Anda di halaman 1dari 11

DINAS KESEHATAN ANGKATAN UDARA Lamp. Kep.

Ka RSGM AU
RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT Nomor Kep / / 2016
Tanggal 2016

PANDUAN ASESMEN INFORMASI PASIEN


RSGM AU

BAB I
DEFINISI

1. PENGERTIAN

a. Asesmen pasien adalah serangkaian proses yang berlangsung sejak dari fase
pre-rumah sakit hingga manajemen pasien di rumah sakit. Asesmen pasien
sebagai langkah untuk mengidentifikasi sejauh mana kebutuhan pasien akan
pelayanan kesehatan, keputusan jenis pelayanan yang paling tepat untuk
pasien, bidang spesialisasi yang paling tepat, penggunaan pemeriksaan
penunjang diagnostik yang paling tepat, sampai penanganan perawatan, gizi,
psikologis dan aspek lain dalam penanganan pasien berdasarkan asesmen

b. Asesmen awal adalah suatu proses untuk mengidentifikasi dan menangani


kondisi yang mengancam nyawa, berfokus pada tingkat kesadaran pasien,
stabilisasi leher dan tulang belakang, menjaga patensi jalan napas,
pernapasan, dan sirkulasi.

c. Asesmen berkelanjutan adalah asesmen yang dilakukan selama transfer


terhadap semua pasien, untuk mengidentifikasi adanya perubahan pada
kondisi pasien, berupa perburukan/perbaikan kondisi.

d. Asesmen ulang adalah proses pelayanan pasien secara terintegrasi pada


interval tertentu untuk menilai kemajuan signifikan kondisi pasien untuk
memenuhi kebutuhan dan rencana pelayanan sesuai kebijakan dan prosedur.

e. Asesmen segera-kasus trauma, dilakukan terhadap pasien yang mengalami


cedera signifikan untuk mengidentifikasi cedera yang berpotensi mengancam
nyawa. Perkirakan juga derajat keparahan cedera, tentukan metode transfer,
dan pertimbangkan Bantuan Hidup Lanjut.

f. Asesemen segera-kasus medis, dilakukan terhadap pasien yang tidak sadar,


delirium, atau disorientasi; berupa identifikasi segera kondisi yang berpotensi
mengancam nyawa.

g. Asesmen terfokus-kasus trauma, dilakukan terhadap pasien yang tidak


mengalami cedera signifikan, dan telah dipastikan tidak memiliki cedera yang
dapat mengancam nyawa. Berfokus pada keluhan utama pasien.

h. Asesmen terfokus-kasus medis, dilakukan pada pasien yang sadar, memiliki


orientasi baik, dan tidak mempunyai kondisi yang mengancam nyawa. Berfokus
pada keluhan utama pasien.
2

BAB II
RUANG LINGKUP

2. Jenis jenis asesmen di adalah sebagai berikut :

a. Asesmen awal.

1) Seluruh pasien harus mendapat asesmen awal sesuai standar profesi


medik dan keperawatan yang berlaku di RSGM AU.

2) Asesmen awal minimal meliputi anamnesis dan pemeriksaan fisik, serta


terdokumentasi dalam rekam medik.

3) Asesmen awal harus menghasilkan pemahaman tentang penanganan yang


sebelumnya telah diterima pasien, serta kebutuhan pasien saat dilakukan
asesmen, keputusan tentang pelayanan apa yang terbaik untuk pasien
(best setting of care) serta adanya diagnosis awal.

b. Asesmen lanjutan.

1) Asesmen lanjutan dilakukan bertujuan untuk mengevaluasi respon


terhadap pengobatan dan penanganan yang diberikan.

2) Interval waktu asesmen lanjutan dilakukan tergantung kondisi pasien.


