 2.1.2.b Uraian tugas Kepala Puskesmas, penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan

7 2.1.2.c Bukti Evaluasi pelaksanaan uraian tugas


KRITERIA 2.1.3
8 2.1.3.a Bukti evaluasi terhadap struktur organisasi puskesmas
9 2.1.3.b Bukti tindak lanjut kajian struktur organisasi
KRITERIA 2.1.4
10 2.1.4.a Persyaratan kompetensi kepala puskesmas, penanggung jawab program dan
pelaksana kegiatan
11 2.1.4.b Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi, rencana pengembangan kompetensi kepala
puskesmas, penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan.
12 2.1.4.c pola ketenagaan, pemetaan kompetensi
13 2.1.4.d kelengkapan file kepegawaian untuk semua pegawai di puskesmas yang update
14 2.1.4.e bukti pelaksanaan rencana pengembangan kompetensi
15 2.1.4.f kebijakan tentang kewajiban menerapkan hasil pelatihan bagi petugas yang selesai
mengikuti pelatihan. Bukti evaluasi penerapan hasil pelatihan
KRITERIA 2.1.5
16 2.1.5.a SP kapus tentang kewajiban mengikuti program orientasi bagi kapus, penanggung
jawab program dan pelaksana kegiatan yang baru
17 2.1.5.b kerangka acuan program orientasi, bukti pelaksanaan kegiatan orientasi
18 2.1.5.c SOP untuk mengikuti seminar pendidikan dan pelatihan
KRITERIA 2.1.6
19 2.1.6.a SP kapus tentang visi misi tujuan dan tata nilai puskesmas
20 2.1.6.b SOP tentang komunikasi visi misi tujuan dan tata nilai puskesmas
21 2.1.6.c SOP tentang peninjauan kembali tata nilai dan tujuan puskesmas. Bukti pelaksanaan
peninjauan ulang tata nilai dan tujuan penyelenggaraan program dan pelayanan

22 2.1.6.d kebijakan SOP tentang penilaian kinerja apakah sesuai dengan visi misi tujuan tata
nilai puskesmas
KRITERIA 2.1.7
23 2.1.7.a SOP pengarahan oleh kapus maupun oleh penanggung jawab program dalam
pelaksanaan tugas dan tanggung jawab bukti bukti pelaksanaan pengarahan
24 2.1.7.b SOP penilaian kinerja , bukti penilaian kinerja
25 2.1.7.c Struktur organisasi tiap program
26 2.1.7.d SOP pencatatan dan pelaporan . Dokumen pencatatan dan pelaporan
KRITERIA 2.1.8
27 2.1.8.a Uraian tugas kepala puskesmas, penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan
yang menunjukkan tanggung jawab untuk memfasilitasi kegiatan pembangunan
berwawasan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat
28 2.1.8.b SOP pemberdayaan masyarakat dalam perencanaan maupun pelaksanaan program
puskesmas
29 2.1.8.c SOP Komunikasi dengan sasaran program dan masyarakat tentang penyelenggaraan
program dan kegiatan puskesmas
KRITERIA 2.1.9
30 2.1.9.a kerangka acuan SOP instrumen tentang penilaian akuntabilitas penanggung jawab
program
31 2.1.9.b SP kapus tentang pendelegasian wewenang
32 2.1.9.c SOP umpan balik (pelaporan) dari pelaksana kepada penanggung jawab program dan
pimpinan puskesmas
KRITERIA 2.1.10
33 2.1.10.a hasil lokakarya mini lintas program dan lintas sektor tentang identifikasi pihak pihak
terkait dalam penyelenggaraan
34 2.1.10.b Uraian tugas dari masing masing pihak terkait
35 2.1.10.c SOP komunikasi dan koordinasi dengan pihak pihak terkait
36 2.1.10.d SOP Evaluasi peran pihak terkait. Hasil evaluasi peran pihak terkait dan tindak lanjut

KRITERIA 2.1.11
37 2.1.11.a Panduan mutu puskesmas. Pedoman pelayanan puskesmas, Pedoman/ kerangka
acuan penyelenggaraan program
38 2.1.11.b Pedoman dan panduan kerja penyelenggaran program puskesmas
39 2.1.11.c SOP pelaksanaan program dan pelayanan puskesmas
40 2.1.11.d SOP Pengendalian dokumen
41 2.1.11.e SOP pengendalian rekaman
42 2.1.11.f Panduan penyusunan pedoman, panduan, KAK dan SOP

