Anda di halaman 1dari 35

BAB I

PENDAHULUAN

Fibromyalgia atau biasa disebut juga dengan sindroma fibromialgia adalah


suatu sindroma kronis yang ditandai dengan adanya nyeri pada tulang dan otot
yang meluas, kelelahan dan ditandai dengan tender point pada penekanan otot
ligament dan insersi tendon dengan penyebaran yang simetris disertai adanya
kekakuan, mudah lelah, parestesi, dan gangguan tidur. Oleh para ahli kesehatan
diagnosa fibromyalgia seringkali tumpang tindih dengan sindroma lelah kronik
dan sindroma somatik fungsional lain. Hal ini disebabkan karena fibromyalgia
sampai saat ini dianggap sebagai suatu sindroma klinis yang belum bisa
dijelaskan.1,2
Pada tahun 1904, Sir William Gowers pertama kali menggunakan istilah
fibromyositis. Tahun 1977, Smythe dan Moldofsky memperkenalkan istilah
fibromyalgia untuk pertama kali sebagai suatu sindrom klinis dari gejala
penyebaran nyeri dan beberapa tanda tender point, disertai dengan gambaran
karakteristik yang lain yaitu gangguan tidur, kekakuan dan stress emosional. 3,4
Pada tahun 1989, fibromialgia muncul pada salah satu buku teks
reumatologi dengan istilah fibrositis yang pada tahun 1990 diubah oleh American
College of Rheuma- tology (ACR) menjadi sindrom fibromialgia, mengingat
istilah fibrositis yang kurang tepat. Bersama dengan penyakit nyeri dan kelelahan
kronik lainnya, fibromialgia dapat dikatakan sebagai beban kesehatan yang besar
yang belum dapat diatasi secara efektif oleh ilmu kedokteran konvensional.4
Thompson et al (2000) mengatakan di Philadelpia didapatkan adanya
pasien yang rata-rata sudah berobat selama 5 tahun sebelum diagnosis yang tepat
ditegakkan, dimana lebih dari 50% pasien fibromialgia mengalami salah diagnosis
dan menjalani operasi yang tidak perlu. Di Amerika Serikat, lebih dari 3 juta
orang mengidap fibromyalgia dan sekitar setengah dari mereka mengalami kasus
yang parah. Begitu parahnya kondisi mereka hingga mereka tidak dapat
melakukan kegiatan sehari-hari dan bahkan 40 % dari mereka terpaksa berhenti
dari pekerjaan mereka yang sekarang atau mencari pekerjaan yang lain.5

1
Kebanyakan pasien yang menderita fibromyalgia merasa belum puas
dengan kesehatan mereka, 59% menilai kesehatan mereka tidak membaik atau
bahkan memburuk. Dengan kata lain tatalaksana medis saat ini belum
menghasilkan perbaikan pada status kesehatan maupun keparahan penyakit. Hal
tersebut menyebabkan tingkat kecacatan akibat fibromialgia relatif tinggi, yaitu
44%. Sekitar sepertiga pasien di Amerika Serikat harus memodifikasi pekerjaan
mereka.5
Penyebab pasti dari fibromyalgia ini sendiri belum dapat diketahui dengan
pasti. Banyak berkembang teori tentang penyebab terjadinya fibromyalgia, salah
satunya adalah depresi. Kejadian depresi yang tinggi pada fibromyalgia telah
menyebabkan timbulnya teori yang mungkin merupakan salah satu bagian dari
gangguan spektrum afektif yang mencakup banyak kondisi kejiwaan seperti
Major Depression Disorder (MDD), gangguan kecemasan umum dan gangguan
stres pasca trauma, serta kondisi somatik seperti IBS dan migrain.6
Saat ini belum ditemukan adanya gold standar dalam mendiagnosis
fibromialgya. Diagnosis fibromyalgia saat ini ditegakkan melalui suatu kriteria
yang dikeluarkan oleh ACR pada tahun 1990 dan dimodifikasi pada tahun 2010.
Kriteria dari ACR tersebut meliputi adanya tanda WPI ( widespread pain index )
serta SS scale score dimana didalamnya terdapat poin depresi.7
Diagnosis fibromyalgia yang sering tumpang tindih dengan penyakit
somatik lain serta adanya hubungan antara fibromyalgia dengan gangguan depresi
adalah suatu hal menarik untuk dibahas sehingga dibentuklah tinjauan pustaka ini
untuk mempelajari hal tersebut lebih dalam.

2
BAB II
FIBROMYALGIA

2.1 Pengertian

Fibromyalgia adalah suatu sindroma kronis yang ditandai adanya nyeri


pada tulang dan otot yang meluas, kelelahan dan ditandai dengan tender point
pada penekanan otot ligament dan insersi tendon dengan penyebaran yang
simetris disertai adanya kekakuan, mudah lelah, parestesi, dan gangguan tidur.
Pada tahun 1904, Sir William Gowers pertama kali menggunakan istilah
fibromyositis.1,2,3
Fibromyalgia kemudian berkembang dan dikenal sebagai sindroma
fibromyalgia. Fibromyalgia juga dikenal dengan berbagai nama lain, dimana
sinonim dari fibromyalgia antara lain : soft tissue rheumatism, tendomiopati,
miogelosis, neuroasthenia, muscular rheumatism, myalgic encephalomyelitis,
dll. Smythe dan Moldofsky memperkenalkan istilah fibromyalgia untuk
pertama kali sebagai suatu sindrom klinis dari gejala penyebaran nyeri dan
beberapa tanda tender point, disertai dengan gambaran karakteristik yang lain
yaitu gangguan tidur, kekakuan dan stress emosional.3,4

2.2 Epidemiologi
Fibromyalgia lebih banyak menyerang perempuan dibandingkan laki-laki,
dengan rasio 9:1. Di Amerika Serikat prevalensi fibromialgia pada populasi
umum untuk perempuan ialah 3,4%, sedangkan untuk laki-laki 0,5%.
Fibromialgia juga lebih sering ditemukan pada perempuan di atas 50 tahun. Di
Asia insiden fibromyalgia dari seluruh penyakit musculoskeletal adalah 21-
39%, sedangkan di negara barat adalah 23%.1,5
Berdasarkan data di Amerika Serikat, kira-kira 20% pasien klinik
rheumatologi adalah pasien fibromyalgia yang kebanyakan berusia 30-50
tahun. Dari data tersebut dapat dikatakan 1 dari 5 pasien yang berobat adalah
fibromyalgia. Thompson et al (2000) melaporkan di Philadelphia,

3
fibromyalgia sebagai penyakit terbanyak kedua yang ditemui dalam praktek
rheumatologis.5