Misalnya pada pasien gawat, asesmen lanjutan yang bertujuan melihat
respon terapi dilakukan dalam hitungan menit, sedangkan asesmen lain
dapat dalam hitungan hari (misal melihat respon dari pemberian obat
saluran akar), hal ini ditetapkan dalam standar profesi medik dan standar
profesi keperawatan di di RSGM AU

3) Format Asesmen lanjut di RSGM AU meliputi SOAP :

a) S (Subjective) merupakan keluhan pasien. Ditulis di rekam medik


keluhan yang relevan dengan terapi yang diberikan.

b) O (Objective) merupakan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang


medik. Ditulis di rekam medik hasil pemeriksaan fisik dan penunjang
yang relevan dalam diagnosis dan terapi yang diberikan saja.

c) A (Assessment) merupakan kesimpulan Asesmen. Dituliskan di


rekam medik hanya kesimpulan asesmen yang relevan dengan
rencana perubahan terapi (penambahan maupun pengurangan) atau
yang merupakan tindak lanjut dari Asesmen sebelumnya. Termasuk
perubahan diagnosis harus dituliskan.

d) P (Plan) merupakan kelanjutan rencana perawatan. Dituliskan di


rekam medik secara lengkap setiap perubahan terapi / penanganan.
3

c. Asesmen gawat darurat.

1) Asesmen awal gawat darurat dilakukan di unit gawat darurat dan di seluruh
unit yang menemukan pasien dalam keadaan gawat oleh dokter atau
perawat yang terlatih dalam melakukan asesmen gawat darurat.

2) Asesmen gawat darurat minimal harus meliputi : riwayat singkat kejadian


gawat darurat, kesadaran, Airway, Breathing, Circulation (ABC), dan tanda
vital yang meliputi tekanan darah, nadi, dan pernapasan. Untuk Asesmen
di IGD, asesmen tambahan dilakukan sesuai format khusus yang di IGD.

3) Asesmen gawat darurat harus dilakukan maksimal dalam waktu 3 menit


sejak pasien tiba di RSGM AU atau mengalami kejadian gawat darurat di
RSGM AU.

4) Hasil asesmen gawat darurat didokumentasikan di rekam medik dalam


kronologi waktu yang jelas, dan menunjang diagnosis kerja serta
penanganan yang dilakukan.

d. Asesmen Rawat Jalan

1) Asesmen Awal Medis Rawat Jalan.

a) Dilakukan oleh dokter umum dan dokter spesialis di unit rawat jalan
atau dokter IGD jika diluar jadwal operasional unit rawat jalan

b) Asesmen medik rawat jalan didokumentasikan di rekam medik


sesuai ketentuan/kebijakan rekam medik dengan keterangan yang
jelas mengenai waktu pemeriksaan (tanggal dan jam), dan minimal
menuliskan hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik (dan penunjang
jika ada) yang relevan untuk justifikasi diagnosis dan terapi serta
nama dan tanda tangan dokter pemeriksa

2) Asesmen Awal Keperawatan Rawat Jalan.

a) Dikerjakan oleh perawat poliklinik (terutama klinik oral diagnose) dan


dibubuhi tanda tangan perawat pemeriksa.

b) Asesmen awal rawat jalan dilakukan terhadap setiap pasien


kunjungan baru ke RSGM AU.

e. Asesmen Pre Operatif

1) Asesmen pre operatif dilakukan oleh dokter operator utama atau dokter
lain dengan kompetensi sama yang telah mendapat pelimpahan tertulis
dari dokter operator utama.

2) Asesmen pre-operatif menghasilkan diagnosis pre-operatif, dan


dokumentasi di rekam medik yang minimal meliputi anamnesis dan
pemeriksaan fisik serta penunjang jika ada dan harus menunjukkan
justifikasi dari tindakan operatif yang akan dilakukan.
4

3) Asesmen pasca operasi dilakukan sesuai dengan standar profesi masing-


masing,dan didokumentasikan dalam rekam medik. Diagnosis pasca
operasi harus dituliskan, serta rencana penanganan pasca operasi

4) Pasien tidak dilakukan tindakan pembedahan bilamana asesmen pasien


belum dilakukan dan didokumentasikan di rekam medik, termasuk proses
untuk mendapatkan persetujuan tindakan medik (informed-consent), dan
skrining dilakukan oleh unit bedah mulut.

f. Skrining Kemampuan Aktivitas Harian (Status Fungsional)

1) Skrining kemampuan melakukan aktivitas dilakukan sebagai bagian dari


asesmen awal oleh perawat.