KRITERIA 2.1.12
45 2.1.12.a SK kepala puskermas tentang komunikasi internal
46 2.1.12.b SOP komunikasi internal
47 2.1.12.c Dokumentasi pelaksanaan komunikasi internal
48 2.1.12.d Bukti pendokumentasian pelaksanaan komunikasi internal
49 2.1.12.e bukti tindak lanjut rekomendasi hasil komunikasi internal
KRITERIA 2.1.13
50 2.1.13.a SOP tentang kajian dampak negatif kegiatan puskesmas terhadap lingkungan
51 2.1.13.b SK kepala puskesmas tentang penerapan manajemen resiko. Panduan manajemen
resiko, hasil pelaksanaan manajemen resiko, identifikasi resiko, analisis resiko,
pencegahan resiko
52 2.1.13.c hasil kajian dan tindak lanjut terhadap gangguan/ dampak negatif terhadap
lingkungan dan pencegahannya
KRITERIA 2.1.14
54 2.1.14.a SK kepala puskesmas tentang penilaian kinerja oleh kepala puskesmas dan
penanggung jawab
55 2.1.14.b SOP tentang penilaian kinerja oleh kepala puskesmas dan penanggung jawab
56 2.1.14.c Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjut penilaian dalam bentuk perbaikan kinerja

57 2.1.14.d SOP monitoring kinerja. Hasil dan tindak lanjut monitoring kinerja
58 2.1.14.e Hasil Kajian dan tindak lanjut terhadap monitoring kinerja
KRITERIA 2.1.15
59 2.1.15.a SK kepala puskesmas dan panduan pengelolaan anggaran yang melibatkan
penanggung jawab program dan pelaksana
60 2.1.15.b SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan
61 2.1.15.c Panduan penggunaan anggaran
62 2.1.15.d Panduan pembukuan anggaran
63 2.1.15.e Kebijakan dan SOP audit penilaian kinerja pengelola keuangan
64 2.1.15.f hasil audit kinerja pengelola keuangan

KRITERIA 2.1.16
65 2.1.16.a SK dan uraian Tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan
66 2.1.16.b Panduan pengelolaan keuangan, dokumen rencana anggaran, dokumen proses
pengelolaan keuangan
67 2.1.16.c Dokumen laporan dan pertanggung jawaban keuangan
68 2.1.16.d Bukti Pelaksanaan dan tindak lanjut audit keuangan
KRITERIA 2.1.17
69 2.1.17.a SK Kepala Puskesmas tentang ketersediaan data dan informasi di puskesmas
70 2.1.17.b SK pengelola informasi dengan uraian tugas dan tanggung jawab
71 2.1.17.c SOP pengumpulan penyimpanan , pencarian kembali data
72 2.1.17.d SOP analisis data
73 2.1.17.e SOP pelaporan dan distribusi informasi
74 2.1.17.f Bukti Evaluasi dan tindak lanjut pengelolaan data dan informasi
STANDAR 2.2
KRITERIA 2.2.1
2.2.1.a SK Kepala puskesmas tentang hak dan kewajiban sasaran program dan pasien
pengguna pelayanan puskesmas
2.2.1.b brosur, leaflet, poster tentang hak dan kewajiban sasaran program dan pasien/
pengguna jasa puskesmas
2.2.1.c SK Kepala Puskesmas untuk memenuhi hak dan kewajiban
2.2.1.d SOP untuk memenuhi hak dan kewajiban pasien
KRITERIA 2.2.2
2.2.2.a SK Kepala Puskesmas dan kesepakatan tentang aturan main dalam pelaksanaan
program dan pelayanan di puskesmas
2.2.2.b Aturan main sesuai dengan visi misi tata nilai dan tujuan puskesmas
STANDAR 2.3
KRITERIA 2.3.1
2.3.1.a SK Kepala Puskesmas tentang penyelenggaraan kontrak pihak ketiga
2.3.1.b SK Penetapan pengelola kontrak kerja
2.3.1.c Dokumen kontrak dengan pihak ketiga
KRITERIA 2.3.2
2.3.2.a Kejelasan indikator dan standar kinerja pada dokumen kontrak
2.3.2.b kebijakan monitoring kinerja pihak ketiga, instrumen monitoring dan evaluasi dan
hasil monitoring kinerja pihak ketiga
2.3.2.c bukti tindak lanjut hasil monitoring
STANDAR 2.4
KRITERIA 2.4.1
2.4.1.a SK dan uraian Tugas dan tanggung jawab pengelola barang
2.4.1.b Daftar inventaris
2.4.1.c Program pemeliharaan dan bukti pelaksanaan program pemeliharaan
2.4.1.d Kebijakan tentang penyimpanan barang termasuk bahan berbahaya
2.4.1.e SOP tentang penyimpanan barang termasuk bahan berbahaya
2.4.1.f SK penanggung jawab kebersihan puskesmas. Program kerja kebersihan lingkungan