2.3 Etiologi
Sampai saat ini etiologi dan pathogenesis fibromyalgia belum diketahui
secara pasti. Kelainan laboratorium dan gambaran histologis yang terjadi pada
kasus fibromyalgia tidak ditemui. Saat ini terdapat beberapa teori terhadap
terjadinya fibromyalgia. Van houndehove (2006) menyatakan bahwa kejadian
depresi yang terjadi pada pasien dengan fibromyalgia mencapai angka sekitar
90% dan 62-86% untuk gangguan depresi mayor (MDD). Sedangkan angka
terjadinya gejala depresi berulang pada fibromyalgia adalah 40%.6
Kebanyakan sasaran penilitian pada fibromyalgia saat ini dipusatkan pada
3 keadaan, yaitu: gangguan tidur, perubahan otot, dan psikologi. Suatu studi
dari Hardt et al (2004) menemukan bahwa keadaan stres memainkan peranan
penting dalam predisposisi terhadap etiopatogenesis dari fibromyalgia. Hal ini
juga didukung dari studi Raphael et al (2005) yang juga menyatakan bahwa
stres sebagai faktor predisposisi terjadinya fibromyalgia.8
Marangell et al (2011) dalam studinya mendapatkan bahwa pada 90%
pasien fibromyalgia didapatkan adanya gangguan depresi, sedangkan angka
kemungkinan terjadinya depresi berulang pada fibromyalgia adalah 40%.
Kejadian depresi yang tinggi pada fibromyalgia telah menyebabkan
dipertimbangkannya depresi sebagai suatu pemicu yang mungkin dari
terjadinya fibromyalgia.9
Pohya et al (2001) dalam suatu studi retrospektif menunjukkan bahwa
timbulnya fibromyalgia sering dikaitkan dengan berbagai jenis peristiwa
kehidupan yang negatif. Studi dari Sherman et al (2000) pertama kali
menunjukkan hubungan terjadinya fibromyalgia dengan post traumatic stress
disorder (PTSD), dimana PTSD tersebut menjadi pemicu terjadinya
fibromyalgia. Hal ini juga didukung oleh studi dari Putih et al (2000), Cohen
et al (2002), Roy-Burne et al (2004), Ciccone et al (2005) dan Arguelles et al
(2006). Sedangkan Seng et al (2004) menunjukkan hubungan tersebut pada
anak-anak.10,11

4
Benneth (2002) menyatakan bahwa sindrom fibromyalgia adalah kelainan
psikosomatik dan didapatkan sering bersamaan dengan kondisi ko-morbid
yang lain seperti irritable bowel syndrome, hipotensi postural, sakit kepala,
migre, dysmenorrhoe dan gangguan tidur. Gangguan neuroendokrin yang
berhubungan dengan hipotalamus, kelenjar hipofisis anterior dan kelenjar
adrenal dikatakan mempunyai peran pada terjadinya fibromyalgia.12

2.4 Patofisiologi
Patogenesis fibromyalgia hingga saat ini masih belum diketahui secara
pasti. Terdapat beberapa teori tentang penyebab fibromyalgia seperti disfungsi
sistem saraf pusat dan otonom, neurotransmitter, hormon, sistem kekebalan
tubuh, stress dan aspek kejiwaan terutama depresi. Fibromyalgia atau depresi
dapat dipicu oleh peristiwa seperti stres psikososial dan cedera fisik termasuk
trauma fisik, penyakit, infeksi seperti HIV, operasi, dan penyakit autoimun
dan kecelakaan bermotor. Stressor psikososial berkisar dari peristiwa bencana
seperti perang, pelecehan seksual dan bentuk lain dari stres emosional dan
trauma. Peristiwa stres fisik dan psikososial di tempat kerja juga dapat
memicu sindrom ini. Harkness et al (2004) mendokumentasikan faktor yang
dapat memperberat fibromyalgia seperti kerja fisik, contohnya mengangkat
berat dan gerakan berulang, dan faktor psikososial seperti pekerjaan monoton
dan dukungan sosial yang rendah.13,14
Proses yang mendasari depresi dan fibromyalgia dapat ditandai dengan
perjalanan seumur hidup seorang individu. Proses ini dapat diamati dengan
tiga "P" yaitu predisposing, precipitating, dan perpetuating. Faktor mental
genetik dan lingkungan mempengaruhi individu dalam pengembangan depresi
dan fibromyalgia. Faktor genetik pada fibromyalgia berkaitan dengan
prevalensi dalam keluarga. Polimorfisme pada gen transport serotonin (5-
HTT) mungkin juga berkaitan dengan fibromyalgia. Pengaruh genetik,
keadaan lingkungan, dan interaksi gen / lingkungan dapat mempengaruhi
individu untuk mengembangkan fibromyalgia dan depresi. Banyak peristiwa
pencetus yang menyebabkan fibromyalgia seperti trauma fisik atau pelecehan
seksual.15,16

5
Istilah fibromyalga sendiri menggantikan istilah sebelumnya "fibrositis"
ditahun 1980 setelah gagalnya upaya membuktikan eksistensi dari inflamasi
atau kelainan otot dan jaringan ikat pada fibromyalgia. Pada saat itu
perhatian beralih ke genetik, disfungsi sistem saraf otonom, gangguan tidur,
faktor psikologis dan disfungsi sistem saraf pusat.17

Genetik dan Familial


Terdapat hubungan adanya fibromyalgia dengan komponen keluarga.
Kejadian fibromyalgia pada orang dengan keturunan fibromyalgia 8,5 kali
lebih tinggi daripada populasi umum. Sebagai tambahannya penanda genetik
tertentu seperti serotonin, dopamin dan polimorfisme katekolamin metil
transferase mungkin terkait dengan tingginya sensasi nyeri pada pasien
fibromyalgia.18
Kelainan Tidur
Moldofsky (2009) mendapatkan pada pemeriksaan elektroensefalografi,
pasien dengan fibromyalgia biasanya menampilkan "alfa-delta instrusion".
Hilangnya resultan restoratif gelombang tidur delta menyebabkan
peningkatan kelelahan dan nyeri. Adanya sebab dan akibat dari fibromyalgia
dan kelainan tidur dapat berjalan dua arah. Orang normal yang tidurnya
terganggu menunjukkan gejala fibromialgia, sehingga gangguan tidur dapat
menjadi jalur yang menginisiasi terjadinya fibromyalgia.19
Pasien fibromyalgia 90% sering mengalami gangguan tidur. Diduga
Growth hormone (GH) dan prolactin memegang peranan. Defisiensi GH pada
orang dewasa dapat dihubungkan dengan fibromyalgia dimana sekitar 80%
produksi GH dikeluarkan saat tidur pada stage IV (non random eye movement
sleep atau restoractive sleep ). Stage IV didapatkan pada saat tidur yang paling
dalam dan hal ini berhubungan dengan intensitas dan tidur yang cukup.
Growth hormone (GH) juga menyebabkan hati membentuk suatu protein yang
disebut somatomedin atau insulin like growth factor yang paling banyak
dikeluarkan pada saat tidur yang dalam (stage IV). Benneth (2002)
mendapatkan kadar somatomedin yang rendah pada pasien fibromyalgia
dibandingkan group control. Prolactin juga dikeluarkan pada saat tidur yang

6
panjang dan dalam dan diduga dapat meningkatkan efisiensi tidur. Kadar
prolactin dijumpai rendah pada pasien fibromyalgia.20
Serotonin dan triptopan juga pegang peranan. Triptopan adalah prekusor
dari serotonin , suatu neurotransmitter yang juga berperan dalam regulasi tidur
dan jika kadar serotonin rendah maka dapat meimbulkan insomnia. Serotonin
merupakan neurotransmiter yang berperan dalam tidur, nyeri dan perubahan
mood. Serotonin yang disekresikan oleh ujung serat neuron rafe, dapat
menyebabkan perangsangan daerah tertentu dari otak yang kemudian
menyebabkan tidur. Kadar serotonin yang rendah diduga memiliki peran
dalam patogenesis fibromyalgia yaitu dengan menurunkan efek hambatan
pada serabut nyeri. Hal tersebut diperkuat dengan penemuan bahwa pasien
fibromyalgia ternyata memiliki kadar serotonin yang rendah di cairan
serebrospinalnya.21
Sensitisasi sentral
Kelainan pada sistem saraf pusat juga dihubungkan dengan peningkatan
nyeri pada fibromialgia. Russel dan Larson (2009) menemukan adanya
peningkatan substrat protein P CSS 2-3 kali lipat dan neuropeptida lain yang
memfasilitasi nyeri pada pasien dengan fibromialgia, serta berkurangnya
serotonin, norepinefrin, dan dopamin yang berfungsi untuk menghambat
persepsi nyeri. Nyeri adalah bagian dari fibromyalgia dan pasien dengan
penyakit ini mengalami gangguan allodynia (persepsi nyeri yang disebabkan
oleh stimulus yang seharusnya tidak normal menyebabkan nyeri) dan
hiperalgesia (sensasi nyeri berlebihan dalam menanggapi stimulus).22
Infeksi, peradangan dan trauma fisik
Keadaan inflamasi dapat memicu pusat sensitivasi nyeri pada pasien yang
rentan. Keadaan tersebut termasuk infeksi virus dan infeksi lainnya, penyakit
autoimun kronis seperti rheumatoid artritis, SLE dan trauma fisik.
Neurotransmitter proinflamasi sendiri termasuk substansi protein p dan
glutamat akan merangsang serabut noriseptif perifer. Hal ini akan
menyebabkan sensitisasi sentral sementara pada orang normal.23