2) Skrining ini perlu meliputi:

a) Apakah pasien dapat melakukan aktivitasnya secara mandiri?


b) Apakah pasien memerlukan bantuan untuk melakukan aktivitasnya
sehari-hari?
c) Apakah pasien memiliki pendamping atau penunggu yang sesuai
dengan tingkat ketergantungannya? Jika tidak, pastikan staf (dokter
/ perawat) yang merawat pasien ini mengetahui kebutuhan pasien
akan bantuan.
d) Termasuk dalam Asesmen ini adalah Asesmen resiko jatuh yang
akan dibahas secara terpisah di poin berikut ini.

g. Skrining Resiko Jatuh

1) Skrining resiko jatuh didokumentasikan di form asesmen awal


keperawatan

2) Skrining ini dilanjutkan dengan tindak lanjut yang sesuai dengan tingkat
resiko jatuh dari pasien.

3) Skrining resiko jatuh diulang bila :

a) Pasien jatuh
b) Pasien menerima obat yang meningkatkan resiko jatuh (termasuk
pasien post operatif maupun tindakan lainnya)
c) Pasien mengeluh pusing atau tanda gangguan keseimbangan lain.

h. Skrining & Asesmen Nyeri / Pain screening & assessment

1) Skrining nyeri dilakukan terhadap setiap pasien, baik rawat jalan maupun
gawat darurat

2) Skrining dilakukan dengan menanyakan apakah pasien merasakan nyeri/


sakit.
5

3) Jika hasil skrining positif (pasien merasakan nyeri), maka perawat yang
melakukan skrining melaporkan kepada dokter penanggung jawab pasien.

4) Dokter akan melakukan Asesmen nyeri terhadap pasien, dan melakukan


penanganan nyeri sesuai standar profesi.

5) Skrining nyeri pasien rawat jalan dilakukan untuk setiap kunjungan


pertama setiap harinya. Kunjungan kedua dan seterusnya tidak perlu
diulang. (Bila dalam sehari pasien mengunjungi lebih dari satu dokter /
klinik).

6) Bila pasien mengalami nyeri atau sedang dalam terapi nyeri, maka
Asesmen dilakukan setiap sebelum pemberian obat nyeri, atau sesuai
instruksi dokter.

i. Skrining Nutrisi

1) Skrining status nutrisi dilakukan oleh perawat

2) Skrining status nutrisi dilakukan berdasarkan Malnutrition Screening Tools,


dengan cara menanyakan apakah pasien merasa ada penurunan berat
badan dan berkurangnya nafsu makan.

j. Skrining Psikologis

1) Skrining psikologis dilakukan pada seluruh pasien rawat jalan sesuai format
yang ada

2) Asesmen psikologi didokumentasikan dalam rekam medik.

k. Asesmen untuk korban penganiayaan.

1) Korban penganiayaan adalah pasien yang mengalami tindak kekerasan


fisik diluar kemauannya

2) Kelompok yang rentan menjadi korban penganiayaan dapat anak-anak,


pasangan hidup, orang lanjut usia, dan lain lain orang yang secara sosio-
ekonomi budaya dan fisik tergantung kepada orang lain . Jika menjumpai
kelompok ini, petugas harus mewaspadai kemungkinan terjadinya
penganiayaan.

3) Saat menerima kasus medik yang dicurigai merupakan korban


penganiayaan, maka di samping penanganan terhadap cederanya, maka
korban harus mendapat Asesmen lebih dalam dan penanganan khusus
yang meliputi :
6

a) Privasi pasien dari orang yang mengantar agar mereka dapat bicara
bebas.
b) Bila korban anak-anak, asesmen mungkin perlu dilakukan terhadap
orang tuanya secara terpisah, atau keluarga lain di luar orang tuanya
untuk mendapat gambaran lebih lengkap mengenai kejadiannya
c) Untuk orang lanjut usia atau yang tidak mampu mengutarakan
keinginannya sendiri, asesmen perlu dilakukan terhadap seluruh
keluarga yang ada, termasuk orang yang sehari-hari merawat korban.
d) Asesmen terhadap kemungkinan fraktur multipel dilakukan, terutama
pada korban yang tidak dapat mengeluhkan nyeri untuk dirinya
sendiri (anak kecil, bayi maupun orang tua atau dengan kecacatan /
keterbatasan)
e) Konsultasi psikologi dilakukan pada pasien dengan curiga korban
kekerasan / penganiayaan.