2.4.1.g SK Penanggung jawab kendaraan program kerja perawatan kendaraan


2.4.1.h Dokumen pencatatan dan pelaporan barang inventaris
3.1 Perbaikan Mutu dan kinerja puskesmas
3.1.1 Pimpinan Puskesmas menetapkan manajemen mutu
3.1.1.1 Input SP penanggung jawab manajemen mutu

Proses Sosialisasi SP penanggung jawab manajemen mutu


Distribusi SP penanggung jawab manajemen mutu
Bukti distribusi SP
Output Pemahaman staf tentang penanggung jawab mutu
Evaluasi pelaksanaan
3.1.1.2 Input Uraian tugas wewenang dan tanggung jawab manajemen mutu

Proses Sosialisasi uraian tugas, wewenang dan tanggung jawab manajemen


mutu
Bukti sosialisasi
Output Penanggung jawab memahami uraian tugas, wewenang dan tanggung
jawab manajemen mutu
Mengetahui Pelaksanaan tugas
3.1.1.3 Input Pedoman peningkatan mutu dan kinerja puskesmas manajemen mutu

proses proses penyusunan pedoman


bukti penyusunan pedoman ( notulen, foto, absensi)
Output Hasil evaluasi kerja
mengetahui pelaksanaan kerja
3.1.1.4 Input SP Kebijakan mutu
Proses proses penyusunan kebijakan mutu
bukti penyusunan kebijakan mutu(notulen, foto, absensi)
output Staf memahami tentang kebijakan mutu
Komitmen terhadap kebijakan mutu
3.1.1.5 Input Dokumen komitmen bersama
Proses Bukti Penyusunan komitmen Bersama (notulen, foto, absensi)
bukti penyusunan kebijakan mutu(notulen, foto, absensi)
3.1.2 Pimpinan Puskesmas bertanggung jawab terhadap perbaikan kinerja
3.1.2.1 Input Rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja puskesmas
Proses Lokakarya penyusunan program mutu
pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja
pertemuan tinjauan manajemen
pelaksanaan SOP
Bukti perbaikan mutu dan kinerja (notulen, absensi)
Output Rencana tindak lanjut terhadap tinjauan manajemen
hasil pelaksanaan tindak lanjut
STANDART 4.1
KRITERIA 4.1.1
1 4.1.1.a SOP identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran terhadap
kegiatan UKM
2 4.1.1.b Kerangka acuan, metode, instrumen analisis kebutuhan masyarakat/
sasaran kegiatan UKM
3 4.1.1.c Catatan hasil analisis dan identifikasi kebutuhan kegiatan UKM dan
rencana kegiatan UKM
4 4.1.1.d Rencana kegiatan UKM yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas
5 4.1.1.e Bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan kepada masyarakat, kelompok
masyarakat, dan sasaran
6 4.1.1.f SOP koordinasi dan komunikasi lintas program dan lintas sektor
7 4.1.1.g Rencana kegiatan UKM yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas
KRITERIA 4.1.2
8 4.1.2.A Kerangka acuan untuk memperoleh umpan balik (asupan) pelaksanaan
program kegiatan UKM
9 4.1.2.b Dokumen hasil identifikasi umpan balik, analisis, dan tindak lanjut terhadap
hasil identifikasi umpan balik
10 4.1.2.c SOP pembahasan umpan balik. Dokumentasi pelaksanaan pembahasan,
hasil pembahasan, tindak lanjut pembahasan
11 4.1.2.d Bukti perbaikan rencana pelaksanaan program kegiatan UKM
12 4.1.2.e Bukti tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan yang dilakukan
KRITERIA 4.1.3
13 4.1.3.a Hasil identifikasi masalah, perubahan regulasi, dsb
14 4.1.3.b Hasil identifikasi peluang-peluang perbaikan inovatif
15 4.1.3.c Bukti pembahasan melalui forum-forum komunikasi dengan masyarakat,
sasaran kegiatan UKM, lintas program, dan lintas sektor
16 4.1.3.d Rencana perbaikan inovatif, evaluasi, dan tindak lanjut terhadap hasil
evaluasi
17 4.1.3.e Bukti pelaksanaan sosialisasi
STANDART 4.2
KRITERIA 4.2.1
18 4.2.1.a Jadual kegiatan, rencana program kegiatan
19 4.2.1.b Data kepegawaian pelaksana UKM puskesmas
20 4.2.1.c Bukti pelaksanaan sosialisasi
21 4.2.1.d Bukti pelaksanaan kegiatan UKM puskesmas
