PEMERINTAH KABUPATEN KEPAHIANG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KEPAHIANG

JL.Lintas Kepahiang-Bengkulu Ds. Tebat Monok Kepahiang fax. 0732-391144 Kepahiang 39172
KEPAHIANG

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KEPAHIANG

NOMOR : 445/ / RS 1.1

TENTANG
PANDUAN PELAYANAN TERINTEGRASI DAN TERKOORDINASI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KEPAHIANG

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit Umum
Daerah Kepahiang, maka diperlukan panduan pelayanan terintegrasi dan
terkoordinasi baik sesama pemberi pelayanan, pemberi pelayanan ke
pasien;
b. Bahwa agar pelayanan terintegrasi dan terkoordinasi di Rumah Sakit
Umum Daerah Kepahiang dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya
kebijakan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kepahiang sebagai landasan
bagi penyelenggaraan pelayanan pasien di Rumah Sakit Umum Daerah
Kepahiang;
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a dan b,
perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Kepahiang;

Mengingat : 1. Undang- Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah
Sakit;
2. PMK 269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis;
3. UU NO 29 tentang Praktik Kedokteran;
4. PMK NO 004 tentang Tehnik Promosi Kesehatan Rumah Sakit;
5. SK Direktur No. 001/RS-Bunda/PBM/I/2014 tentang Kebijakan Pelayanan
Rumah Sakit Umum Daerah Kepahiang;

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kepahiang Tentang
Panduan Pelayanan terintegrasi dan koordinasi di Rumah Sakit Umum Daerah
Kepahiang.
Kedua : Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan pelayanan terintegrasi dan
koordinasi di Rumah Sakit Umum Daerah Kepahiang dilaksanakan oleh semua
staf medis yang berkompeten di Rumah Sakit Umum Daerah Kepahiang.
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila di kemudian
hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di Kepahiang.
Pada Tanggal 2017

Plt Direktur,

dr. FEBI NUR SANDA

NIP. 19810222 200904 2 002
0
 PANDUAN
PENGINTEGRASIAN DAN KOORDINASI AKTIVITAS
ASUHAN PELAYANAN

I. DEFINISI
Asuhan pasien terintegrasi dan pelayanan berfokus pada pasien (Patient
Centered Care PCC) adalah istilah yang saling terkait, yang mengandung aspek
pasien merupakan pusat pelayanan, Profesional Pemberi Asuhan memberikan
asuhan sebagai tim interdisiplin/ klinis dengan DPJP sebagai ketua tim klinis
Clinical Leader, PPA dengan kompetensi dan kewenangan yang memadai, yang
antara lain terdiri dari dokter, perawat, bidan, nutrisionis/ dietesien, apoteker,
penata anestesi, terapis fisik dan sebagainya.
Panduan pengintegrasian dan koordinasi aktivitas asuhan pasien suatu
bentuk acuan di Rumah Sakit Umum Daerah merupakan salah satu layanan dan
koordinasi aktivitas administrasi asuhan pasien adalah proses asuhan pasien
bersifat dinamis dan melibatkan banyak praktisi pelayanan kesehatan yang dapat
melibatkan berbagai unit kerja dan pelayanan. Pengintegrasian dan koordinasi
aktivitas asuhan pasien menjadi tujuan agar menghasilkan proses asuhan yang
efisien , penggunaan yang lebih efektif sumber daya manusia dan sumber daya lain,
dan dengan hasil asuhan pasien akan lebih baik di Rumah Sakit Umum Daerah
Kepahiang.

