MATRIKS RENCANA USULAN KEGIATAN PUSKESMAS ........................

TAHUN 2014

I. PENGEMBANGAN KEGIATAN PROGRAM KESEHATAN

A. PROGRAM UPAYA PROMOSI KESEHATAN
SUMBER
NO PROGRAM/KEGIATAN TUJUAN SASARAN LOKASI VOL. / FREK WAKTU KET
DANA
Pengembangan posyandu Balita
1. Pembinaan posyandu balita Meningkatkan kinerja dan Posyandu Balita Wilayah kerja 7 posy X 12 Januari BOK
tingkat Dusun kemampuan posyandu Puskesmas bln Desember
dalam menangani masalah
kesehatan.
2. Pembinaan posyandu Koordinasi kader dengan Kader posyandu dan Desa di 4 desa x 12 Januari BOK
tingkat Desa lintas sektor ( desa dan stake holder Wilayah Kerja bulan Desember
PLKB ) Puskesmas
...................
3. Refresing Kader Membangun komitmen Kader kesehatan Pantai Glagah 1 kali setahun Nopember BOK
dan evaluasi kegiatan
dalam setahun
4. Pelatihan Kader baru Menambah pengetahuan Kader Kesehatan Puskesmas 2 kali Setahun Juni, Desember BOK
kader kesehatan baru ...................

SUMBER
NO PROGRAM/KEGIATAN TUJUAN SASARAN LOKASI VOL. / FREK WAKTU KET
DANA
5. Pemilihan kader kesehatan Evaluasi kinerja kader dan Kader Kesehatan Pusk 1 Kali setahun Oktober BOK
aktif berprestasi memberikan penghargaan ...................
terhadap kader aktif ...................
berprestasi
6 Sosialisasi SIP (Sistem Mmberika informasi Kader posyandu Puskesmas 1 kali setiap Februari BOK
 Informasi Posyandu) terhadap kader dalam ................... desa
format baru sitem ...................
informasi posyandu
7 Pembinaan Pengisian SIP Monitoring pengisian SPT Kader posyandu 42 Posyandu 7 Posyandu Januari - BOK
masing masing posyandu setiap bulan Desember
Pengembangan desa siaga
8 Pembinaan Desa Siaga Peningkatan strata Desa Pengurus Wilayah kerja 4x 4 Desa Januari- BOK
Siaga Poskesdes,forkesdes Puskesmas Desember
...................
...................
9 Rapat koordinasi Desa Evaluasi kegiatan dan Pengurus Wilayah kerja 3 kali setahun Maret, Juni, BOK
Siaga rencana tindak lanjut Poskesdes,forkesdes Puskesmas september
untuk tahun berikutnya ...................
...................
SUMBER
NO PROGRAM/KEGIATAN TUJUAN SASARAN LOKASI VOL. / FREK WAKTU KET
DANA
Peningkatan Kualitas Hidup Bersih dan Sehat dalam mengatasai masalah kesehatan
10 Pengkajian PHBS Mendapatkan gambaran Masyarakat Desa 1 kali Juli BOK
dan mengevaluasi
pelaksanaan PHBS di
masyarakat
11 Pengelolaan PHBS Terkoordinirnya upaya Pengelola program Puskesmas 2 kali X 1 bln Agustus dan BOK
untuk meningkatkan terkait, stake holder induk Maret
PHBS di masyarakat dan tokoh Desa
masyarakat
12 Penyuluhan Meningkatkan masyarakat Wilayah kerja 6 kali sebulan Januari BOK
pengetahuan masyarakat Puskesmas Desember
tentang kesehatan ...................
 ...................
Pengawasan Kesehatan remaja
13 Pembinaan PKPR Memantau masalah remaja Karang Taruna 4 Balai Desa 2 x setahun Juli, agustus BOK
14 Pembinaan PKPR Sekolah Memantau masalah remaja Siswa sekolah SMP 2 SMP 8 kali setahun Januari BOK
Desember
15 FGD PKPR Memantau masalah Siswa kelas SMP 2 SMP 1 kali setahun Agustus BOK
kesehatan remaja Kelas V...................

SUMBER
NO PROGRAM/KEGIATAN TUJUAN SASARAN LOKASI VOL. / FREK WAKTU KET
DANA
16 Sekrening anak
sekolah Memantau kesehatan Siswa SMP kelas 2 SMP 1 kali setahun Juni BOK
lanjutan remaja terutama anak SMP V...................
kelas V...................
Pengembangan kawasan sehat
17 Pembinaan Pos UKK dan Memantau kegiatan Pos Poskestren dan Pabrik Briket 2 kali dalam April, Oktober BOK
Poskestren UKK dan Poskestren Industri dan Pondok al setahun
maunah
Pengembangan Progran Promosi Kesehatan
18 Pembuatan media Membuat sarana/media Pengunjung Puskesmas 1 kali sebulan Januari - BOK
penyuluhan penyuluhan untuk Puskesmas ................... Desember
Memberi informasi ...................
terhadap individu yang
membaca/melihat
19 Pembuatan protap untuk Tersedianya standar untuk Promkes Puskesmas 1 kali setahun Januari BOK
kegiatan pelaksanaan kegiatan ...................
...................

20 Klinik Sehat Memberikan informasi Warga masyarakat Posyandu Setiap ada Januari BOK
 kepada masyarakat yang yang membutuhkan Desa permintaan Desember
memerlukan informasi Puskesmas
tentang kesehatan

SUMBER
NO PROGRAM/KEGIATAN TUJUAN SASARAN LOKASI VOL. / FREK WAKTU KET
DANA
21 Klinik PKPR Memberikan tempat dan Remaja dengan Puskesmas Setiap hari April - BOK
waktu untuk konsultasi masalah kesehatan ................... kerja Desember
kesehatan remaja ...................
22 Evaluasi posyandu Adanya evaluasi tentang 2 posyandu setiap Wilayah kerja 1 kali setahun Juni BOK
pelaksanaan posyandu dan desa Pusk
reward terhadap posyandu ...................
berprestasi ...................
23 Klinik Berhenti Merokok Memberikan informasi Rujukan dari BP dan Puskesmas Setiap hari Januari - BOK
tentang bahaya merokok klien ................... Kerja Desember
...................

B. PROGRAM KESEHATAN LINGKUNGAN

SUMBER
NO PROGRAM/KEGIATAN TUJUAN SASARAN LOKASI VOL / FREK WAKTU KET
DANA
Pengawasan Kualitas Air Bersih
1 Inspeksi Sarana Air Bersih Terpantauanya kualitas / Sarana Air Bersih Wilayah Kerja 3 kali dalam Januari - BOK
faktor resiko sarana air (SGL,PDAM,Perpip Pusk seminggu Desember
bersih yang ada aan)

NO PROGRAM/KEGIATAN TUJUAN SASARAN LOKASI VOL / FREK WAKTU SUMBER KET

 DANA

2 Pengambilan Sampel Air Untuk mengetahui kondisi Sarana Air Bersih Wilayah Kerja 6 kali dalam Januari - BOK
bersih air bersih secara dengan resiko Pusk setahun Desember
bakteriologis maupun Rendah dan Sedang
kimia
3 Pengiriman sampel air Untuk mengirimkan Sampel Air Bersih Wilayah keja 6 kali setahun Januari - BOK
bersih sampel air yang telah Pusk Desember
diambil agar terkirim
dengan baik sesuai dengan
aturannya
4 Desinfeksi Sumber Air Melindungi masyarakat Sarana air bersih Wilayah kerja 4 kali sebulan Januari - BOK
dari penyakit yang Pusk Desember
disebabkan oleh air
5 Tindak lanjut Hasil Menginformasikan hasil Pemilik Sarana air Wilayah kerja 6 kali setahun Januari BOK
Sampling Air Bersih sampel air bersih yang bersih Pusk Desember
telah diambil
6 Stimulan sarana air Bersih Meningkatkan kualitas Sarana air Bersih Oprasional
sarana air bersih resiko T AT
7 Pembuatan alat Clorine Desinfektan air bersih Pasien/Klien Puskesmas 2 kali setahun Maret dan Oprasional
diffuser pengunjung klinik ................... Nopember
sanitasi ...................