22 4.2.1.e Bukti evaluasi dan tindak lanjut
KRITERIA 4.2.2
23 4.2.2.a Bukti penyampaian informasi kepada masyarakat, kelompok masyarakat,
dan sasaran kegiatan UKM
24 4.2.2.b Bukti penyampaian informasi kepada lintas program terkait
25 4.2.2.c Bukti penyampaian informasi kepada lintas sektor terkait
26 4.2.2.d Bukti evaluasi tentang pemberian informasi kepada sasaran, lintas program,
dan lintas sektor terkait
27 4.2.2.e Rencana tindak lanjut. Dan tindak lanjut hasil evaluasi
KRITERIA 4.2.3
28 4.2.3.a Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas
29 4.2.3.b Rencana kegiatan program, hasil evaluasi tentang metode dan teknologi
dalam pelaksanaan program, dan tindak lanjutnya
30 4.2.3.c Jadwal sosialisasi, daftar hadir, notulen dalam mengkomunikasikan program
kegiatan UKM dengan masyarakat
31 4.2.3.d Hasil evaluasi terhadap akses
32 4.2.3.e Bukti tindak lanjut
33 4.2.3.f SOP pengaturan jika terjadi perubahan waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan, dokumen bukti peruvbahan jadwal (jika memang terjadi perubahan
jadwal)
KRITERIA 4.2.4
34 4.2.4.a SOP tentang penyusunan jadwal dan tempat pelaksanaan yang mencerminkan
kesepakatan bersama dengan sasaran kegiatan UKM dan/atau masyarakat
35 4.2.4.b SOP tentang penyusunan jadwal dan tempat pelaksanaan yang mencerminkan
kesepakatan bersama dengan lintas program dan lintas sektor
36 4.2.4.c SOP monitoring, hasil monitoring
37 4.2.4.d SOP evaluasi, hasil evaluasi
38 4.2.4.e Bukti tindak lanjut hasil evaluasi
KRITERIA 4.2.5
39 4.2.5.a Hasil identifikasi masalah dan hambatan pelaksanaan kegiatan UKM
40 4.2.5.b Bukti pelaksanaan analisis masalah dan hambatan, rencana tindak lanjut
41 4.2.5.c Rencana tindak lanjut
42 4.2.5.d Bukti pelaksanaan tindak lanjut
43 4.2.5.e Evaluasi terhadap tindak lanjut masalah dan hambatan
KRITERIA 4.2.6
44 4.2.6.a Surat penetapan tentang media komunikasi yang digunakan untuk
menangkap keluhan masyarakat atau sasaran kegiatan UKM
45 4.2.6.b Surat penetapan tentang media komunikasi yang digunakan untuk umpan
balik terhadap keluhan masyarakat atau sasaran kegiatan UKM
46 4.2.6.c Bukti analisis keluhan
47 4.2.6.d Bukti pelaksanaan tindak lanjut
48 4.2.6.e Bukti penyampaian informasi tentang umpan balik dan tindak lanjut terhadap
keluhan
STANDART 4.3
KRITERIA 4.3.1
49 4.3.1.a SP Kepala Puskesmas tentang indikator dan target pencapaian kinerja UKM
50 4.3.1.b Hasil pengumpulan data berdasarkan indikator yang ditetapkan
51 4.3.1.c Hasil analisis pencapaian indikator pencapaian kegiatan UKM
52 4.3.1.d Bukti pelaksanaan tindak lanjut
53 4.3.1.e Dokumentasi hasio analisis dan tindak lanjut
STANDAR 5.1
KRITERIA 5.1.1
1 5.1.1.1 SP persyaratan kompetensi Penanggung jawab UKM Puskesmas
2 5.1.1.2 SP penetapan Penanggung jawab UKM
3 5.1.1.3 Hasil analisis kompetensi
4 5.1.1.4 Rencana peningkatan kompetensi
KRITERIA 5.1.2
5 5.1.2.1 SP Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti program orientasi
6 5.1.2.2 Kerangka acuan program orientasi yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas
7 5.1.2.3 SOP dan bukti pelaksanaan orientasi (laporan pelaksanaan orientasi)
8 5.1.2.4 Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan orientas
KRITERIA 5.1.3
9 5.1.3.1 Tujuan, sasaran, tata nilai UKM Puskesmas yang dituangkan dalam kerangka acuan program
kegiatan UKM
10 5.1.3.2 Bukti pelaksanaan komunikasi tujuan, sasaran dan tata nilai kepada pelaksana, sasaran, lintas
program, dan lintas sektor
11 5.1.3.3 Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap sosialisasi tujuan, sasaran, dan tata nilai
KRITERIA 5.1.4
12 5.1.4.1 SOP dan bukti pelaksanaan pembinaan