7
Faktor psikologis dan Stres
Stres emosional dan fisik dapat mengaktifkan aksis hipotalamus-pituitari-
adrenal (HPA axis). Pasien fibromyalgia memiliki hiperaktivitas dari HPA
axis dan sistem saraf simpatik. Hubungan yang jelas antara disfungsi HPA
dengan fibromyalgia sendiri belum jelas, tetapi stres yang terjadi dini pada
masa kanak-kanak dapat mencetuskan abnormalitas dari HPA.24
Depresi, kecemasan, dan kesulitan mengatasi stres umum terjadi pada
pasien dengan fibromyalgia. McBeth et a1 (1999) menemukan adanya
hubungan antara kekerasan pada masa kanak-kanak dengan terjadinya
fibromyalgia. Selain itu adanya perilaku yang tidak pantas seperti kebiasaan
konsumsi alkohol, kekerasan dari orang tua serta kurangnya perhatian orang
tua dapat mencetuskan terjadinya fibromialgia. Hubungan antara faktor-faktor
psikologis dan fibromyalgia dapat terjadi dua arah.25
Setelah dipicu oleh suatu stressor, depresi dapat melibatkan sejumlah
mekanisme fisiologis yang mungkin menyebabkan gangguan berkepanjangan.
Respon akut terhadap stres dapat memobilisasi organisme untuk menghadapi
kejadian yang berpotensi mengancam jiwa. Jika terjadi berkepanjangan,
gangguan proses tubuh normal dapat menyebabkan sejumlah penyakit. Respon
stres akut melibatkan aktivasi aksis hipotalamus-pituitari-adrenal (HPA) yang
bergabung dengan sistem otonom dan limbik. Adler et al (2005) menemukan
suatu stressor psikososial memicu terjadinya disregulasi pada HPA axis dan
sistem saraf simpatis. Sedangkan McLean et al (2005) mendapatkan bahwa
gangguan emosional akut dapat menjadi pemicu terjadinya fibromyalgia.26
Corticotrophin-releasing hormone (CRH) disekresikan oleh hipotalamus
akan menyebabkan sekresi ACTH. Peningkatan ACTH merangsang sekresi
kortisol oleh adrenal. Kortisol adalah glukokortikoid ampuh yang
mengaktifkan reseptor sitoplasma seluruh tubuh untuk akhirnya memobilisasi
aksi dan menghambat proses vegetatif.26
Glukokortikoid juga menghasilkan regulasi umpan balik negatif dari aksis
HPA melalui beberapa jalur yang bekerja pada hipotalamus dan pituitari. Hal
ini memberi efek kepada aksis HPA yang terintegrasi dengan sistem lokus
ceruleus-norepinefrine (LCNE) yang mengaktifkan sistem otak yang terlibat

8
dalam mempengaruhi dan mempresipitasi aktivitas terkait stres dan aktivasi
nyeri. Fibromyalgia terjadi akibat respon terhadap stres akut yang berlangsung
lama melampaui durasi normal, dimana terjadi gagal "reset" setelah stressor
hilang. Keadaan kronis ini dapat menyebabkan penurunan produksi hormon-
hormon seperti estrogen, progesterone, testosterone dan growth hormon.
Hormon-hormon tersebut mempunyai peran dalam proses penyembuhan
tubuh. Adanya interaksi dengan sistem neurotransmitter dan regulasi
kelelahan, afek, dan nyeri yang akhirnya menghubungkan fibromyalgia
sebagai bagian dari depresi.26,27

9
Gambar 2.1 Faktor-faktor prdisposisi terjadinya fibromyalgia 4

Ket : Seorang individu yang memiliki predisposisi genetik/keturunan


fibromyalgia dapat dipicu oleh suatu stressor, baik stressor psikososial
ataupun stressor fisik akan menyebabkan hyperexcitement yang bersifat
kronis pada sistem saraf pusat. Hal tersebut nantinya akan menyebabkan
sensitisasi sentral, dimana terjadi peningkatan substrat p yang akan
memfasilitasi rasa nyeri dan menurunnya serotonin, norephinephrine dan
dopamin yang berfungsi menghambat persepsi nyeri. Selain itu terjadi
disregulasi pada HPA-axis dimana terjadi peningkatan sekresi ACTH
yang merangsang sekresi kortisol, terjadi regulasi negatif feedback dari
HPA-axis sehingga mempengaruhi dan mempresipitasi aktivitasi nyeri

10

Gambar 2.2 Skema disfungsi yang terjadi pada fibromyalgia

Ket : Pada fibromyalgia terdapat beberapa faktor yang saling mempengaruhi


dalam suatu skema terjadinya fibromyalgia. Predisposisi genetik yang
mendapatkan suatu pemicu dari suatu stres psikologis akan menyebabkan
gangguan tidur, gangguan hormon pada hipotalamus dan hipofise dan disfungsi
imun. Hal tersebut akan saling mempengaruhi dalam menyebabkan terjadinya
fibromyalgia.

11
BAB III
DIAGNOSIS FIBROMYALGIA

Diagnosis dari fibromyalgia sering tumpang tindih dengan gangguan lain


karena memiliki gejala klinis yang hampir sama. Selain itu fibromyalgia
dapat berdiri sendiri atau muncul bersama penyakit lain. Beberapa gangguan
psikosomatis seperti sindroma lelah kronis dan gangguan neurosis. Selain itu
awalnya fibromylgia sering didiagnosis sebagai satu kelainan pada sendi
seperti rheumatoid artritis ataupun penyakit autoimun seperti SLE dan
multiple sclerosis.28
Fibromyalgia tidak mempunyai standar diagnosis mutlak. Diagnosis dari
fibromyalgia ditegakkan berdasarkan kriteria yang mempunyai poin diagnosis
dari adanya manifestasi nyeri yang luas dan adanya nyeri tekan serta beberapa
poin pendukung. Biasanya diagnosis fibromyalgia ditegakkan bila diagnosis
banding lain telah disingkirkan.28