SUMBER
NO PROGRAM/KEGIATAN TUJUAN SASARAN LOKASI VOL / FREK WAKTU KET
DANA
8 Pengadaan alat penjerihan Penjernihan air bersih Air Bersih Puskesmas 1 kali setahun Oktober Oprasional
air ...................
...................
9 Pengadaan alat Untk mengetahui kualitas Air bersih Puskesmas 1 kali setahun Oktiber Oprasional
 pemeriksaan kualitas air air di wilayah Puskesmas ...................
................... ................... ...................
Pengelolaan Sampah
10 Penyediaan tempat sampah Sampah bisa dipilah Tempat ampah non Semua Ruang 1kali dalam Februari Oprasional
untuk semua jenis sampah dengan baik sehingga medis di Puskesmas setahun
memudahkan untuk (Basah,ertas,plastik) dan Pustu
perlakuan selanjutnya
11 Penyediaan Plastik sampah Pemilahan sampah dapat Semua tempat Puakesmas 1 plastik / Januari Oprasional
berjalan dengan baik sampah yang ada ................... tempat sampah Desember
sehingga memudahkan ................... / 2 hari
untuk perlakuan
selanjutnya
12 Penyediaan safetybox Pemilahan sampah medis Ruangan yang Puskesmas 1 safety box / Januari Oprasional
khusus untuy sampah menimbulkan ................... ruang Desember
medis tajam sampah medis tajam ...................

SUMBER
NO PROGRAM/KEGIATAN TUJUAN SASARAN LOKASI VOL / FREK WAKTU KET
DANA
13 Pengumpulan sampah Untuk mengumpulkan Sampah medis dan Puskesmas 2 hari sekali Januari Oprasional
sampah sesuai dengan non medis ................... Desember
jenisnya dan mengetahui ...................
berat sampah yang
ditimbulkan
14 Pengiriman sampah medis Pengiriman sampah medis Sampah media tajam Incenerator 1 bulan sekali Januari Oprasional
tajam yang baik. Rumah sakit Desember
15 Pembakaran sampah medis Sampah medis bisa Sampah medis Incenerator 1 bulan sekali Januari Oprasional
terbakar di incenerator rumah sakit Desember
 dengan baik
16 Pembanguan Tempat Penyimpanan sampah Sampah Medis dan Puskesmas 1 Kali Nopember Oprasional
Sampah Sementara sebelum dirim ke non Medis ...................
incenerator bisa terjaga ...................
dengan baik tidak
tercampur dengan barang
yang lain.
17 Pembangunan tempat untuk Untuk meminimalkan Sampah domestik Puskesmas 1 kali Juni Oprasional
pembuatan kompos sampah yang dibuang ke ...................
TPA dan pembuatan ...................
pupuk kompos

SUMBER
NO PROGRAM/KEGIATAN TUJUAN SASARAN LOKASI VOL / FREK WAKTU KET
DANA
18 Penyediaan APD untuk Mencegah Infeksi Tenaga Pengelola Puskesmas 1 kali Februari Oprasional
pengelola sampah Nosokomial Sampah ...................
...................
19 Pengadaan Incenerator Untuk pemusnahan limbah Limbah medis Puskesmas 1 kali Nopember Oprasional
medis ...................
...................
20 Pengadaan Troli sampah Untuk mengangkut sampah Puskesmas 1 kali Juni Oprasional
sampah dari ruangan ke ...................
TPS ...................
21 Pengadaan kendaraan Untuk mengangkut sampah Puskesmas 1 kali Nopember Oprasional
pengangkut sampah sampah dari Puskesmas ke ...................
TPA/Incenerator ...................
22 Pelatihan pengelolaan Untuk meningkatkan Petugas Puskesmas 1 kali Juni BOK
sampah pengetahuan petugas ...................
 dalam pengelolaan sampah ...................
di Puskesmmas
................... ...................
23 Pemantauan cleaning Untuk meningkatkan Cleaning service Puskesmas Setiap hari Januari - Oprasional
service kinerja cleaning service ................... kerja Desember
dan pelayanan maksimal ...................
dalam kebersihan
lingkungan Puskesmas

SUMBER
NO PROGRAM/KEGIATAN TUJUAN SASARAN LOKASI VOL / FREK WAKTU KET
DANA
24 Pelatihan pengelolaan Untuk meningkatkan masyarakat Desa 2 kali setahun Juni dan BOK
sampah rumah tangga pengetahuan dan perilaku Desember
masyarakat dalam
pengelolaan sampah
rumah tangga
25 Study banding pengelolaan Untuk meningkatkan masyarakat Desa sadar 1 kali setahun Nopember BOK
sampah rumah tangga pengetahuna dan sampah
mendorong kemauan
masyarakat untuk
mengelola sampah rumah
tangga seperti daerah yang
dilakukan study
26 Study banding pengelolaan Untuk meningkatkan Petugas Puskesmas 1 kali setahun Nopember BOK
sampah Puskesmas pengetahuan dan sadar sampah
mendorong kemauan
Petugas untuk mengelola
sampah Puskesmas seperti
daerah yang dilakukan
 study

SUMBER
NO PROGRAM/KEGIATAN TUJUAN SASARAN LOKASI VOL / FREK WAKTU KET
DANA
27 Pembuatan Intstruksi kerja Untuk meningkatkan Petugas Puskesmas 2 kali setahun Februari dan Oprasional
dan Prosedur kerja dalam kualitas pelayanan dan ................... Desember
pengelolaan sampah penanganan sampah ...................
Puskesmas ...................
...................
Pengawasan TTU,TPM,TP2,Industri,Institusi
28 Pemeriksaan sanitasi Terpantaunya masalah TTU,TPM,TP2,Indu Wilayah kerja 4 kali sebulan Januari - BOK
TTU,TPM,TP2,Industri, kesehatan lingkungan pada stri Pusk Desember
Institusi TTU,TPM,TP2,Industri
29 FGD TTU Meningkatkan kepedulian TTU yang ada Puskesmas 1 kali setahun April BOK
dan pengetahuan pengelola ...................
TTU agar tercipta TTU ...................
yang sehat
30 FGD TPM Meningkatkan kepedulian TPM yang ada Puskesmas 1 kali setahun Mei BOK
dan pengetahuan pengelola ...................
TPM agar tercipta TPM ...................
yang sehat
31 FGDTP2 Meningkatkan kepedulian TP2 yang ada Puskesmas 1 kali setahun Juni BOK
dan pengetahuan pengelola ...................
TP2 agar tercipta TP2 ...................
yang sehat

SUMBER
NO PROGRAM/KEGIATAN TUJUAN SASARAN LOKASI VOL / FREK WAKTU KET
DANA
32 FGD Institusi Meningkatkan kepedulian Institusi yang ada Puskesmas 1 kali setahun Juli BOK
 dan pengetahuan pengelola ...................
Institusi agar tercipta ...................
institusi yang sehat
Pengawasan Pemukiman Sehat

33 Inspeksi sanitasi RumahMengetahui kualitas Rumah Wilayah kerja 3 kali Januari BOK
rumah pusk seminggu Desember
34 Pengembangan kawasan Untuk membentuk Desa Pleret Pedukuhan IV 1 x sebulan Januari - BOK
sehat pedukuhan sehat Pleret Desember
35 Pengembangan STBM Untuk membentuk desa Wilayah Puskesmas Wilayah Setiab bulan Januari - BOK
STBM Panjatan................... puskesmas Desember
...................
...................
36 Pemantauan Jentik Berkala Untuk mengetahui anga Sarang nyamuk Wilayah Kerja 1 kali sebulan Januari - BOK
bebas jentik dan aedes aegypti Pusk Desember
kewaspadaan terhadap ...................
penyakit demam berdarah ...................