13 5.1.4.2 Kerangka acuan pembinaan, dan bukti pembinaan
14 5.1.4.3 Bukti pelaksanaan pembinaan dan jadwal pelaksanaan pembinaan
15 5.1.4.4 Kerangka acuan, tahapan, jadwal kegiatan UKM, dan bukti sosialisasi
16 5.1.4.5 Bukti pelaksanaan koordinasi lintas program dan lintas sektor
17 5.1.4.6 Kerangka acuan program memuat peran lintas program dan lintas sektor
18 5.1.4.7 Bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas program
dan lintas sektor
KRITERIA 5.1.5
19 5.1.5.1 Hasil identifikasi risiko terhadap lingkungan dan masyarakat akibat pelaksanaan kegiatan
UKM
20 5.1.5.2 Hasil analisis risiko
21 5.1.5.3 Rencana pencegahan dan minimalisasi risiko
22 5.1.5.4 Rencana upaya pencegahan risiko dan minimalisasis risiko dengan bukti pelaksanaan
23 5.1.5.5 Hasil evaluasi terhadap upaya pencegahan dan minimalisasi risiko
24 5.1.5.6 Bukti pelaporan dan tindak lanjut
KRITERIA 5.1.6
25 5.1.6.1 SP Kepala Puskesmas tentang kewajiban Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana
untuk memfasilitasi peran serta masyarakat
26 5.1.6.2 Rencana, kerangka acuan, SOP pemberdayaan masyarakat
27 5.1.6.3 SOP pelaksanaan SMD, Dokumentasi pelaksanaan SMD, dan hasil SMD
28 5.1.6.4 SOP komunikasi dengan masyarakat dan sasaran UKM Puskesmas
29 5.1.6.5 Bukti perencanaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas yang bersumber dari swadaya
masyarakat/swasta
STANDAR 5.2
KRITERIA 5.2.1
30 5.2.1.1 RUK Puskesmas dengan kejelasan kegiatan tiap UKM
31 5.2.1.2 RPK Puskesmas, dengan kejelasan kegiatan tiap UKM
32 5.2.1.3 RUK dan RPK
33 5.2.1.4 Kerangka acuan kegiatan tiap UKM
34 5.2.1.5 Jadwal kegiatan tiap UKM
KRITERIA 5.2.2
35 5.2.2.1 Hasil kajian kebutuhan masyarakat
36 5.2.2.2 Hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran
37 5.2.2.3 Hasil analisis kajian kebutuhan dan harapan masayarakat dan sasaran
38 5.2.2.4 RPK Puskesmas
39 5.2.2.5 Jadwal pelaksanaan kegiatan apakah sesuai dengan usulan masyarakat/sasaran
KRITERIA 5.2.3
40 5.2.3.1 Hasil monitoring
41 5.2.3.2 SOP monitoring, jadwal dan pelaksanaan monitoring
42 5.2.3.3 SOP pembahasan hasil monitoring, bukti pembahasan, rekomendasi hasil pembahasan
43 5.2.3.4 Hasil penyesuaian rencana
44 5.2.3.5 SOP perubahan rencana kegiatan
45 5.2.3.6 Dokumentasi hasil monitoring
46 5.2.3.7 Dokumentasi proses dan hasil pembahasan.
STANDART 5.3
KRITERIA 5.3.1
47 5.3.1.1 Dokumen uraian tugas Penanggung jawab
48 5.3.1.2 Dokumen uraian tugas pelaksana
49 5.3.1.3 Isi dokumen uraian tugas
50 5.3.1.4 Isi dokumen uraian tugas
51 5.3.1.5 Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas.
52 5.3.1.6 Bukti pendistribusian uraian tugas
53 5.3.1.7 Bukti pelaksanaan sosialisasi urairan tugas pada lintas program
KRITERIA 5.3.2
54 5.3.2.1 Hasil monitoring pelaksanaan uraian tugas
55 5.3.2.2 Hasil monitoring
56 5.3.2.3 Bukti tindak lanjut
57 5.3.2.4 Bukti tindak lanjut
KRITERIA 5.3.3
58 5.3.3.1 SP Kepala Puskesmas tentang kajian ulang uraian tugas, SOP kajian ulang uraian tugas.
59 5.3.3.2 Bukti pelaksanaan kajian ulang dan Hasil tinjauan ulang
60 5.3.3.3 Uraian tugas yang direvisi
61 5.3.3.4 Ketetapan hasil revisi uraian tugas
STANDART 5.4
KRITERIA 5.4.1
62 5.4.1.1 Hasil identifikasi pihak terkait dan peran masing-masing
63 5.4.1.2 Uraian peran lintas program untuk tiap program Puskesmas
64 5.4.1.3 Uraian peran lintas sektor untuk tiap program Puskesmas
65 5.4.1.4 Kerangka acuan program memuat peran lintas program dan lintas sektor
66 5.4.1.5 Bukti pelaksanaan pertemuan lintas program dan lintas sektor
KRITERIA 5.4.2
67 5.4.2.1 SP Kepala Puskesmas dan SOP tentang mekanisme komunikasi dan koordinasi program

