DATA DEMOGRAFI

No. Identitas Kepala Keluarga Anggota Keluarga

Kamar Nama Agama Umur Pendidik Pekerja Suku Status Jumlah Nama Status Hubunga Penghasil Menab
KK an KK an Bangsa Kesehatan Anggota Kesehatan n an ung
Keluarga
B 112 Tn. Islam 61 SMA Swasta Jawa/In Nyeri 2 1. Ny. Ida Hipotensi, Istri
Supriyanto (L) do pinggang Mautia Asam Urat
>1.000.000 Ya
(60 th)
(P)
B 113 Ny. Susi Islam 58 SMA wirausa Jawa/In Hipotensi 2 1. Sdr. Sehat Anak
(P) ha do Afrin >1.000.00
Tidak
(34 th) 0
(L)
B 114 Tn. Suryono Islam 47 SMA Wiraus Jawa/In Hipertensi, 3 1. Ny. Kolestrol Istri
(L) aha do Asam urat Legiem
(46 th) Sehat Anak
(P)
>1.000.000 Iya
2. Sdri.
Astriani
(23 th)
(P)
B 115 Tn. Agung Islam 28 SMA Swasta Jawa/In Pusing, 4 1. Ny. Selfi Bapil Istri >1.000.000 Iya
(L) do Batuk (28 th)
pilek (P) Sehat Anak
2. Sdr.
Krisna Hipotensi Nenek
(20 Bln)
 (L)
3. Ny.
Setiani
(57th)
(P)
B 116 Tn. Sumitro Islam 40 SD Swasta Jawa/In Sehat 3 1. Ny. Anik Nyeri Otot Istri
(L) do (39 th)
(P) Sehat Anak
2. An.
>1.000.000 Tidak
Andrian
A.(10 th)
(L)

B 117 Tn. Maskur Islam 39 SMA Swasta Jawa/In Sehat 3 1. Ny. Ati Sehat Istri
Syafi i (L) do Setiowat
i (36 th) Anak
(P) Sehat >1.000.000 Tidak
2. An.
Nabila
(8 th) (P)
B118 Tn. Budiono Islam 42 SMA Wiraus Jawa/In Ada 4 1. Ny. Kolestrol Istri
(L) aha do benjolan Nanik
pada (42 th) Sehat Anak
punggung (P)
2. Sdr. Sehat Anak
Rizal (19
>1.000.000 Iya
th) (L)
3. An.
Mutiara
(10 th)
(P)

B 119 Tn. Muhailil Islam 38 Pergurua Swasta Jawa/In Sehat 5 1. Nurul Sehat Istri >1.000.000 Iya
(L) n Tinggi do Azmi Anak
(37 th)
(P)
 2. Zahra Sehat Anak
(11 th)
(P)
3. Sauky Sehat Anak
(10 th)
(L)
4. Sakinah Sehat Anak
(5 th) (P)
B 201 Darmaji Islam 42 SMA Swasta Jawa/ Sehat 5 1. Sugiarti Bapil Istri
(L) Indo Ningsih
(39 th)
(P)
2. Azah Sehat Anak
Jihan (12
>1.000.000 Iya
th) (P)
3. Safira Sehat Anak
(10 th)
( P)
4. Nafia (2 Bapil Anak
th) (P)
B 202 Kusman Islam 44 SMP Swasta Jawa/In Sehat 4 1. Musolifa Sehat Istri
(L) do h (41 th)
(P)
2. Fina (16 Sehat Anak
>1.000.000 Tidak
th) (P)
3. Fevi ( 9 Sehat Anak
th) (P)