SUMBER
NO PROGRAM/KEGIATAN TUJUAN SASARAN LOKASI VOL / FREK WAKTU KET
DANA
37 PSN Evaluasi Pemantauan Sarang nyamuk Wilayah kerja 2 Kali setahun Mei BOK
jentik berkala Aedesaegypti Pusk panjatn September
...................
38 Pemantauan kualitas udara Untuk mengetahui kualitas Ruang pemeriksan, Puskesmas 2kali setahun Juni dan Oprasional
udara di Puskesmas rawat inap ruang ................... Desember
................... ................... tunggu dan selasar ...................
39 Pengadaan alat sterilisasi Untuk mensterilkan Ruang pemeriksaan, Puskesmas Seminggu Januari - Oprasional
ruang ruangan yang ruang rawat inap dan ................... sekali Desember
 terkontaminasi kuman UGD ...................
Pengembangan Klinik Sanitasi
40 Pengadaaan alat peraga Lebih memudahkan dalam - SGL Puskesmas 1 kali setahun Maret Oprasional
pelaksanaan konseling - SPAL ...................
- Jamban ...................
41 Pembuatan Leaflet Memberikan informasi Untuk Pasien/Klien Puskesmas 2 kali setahun Maret dan Oprasional
tentang materi yang di pengunjung klinik ................... Nopember
konsulkan agar bisa sanitasi ...................
dipelajari embali di rumah

SUMBER
NO PROGRAM/KEGIATAN TUJUAN SASARAN LOKASI VOL / FREK WAKTU KET
DANA
42 Pembuatan protap untuk Tersedianya standar untuk Sanitarian Puskesmas 1 kali setahun Februari Oprasional
kegiatan pelaksanaan kegiatan ...................
...................
43 Pelayanan klinik sanitasi Pemberian penyuluhan Pasien Penyakit Pusk Setiap hari Januari - Oprasional
rawat jalan dan rawat inap individu dan deteksi dini menular dan yang ................... kerja Desember
KLB berhubungan dengan ...................
Higiene sanitasi
44 Pengadaan sanitarian kit Untuk meningkatkan Sanitarian kit Puskesmas 1 kali setahun Juni Oprasional
kualitas kinerja saniatarian ...................
dalampemantauan kualitas ...................
lingkungan
45 Kalibrasi alat sanitasi Menjaga validitas data Alat kesehatan Puskesmas 1 kali/ tahun Desember Oprasional
yang dihasilkan alat ...................
kesehatan ...................
C. PROGRAM : KESEHATAN IBU, ANAK DAN KB
SUMBER
NO PROGRAM/KEGIATAN TUJUAN SASARAN LOKASI VOL. / FREK WAKTU KET
DANA
Kesehatan Ibu dan Anak
1 Pemantauan PWS KIA Memantau data KIA Kader Wilayah Kerja 4 kali x 4 Desa Januari, April, BOK
Pusk Agustus,
................... Desember
...................
2 Pendataan Ibu hamil Mengetahui adanya ibu Ibu hamil baru Wilayah Kerja 2 kali setahun Januari Juli BOK
hamil di wilayah kerja Pusk
...................
...................
3 Kelas Ibu hamil Meningkatkan partisipasi Ibu hamil Pusk 3 Kali setahun April, agustus, BOK
ibu hamil ................... x 4 Desa Desember
...................
4 Penyuluhan IVA ( Deteksi Meningkatkan WUS Wilayah Kerja 1 kali setahun September BOK
Dini kanker Leher rahim) pengetahuan terhadap Pusk x 4 Desa
deteksi dini kanker leher ...................
rahim ...................
5 Stikerisasi Ibu hamil Meningkatkan cakupan Ibu Hamil Wilayah Kerja 42 kali x Januari BOK
P4K Pusk Jumlah ibu Desember
................... hamil
...................
6 Penyuluhan Caten Meningkatkan partisipasi Caten Pusk 4 kali setahun Maret, Juni, BOK
perawatan kehamilan ................... September,
................... Desember
SUMBER
NO PROGRAM/KEGIATAN TUJUAN SASARAN LOKASI VOL. / FREK WAKTU KET
DANA
7 Pelatihan Kader Ibu hamil Meningkatkan Kader Pusk 1 kali setahun Mei BOK
pengetahuan kader tentang ...................
perawatan ibu hamil ...................
8 Pemantauan Kohort terpadu Terpantaunya kohort Progamer Pusk 2 kali setahun Juni , BOK
terpadu Gizi,KIA,Imunisasi ................... Desember
...................
9 Otopsi Verbal Diketahuinya riwayat dan Bayi,balita,Ibu Wilayah Kerja 10 kalisetahun Januari BOK
penyebab kematian pada maternal meningggal Pusk Desember
bayi,balita dan ibu hamil ...................
yang meninggal ...................
10 SDIDTK Deteksi tumbuh kembang Balita Posyandu 42 Posyandu x Juni-Agustus BOK
pada balita balita 1 akli setahun
11 Pendataan PUS dan WUS Mengetahui jumlah PUS PUS dan WUS Wilayah 1 kali setahun Maret BOK
dan WUS di Wilayah puskesmas
puskesmas ................... ...................
................... ...................
12 Pelatihan PKPR untuk Meningkatkan Petugas Puskesmas 1 kali setahun maret BOK
petugas pengetahuan petugas ...................
tentang PKPRdan KRR ...................

SUMBER
NO PROGRAM/KEGIATAN TUJUAN SASARAN LOKASI VOL. / FREK WAKTU KET
DANA
 12 Pelatihan PKPR untuk Meningkatkan Petugas Puskesmas 1 kali setahun maret BOK
petugas pengetahuan petugas ...................
tentang PKPRdan KRR ...................
13 Pelatihan PKPR konseling Meningkatkan Remaja awal ( SD 14 SD dan 2 1 kali setahun Juli BOK
teman sebaya pengetahuan remaja kels V-VI) SMP
tentang kesehatan Remaja Pertengahan
reproduksi (SMP)
14 Pendataan BPS Meningkatkan cakupan BPS dan RS Wates BPS dan RSU Setiab bula Januari- BOK
PWS KIA Wates Desember
15 Rujukan dokter spesialis/
pelatihan USG

D. PROGRAM : PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT

SUMBER
NO PROGRAM/KEGIATAN TUJUAN SASARAN LOKASI VOL. / FREK WAKTU KET
DANA
1 Pemantauan Status Gizi Validasi data keadaan gizi Balita 0-5 th 42 posyandu 1 x 42 Agustus BOK
Posyandu
2 Sistem Kewaspadaan Mengetahui keadaan Kader, perangkat Kecamatan 1 kali/tahun Oktober BOK
pangan dan Gizi pangan dan gizi Desa Panjatan
masyarakat
SUMBER
NO PROGRAM/KEGIATAN TUJUAN SASARAN LOKASI VOL. / FREK WAKTU KET
DANA
3 Pemantauan ASI Ekslusif Validasi data ibu asi dan Kader ASI Ekslusif 42 Posyandu 1 kali/tahun Desember BOK
bayi asi
4 Pemantauan Vitamin A Validasi data cakupan Kader Posyandu 42 Posyandu 2 kali/tahun Februari, BOK
vitamn A Agustus
5 Pemantauan kadarzi Validasi data kadarzi Kader posyandu 42 Posyandu 1 kali/tahun Nopember BOK
6 Pemantauan garam Iodium Mengetahui kualitas garam Kader Posyandu 42 posyandu 1 kali/tahun Nopember BOK
 disuatu desa
7 Sweeping Balita Meningkatkan cakupan Kader posyandu 42 posyandu 1 kali/bulan Januari BOK
D/S Desember
8 Pelacakan gizi Buruk Mengatasi dengan cepat Kader posyandu dan 42 posyandu 1 kali/kasus Januari BOK
pemantauan gizi balita Nutrisionist Desember
9 PMT penyuluhan balita Memberikan contoh 115 balita Puskesmas 30 hari/balita Januari - BOK
Gizi Kurang makanan yang baik pada ................... Desember
balita gizi kurang ...................
10 Sosialisasi TFC dan CFC Masyarakat dan Kader Tokoh Masyarakat Puskesmas 1 kali setahun BOK
mengetahui TFC dan CFC dan Kader Posyandu ...................
...................
11 Pelatihan Gizi Institusi Pemahaman d................... Karyawan Puskesmas 1 kali setahun BOK
t pasien dan formula dalam puskesmas ...................
penanganan gizi buruk ...................