68 5.4.2.2 Bukti pelaksanaan komunikasi lintas program dan lintas sektor


69 5.4.2.3 Bukti pelaksanaan koordinasi
70 5.4.2.4 Hasil evaluasi, rencana tindak lanjut, dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan koordinasi lintas
program dan lintas sektor
STANDART 5.5
KRITERIA 5.5.1
71 5.5.1.1 SP Kepala Puskesmas dan SOP pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas
72 5.5.1.2 Panduan Pengendalian dokumen Kebijakan dan SOP
73 5.5.1.3 SOP Pengendalian dokumen eksternal dan pelaksanaan pengendalian dokumen eskternal
74 5.5.1.4 SOP dan bukti Penyimpanan dan pengendalian arsip perencanaan dan penyelenggaraan UKM
Puskesmas
KRITERIA 5.5.2
75 5.5.2.1 SK Kepala Puskesmas tentang monitoring pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.
Hasil monitoring pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.
76 5.5.2.2 SOP monitoring, jadwal dan pelaksanaan monitoring
77 5.5.2.3 Pemahaman terhadap kebijakan dan prosedur monitoring
78 5.5.2.4 Hasil monitoring
79 5.5.2.5 Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur monitoring
KRITERIA 5.5.3
80 5.5.3.1 SP evaluasi kinerja UKM
81 5.5.3.2 SOP evaluasi kinerja
82 5.5.3.3 Pemahaman terhadap kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja
83 5.5.3.4 SOP evaluasi kinerja, hasil evaluasi.
84 5.5.3.5 Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur evaluasi UKM Puskesmas
STANDART 5.6
KRITERIA 5.6.1
85 5.6.1.1 SOP monitoring kesesuaian proses pelaksanaan program kegiatan UKM. Bukti pelaksanaan
monitoring
86 5.6.1.2 Hasil monitoring, rencana tindak lanjut dan bukti tindak lanjut hasil monitoring
87 5.6.1.3 Dokumentasi hasil monitoring dan tindak lanjut
KRITERIA 5.6.2
88 5.6.2.1 Bukti pelaksanaan pengarahan kepada pelaksana
89 5.6.2.2 Bukti pelaksanaan kajian
90 5.6.2.3 Bukti pelaksanaan tindak lanjut
91 5.6.2.4 Dokumentasi hasil kajian dan pelaksanaan tindak lanjut
92 5.6.2.5 Bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja
KRITERIA 5.6.3
93 5.6.3.1 Hasil penilaian kinerja
94 5.6.3.2 Kerangka acuan, SOP pertemuan penilaian kinerja, bukti pelaksanaan pertemuan
95 5.6.3.3 Bukti tindak lanjut, laporan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
STANDART 5.7
KRITERIA 5.7.1
96 5.7.1.1 SP hak dan kewajiban sasaran
97 5.7.1.2 SOP sosialisasi hak dan kewajiban sasaran
KRITERIA 5.7.2
98 5.7.2.1 SP aturan, tata nilai, budaya dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
99 5.7.2.2 Pemahaman terhadap aturan, tata nilai, dan budaya dalam penyelenggaraan UKM Puskesmas