II. RUANG LINGKUP

Asuhan pasien dalam standar akreditasi rumah sakit versi 2012 harus
dilaksanakan berdasarkan pola Pelayanan berfokus pada pasien (Patient Centered
Care), asuhan diberikan berbasis kebutuhan pelayanan pasien. Pasien adalah pusat
pelayanan dan Profesional Pemberi Asuhan (PPA) diposisikan mengelilingi pasien.
Pengintegrasian dan koordinasi aktivitas asuhan pasien adalah rencana
pelayanan diintegrasikan dan dikoordinasikan diantara berbagai unit kerja dan
pelayanan di rumah sakit. Pelaksanaan pelayanan terintegrasikan dan
terkoordinasi antar unit kerja, depertemen dan pelayanan yang dilakukan di
Rumah Sakit Umum Daerah dengan hasil atau kesimpulan rapat dari tim asuhan
diskusi lain tentang kolaborasi dicatat dalam rekam medis pasien yang ada di
Rumah Sakit Umum Daerah Kepahiang.

1
 Asuhan pasien terintegrasi dan pelayanan/ asuhan berfokus pada pasien
(patient centered care adalah elemen penting dan sentral dalam asuhan pasien di
rumah sakit.Data dan informasi asesmen pasien dianalisis dan diintegrasikan oleh
PPA. Mereka yang bertanggung jawab atas pelayanan pasien diikutsertakan dalam
proses pengintegrasian dan koordinasi aktivitas asuhan pasien.
Pelaksanaan asuhan terintergrasi dilakukan di IGD, Rawat Inap, Rawat Jalan
dan HCU. Konsep inti (core concept) asuhan berfokus pada pasien terbagi dalam 2
perspektif :
a. Perspektif Pasien :
1. Martabat dan Respek
a) Profesional pemberi asuhan mendengarkan, menghormati dan
menghargai pandangan serta pilihan pasien - keluarga.
b) Pengetahuan, nilai-nilai, kepercayaan, latar belakang kultural pasien
keluarga dimasukkan dalam perencanaan pelayanan dan pemberian
pelayanan kesehatan.
2. Berbagi informasi
a) Profesional pemberi asuhan mengkomunikasikan berbagi informasi
secara lengkap kepada pasien keluarga.
b) Pasien keluarga menerima informasi tepat waktu, lengkap dan
akurat.
3. Partisipasi
a) Pasien keluarga didorong dan didukung untuk berpasrtisipasi dalam
asuhan, pengambilan keputusan dan pilihan mereka.
4. Kolaborasi/ kerjasama
a) Rumah Sakit bekerjasama dengan pasien keluarga dalam
pengembangan, implementasi dan evaluasi kebijakan dan program.
Pasien keluarga adalah mitra PPA.

b. Perspektif PPA :
1. Tim Interdisiplin
a) Profesional pemberi asuhan diposisikan mengelilingi pasien.
b) Kompetensi yang memadai.
c) Berkontribusi setara dalam fungsi profesinya.

2
 d) Tugas mandiri, kolaboratif, delegatif, bekerja sebagai satu kesatuan
memberikan asuhan yang terintegrasi.
2. Interprofesionalitas
a) Kolaborasi interprofesional.
b) Kompetensi pada praktik kolaborasi interprofesional.
c) Termasuk bermitra dengan pasien.
3. DPJP adalah ketua tim klinis/ clinical leader
a) DPJP melakukan koordinasi, kolaborasi, interpretasi, sintesis, review dan
mengintegrasikan asuhan pasien.
4. Personalized Care
a) Keputusan klinis selalu diproses berdasarkan juga nilai-nilai pasien.
b) Setiap dokter memperlakukan pasiennya sebagaimana ia sendiri ingin
diperlakukan.

III. TATA LAKSANA

A. Anamnesa/Pengkajian
1. Tenaga medis mengisi assesmen pasien dimulai dari keluhan saat ini dengan
kaidah PQRST, pemeriksaan fisik, data social budaya dan spiritual serta hasil
penunjang diagnostik
2. Bila tenaga medis belum lengkap dalam mengisi assesmen pasien dapat
dilakukan oleh tenaga perawat dan bidan yang harus selesai 24 jam pertama
atau sebaliknya bila belum lengkap oleh tenaga perawat dan bidan dapat di
tambahkan oleh tenaga medis
3. Anamnesa ulang untuk tim mengisi pada masing-masing kolom rekam medis
: untuk dokter mengisi pada kolom profesi dokter yang diawali dengan
menulis A : baru mengisi assesmen, untuk tenaga perawat/bidan,
nutrionis,analis dan farmasi diawali menulis S:sebagai data subyektif hasil
dari keluhan pasien dan O:sebagai data obyektif dengan mengisi berdasarkan
pemeriksaan fisik dan data diagnostik.