SUMBER
NO PROGRAM/KEGIATAN TUJUAN SASARAN LOKASI VOL. / FREK WAKTU KET
DANA
12 Sosialisasi pembuatan Peningkatan SDM Kader Kader CFC Puskesmas 1 kali setahun BOK
Formula WHO CFC ...................
...................
13 Pembentukan CFC Pemulihan gizi buruk Kader CFC Puskesmas 1 kali setahun BOK
dalam satu pos (CFC) ...................
...................
14 Kitchen Kit Melengkapi dapur ( Dapur rawat Inap Puskesmas 1 kali setahun oprasional
Instalasi rawat inap ) ...................
...................
15 Pelatihan memasak Pemahaman menu pasien Pemasak Puskesmas 1 kali setahun BOK
d................... t pasien bagi pemasak d................... t ...................
 pasien ...................
16 Pendidikan Ilmu gizi Mencegah anemia pada Remaja Putri Puskesmas 1 Kali setahun BOK
individu bagi remaja wanita dewasa ...................
...................
17 Kelas Mertua Dukungan terwujudnya Masyarakat dengan Puskesmas 1Kali setahun BOK
ASI ekslusif balita 0-6 Bulan, Ibu ...................
hamil ...................
18 Pendidikan Suami siaga Dukungan kesehatan ibu Suami Bumil dan Puskesmas 1 kali setahun BOK
dan keluarga menyusui (buteki) ...................
...................
19 Pelatihan Tim Konseling Dukungan untuk caten Tim konseling caten Kecamatan 1 kali setahun BOK
Caten yang sehat produktif
20 Lomba cipta menu gizi Meningkatkan jenis kreasi Masyarakat dan Puskesmas 1 kali setahun BOK
masakan pada masyarakat kader ...................
...................

E. PROGRAM : PENCEGAHAN PENYAKIT MENULAR DAN SURVEILANS

SUMBER
NO PROGRAM/ KEGIATAN TUJUAN SASARAN LOKASI VOL. / FREK WAKTU KET
DANA
1 Penemuan Kasus Ditemukannya kasus yang Masyarakat Pusk. induk Setiap hari Januari- Operasional

berpotensi menjadi KLB Pustu, kerja Desember

polindes
Pusling
2 Pelacakan kasus Diperolehnya kepastian penderita Pedukuhan Setiap hari Januari- BOK
tentang kasus yang Desa kerja Desember
berpotensi KLB
3 Penyelidikan Epidemiologi Diketahuinya riwayat Penderita Pedukuhan Setelah Januari- BOK
kasus serta penyebaran Masyarakat Desa ditemukan Desember
 yang telah terjadi di kasus yang
masyarakat berpotensi
menjadi KLB
4 Penyuluhan Meningkatkan masyarakat Pedukuhan Stlh ditemukan Januari- BOK
pengetahuan dan sikap Desa kasus yang Desember
tanggap masyarakat untuk berpotensi
mengatasi kasus yang ada KLB
agar tidak merjadi KLB

SUMBER
NO PROGRAM/ KEGIATAN TUJUAN SASARAN LOKASI VOL. / FREK WAKTU KET
DANA
5 Pencatatan dan pelaporan Terdokumentasi dan Petugas Puskesmas Setiap hari Januari- Operasional

diketahuinya kasus-kasus induk kerja Desember

di masy. oleh pemegang
kebijakan.
6. Pertemuan TEK TEPUS Pembahasan tentang TIM TEK TEPUS Puskesmas 1 kali satu Januari - BOK
kejadian suatu penyakit Induk bulan Desember
7. Pembuatan protap untuk Adanya standar baku Petugas P2M Puskesmas Operasional

penanganan penyakit penanganan penyakit

menular menular
P2 TB
8. PMO Meningkatkan Keluarga penderita Wilayah Kerja Satu kali Januari BOK
kedisiplinan dalam monum TB Puskesmas sebulan Desember
obat pada penderita TB
9. Jemput Bola Sputum Meningkatkan CDR Suspect TB Wilayah Kerja Jika ada Januari BOK
Puskesmas suspect TB Desember
10. Refresing Kader dan tim Meningktakan Kader dan Tim Puskesmas 1 kai setahun Juni BOK
 PPTI Kecamatan pengetahuan kader dan Kecamatan ...................
koordinasi dalam deteksi ...................
dini TB di masyarakat
SUMBER
NO PROGRAM/ KEGIATAN TUJUAN SASARAN LOKASI VOL. / FREK WAKTU KET
DANA
11 Penyuluhan tentang TBC Meningkatkan Masyarakat Wilayah Kerja Sebulan sekali Januari - BOK
pengetahuan masyarakat Puskesmas Desember
tentang TBC
12 Pembuatan Leaflet Memberikan informasi Untuk Pasien/Klien Puskesmas 2 kali setahun Maret dan Operasional

tentang materi yang di pengunjung klinik ................... Nopember

konsulkan agar bisa sanitasi ...................
dipelajari embali di rumah
P2 HIV/AIDS
13 Monitoring pengobatan Mencegah DO Penderita , Keluarga Pusk,Rumah 10 hr sekali Selama BOK
peny HIV/AIDS psn pengobatan
14 Penyuluhan tentang HIV Meningkatkan Masyarakat Wilayah Kerja Sebulan sekali Januari - BOK
AIDS pengetahuan masyarakat Puskesmas Desember
tentang HIV AIDS

SUMBER
NO PROGRAM/ KEGIATAN TUJUAN SASARAN LOKASI VOL. / FREK WAKTU KET
DANA
P2 Kusta
15. Monitoring pengobatan Mencegah DO Penderita , Keluarga Pusk,Rumah 10 hr sekali Selama BOK
peny Kusta psn pengobatan
16 Surveilans penyakit Kusta Penemuan dini penyakit Keluarga, tetangga Masyarakat 1 kali setahun Agustus BOK
kusta penderita dan anak
sekolah
17 Penyuluhan tentang Kusta Meningkatkan Masyarakat Wilayah Kerja 2 kali setahun Juni dan BOK
pengetahuan masyarakat Puskesmas Oktober
tentang Kusta
P2 Malaria
18. Surveilans Pasif Monitoring kasus malaria Penderita klinis Wilayah Kerja Jika ada kasus Januari BOK
di Wilayah Desa bebas malaria Puskesmas klinis malaria Desember
malaria

SUMBER
NO PROGRAM/ KEGIATAN TUJUAN SASARAN LOKASI VOL. / FREK WAKTU KET
DANA
19 Pengambilan sampel darah Monitoring kasus malaria Pendatang dari Wilayah Kerja Jika ada Januari Operasional

di Wilayah Desa bebas daerah endemis Puskesmas pendatang dari Desember

malaria Malaria daerah endemis
malaria
20 SMS gate way Penemuan dini kasus Pendatang dari Wilayah Kerja Jika ada Januari Operasional

malaria daerah endemis Puskesmas pendatang dari Desember

Malaria daerah endemis
malaria
P2 DBD
21 Pertemuan Pokjanal DBD Koordinasi menurunkan Tim Pokjanal DBD Puskesmas 4 kali setahun April, Juni, BOK
Kecamatan angka kesakitan DBD Kecamatan ................... September,
................... Desember
22 PSN Evaluasi pemantauan Rumah / bangunan Wilayah Kerja 2 kali setahun Mei dan BOK
jentik berkala Puskesmas September