100 5.7.2.3 Pelaksanaan aturan, tata nilai, dan budaya dalam penyelenggaraan UKM Puskesmas.
101 5.7.2.4 Bukti tindak lanjut
STANDAR 6.1
KRITERIA 6.1.1
1 6.1.1.a Bukti adanya komitmen bersama untuk meningkatkan kinerja (bukti-bukti proses pertemuan,
maupun dokumen lain yang membuktikan adanya kegiatan penggalangan komitmen).

2 6.1.1.b SK Kepala Puskesmas tentang peningkatan kinerja.


3 6.1.1.c SK Kepala Puskesmas tentang tata nilai dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.
4 6.1.1.d
5 6.1.1.e Rencana perbaikan kinerja, dan tindak lanjut.
6 6.1.1.f Bukti-bukti inovasi program kegiatan UKM atas masukan pelaksana, lintas program, lintas
sektor.
KRITERIA 6.1.2
7 6.1.2.a Bukti pertemuan pembahasan kinerja dan upaya perbaikan.
8 6.1.2.b Indikator penilaian kinerja dan hasil-hasilnya.
9 6.1.2.c Bukti komitmen untuk meningkatkan kinerja secara berkesinambungan.
10 6.1.2.d Rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil monitoring.
11 6.1.2.e Bukti pelaksanaan perbaikan kinerja.
KRITERIA 6.1.3
12 6.1.3.a Bukti pelaksanaan pertemuan monitoring dan evaluasi kinerja yang melibatkan lintas program
dan lintas terkait.
13 6.1.3.b Bukti-bukti saran inovatif dari lintas program dan lintas sektor.
14 6.1.3.c Bukti keterlibatan dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja.
15 6.1.3.d Bukti-bukti keterlibatan dalam pelaksanaan perbaikan kinerja.
KRITERIA 6.1.4
16 6.1.4.a Panduan dan instrumen survei, bukti pelaksanaan survei untuk memperoleh masukan dari
tokoh masyarakat, LSM, dan/atau sasaran.
17 6.1.4.b Bukti pelaksanaan pertemuan dengan tokoh masyarakat, LSM, sasaran kegiatan UKM untuk
memperoleh masukan.
18 6.1.4.c Bukti keterlibatan dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja, rencana (plan of action)
perbaikan program kegiatan UKM.
19 6.1.4.d Bukti keterlibatan dalam pelaksanaan perbaikan kinerja.
KRITERIA 6.1.5
20 6.1.5.a SK Kepala Puskesmas, SOP pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja.
21 6.1.5.b Dokumentasi kegiatan perbaikan kinerja.
22 6.1.5.c Bukti sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja ke lintas program dan lintas sektor.
KRITERIA 6.1.6
23 6.1.6.a Rencana kaji banding pelaksanaan UKM Puskesmas.
24 6.1.6.b Instrumen kaji banding.
25 6.1.6.c Laporan pelaksanaan kaji banding.
26 6.1.6.d Rencana perbaikan pelaksanaan program kegiatan UKM berdasar hasil kaji banding.
27 6.1.6.e Laporan pelaksanaan perbaikan.
28 6.1.6.f Hasil evaluasi kegiatan kaji banding.
29 6.1.6.g Hasil evaluasi perbaikan kinerja sesudah kegiatan kaji banding.