3.1 Manifestasi Klinis


Diagnosis dari fibromyalgia sulit karena gejala tidak jelas dan umum.
Meskipun demikian ada tiga gejala utama yang disebut oleh hampir setiap
pasien: nyeri, kelelahan, dan gangguan tidur. Sebagai suatu keluhan utama
pada fibromyalgia, kita harus mengidentifikasi sifat dari nyeri itu. Rasa nyeri
pada fibromyalgia biasanya difus, multifokal, terasa dalam, terasa sangat
pedih atau terasa terbakar. Nyeri ini dapat bertambah ataupun berkurang.29
Selain nyeri, kelelahan dan gangguan tidur pasien dengan fibromyalgia
juga sering mengeluhkan nyeri kepala, gangguan kognitif, gangguan memori,
ansietas dan depresi sebagai manifestasi gangguan sentral. Gejala klinis dari
fibromyalgia juga meliputi kekakuan pada sendi, nyeri otot, otot berkedut,
gangguan pencernaan, kulit terasa dingin, restless leg dan mual. Banyaknya
manifestasi klinis yang timbul pada fibromyalgia menyebabkan diagnosis
fibromyalgia sering tumpang tindih dengan diagnosis lain seperti kelainan
sendi ataupun gangguan autoimun.29

12
Pada pemeriksaan muskuloskeletal dan neurologis biasanya tidak
didapatkan kelainan pada pasien fibromyalgia. Pemeriksaan fisik yang
mungkin ditemukan adalah adanya nyeri tekan pada 18 titik sesuai dengan
kriteria yang dikeluarkan oleh ACS 1990. Berdasarkan kriteria tersebut
fibromyalgia dapat ditegakkan bila ditemukan nyeri tekan pada 11 dari 18
titik tersebut.29

Gambar 3.1 Gejala-gejala pada fibromyalgia

13
Gambar 3.2 18 Titik tekan fibromyalgia berdasarkan ACR 1990

14
Kriteria ACR ini pertama kali dikeluarkan tahun 1990 dan mengalami
modifikasi pada tahun 2010. Pada kriteria ACR 1990 didapatkan poin adanya
nyeri yang luas dan nyeri tekan yang bisa didapatkan dari 18 titik tekan,
sedangkan setelah modifikasi pada tahun 2010 didapatkan poin nyeri pada 19
titik ditambahkan beberapa poin seperti lelah, bangun pagi tidak segar,
gangguan kognitif dan adanya gejala gangguan somatik.30
Kriteria diagnostik ACR 1990 awalnya dikembangkan untuk tujuan
penelitian tetapi secara bertahap diadopsi untuk diagnosis klinik. Definisi
terhadap kasus fibromyalgi telah berkembang selama 20 tahun terakhir
sehingga dimasukkanlah kriteria kognitif dan gejala lainnya yang tidak
termasuk dalam kriteria ACR 1990. Titik nyeri yang sebelumnya merupakan
suatu kriteria penting pada ACR 1990 tidak ditemukan pada 25% kasus
fibromyalgia dengan pemicu distress psikologis. Dengan alasan tersebut ACR
memperkenalkan suatu kriteria diagnostik baru untuk fibromyalgia pada
tahun 2010. Kriteria yang diusulkan ini tidak memerlukan pemeriksaan titik
nyeri tapi bergantung pada laporan pasien mengenai nyeri meluas dan gejala
somatisasi lainnya.31
Poin utama kriteria ACR adalah adanya nyeri yang luas hampir pada
seluruh tubuh yang ditemui pada 19 titik nyeri selama 1 minggu terakhir.
Selain itu terdapat SS scale score yang poinnya berisikan lelah, bangun pagi
tidak segar, kelainan cognitive dan gejala somatisasi. Berdasarkan kriteria
ACR, fibromyalgia ditegakkan bila didapatkan titik nyeri (WPI) 7/19 dan
SS scale score 5 atau WPI 3-6 dan SS scale 9.31
Dalam kriteria ACR yang telah dimodifikasi tahun 2010 dimasukkan
kriteria adanya gejala kognitif dimana didalamnya termasuk anxietas dan
depresi serta adanya poin gejala somatisasi lain yang mungkin timbul. Hal ini
cukup beralasan mengingat salah satu teori tentang pencetus terjadinya
fibromyalgia tersebut adalah gangguan psikokognitif terutama depresi. Hal
ini terlihat dari studi Van houndehove (2006) menyatakan bahwa kejadian
depresi yang terjadi pada pasien dengan fibromyalgia mencapai angka sekitar
90% dan 62-86% untuk gangguan depresi mayor (MDD). Watkins et al
(2005) menunjukkan bahwa gangguan kognitif dan gangguan mood dapat

15
memicu respon stress yang pada akhirnya dapat menyebabkan
fibromyalgia.6,32

Gambar 3.3 Kriteria diagnosis fibromyalgia berdasarkan ACR 20107

Ket : Kriteria diagnosis fibromyalgia berdasarkan ACR 2010, dimana


fibromyalgia ditegakkan dengan adanya 19 titik nyeri pada 1 minggu terakhir dan
adanya poin SS scale yaitu lelah, tidur tidak nyenyak, adanya gangguan kognitif
serta adanya gangguan somatik pada pasien.

16
Tabel 3.1 Perbandingan kriteria ACR 1990 dan 20107

Ket : Pada tabel didapatkan adanya perubahan dari nyeri tekan menjadi suatu titik
nyeri. Perubahan lain yaitu pada ACR 2010 didapatkan SS scale yang berisikan
beberapa poin seperti lelah, tidur tidak nyenyak dan gangguan kognitif seperti
anxietas atau depresi. Pada poin yang lain juga didapatkan adanya gejala somatik
yang terjadi pada pasien. Hal ini menunjukkan adanya pergesseran poin
diagnostik dari fibromyalgia karena tingginya angka kejadian depresi dan
ansxietas pada pasien fibromyalgia.

17
Gambar 3.4 Lokasi widespread pain index berdasarkan kriteria ACR 2010

18
3.2 Diagnosis banding dan pemeriksaan penunjang
Diagnosis banding fibromialgia adalah penyakit-penyakit yang memiliki
gambaran klinis adanya nyeri meluas dan kelelahan. Beberapa gangguan ini
termasuk hipotiroidisme, inflamasi dan miopati lainnya, polimialgia rematik,
penyakit rematik lainnya, gangguan autoimun, infeksi virus, dan defisiensi
vitamin D berat.33
Pemeriksaan penunjang seperti pemeriksaan laboratorium dan radiologis
biasanya memberikan hasil yang normal, pemeriksaan ini dilakukan hanya
untuk menyingkirkan gangguan atau kelainan lain. Pemeriksaan seperti
autoantibody screen sangat berguna untuk menyingkirkan penyakit autoimun
seperti SLE atau rheumatoid artritis. Pemeriksaan radiologis berguna untuk
menyingkirkan apakah ada kelainan pada tulang, sendi dan otot.34
Pemeriksaan hormon thyroid berguna untuk menyingkirkan kelainan
hipotiroid, karena hipotiroidism memiliki gejala yang hampir sama dengan
fibromyalgia atau mungkin menemani fibromyalgia. Pasien dengan
hipotiroidisme sering hadir dengan kelelahan substansial, mialgia, dan
malaise. Kadar creatine kinase (CK) serum mungkin meningkat pada pasien
dengan hipotiroidism.34
Pemeriksaan EEG mungkin juga cukup penting untuk dilakukan, untuk
melihat apakah ada gangguan tidur. Pada fibromyalgia cukup banyak
pemeriksaan penunjang yang mungkin dapat dilakukan karena fibromyalgia
memiliki klinis yang mirip dengan banyak penyakit lain. Selain dengan
kriteria ACR, fibromyalgia biasanya juga ditegakkan setelah mengeliminasi
berbagai diagnosis banding.34,35
Fibromialgia, meskipun memiliki gejala yang serupa, perlu dibedakan
dengan chronic fatigue syndrome (CFS). Kedua penyakit tersebut berkaitan
dengan kelelahan, gangguan tidur, nyeri muskuloskeletal, gangguan memori,
konsentrasi, dan kondisi psikiatrik seperti depresi dan cemas. Pasien chronic
fatigue syndrome lebih cenderung memiliki gejala seperti penyakit akibat
virus, seperti demam ringan, sakit tenggorokan, dan nyeri di ketiak dan nodus
limfatikus servikalis anterior dan posterior. Onset chronic fatigue syndrome
biasanya tiba-tiba, serta diagnosisnya tidak memerlukan tender point.36

19
Tabel 3.2 Diagnosis banding dan pilihan pemeriksaan diagnosis7

Pada fibromyalgia screening psikosomatik awal pada pasien sangat penting.