SUMBER
NO PROGRAM/ KEGIATAN TUJUAN SASARAN LOKASI VOL. / FREK WAKTU KET
DANA
23 PJB Memantau angka bebas Rumah/ bangunan Wilayah Kerja Sekali sebulan Januari - BOK
 jentik di masyarakat Puskesmas Desember

F. PROGRAM : PELAYANAN PENGOBATAN

SUMBER
NO PROGRAM/KEGIATAN TUJUAN SASARAN LOKASI VOL. / FREK WAKTU KET
DANA
UNIT RAWAT JALAN
1 Pelayanan Pengobatan Melakukan upaya kuratif Masyarakat Pusk. Induk, Setiap hari Jan- Des Operasio
Dasar dalam upaya Pustu, Polindes kerja nal
meningkatkan derajat
kesehatan masyarakat
2 Membuat Pinstruksi Kerja Menjaga Mutu pelayanan Dokter,Bidan, Puskesmas Setiap hari Februari - Operasio
dan prosedur Kerja perawat maret na
3 Sterilisasi alat Menurunkan kejadian Alat kesehatan Pusk Induk, Setiap hari Jan- Des Operasio
infeksi akibat tindakan Pustu, Polindes kerja nal

4 Kalibrasi alat kesehatan Menjaga validitas data Alat kesehatan Pusk. Induk 1 kali/ tahun Desember Operasio
yang dihasilkan alat nal
kesehatan
SUMBER
NO PROGRAM/KEGIATAN TUJUAN SASARAN LOKASI VOL. / FREK WAKTU KET
DANA
5 MTP Menjaga kualitas Petugas Kesehatan Puskesmas 1 kali/ 3 bulan Maret, Juni, Operasio
pelayanan ................... September, nal
................... Desember
6 Pencatatan dan Pelaporan Menjaga validitas data Data kesehatan Pusk. Induk, Setiap hari Jan-Des Operasio
kesehatan Pustu, Polindes kerja nal
UNIT GAWAT DARURAT
7 Pelayanan Gawat Darurat Menurunkan mortalitas Masyarakat Pusk. Induk 7 hari/minggu Setiap hari Operasio
dan morbiditas akibat nal
 kejadian gawat darurat
8 Pelayanan rujukan Memberikan upaya life Pasien dgn indikasi RSU rujukan 7 hari/minggu Setiap hari Operasio
saving nal
9 Pelayanan P3K Memberikan pelayanan Peserta kegiatan Tempat 7 x setahun Januari - Operasio
kasus kejadian pada kegiatan Desember nal
kegiatan-kegiatan tertentu
10 Visum Et Repertum Untuk menangani kasus- Kasus kematian TKP, PM Januari - Operasio
kasus kematian tertentu tertentu Puskesmase Desember nal
bersama Polisi misalnya
kasus tenggelam

SUMBER
NO PROGRAM/KEGIATAN TUJUAN SASARAN LOKASI VOL. / FREK WAKTU KET
DANA
11 Pelatihan PPGD Menambah pengetahuan Perawat Tempat 4 perawat 1 kali setahun Operasio
dan ketrampilan perawat Kegiatan nal
dalam penanganan Basic
life suport
12 Pencatatan dan Pelaporan Menjaga validitas data Data kesehatan PUGD 6 hari/minggu Setiap hari Operasio
kesehatan kerja nal
UNIT POLI GIGI
13 Pelayanan Kesehatan gigi Memberikan upaya kuratif Masyarakat Pusk Induk, 6 hari/minggu Setiap hari Operasio
dasar terhadap masalah Pustu kerja nal
kesehatan gigi
14 Pelayanan Kesehatan Gigi Melakukan upaya Masyarakat Pusk. Induk 6 hari/minggu Setiap hari Operasio
Penunjang preventif dan rehabilitatif nal
terhadap masalah
kesehatan gigi
15 Penyuluhan Individu Meningkatkan kesadaran Pasien BP Gigi Pusk 6 hari/minggu Setiap hari BOK
dalam melakukan Induk
perawatan
berkesinambungan shg
kesgilut optimal

SUMBER
NO PROGRAM/KEGIATAN TUJUAN SASARAN LOKASI VOL. / FREK WAKTU KET
DANA
16 Koordinasi Lintas Program Agar golongan rawan Masyarakat rawan Kia,Posyandu Operasio
kesgilut tercakup dlm kesgilut lansia,Paud,Ba nal
pelayanan dan dapat lita
merawat dirinya
17 Pencatatan dan Pelaporan Menjaga validitas data Data kesehatan Pusk. Induk, 6 hari/minggu Setiap hari Operasio
kesehatan Pustu, Polindes kerja nal
18. UKGMD Meningkatkan kesadaran Masyarakat Wilayah 6 kali setiap Februari - BOK
masyarakat terhadap Puskesmas tahun Desember
kesehatan gigi dan mulut ...................
...................
UNIT LABORATORIUM
19 Pelayanan laboratorium Melaksanakan kegiatan Masyarakat Pusk. Induk 6 hari/minggu Setiap hari Operasio
penunjang pelayanan kerja nal
kesehatan
20 Pengembangan Alat Memberikan pelayanan Masyarakat dgn Pusk. Induk 6 hari/minggu Setiap hari Operasio
penunjang yang lebih indikasi kerja nal
lengkap sehingga
penegakan diagnosis
penyakit menjadi lebih
terarah
 SUMBER
NO PROGRAM/KEGIATAN TUJUAN SASARAN LOKASI VOL. / FREK WAKTU KET
DANA
21 Kalibrasi alat Menjaga validitas data Alat Laboratorium Pusk. Induk 1kali/tahun Operasio
hasil pemeriksaan nal
22 Pencatatan dan Pelaporan Menjaga validitas data Data kesehatan Pusk. Induk, 6 hari/minggu Setiap hari Operasio
kesehatan Pustu, Polindes kerja nal
23 Audit eksternal kualitas Untuk meningkatkan Petugas laboratorium Labkesda 1 x setahun Operasio
petugas laboratorium akuntabilitas pelayanan nal
laboratorium
24 Pengembangan jenis Membantu menegakkan Pasien dengan Puskesmas 6 hari/minggu Setiap hari Operasio
pemeriksaan diagnosa penyakit dan indikasi medi ................... kerja nal
membantu menilai hasil ...................
pengobatan
UNIT FARMASI
25 Penyusunan perencanaan Menjaga ketersediaan obat Petugas Obat Pusk. Induk, 1 x 2 bulan Januari
obat yang dibutuhkan pustu Desember
26 Penyimpanan obat Menjaga kualitas obat agar Obat Puskesmas Setiap hari Januari
tetap baik Desember
27 Distribusi Obat Menjaga ketersediaan obat Obat Unit pelayanan 1 x per bulan Januari
di semua unit pelayanan Desember

SUMBER
NO PROGRAM/KEGIATAN TUJUAN SASARAN LOKASI VOL. / FREK WAKTU KET
DANA
28 Membuat protap pelayanan Supaya pelayanan obat Pengelola,Petugas Ruang Obat Operasional

di ruang Obat sesuai stndart Obat

29 Pelayanan Obat Memberikan obat sesuia Pasien Pusk. Pustu, Setiap hari Januari Operasional

resep dokter Polindes Desember

30 Pemantauan efek samping Mengurangi morbiditas Pasien dgn resiko Pusk, Pustu, Setiap hari Januari Operasional

obat akibat ESO Polindes Desember

31 Pencatatan dan pelaporan Menajaga validitas data Petugas Pusk, Pustu, 1 x perbulan Januari Operasional

kesehatan Polindes Desember

UNIT PUSLING
1 Memberikan pelayanan Meningkatkan Masyarakat Posyandu 10 psy / bulan Januari Operasional

kesehatan dasar di desa keterjangkauan masyarakat Desember

akan sarana kesehatan
2 Pencatatan dan Pelaporan Menjaga validitas data Data kesehatan Pusk. Induk, 6 hari/minggu Setiap hari operasional

kesehatan Pustu, Polindes kerja

3 Memberikan pelayanan Penanganan kecelakaan Kegiatan tertentu Wilayah 20 kali setahun Januari - Operasional

P3K secara cepat pada kegiatan yang rawan terhadap Puskesmas Desember
tertentu kecelakaan ...................
...................