3
B. Penegakan Diagnosa
1. Setelah selesai melakukan assesmen pasien maka tenaga medis menegakkan
diagnose berdasarkan tanda dan gejala yang abnormal dari hasil
pemeriksaan yang ditulis dalam rekam medis yang sudah disediakan
2. Tenaga perawat menentukan diagnose keperawatan berdasarkan data yang
menyimpang dari normal dari data subyektif dan data obyek dengan kaidah
Patologi, etiologi dan simtom yang ditulis dalam rekam medis yang sudah
disediaakan
3. Tenaga bidan menentukan diagnose kebidanan berdasarkan data yang
menyimpang dari normal dari data subyektif dan data obyek dengan kaidah
Grafida,partus ke dan anak ke serta ditambah dengan penyakit penyerta yang
ditulis dalam rekam medis yang sudah disediaakan
4. Diagnosa ulang ditulis dalam masing-masing kolom rekam medis sesuai
dengan profesi tim: dokter diawali menulis D: kemudian tulis diagnose bisa
tetap atau diagnose baru, untuk tenaga perawat/bidan,nutrionis,analis dan
farmasi ditulis A: isi diagnose baru atau tetap.

C. Perencanaan dalam asuhan

Perencanaan asuhan ditulis dalam kolom perencaanaan yang terintergrasi
dari beberapa tim profesi yaitu medis, perawat/bidan, gizi,analis dan farmasi
1. Dokter mengisi perencanan therapy dalam bentuk intruksi
2. Perawat/bidan mengisi perencanaan asuhan berasal dari assesmen yang
direncanakan dalam asuhan perawatan mandiri ditambah dengan
kolaborasi dan koordinasi
3. Nutrisionis menyusun perencanaan dari hasil assesmen dan instruksi
medis tentang nilai gizi yang harus diberikan kepada pasien
4. Farmasi menyusun perencanaan berdasarkan assesmen dan intruksi
medis dalam pemberian obat
5. Analis menyusun perencanaan berdasarkan hasil assesmen pasien
6. Dalam pengisian perencanaan sebaiknya menggunakan kalimat perintah
7. Perencanaan lanjutan tim mengisi pada masing-masing profesi: dokter
mengisi I (intruksi) kemudian diisi apa yang direncakan, untuk perawat/

4
 bidan, nutrionis, analis dan farmasi diawali menulis P (plant) baru isi
perencanaan lanjutannya

D. Implementasi
Implementasi ditulis dalam kolom rekam medis masing-masing profesi tentang
pengisian implementasi
1. Dokter, perawat/bidan, nutrionis,analis dan farmasi mengisi implementasi
langsung diisikan dalam rekam medis setelah selesai tindakan pada kolom
implentasi dengan ditambah waktu tindakan dan paraf sebagai bukti telah
melaksanakan
2. Penulisan implementasi sebaiknya menggunakan kalimat aktif

E. Evaluasi
Pengisian evaluasi dalam rekam medis adalah hasil dari evaluasi perencanaan
dan implementasi yang sudah dilakukan oleh masing-masing profesi dan
ditanyakan kembali kepada pasien dan keluarga pasien tentang keluhan yang
dirasakan sebagai data subyektif dan diperiksa baik fisik maupun penunjang
diagnostic sebagai data obyektif kemudian tim mendiskusikan;
1. Dokter Penanggung jawab bersama tim profesi perawat, nutrionis,analis dan
farmasi mendiskusikan hasil perkembangan atas tindakan yang sudah
dilakukan
2. Hasil diskusi ditulis dalam rekam medis dapat berupa asuhan dihentikan atau
dilanjutkan dengan dibuatkan perencanaan baru