Penggalian suatu stressor psikosomatik pada pasien sejak awal akan memudahkan
dokter dalam diagnostik dan tatalaksana berikutnya pada pasien. Hal ini
disebabkan kejadian depresi yang mencapai 90% pada pasien fibromyalgia.
Adanya teori yang menyatakan bahwa stressor psikososial seperti depresi dan
anxietas dapat menyebabkan disregulasi dari HPA-Axis dan sistem saraf simpatis
sehingga pada akhirnya menyebabkan fibromyalgia.36

20
BAB IV
TATALAKSANA FIBROMYALGIA

Tujuan pengobatan fibromyalgia adalah untuk mengurangi rasa sakit,


meningkatkan tidur restoratif, dan meningkatkan fungsi fisik melalui pengurangan
gejala lain yang timbul. Oleh karena fibromyalgia berhubungan dengan banyak
hal seperti depresi, faktor turunan dan lingkungan, pengobatan melalui berbagai
pendekatan diperlukan termasuk strategi manajemen nonfarmakologis dan
farmakologis. Luyten et al (2006) merekomendasikan bahwa pengobatan harus
bertujuan untuk perubahan kepribadian dan gaya hidup, serta penyesuaian
pengobatan dengan kebutuhan individu pasien. Selain itu pengobatan depresi pada
pasien fibromyalgia memperlihatkan hasil yang baik di luar pemberian
pengobatan farmakologis. Sedangkan Clauw et al (2006) Morley et al (2006)
merekomendasikan pengobatan stres terkait kelainan somatik seperti
fibromyalgia.37
American Pain Society (APS) dan Association of the Scientific Medical
Societies di Jerman (AWMF) memberi tingkat tertinggi rekomendasi pengobatan
berupa (1) latihan aerobik, (2) terapi perilaku kognitif (CBT), (3) amitriptyline,
dan (4) terapi multikomponen. United States Food and Drug Administration
(FDA) dan European League Against Rheumatism (EULAR) memberikan tingkat
rekomendasi tertinggi A untuk pengobatan farmakologis (yaitu : tramadol,
amitriptyline, fluoxetine, duloxetine, milnacipran, moclobemide, pirlindol,
tropisetron, pramipexole, dan pregabalin), rekomendasi B untuk latihan aerobik,
dan kekuatan rekomendasi D untuk CBT. EULAR tidak memberikan rekomendasi
untuk cyclobenzaprine, pengobatan multikomponen, edukasi pasien, hipnoterapi,
biofeedback, atau pendekatan komplementer dan alternatif obat lainnya seperti
akupunktur. EULAR juga memberikan rekomendasi B untuk CBT sedangkan
APS serta AWMF memutuskan rekomendasi A.37
EULAR dan AWMF tidak merekomendasikan opioid kuat, sementara APS
merekomendasikan C. APS dan AWMF memberikan kekuatan yang sama yaitu
rekomendasi B untuk tramadol, balneotherapy, hipnoterapi, biofeedback, terapi

21
pijat, pregabalin, fluoxetine, dan duloxetine. Sedangkan APS merekomendasikan
edukasi pasien sebagai intervensi tunggal yaitu B dan akupunktur C. AWMF
merekomendasikan edukasi pasien sebagai intervensi tunggal yaitu A dan
akupunktur A. Ketiga pedoman merekomendasikan penggunaan NSAID (sebagai
intervensi tunggal) atau pemberian kortikosteroid.37

Tabel 4.1 Perbedaan rekomendasi pengobatan APS, AWMF dan EULAR

22
4.1 NONFARMAKOLOGI

4.1.1 Cognitive-behavioral therapy


Terapi perilaku kognitif merupakan psikoterapi yang didasarkan pada
pengamatan, asumsi, kepercayaan dan perilaku, dengan tujuan mempengaruhi
emosi negatif sebagai contoh penafsiran yang tidak akurat terhadap peristiwa.
Secara umum meliputi teknik relaksasi dan pengalihan perhatian. Kognitif
adalah proses pemikiran kita yang meliputi ide, keadaan mental, kepercayaan,
dan sikap. Terapi kognitif didasarkan pada prinsip berfikir secara pasti untuk
mengidentifikasi adanya bahaya dan situasi yang tidak dapat dipertahankan.
Terapi ini mengajarkan seseorang bagaimana mengontrol cemas dan memiliki
koping ketika seseorang berhadapan dengan situasi yang berbahaya. Sebagai
contoh, dengan menggunakan tarik nafas dalam dan beberapa teknik lainnya.38
Intervensi membantu pasien menghilangkan ketakutan berlebihan dengan
mendorong pasien untuk mempertimbangkan berbagai kemungkinan.
Membantu pasien untuk fokus pada aspek penyakit dan pengobatannya
mereka memiliki kontrol dan modifikasi perilaku menggembirakan yang akan
membuat mereka terlibat dan positif bisa memberikan kualitas hidup pasien
yang lebih baik. Teknik relaksasi dapat meningkatkan citra diri dari setiap
intervensi terapi ini. Secara sederhana, fokus latihan pernapasan, meditasi, dan
relaksasi otot progresif dapat digunakan untuk mengurangi depresi dan
kecemasan episodik. Seperti memvisualisasikan aliran lembut mengalir
melalui pemandangan yang indah, juga dapat meredakan perasaan ketegangan
pada beberapa pasien.38
Vlaeyen et al (1996) dalam studinya mendapatkan bahwa terapi perilaku
kognitif (CBT) memiliki hasil yang lebih baik dibandingkan terapi psikologis
lainnya dalam pengurangan intensitas nyeri fibromyalgia jangka pendek.
Sebagai tambahan, CBT dan relaksasi secara signifikan lebih effektif daripada
pengobatan psikologis lainnya dalam mengurangi masalah tidur terkait dengan
fibromyalgia. Untuk intensitas nyeri dan depresi, CBT memiliki hasil yang
lebih efektif. Sedangkan Bennet et al (2006) dalam studinya mendapatkan
bahwa terapi dengan CBT menunjukkan hasil yang sangat memuaskan pada

23
juvenile fibromyalgia. Selain itu juga didapatkan bahwa CBT yang dilakukan
bersama dengan terapi exercise dan farmakologi lebih efektif dibandingkan
dengan melakukan CBT saja.39