SUMBER
NO PROGRAM/KEGIATAN TUJUAN SASARAN LOKASI VOL. / FREK WAKTU KET
DANA
UNIT RAWAT INAP
1 Pelayanan Perawatan dan Melakukan upaya pasien Puskesmas Setiap hari Januari- Operasional

pengobatan pasien perawatan dan pengobatan ................... Desember

untuk meningkatkan ...................
derajat kesehatan pasien
2 Pelayanan Rujukan Memberikan pengobatan Pasien dengan Puskesmas Setiap ada Januari - Operasional

dan perawatan pada pasien indikasi rujukan ................... indikasi Desember

yang lebih baik kepada ...................
rumah sakit rujukan
3 Sterilisasi Alat Mencegah terjadinya Alat Kesehatan Puskesmas Setiap hari Januari - Operasional

infeksi nosokomial, ................... Desember

mempercepat proses ...................
penyembuhan
 4 Refleksi diskusi kasus Menambah pengetahuan Perawat, bidan Puskesmas Hari kamis Januari - BOK

dalam rangka penanganan ................... Minggu ke-4 Desember

suatu kasus ...................
5 Membuat IK/PK rawat inap Menjaga mutu pelayanan Dokter, perawat Puskesmas 2 kali Juli - agustus operasional

...................
...................

G. PROGRAM : UKS DAN UKGS

SUMBER
NO PROGRAM/KEGIATAN TUJUAN SASARAN LOKASI VOL. / FREK WAKTU KET
DANA
1 Pembinaan UKS dan Meningkatkan kepedulian SD dan TK SD dan TK di 1 kali per Januari - BOK
UKGS dan peran serta sekolah wilayah kerja sekolah Desember
dalam menanamkan puskesmas
kebiasaan hidup sehat dan
lingkungan sehat bagi
masyarakat sekolah

2 Penjaringan anak sekolah Menemukan anak-anak Siswa kelas 1 SD Seluruh SD 1 kali/sekolah Juli Agustus BOK
yang mengalami masalah /tahun
kesehatan
3 Screening anemi dan Menemukan anak-anak Siswa kelas 1 SD Seluruh SD 1 Juli Agustus BOK
kecacingan pada siswa SD yang mengalami masalah kali/sekolah/ta
anemi dan kecacingan hun
4 Pembinaan sekolah SD dan Mempersiapkan SD dan SD dan TK yang SD dan TK di 4 kali setahun September- BOK
TK persiapan lomba TK untuk mengikuti akan mengikuti wilayah November
sekolah sehat lomba sekolah sehat lomba sekolah sehat kecamatan
Panjatan
 SUMBER
NO PROGRAM/KEGIATAN TUJUAN SASARAN LOKASI VOL. / FREK WAKTU KET
DANA
5 Pelatihan dokter kecil Meningkatkan Siswa kelas 4,5 dan Puskesmas 1 kali/setahun Oktober BOK
pengetahuan dan 6 yang ditunjuk induk
ketrampilan siswa tentang menjadi dokter kecil
materi-materi kesehatan
6 Pengadaan UKS KIT SD Terlengkapinya peralatan Pengelola kegiatan SD : 7 SD 1 kali setahun Juli Operasio
dan TK UKS di sekolah UKS SD dan TK TK : 7 TK nal
7 Pertemuan TPUKS Untuk meningkatkan TPUKS Kecamatan 2 x setahun Juni dan BOK
Kecamatan kerjasama lintas sektor Desember
bidang UKS
8 Refreshing Guru UKS Refresh pengetahuan Guru UKS Pusk 1 Kali setahun Mei BOK
tentang UKS pada Guru ...................
UKS ...................

H. PROGRAM : PHN (PERKESMAS)

SUMBER
NO PROGRAM/KEGIATAN TUJUAN SASARAN LOKASI VOL / FREK WAKTU KET
DANA
1 Pengadaan PHN Kit Memudahkan petugas Perawat, Bidan Puskesmas 1 kali setahun Juni Operasio
dalam memberikan ................... nal
pelayanan kepada ...................
masyarakat

SUMBER
NO PROGRAM/KEGIATAN TUJUAN SASARAN LOKASI VOL / FREK WAKTU KET
DANA
2 Pembinaan kelompok Meningkatkan Pondok Pesantren Bojong dan 2 kali setahun April dan BOK
rawan kesehatan pengetahuan tentang Pleret Oktober
kesehatan pada kelompok
 rawan
3 Follow up care pada kasus Agar diperoleh pelayanan - Penderita Wilayah Kerja Setiap Bulan Januari BOK
penyakit kronik kesehatan yang penyakit kronik Pusk Desember
berkelanjutan sesuai - Pasien pasca
dengan kebutuhan perawatan
- Kelainan Jiwa
- Usila
4 Penanganan Kasus resiko Agar tidak terjadi angka - Bumil Risti Wilayah Kerja Setiap Bulan Januari BOK
tinggi kematian ibu, bayi dan - Bayi Resti Pusk Desember
balita - Balita BGM dan
Gizi Buruk
5 Pemetaan wilayah Mengetahui/deteksi Kader Kesehatan Posyandu Setiap bulan Januari - BOK
adaanya pasien rawan Desember
kesehatan/risti yang belum
tercover

I. PROGRAM : KESEHATAN USILA

SUMBER
NO PROGRAM/ KEGIATAN TUJUAN SASARAN LOKASI VOL / FREK WAKTU KET
DANA
1. Pembinaan Kader USILA Meningkatkan SDM kader Kader Posyandu Posyandu 1 Januari BOK
lansia lansia kali/pos/bulan Desember
2. Pembentukan posyandu Memberikan contoh 2 Posyandu Garongan dan 1 kali/tahun September BOK
lansia Percontohan pelayanan posyandu lansia Pleret
3. PMT lansia Memberi contoh makanan Lansia 7 Posyandu 1 Januari BOK
lansia kali/Pos/Bulan Desember
4. Honor instruktur senam Meningkatkan kebugaran Pemandu Posyanduperco 2 kali/pos Januari - Operasional

pada posyandu percontohan lansia ntohan Desember

5 Pelatihan menensi bagi Meningkatkan kualitas Kader lansia Puskesmas 1 kali setahun BOK
 kader kader lansia ...................
...................
6 Outbond kader Pendidikan lewat Kader lansia Pantai 1 kali setahun BOK
permainan
7 Pembinaan kader baru Khusus kader relawan Kader batu ( Tokoh Posyandu 1 kali setahun BOK
kunjungan rumah lansia masyarakat)

J. PROGRAM : KESEHATAN JIWA

SUMBER
NO PROGRAM/KEGIATAN TUJUAN SASARAN LOKASI VOL / FREK WAKTU KET
DANA
1 Monitoring Penderita Jiwa Mengetahui dan memantau Penderita jiwa Wilayah 1 kali Setiap hari BOK
perkembangan penderita Puskesmas Puskesmas seminggu Selasa
jiwa ................... ...................
................... ...................
2 Sarasehan Mengkaji perkembngan Penderita Jiwa Puskesmas 1 kali setahun Juni BOK
penderita jiwa dan Puskesmas
keluarganya di wilayah ...................
Puskesmas ................... ...................
...................
3. Pelayanan pengobatan Untuk memberikan Penderita Puskesmas dan Jam Pelayanan Januari Operasional

penderita penyakit jiwa pengobatan bagi penderita Pustu Puskesmas Desember

4. Pelayanan dokter Spesialis Untuk memberikan penderita Puskesmas 1 kali setahun Juni BOK
jiwa pengobatan bagi penderita
jiwa kepada yang lebih
ahli
K. PROGRAM : KESEHATAN MATA
SUMBER
NO PROGRAM/KEGIATAN TUJUAN SASARAN LOKASI VOL / FREK WAKTU KET
DANA
1. Pelayanan kesehatan mata Untuk memberikan pasien Puskesmas, Setiap hari Januari operasional

diagnosis dan pengobatan Pustu kerja Desember

kesehatan mata
2. Rujukan kasus katarak Untuk menyelesaikan Penderita katarak Rumah Sakit 1 x per tahun ---- Operasional

kasus katarak terutama gakin

penderita katarak keluarga
miskin

L. IMUNISASI
SUMBER
NO PROGRAM/KEGIATAN TUJUAN SASARAN LOKASI VOL / FREK WAKTU KET
DANA
1. Pelaksanaan Imunisasi Peningkatan pelayanan Bayi 0 11
- Puskesmas Setiap Hari Januari - Operasional