F. Memberikan Informasi Perkembangan Keadaan pasien kepada pasien dan

keluarga
Tim memberikan informasi tentang perkembangan pasien tersebut baik pada
pasien maupun pada keluarga, dilakukan bisa sambil visite atau dipanggil
keluarga pasiennya pada ruangan tertentu bila informasi perlu dirahasiakan
pada pasien

5
 Tata laksana pengintegrasian dan koordinasi aktivitas asuhan pasien :
1. Rencana pelayanan diintegrasikan dan dikoordinasikan diantara berbagai
unit kerja dan pelayanan dengan berkoordinasi antar unit tim kerja dan
pelayanan terkait di rumah sakit.
a. Rumah Sakit Umum Daerah merencanakan membuat proses asuhan
pasien yang terintegrasi dan terkoordinasi dalam satu lembar rekam
medis pasien.
b. Semua pasien yang mendapat pelayanan di rumah sakit Umum Daerah
dibuat pengintegrasi dan koordinasi sistem pelaporan asuhan pasien
menjadi tujuan untuk menghasilkan proses asuhan yang efisien,dan lebih
efektif sumber daya manusia dan sumber lainnya.
c. Semua unit pelayanan yang memberikan asuhan pasien telah
menyediakan rekam medis pasien yang terintegrasikan.
2. Pelaksanaan pelayanan terintegrasikan dan terkoordinasi antar unit kerja,
depertemen dan pelayanan.
a. Pimpinan mengunakan perangkat dan teknik agar dapat
mengintegrasikan dan mengkoordinasikan asuhan pasien.
b. Pelaksanaan terintegrasi antar unit kerja, departemen dan pelayanan di
rumah sakit.
c. Membuat asuhan secara tim, ronde pasien multi departemen, ada
kombinasi bentuk perencanaan asuhan, rekam medis pasien terintegrasi.
d. Proses asuhan pasien bersifat dinamis dan melibatkan banyak pratisi
pelayanan kesehatan dan dapat melibatkan berbagai unit kerja dan
pelayanan.
e. Hasil rekam medis merupakan data yang akan ditindaklanjuti untuk
dapat melakukan asuhan pasien pada tahap selanjutnya.
f. Hasil rekam medis ini sebagai acuan dalam melakukan tindakan asuhan
pada pasien.
3. Hasil atau kesimpulan rapat dari tim asuhan diskusi lain tentang kolaborasi
dicatat dalam rekam medis pasien yang ada di Rumah Sakit Umum Daerah
a. Hasil rekam medis pasien dapat menjadi fasilitas dan menggambarkan
integrasi dan koordinasi asuhan.

6
 b. Hasil rekam medis pasien merupakan data milik Rumah Sakit Umum
Daerah hanya dapat dibuka jika diminta pengadilan.

IV. DOKUMENTASI
Dokumentasi prosedur mengenai pengintegrasian dan koordinasi aktivitas
asuhan pasien ini meliputi :
1. Pembuatan asuhan pasien secara tim yang berkesinambungan antara medis,
keperawatan dan tenaga kesehatan lain.
2. Melakukan ronde pasien dengan multi departemen agar dapat mengetahui
mengetahui keadaan pasien serta dapat membuat asuhan yang
berkesinambungan.
3. Melakukan kombinasi bentuk perencanaan asuhan yang diberikan pada
pasien
4. Membuat rekam medis pasien yang terintegrasi dalam satu laporan.

V. PENUTUP
Demikian Pedoman pengintegrasian dan koordinasi aktivitas asuhan pasien ini
disusun untuk menjadi pedoman bagi seluruh tenaga medis dan tenaga kesehatan
lainnya dalam meberikan pelayanan kepada pasien di RSUD Kepahiang.

Ditetapkan di Kepahiang.
Pada Tanggal 2017

Plt Direktur,

dr. FEBI NUR SANDA

NIP. 19810222 200904 2 002

7
8