PERNYATAAN PELAKSANAAN UKL-UPL

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .
Jabatan : .
Alamat Kantor : .
Alamat Usaha/Kegiatan/Pabrik : .
.
Telepon/Faks/HP/E-mail : .

Selanjutnya bertindak atas nama .., dengan ini

menyatakan bahwa :
1. Data UKL dan UPL dari kegiatan tersebut di atas telah disusun dengan benar sesuai
dengan peraturan yang berlaku
2. Kami bersedia melakukan pengelolaan dan pemantauan lingkungan sesuai dengan
yang tercantum didalam dokumen UKL dan UPL serta bersedia dipantau dampaknya
oleh instansi yang berwenang selama kegiatan berlangsung dan mengirimkan
laporan setiap 6 (enam) bulan satu kali ke Badan Lingkungan Hidup.
3. Apabila kami tidak melakukan apa yang tercantum dalam dokumen UKL dan UPL dan
terjadi pencemaran atau kerusakan lingkungan, kami bersedia menghentikan
kegiatan usaha dan bersedia menanggung semua kerugian serta resiko yang
ditimbulkan oleh pencemaran atau kerusakan lingkungan yang terjadi.
4. Kami bersedia merevisi dokumen UKL dan UPL jika terdapat perubahan dalam
kegiatan /usaha baik luasan lahan, kapasitas maupun desain.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, sebagai komitmen

perusahaan kami dalam mewujudkan pembangunan yang berwawasan lingkungan.

..200
Penanggung Jawab UKL UPL
.

Nama, tanda tangan,

materai, dicap
(..)
Jabatan