Rutin imunisasi bulan ................... Rabu minggu Desember

- Ibu hamil ................... ke 2 dan
- WUS minggu ke 4
2. Sweeping Imunisasi Peningkatan capaian UCI Bayi 0 11 yang Wilayah Kerja 1 kali setiap Januari Operasional

dan pencegahan PD3I saat jadwal tidak Puskesmas bulan Desember

hadir ...................
...................

NO PROGRAM/KEGIATAN TUJUAN SASARAN LOKASI VOL / FREK WAKTU SUMBER KET

 DANA
3. BIAS Pemberian kekebalan pada Siswa SD kelas 1 - SD Di 2 kali setahun September BOK
siswa SD terhadap PD3I 4 Wilayah Kerja dan Nopember
Puskesmas
...................
...................
4. Entri data dengan Web Pencatatan dan pelaporan Data Puskesmas Puskesmas 2 kali sebulan Januari - Operasional

hasil kegiatan imunisasi dari dan data BPS ................... Desember

Puskesmas/BPS ...................
5. Manajemen logistik Pencatatan dan pelaporan Data Puskesmas Puskesmas 1 kali setiap Januari - Operasional

penggunaan logistik vaksin dan data BPS ................... bulan Desember

dan logistik lainnya ...................
6. Pelaporan Validitas data Data Puskesmas , Puskesmas 1 kali setiap Januari - Operasional

data BPS, data SIP ................... bulan Desember

...................

................... . PENGEMBANGAN MANAJEMEN PUSKESMAS

A. PENGELOLAAN BARANG
SUMBER
NO PROGRAM/KEGIATAN TUJUAN SASARAN LOKASI VOL / FREK WAKTU KET
DANA
1 Permohonan Kendaraan Untuk memperlancar 6 kegiatan Pokok Puskesmas 1 kali Januari APBN

Bermotor pelaksanaan kegiatan Puskesmas

 terutama dalam
pemberdayaan masyarakat
2 Permohonan Ambulans Untuk memperlancar Ambulans Puskesmas 1 kali Januari APBN

pelaksanaan kegiatan ...................

pelayanan pusling maupun ...................
rujukan
3 Permohonan Mobil Jenazah Untuk memperlancar Mobil jenazah Puskesmas 1 kali Januari APBN

pelayanan kepada jenazah ...................

yang dirawat di puskesmas ...................
................... ...................
4 Permohonan mobil/motor Untuk memperlancar dan Mobil /Motor Puskesmas 1 kali Januari APBN

pengangkut limbah safety kegiatan pengiriman limbah ...................

Puskesmas limbah Puskesmas ...................
................... terutama untuk
limbah medis

SUMBER
NO PROGRAM/KEGIATAN TUJUAN SASARAN LOKASI VOL / FREK WAKTU KET
DANA
5 Perawatan/service Untuk merawat kendraan Kendaraan Puskesmas 4 kali setahun Januari, april, Operasional

kendaraan bermotor bermotor dinas yang ada bermotor dinas ................... Juli, Oktober
...................
6 Penggantian suku cadang Untuk mengganti suku Kendaraan Puskesmas 4 kali setahun Januari, april, Operasional

kendaraan cadang kendaraan kendaraan ................... Juli, Oktober

bermotor/mobil/ambulans/ bermotor/mobil/ambulans/ bermotor/mobil/am ...................
mobil jenazah dinas mobil jenazah dinas yang bulans/mobil
sudah rusak jenazah dinas
7 Pembayaran Pajak Untuk membayar pajak atas kendaraan Samsat Sesuai bulan Januari - Operasional

kendaraan kendaraan pemakaian kendaraan bermotor/mobil/am pembelian Desember

bermotor/mobil/ambulans/ bermotor dinas bulans/mobil kendaraa
 mobil jenazah dinas jenazah dinas
8 Pelaksanaan KIR Untuk pemeriksaan kualitas kendaraan Dinas Sesuai jadwal Januari - Operasional

kendaraan kendaraan bermotor/mobil bermotor/mobil/am perhubungan Desember

bermotor/mobil/ambulans/ /ambulans/mobil jenazah bulans/mobil
mobil jenazah dinas dinas dinas apakah masih jenazah dinas
layak jalan atau tidak
9 Rehab Gedung Untuk memperbaiki/ Gedung Puskesmas Puskesmas 1 kali setahun Januari - Operasional
APBN
menambah fasilitas yang ................... ................... Desember APBD
ada di Puskesmas ................... , rawat ................... ,
................... inap, pustu Rawat Inap,
Pustu
SUMBER
NO PROGRAM/KEGIATAN TUJUAN SASARAN LOKASI VOL / FREK WAKTU KET
DANA
10 Perawatan Berkala Untuk merawat gedung/ Gedung Puskesmas Puskesmas 1 kali setahun Januari - Operasional

Bangunan bangunan yang ada di ................... ................... Desember

Puskesmas ................... ................... , rawat ................... ,
inap, pustu Rawat Inap,
Pustu
11 Pembangunan fasilitas Untuk membangun/ Gedung Puskesmas Puskesmas 1 kali setahun Januari - Operasional
APBN
penunjang menambah fasilitas yang ................... ................... Desember APBD
ada di puskesmas ................... , rawat ................... ,
................... ................... inap, pustu Rawat Inap,
Pustu
12 Pembelian mebelair Untuk memperlancar Mebelair Puskesmas 1 kali setahun Januari - Operasional
APBN
pelayanan di Puskesmas Puskesmas ................... Desember APBD
................... ................... ................... ................... ,
................... , rawat Rawat Inap,
inap, pustu Pustu
13 Pembuatan taman Untuk memperindah Taman Puskesmas 1 kali Januari - Operasional
 Puskesmas ................... agar ................... Desember
pelanggan merasa nyaman ................... ,
Rawat Inap,
14 Pembelian alat bantu Untuk memperlancar Alat bantu kantor Puskesmas 1 kali sebulan Januari - Operasional

kantor pelayanan di Puskesmas ................... Desember

................... ................... ................... ,
Rawat Inap,
Pustu

SUMBER
NO PROGRAM/KEGIATAN TUJUAN SASARAN LOKASI VOL / FREK WAKTU KET
DANA
15 Perawatan alat bantu kantor Untuk merawat, dan Alat bantu kantor Puskesmas 1 kali sebulan Januari - Operasional

memperbaiki alat kantor ................... Desember

yang rusak. ................... ,
Rawat Inap,
Pustu
16 Pembelian alat elektronik Untuk memperlancar Alat Elektronik Puskesmas 1 kali sebulan Januari Operasional

pelayanan di Puskesmas ................... Desember

................... ................... ................... ,
Rawat Inap,
Pustu
17 Perawatan alat elektronik Untuk merawat dan Alat Elektronik Puskesmas 1 kali sebulan Januari Operasional

memperbaiki alat elektronik ................... Desember

yang rusak ................... ,
Rawat Inap,
Pustu
18 Pembelian alat tulis kantor Untuk memperlancar ATK Puskesmas 1 kali sebulan Januari Operasional