4.1.2 Aerobic exercise


Latihan aerobik dan latihan kekuatan otot dapat mengendalikan kondisi
seperti semula dan memperbaiki tidur dan nyeri pada pasien dengan
fibromialgia. Pasien dapat memilih kegiatan yang mereka sukai (misalnya :
latihan berjalan, berenang, kegiatan kelompok) dan memulai latihan pada
tingkat rendah. Hal ini mungkin berhasil dalam mengelola fibromyalgia dalam
jangka panjang. Peningkatan intensitas latihan harus dengan lambat untuk
menghindari cedera dan bangkitan nyeri yang dapat menyebabkan pasien
berhenti melakukan latihan.40
Creamer et al (2000) dalam studinya dengan melakukan program exrecise
yang digabungkan dengan CBT dan latihan relaksasi menunjukkan hasil yang
memuaskan dalam perbaikan terhadap level nyeri, nyeri tekan dan fungsi fisik
dari pasien fibromyalgia. Redondo et al (2004) dalam studinya
membandingkan CBT dan exercise selama 6-12 bulan follow up mendapatkan
hasil di kedua grup sama-sama menunjukkan perbaikan dalam intensitas nyeri
dan manifestasi klinis lain dari fibromyalgia. Studi ini juga menunjukkan
bahwa CBT tidak lebih superior dari exercise dan sebaliknya. Studi lain dari
Williams et al (2002) menunjukkan bahwa setelah 1 tahun melakukan exercise
didapatkan peningkatan perbaikan pada manifestasi klinis fibromyalgia.39,40
Suatu percobaan terkontrol acak tunggal dari Jones et al (2012)
menunjukkan bahwa Tai chi memiliki potensi dalam pengobatan
fibromyalgia. Tai chi dibandingkan dengan edukasi kesehatan dan relaksasi
meningkatkan fungsi fisik, kualitas tidur, self-efficacy, dan mobilitas
fungsional bagi orang-orang dengan fibromyalgia.41

24
4.1.3 Terapi alternatif lain
Secara umum, sedikit bukti ilmiah yang mendukung penggunaan terapi
alternatif untuk tatalaksana fibromialgia. Akupunktur, balneoterapi,
chiropractic dan terapi pijat sering dipakai untuk mengelola gejala
fibromialgia. Hasil dari suatu studi terkontrol mendapatkan manfaat dari
terapi pijat mungkin bertahan hingga 6 bulan setelah pengobatan.
Balneoterapi (duduk berendam atau spa therapy) sejak dulu sering digunakan
di negara-negara Eropa timur. Mekanisme dari balneoterap ini adalah adanya
penyerapan mineral atau air panas atau lumpur untuk meredakan nyeri kronis
dan gejala fibromyalgia, tetapi mekanisme pastinyabelum diketahui
sepenuhnya. 42
Balneoterapi dapat memprovokasi reaksi endokrin, khususnya dalam
pelepasan hormon adrenokortikotropik (ACTH), kortisol, prolaktin, dan
hormon pertumbuhan (GH). Temuan ini bisa menjelaskan efek klinis
bermanfaat dari terapi spa pada fibromyalgia. Sayangnya sampai saat ini tidak
ditemukan penelitian meta-analisis tentang balneoterapi ini dan kebanyakan
studi yang ada menunjukkan kelemahan metodologi.42

4.2 FARMAKOLOGI
Fibromialgia adalah suatu sindroma dengan banyak gejala dan
komorbiditas. Saat ini terdapat bukti yang berkembang dimana fibromyalgia
terjadi melalui beberapa jalur oleh serotonin, norepinefrin, substansi P dan
glutamat serta neurotransmitter lainnya. Oleh karena itu, sampai saat ini tidak
didapatkan suatu agen farmakologis tunggal yang mampu secara efektif
menangani semua gejala fibromyalgia.

4.2.1 Antidepressan
Golongan antidepresan trisiklik (TCA) adalah obat yang efektif diberikan
dalam jangka pendek pada pengelolaan fibromyalgia, khususnya amitriptyline
dan cyclobenzaprine. Pemberian TCA pada fibromyalgia diharapkan memberi
efek dengan memodulasi jalur serotonin dan norepinefrin. Kerja dari TCA
yaitu dengan menghambat reuptake dari serotonin dan norepinefrin, sehingga

25
meningkatkan neurotransmisi norepinefrin dan serotonin di jalur nyeri yang
akan mengakibatkan penurunan rasa nyeri. Antidepresan trisiklik (TCA)
dapat mengurangi rasa sakit, memperbaiki kualitas tidur, mengurangi
kelelahan dan rasa tidak nyaman lainnya.37
American Pain Society (APS) dan AWMF merekomendasikan pemberian
TCA seperti amitriptylline dan cyclobenzaperine dengan strong evidence,
sedangkan EULAR memberikan grade A dalam pemberian amitriptylline.
Pemberian TCA dimulai pada dosis rendah dan diberikan 2 jam sebelum tidur.
Dosis dari TCA ini nantinya dititrasi naik perlahan-lahan selama beberapa
minggu. Meskipun TCA cukup efektif, penggunaan obat ini diberikan dalam
jangka pendek karena terdapatnya afinitas di beberapa sistem reseptor. Tidak
seperti dual reuptake inhibitor serotonin (SSRI) dan norepinefrin (SNRI),
TCA memiliki afinitas yang signifikan untuk histaminergik, kolinergik, dan
sistem reseptor adrenergik, yang menimbulkan efek samping seperti sedasi,
mulut kering, dan sembelit.37,43
Selectif serotonin reuptake inhibitor (SSRI) seperti sertraline dan
fluoxetine berguna untuk pengelolaan depresi dan kelelahan pada pasien
fibromyalgia namun kurang baik dalam mengurangi rasa sakit dan
memperbaiki kualitas tidur. Selektif norepinephrine serotonin reuptake
inhibitor (SNRIs) seperti duloxetine dan milnacipran saat ini telah disetujui
oleh US Food and Drug Administration untuk pengelolaan fibromialgia dan
tampaknya lebih efektif dalam mengurangi gejala fibromialgia dibandingkan
adalah SSRIs. Obat ini meniru aksi ganda dari amitriptyline, antidepresan
trisiklik yang telah lama digunakan untuk mengobati nyeri kronis, termasuk
fibromyalgia.43
Duloxetine mengurangi rasa sakit dan meningkatkan rasa nyaman pada
pasien.. Efek samping yang paling umum adalah mual dan sakit kepala, yang
cenderung meningkat bila terus digunakan. Salah satu keuntungan yang
signifikan adalah bahwa SNRI ini tidak memiliki efek antikolinergik seperti
amitriptyline, sehingga efek samping nya lebih kecil dari amitriptylline. Dosis
maksimum dari duloxetine adalah 60 mg sehari dan dimulai dengan dosis 30
mg. Milnacipran bekerja lebih dalam meningkatkan selektivitas untuk

26
norepinefrin dari pada serotonin. Hal tersebut bermanfaat pada pasien dengan
kelelahan yang signifikan atau disfungsi kognitif. Dosis awal adalah 12.5 mg
per hari yang dapat ditingkatkan selama beberapa minggu dan untuk dosis
harian maksimum adalah 100 mg, diberikan dalam dua dosis terpisah. 43
Terdapat beberapa penelitian meta-analisis tentang pemberian
antidepressan pada fibromyalgia. Meta-analisis oleh Arnold et al (2000)
memeriksa 9 uji coba terkontrol dengan pemakaian amitriptyline, dotiepin,
cyclobenzaprine, clomipramine, dan maprotiline. Dimana terjadi peningkatan
kualitas tidur, perbaikan pada kekakuan dan nyeri pada tulang dan sendi
setelah pemberian TCA. Sedangkan meta-analisis dari Tofferi et al (2004)
dalam pemberian cyclobenzaprine pada pasien fibromyalgia mendapatkan
hasil terjadi penurunan nyeri yang signifikan dan peningkatan kualitas tidur
setelah 3 kali pengobatan. Hauser et al (2009) dalam suatu meta-analisisnya
dengan menggunakan TCA, SSRI dan SNRI mendapatkan bahwa pemberian
antidepressan berhubungan dengan perbaikan nyeri, kelelahan, gangguan tidur
dan perbaikan kualitas hidup pada pasien fibromyalgia. Penelitian ini juga
mendapatkan TCA lebih superior dalam perbaikan nyeri dibanding
antidepressan lain seperti SSRI dan SNRI. 37,43