l. Asesmen pasien dengan kecurigaan ketergantungan alkohol / obat

1) Jenis zat yang perlu diwaspadai menimbulkan ketergantungan :

a) Alkohol
b) Nikotin
c) Golongan barbiturat (flunitrazepam, triazolam, temazepam, and
nimetazepam)
d) Golongan opiat (kodein, morfin, fentanil, oxycodon)
e) Amfetamin& Metamfetamin

2) Identifikasi populasi berresiko:

a) Pasien yang meminta obat secara spesifik (terutama obat


tranquilizer atau opiat) dengan frekuensi yang sering dari rekam medik
(dokter/ perawat melihat rekam medik untuk melihat riwayat obat-
obatan pasien)

b) Dokter/perawat baik IGD/rawat inap perlu juga waspada bagi pasien


yang mengeluh nyeri kronik dan meminta pain killer yang kuat atau
meminta peningkatan dosis.

c) Keluhan keluarga yang mengantar (anak, istri, orang tua) tentang


masalah obat, alkohol maupun merokok.

d) Farmasi dapat mendeteksi riwayat pengobatan pasien. Bila hal ini


terjadi, maka petugas farmasi perlu melaporkan ke dokter
penanggung jawab pasien yang bersangkutan.

e) Memasukkan riwayat minum alkohol dan merokok sebagai bagian dari


pertanyaan rutin untuk Medical Check Up.

3) Tergantung dari kondisi pasien, dokter yang mengidentifikasi (mencurigai


adanyamasalah ketergantungan) dapat melakukan Asesmen awal berupa
pertanyaan-pertanyaan sebagai berikut.
7

a) Berapa banyak merokok? Minum alkohol?


b) (Jika drug abuse : ditanya, obat apa yang digunakan? Darimana
didapatkan?)
c) Sejak usia berapa?
d) Pernah mencoba berhenti atau mengurangi?
e) Apakah pasien sadar bahaya dan resiko dari merokok?

4) Bila ditemukan populasi berresiko, pasien dibuatkan rujukan ke psikiater


untuk asesmen dan penanganan lebih lanjut.

5) Penanganan meliputi : psikoterapi, medikamentosa, termasuk diantaranya


konseling untuk HIV oleh tim HIV bagi pengguna obat via injeksi (Injecting
drug users / IDUs)

6) Seluruh proses penanganan ini didokumentasikan dalam rekam medik.


8

BAB III
TATA LAKSANA

Tata laksana Asesmen pasien meliputi :

1. Dokter dan perawat menganamnesa keluhan utama dan riwayat perjalanan


penyakit pasien dapat diperoleh dari pasien dan keluarganya dengan menanyakan
langsung kepada pasien atau kepada keluarga pasien

2. Anamnesis meliputi : identitas pasien, sosial ekonomi tanggal dan waktu


pemeriksaan, keluhan utama, riwayat penyakit .

3. Selanjutnya dokter dan perawat melaksanakan pemeriksaan fisik, psikologis


(depresi, ketakutan, agresif dan potensi menyakiti diri sendiri atau orang lain), status
gizi, nyeri, resiko jatuh, pemeriksaan penunjang, dengan cara mengisi pada lembar
asesmen yang telah disediakan

4. Kemudian dokter menetapkan diagnosis, rencana penatalaksanaan (pengobatan


dan tindakan), meminta persetujuan tindakan bila diperlukan (informed concent),
agar kebutuhan dan jenis pelayanan pasien baik kebutuhan pelayanan medis
ataupun pelayanan keperawatan sehingga pelayanan dan pengobatan dapat
dimulai.