pelayanan di Puskesmas ................... Desember

................... ................... ................... ,
 Rawat Inap,
Pustu
19 Cetak Untuk mencetak blanko Barang cetak Puskesmas 1 kali sebulan Januari Operasional

kebutuhan kantor dan ................... Desember

pelayanan di Puskesmas ...................
................... ...................
SUMBER
NO PROGRAM/KEGIATAN TUJUAN SASARAN LOKASI VOL / FREK WAKTU KET
DANA
20 Pembelian Mesin kantor Untuk memperlancar Mesin kantor Puskesmas 1 kali sebulan Januari Operasional

pelayanan di Puskesmas ................... Desember

................... ................... ................... ,
Rawat Inap,
Pustu
21 Perawatan Mesin kantor Untuk Mesin kantor yang Puskesmas 1 kali sebulan Januari Operasional

merawat/memperbaiki rusak ................... Desember

mesin kantor yang rusak ................... ,
Rawat Inap,
Pustu
22 Pencatatan dan pelaporan Untuk mencatat dan Aset/barang Puskesmas 1 kali sebulan Januari Operasional

melaporkan kondisi ................... Desember

aset/barang yang ada di ...................
Puskesmas ...................
...................
23 Pembelian BMHP Untuk menyediakan BMHP Puskesmas 1 kali sebulan Januari Operasional

kebutuhan BMHP di ................... Desember

Puskesmas ................... ...................
...................
B. PENGELOLAAN ALKES
SUMBER
NO PROGRAM/KEGIATAN TUJUAN SASARAN LOKASI VOL / FREK WAKTU KET
DANA
1 Pembelian alat kesehatan Untuk memperlancar Alkes Gigi Puskesmas 1kali sebulan Januari - Operasional
APBN
gigi pelayanan pemeriksaan gigi ................... Desember APBD
...................
2 Pembelian alat KIA Untuk memperlancar Alkes KIA Puskesmas 1kali sebulan Januari - Operasional
APBN
pelayanan pemeriksaan KIA ................... Desember APBD
...................
3 Pembelian alat kesehatan Untuk memperlancar AlkesImunisasi Puskesmas 1kali sebulan Januari - Operasional
APBN
Imunisasi pelayanan Imunisasi ................... Desember APBD
...................
4 Pembelian alat kesehatan Untuk memperlancar Alkes UGD dan Puskesmas 1kali sebulan Januari - Operasional
APBN
UGD dan rawat jalan pelayanan pemeriksaan rawat jalan ................... Desember APBD
UGD dan rawat jalan ...................
5 Pembelian alat kesehatan Untuk memperlancar Alkes Rawat Inap Puskesmas 1kali sebulan Januari - Operasional
APBN
Rawat Inap pelayanan pemeriksaan ................... Desember APBD
Rawat Inap ...................
6 Pembelian alat kesehatan Untuk memperlancar Alkes Puskesmas 1kali sebulan Januari - Operasional
APBN
laboratorium pelayanan pemeriksaan Laboratorium ................... Desember APBD
laboratorium ...................
7 Pembelian alat kesehatan Untuk memperlancar Alkes Puskesmas 1kali sebulan Januari - Operasional
APBN
laboratorium pelayanan pemeriksaan Laboratorium ................... Desember APBD
laboratorium ...................

NO PROGRAM/KEGIATAN TUJUAN SASARAN LOKASI VOL / FREK WAKTU SUMBER KET

 DANA
8 Perawatan alkes Untuk memperbaiki atau Alkes Puskesmas 1kali sebulan Januari - Operasional

mengganti suku cadang ................... Desember

untuk alkes ang rusak ...................
9 Kalibrasi alat Untuk mestandarisasi Alkes Alkes Puskesmas 1kali setahun Desember Operasional

yang ada di Puskesmas ...................

................... ................... ...................

C. PENGEMBANGAN MANAJEMEN MUTU PELAYANAN

SUMBER
NO PROGRAM/KEGIATAN TUJUAN SASARAN LOKASI VOL. / FREK WAKTU KET
DANA
1. Pelatihan manajemen mutu Untuk meningkatkan Tim Kendali Mutu Puskesmas 5 orang Maret Operasional
pelayanan kesehatan kualitas pelayanan di semua
unit pelayanan kesehatan
2. Penyusunan Instruksi kerja Melaksanakan pelayanan Tim Kendali Mutu Puskesmas 6 x pertemuan Operasional
dan prosedur kerja berdasarkan pedoman di
pelayanan yang belum ada semua unit pelayanan
3. Survey kepuasan pelanggan Mengetahui tingkat Pasien / penunggu Puskesmas, 2 x per tahun Januari dan Operasional
kepuasan dan kebutuhan Pustu Agustus
pelanggan

SUMBER
NO PROGRAM/KEGIATAN TUJUAN SASARAN LOKASI VOL. / FREK WAKTU KET
DANA
4. Pertemuan kajian
mutu Menyusun tindak lanjut Tim Kendali Mutu Puskesmas 4 x per tahun Fabruari Operasional
pelayanan survey kepuasan pelanggan Desember
dan masukan pelanggan
5 Pembentukan Tim Mutu Untuk meningkatkan Karyawan Puskesmas 1 kali setahun Februari Operasional
 kualitas pelayanan puskesmas ...................
...................
6 Audit Internal Tindak lanjut ketaatan Karyawan Puskesmas 2 kali setahun Juli, Operasional
pelaksanaan pedoman puskesmas ................... Desember
(evaluasi mutu) ...................

D. PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA

SUMBER
NO PROGRAM/KEGIATAN TUJUAN SASARAN LOKASI VOL / FREK WAKTU KET
DANA
1. Pengajuan permohonan Untuk meningkatkan Dinkes Dinkes 23 orang Februari APBD
SDM pelayanan
2 Seminar Meningkatkan kemampuan Karyawan Puskesmas 21 orang Januari - Operasional

dalam melaksanakan Puskesmas Desember

Tupoksi ...................
...................
3 Rapat lintas sektor Mencari dukungan lintas Linsek Puskesmas 4 kali setahun Januari, Mei, BOK

sektor untuk memperlancar ................... Agustus,

pelaksanaan program dan Linsek Desember
Puskesma
SUMBER
NO PROGRAM/KEGIATAN TUJUAN SASARAN LOKASI VOL / FREK WAKTU KET
DANA
4. Pelatihan PPGD bagi Untuk meningkatkan Pengelola UGD UGD 2 orang APBD
Operasional
perawat UGD kemampuan
kegawatdaruratan medis
5. Pelatihan General Life Untuk meningkatkan Dokter UGD 1 orang APBD
Operasional
Support bagi dokter kemampuan
kegawatdaruratan medis
6. Pelatihan keuangan bagi Untuk meningkatkan Petugas Kasir Pemda 1 orang APBD
 karyawan kemampuan manajemen Operasional

keuangan
7. Pelatihan tehnis medis Untuk meningkatkan Dokter dan Puskesmas 3 x setahun APBD
Operasional
kemampuan penanganan Paramedis
kasus tertentu
8. Pertemuan rapat bulanan Untuk mengevaluasi hasil Seluruh karyawan Puskesmas 12 x setahun Januari BOK
puskesmas kegiatan bulanan puskesmas Desember Operasional

SUMBER
NO PROGRAM/KEGIATAN TUJUAN SASARAN LOKASI VOL / FREK WAKTU KET
DANA
9. Penyusunan Profil Untuk mendokumentasi Tim Penyusun Puskesmas 1 x setahun Januari BOK
Puskesmas gambaran hasil kegiatan Operasional

puskesmas 1 tahun
sebelumnya
10 Penyusunan perencanaan Tersusunnya usulan dan Tim Perencanaan Puskesmas 1 x setahun Desember BOK
tahunan puskesmas rencana kegiatan puskesmas Operasional

tahun yang akan datang

11 Penyusunan dan Penilaian Evaluasi kinerja program Karyawan dan Puskesmas 1 x setahun Februari BOK
Kinerja Puskesmas kegiatan puskesmas tahun Program Operasional

sebelumnnya