4.2.2 Antiepilepsi
Pregabalin saat ini merupakan anti epilepsi yang disetujui oleh FDA untuk
pengelolaan fibromyalgia. Pregabalin adalah 2- ligan yang memiliki efek
analgesik, anxiolytic, dan aktivitas antikonvulsan. 2- adalah protein
tambahan yang berikatan dengan channel kalsium sehingga mengurangi
masuknya kalsium di terminal saraf yang mengakibatkan pengurangan
pelepasan sejumlah zat kimia saraf, termasuk glutamat, noradrenalin, dan
substansi P, yang mungkin menjelaskan efek analgesik, antikonvulsan, dan
aktivitas anxiolytic dari pregabalin. Obat juga bekerja mengurangi pelepasan
neurotransmitter dari neuron di sumsum tulang belakang dan otak yang secara
klinis bermanfaat bagi pasien fibromyalgia. Pregabalin memiliki efek
samping pusing, mengantuk, dan edema perifer. Dosis yang dianjurkan
adalah 100-450 mg per hari, tapi banyak pasien respon dengan dosis yang

27
lebih rendah. Dosis awal yang diberikan adalah dosis rendah tunggal yaitu
25-75 mg dan diberikan saat pasien akan tidur.37
Crofford et al (2008) dalam studinya membandingkan pemakaian plasebo
dengan pregabalin dalam 6 minggu mendapatkan hasil adanya perbaikan
nyeri yang signifikan pada pasien yang mendapatkan pregabalin
dibandingkan kelompok plasebo. Pada penelitian ini juga didapatkan efek
samping pregabalin dimana efek samping tersebut adalah insomnia (6%),
sinusitis, mual, arthralgia, kecemasan, dan influenza (masing-masing 5%) dan
peningkatan berat badan (4%).44

Tabel 4.2 Obat-obatan pada fibromyalgia4

28
4.2.3 Terapi lain
Goldenberg et al (2004) menyatakan bahwa anti inflamasi non steroid
(NSAID) seperti ibuprofen dan naproxen telah terbukti tidak lebih baik dari
plasebo. Meskipun begitu terdapat beberapa bukti bahwa NSAID dapat
memiliki efek sinergis bila dikombinasikan dengan bahan aktif seperti
antidepresan trisiklik dan antikonvulsan. Survei dari Wolfe et al (2000) pada
1.042 pasien yang terkena fibromyalgia menemukan bahwa 66,1% pasien
menganggap NSAID lebih efektif daripada asetaminofen. Saat ini pemakaian
OAINS tampaknya cukup baik untuk pengelolaan fibromyalgia, meskipun
kurangnya bukti.45
Tramadol telah ditemukan bermanfaat pada pasien fibromyalgia. Tramadol
dapat mengurangi nyeri pada pasien fibromyalgia.Dapat diberikan tunggal
atau dalam kombinasi dengan acetaminophen dan biasanya diberikan pada
dosis 200-300 mg / hari untuk menghilangkan rasa nyeri terkait fibromyalgia.
Biasi et al (1998) dalam studi controlled trial nya mendapatkan pada
kelompok tramadol terdapat pengurangan nyeri yang signifikan dibanding
kelompok plasebo, tapi tidak berpengaruh dalam perbaikan kualitas tidur.
Sedangkan Bennet (2003) dalam studinya mendapatkan kombinasi tramadol
dan asetaminofen memberikan hasil yang memuaskan dalam mengurangi
intensitas nyeri pada fibromyalgia. EULAR merekomendasikan tramadol
sebagai grade A sedangkan APS dan AMWF merekomendasikan tramadol
sebagai moderate evidence.37,45

29
BAB V
KESIMPULAN DAN SARAN

5.1 Kesimpulan
1. Fibromyalgia adalah suatu suatu sindroma kronis yang ditandai adanya
nyeri pada tulang dan otot yang meluas dengan penyebaran yang simetris
disertai adanya kekakuan, mudah lelah, parestesi, dan gangguan tidur.
2. Fibromyalgia erat hubungannya dengan gangguan psikosomatis terutama
depresi, dimana dari 90 % pasien dengan fibromyalgia juga ditemukan
gangguan depresi.
3. Diagnosis fibromyalgia ditegakkan dengan menggunakan kriteria ACR
2010, dimana poin utamanya adalah nyeri yang luas yang ditemui pada 19
titik nyeri selama 1 minggu terakhir serta terdapat SS scale score yang
poinnya berisikan lelah, bangun pagi tidak segar, kelainan cognitive dan
gejala somatisasi.
4. Pendekatan psikosomatik dalam tatalaksana fibromyalgia yang
mengkombinasikan terapi non farmakologis dan farmakologis telah
memberikan hasil yang memuaskan.
5.2 Saran
1. Diperlukan diagnosis dan tatalaksana yang komprehensif termasuk dalam
bidang psikosomatik dalam mentalaksana fibromyalgi, agar tercapai hasil
yang memuaskan dalam pengobatannya.

30
DAFTAR PUSTAKA

1. Gilliland BC. Fibromyalgia, arthritis associated with systemic disease, and


other arthritides. In: Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, Hauser SL, Longo
DL, Jameson JL, editors. Harrisons principles of internal medicine. 16th ed.
New York: McGraw-Hill; 2005;2055- 64.
2. Lpez-Pousa S, Garre-Olmo J, de Gracia M, Ribot J, Calv-Perxas L, Vilalta-
Franch J. Development of a multidimensional measure of fibromyalgia
symptomatology: The comprehensive rating scale for fibromyalgia
symptomatology. J Psychosom Res. 2013;74(5):384-92.
3. Wolfe F, Clauw DJ, Fitzcharles MA. The American College of Rheumatology
preliminary diagnostic criteria for fibromyalgia and measurement of symptom
severity. Arthritis Care Res (Hoboken). 2010;62(5):600-610.
4. Hawkins RA. Fibromyalgia : a clinical update. J Am Osteopath Assoc.
2013;113(9):680-689.
5. Thompson JM.The diagnosis and treatment of muscle pain syndromes. In:
Braddom RL,Buschbacher RM, Dumitru D, Johnson EW, Matthews DJ,
Sinaki M, editors. Physical medicine and rehabilitation. 2nd ed. Philadelphia:
WB Saunders; 2000;934-54.
6. Van houdenhove B, Luyten P. Stress, depression and fibromyalgia. Acta
neurol. Belg. 2006;106:149-156.
7. Bellatio E, Marini E, Castoldi F, Barbasetti N, Mattei L, Bonasia DE et al.
Fibromyalgia syndrome : etiology, pathogenesis, diagnosis and treatment.
Hindawi publishing corp. 2012;1-17.
8. Raphael K G, Janal M N, Nayak S, Schwartz J. E, Gallagher R M. Familial
aggregation of depression in fibromyalgia : a community-based test of
alternate hypotheses. Pain. 2004;110:449-460.
9. Marangell LB, Clauw DJ, Choy E. Comparative pain and mood effects in
patients with comorbid fibromyalgia and major depressive disorder: secondary