5. Semua hasil temuan dari hasil asesmen termasuk apabila ada observasi klinis,
konsultasi, spesialistik dan hasil pengobatan, didokumentasikan pada rekam medis,
dicantumkan tanggal dan waktu pemeriksaan serta ditandatangani oleh dokter
pemeriksa

6. Kerangka waktu asesmen awal pasien :

a. Kerangka waktu asesmen awal medis dan keperawatan pada pasien rawat
jalan ditetapkan dalam waktu 24 jam. Apabila jumlah pasien yang berobat ke
poliklinik dalam jumlah banyak, maka asesmen awal disesuaikan dengan waktu
kedatangan pasien dan kondisi kegawatdaruratan pasien.

b. Kerangka waktu asesmen awal medis dan keperawatan pasien IGD dilakukan
dalam waktu 10 s/d 15 menit, sedangkan jika diperlukan pemeriksaan
penunjang ataupun konsultasi spesialistik maka asesmen dapat dilakukan
dalam waktu 2 jam. Apabila kondisi jumlah pasien yang datang ke IGD dalam
jumlah banyak pada saat bersamaan, maka asesmen awal disesuaikan dengan
kondisi kegawatdaruratan pasien.

7. Respon time untuk asesmen awal medis IGD adalah 5 (lima ) menit setelah pasien
tiba di IGD.

8. Asesmen ulang medis dilakukan setiap hari pada pasien kunjungan ulang dengan
keluhan yang sama (perawatan berkelanjutan).

9. Untuk pasien yang membutuhkan pelayanan berbeda (misal pasien yang


membutuhkan pelayanan lebih dari satu spesialistik) maka tiap-tiap disiplin klinis
9

yang memberikan pelayanan pada pasien melakukan asesmen awal masing


masing sesuai dengan bidangnya.

10. Asesmen awal dan asesmen ulang medis dilakukan oleh dokter penanggung jawab
pasien (DPJP).

11. Setelah dokter menetapkan rencana penatalaksanaan terhadap pasien, dokter


harus menjelaskan tentang indikasi dan efek samping yang mungkin timbul dari
hasil pengobatan maupun tindakan.

12. Pendokumentasian hasil asesmen medis :

a. Untuk asesmen awal medis, semua hasil asesmen didokumentasikan pada


lembar / form asesmen awal medis (CPPT awal).

b. Untuk asesmen ulang medis didokumentasikan pada lembar terintegrasi


(CPPT lanjutan).

13. Asesmen awal keperawatan dilakukan oleh perawat di poliklinik sesuai dengan
kompetensi dan tanggung jawabnya yang ditetapkan secara tertulis, termasuk
asesmen gawat darurat.

14. Pendokumentasian hasil asesmen keperawatan :

a. Untuk asesmen awal keperawatan rawat jalan didokumentasikan pada


lembar pengkajian awal keperawatan rawat jalan.
b. Untuk asesmen awal keperawatan IGD didokumentasikan pada lembar
pengkajian awal keperawatan IGD.

15. Asesmen awal keperawatan rawat jalan dilakukan dalam kerangka waktu 24 jam.
Apabila jumlah pasien yang berobat ke poliklinik dalam jumlah banyak, maka
asesmen awal disesuaikan dengan waktu kedatangan pasien dan kondisi
kegawatdaruratan pasien.

16. Asesmen awal keperawatan IGD dilakukan dalam kerangka waktu 10 15 menit.
Apabila jumlah pasien yang datang ke IGD dalam jumlah banyak pada saat
bersamaan, maka asesmen awal disesuaikan dengan kondisi kegawatdaruratan
pasien.
10

BAB IV
DOKUMENTASI

17. Semua kegiatan yang dilakukan oleh petugas yang berwenang melaksanakan
asesmen pasien di RSGM AU tentang Asesmen informasi pasien didokumentasikan
pada lembar rekam medis.

Dikeluarkan di Jakarta
Pada tanggal 2016

Kepala RSGM AU,

drg. Koesmiati, Sp.Pros


Kolonel Kes NRP 510412
11

DINAS KESEHATAN ANGKATAN UDARA


RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT

PANDUAN ASESMEN INFORMASI PASIEN


RSGM AU

RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT ANGKATAN UDARA

2016