31
analyses of four pooled randomized controlled trials of duloxetine. Pain.
2011;152:3137.
10. Poyhia R, DaCosta D, Fitzcharles M A. Previous experiences of women with
fibromyalgia and inflammatory arthritis and non-painful controls. J.
Rheumatol. 2001;28:1888-91.
11. Arguelles L. M, Afari N, Buchwald D. S, Clauw D. J, Furner S et al. A twin
study of posttraumatic stress disorder symptoms and chronic widespread pain.
Pain. 2006;124:150-157.
12. Bennet RM. The rational management of fibromyalgia patients. Rheum Dis
Clin North Am. 2002;28(2):181-99.
13. Mease P. Fibromyalgia syndrome: review of clinical presentation,
pathogenesis, outcome measures, and treatment. Journal of Rheumatology.
2005;32(7):621.
14. Harkness EF, Macfarlane GJ, Nahit E, Silman AJ, McBeth J. Mechanical
injury and psychosocial factors in the work place predict the onset of
widespread body pain: a two-year prospective study among cohorts of newly
employed workers. Arthritis and Rheumatism. 2004;50(5):1655 64..
15. Cohen H, Buskila D, Neumann L, Ebstein RP. Confirmation of an association
between fibromyalgia and serotonin transporter promoter region (5-HTTLPR)
polymorphism, and relationship to anxiety-related personality traits. Arthritis
and Rheumatism. 2002;46(3):845847.
16. Offenbaecher M, Bondy B, De Jonge. Possible association of fibromyalgia
with a polymorphism in the serotonin transporter gene regulatory region.
Arthritis and Rheumatisml. 1999;42(11):24822488.
17. Smith HS, Harris R, Clauw D. Fibromyalgia: an afferent processing disorder
leading to a complex pain generalized syndrome. Pain Physician.
2011;14(2):217-45.
18. McBeth J, Mcfarlane GJ, Benjamin S, Morris S, Silman AJ. The association
between tender points, psychological distress, and adverse childhood
experiences: a community-based study. Arthritis Rheum. 1999;42(7):1397-
1404.

32
19. Moldofsky H. The significance of dysfunctions of the sleep/waking brain to
the pathogenesis and treatment of fibromyalgia syndrome. Rheum Dis Clin
North Am. 2009;35(2):275-283.
20. Landis CA, Lentz MJ, Rothermel J, Riffle SC, Chapman D, Buchwald
D, Shaver JL. Decreased nocturnal levels of prolactin and growth hormone in
woman with fibromyalgia. J Clin Endocrinol Metab. 2001;86(4):1672-8.
21. Juhl JH. Fibromyalgia and serotonin pathway. Alternative medicine review.
2005;3(5):367-75.
22. Russel IJ, Larson AA. Neurophysiopathogenesis of fibromyalgia syndrome: a
unified hypothesis. Rheum Dis Clin North Am. 2009;35(2):421-435.
23. McLean SA, Williams DA, Clauw DJ. Fibromyalgia after motor vehicle
collision: evidence and implications. Traffic Inj Prev. 2005;6(2):97-104.
24. Heim C, Ehlert U, Hellhammer DH. The potential role of hypocortisolism in
the pathophysiology of stress-related bodily disorders. Psycho neuro
endocrinology. 2000;25(1):1-35.
25. McBeth J, Mcfarlane GJ, Benjamin S, Morris S, Silman AJ. The association
between tender points, psychological distress, and adverse childhood
experiences: a community-based study. Arthritis Rheum. 1999;42(7):1397-
1404.
26. Tsigos C, Chrousos GP. Hypothalamic-pituitaryadrenal axis, neuroendocrine
factors and stress. Journal of Psychosomatic Research.2002;53(4):86571.
27. Tanriverdi F, Karaca Z, Unluhizarci K, Kelestimur F. The hypothalamo-
ptuitary- adrenal axis in chronic fatigue syndrome and fibromyalgia syndrome.
Stress. 2007;10(1):13-25.
28. Sim J, Madden S. Illness experience in fibromyalgia syndrome: a
metasynthesis of qualitative studies. Social Science and
Medicine,.2008;67(1):5767.
29. Aaron LA, Buchwald D. A review of the evidence for overlap among
unexplained clinical conditions. Annals of Internal Medicine. 2001;134(9):
868881.
30. Schneider MJ, Brady DM, Perle SM. Commentary: differential diagnosis of
fibromyalgia syndrome: proposal of a model and algorithm for patients

33
presenting with the primary symptom of chronic widespread pain. Journal of
Manipulative and Physiological Therapeutics. 2006;29(6):493501.
31. Yunas MB, Aldag JC. The concept of incomplete fibromyalgia syndrome:
comparison of incomplete fibromyalgia syndrome with fibromyalgia
syndrome by 1990 ACR classification criteria and its implications for newer
criteria and clinical practice. J Clin Rheumatol. 2012;18(2):71-75.
32. Watkins LR, MAIER SF. Immune regulation of central nervous system
functions : from sickness responses to pathological pain. J. Intern. Med.
2005;257:139-155.
33. Khan S, Christopher-Stine C. Polymyositis, dermatomyositis, and
autoimmune necrotizing myopathy: clinical features. Rheum Dis Clin North
Am. 2011;37(2):143-158.
34. Jahan F, Nanji K, Qidwai W, Qasim R. Fibromyalgia syndrome : an overview
pathophysiology, diagnosis and management. Oman Med J. 2012;27(3):192
195.
35. Clauw DJ. Fibromyalgia: an overview. American Journal of Medicine.
2009;122(12)S3S13.
36. Craig T, Kakumanu S. Chronic Fatigue Syndrome: Evaluation and Treatment.
Am Fam Physician. 2002 Mar 15;65(6):1083-1091.
37. Hauser W, Thieme K, Turk DC. Guidelines on the management of
fibromyalgia syndromea systematic review. European Journal of Pain.
2010;14(1):510.
38. Carville SF, Arendt-Nielsen S, Bliddal H. EULAR evidence-based
recommendations for the management of fibromyalgia syndrome. Ann Rheum
Dis. 2008;67(4):536-541.
39. Bennet R, Nelson D. Cognitive behavioral therapy for fibromyalgia. Nature
clinical practice rheumatology. 2006;2(8):416-24.
40. Busch AJ, Schachter CL, Overend TJ, Peloso PM, Barber KA. Exercise for
fibromyalgia: a systematic review. J Rheumatol. 2008;35(6):1130-1144.
41. Jones KD, Sherman CA, Mist SD, Carson JW, Bennett RM, Li F. A
randomized controlled trial of 8- form Tai chi improves symptoms and

34
functional mobility in fibromyalgia patient. Clinical Rheumatology. 2012;3(
8):12051214.
42. Hassett AL, Gevirtz RN. Nonpharmacologic treatment for fibromyalgia:
patient education, cognitive-behavioral therapy, relaxation techniques, and
complementary and alternative medicine. Rheum Dis Clin North Am.
2009;35(2):393-407.
43. Hauser W, Bernardy K, Uceyler N, Sommer C. Treatment of fibromyalgia
syndrome with antidepressants: ametaanalysis. Journal of the American
Medical Association. 2009;301(2):198209.
44. Crofford LJ, Mease PJ, Simpson SL. Fibromyalgia relapse evaluation and
efficacy for durability of meaningful relief (FREEDOM): a 6-month, double-
blind, placebocontrolled trial with pregabalin. Pain. 2008;136(3):419431.
45. Goldenberg DL, Burckhardt C, Crofford LJ. Management of fibromyalgia
syndrome. Journal of the American Medical Association. 2004;292(19):
23882395.

35