B 203 M. Suud Islam 45 SMA Wiraus Jawa/ Hipertensi 4 1. Sulastri Kolestrol Istri
(L) aha Indo (45 th) (P) Sehat
2. Wahyu Anak
Ardiansya
>1.000.000 Tidak
h (19 th) Sehat
(L) Anak
3. Dewi Ayu
(13 th) (P)
B 204 Siswandi Islam 50 SMA Swasta Jawa/ Sehat 4 1. Siti Kolestrol Istri
(L) Indo Rohimah
(50 th) (P)
2. Nafi Sehat
1.000.0
a (27 th) Anak Iya
00
(L)
3. Habi Sehat
b (18 th) Anak
(L)
B 205 Mulyono Islam 50 SMA Swasta Jawa/ Sehat 4 1. Titik Hipertensi Istri
(L) Indo M (48 th) , Kolestrol
(P)
2. Novi Sehat Anak
a (21 th) >1.000.000 Iya
(P)\
3. Afri Sehat Anak
da (16 th)
(P) Sehat
B 206

A 416 Pulang Kampung

A 417 Sapari Islam 51 SD Tukang Jawa/ Kolesterol 3 1. Hipertensi Istri
(L) bangun Indo Suparti , DM
an (51 th)
(P) >1.000.000 Tidak
2. Isa Sehat Anak
(14 th)
(P)
A 418 Tidak Koperatif
B 101 Tidak Koperatif
B 102 Sukirno Islam 60 Tidak Tidak Jawa/ Polio 2 1. Sehat Anak
(L) sekolah bekerja Indo Jawara
>1.000.000 Tidak
(23 th)
(L)
B 103 Bijah Islam 54 SMA Swasta Jawa/ Asam 3 1. Ratni Sehat Istri >1.000.000 Tidak
(L) Indo Lambung (50 th)
 (P)
2. Jordi Sehat Anak
(20 th)
(L)
B 104 Mujayin Islam 42 SMA Swasta Jawa/ Sehat 4 1. Sehat Istri
(L) Indo Suniasih
(42 th)
(P)
2. Sehat Anak
Yusfina >1.000.000 Iya
(20 th)
(P)
3. Novan Radang Anak
(14 th) Tenggorok
(L) an
B 105 Tidak Koperatif
B 106 Syaiful Islam 46 SMA Swasta Jawa/ Sehat 3 1. Yani Asam Urat Istri
(L) Indo (46 th)
(P)
>1.000.000 Tidak
2. Fira Sehat Anak
(10 th)
(P)
B 107 Andi Islam 42 SMA Swasta Jawa/ Asam 4 1. Bapil Istri
(L) Indo Lambung Naning
(38 th)
(P)
2. Niken Sehat Anak >1.000.000 Tidak
(15 th)
(P)
3. Ais (8 Sehat Anak
th) (P)
B 108 Bambang Islam 60 SD Wirasw Jawa/ Pusing 4 1. Adri Sehat Anak 500.000- Tidak
(L) asta Indo (34 th) 1.000.000
(L)
2. Imam Sehat Anak
(15 th)
 (L)
3. Imam Sehat Anak
Y(8 th)
(L)
B 109 Suryati Islam 55 Tidak Wiraus Jawa/ Asam 1
(P) sekolah aha Indo Urat, < 500.000 Tidak
Kolesterol
B 110 Sofia Islam 28 SMA Swasta Jawa/ Sehat 3 1. Eko Sehat Suami
(P) Indo (29 th)
(L)
>1.000.000 Iya
2.Mahes Sehat Anak
a (18
bln) (L)
B 111 Teguh Islam 54 SMP Satpam Jawa/ Asam 4 1. Wiwid Hipertensi Istri
(L) Indo lambung (52 th)
(P)
2.Andri
500.000-
(30 th) Sehat Anak Tidak
1.000.000
(L)
3. Aldo
(18 th) Sehat Anak
(L)
 KONDISI KESEHATAN UMUM

KESEHATAN JIWA

LINGKUNGAN FISIK-Perumahan

No. PERTANYAAN
Kamar
Status Tipe Lantai Pencahayaan Jarak Ada Lokasi Pemanfaatan Luas Jendela Tinggi Jendela Jendela Genteng Anggota
kepemilikan rumah rumah dalam rumah halaman pekarangan rumah langit2 Di dibuka kaca keluarga
rumah anda terbuat rumah siang dg disekitar setiap setiap dlm merokok
dari hari tetangga rumah kamar hari rumah
B 112 Sewa Semi Tegel Terang Dekat Tidak Tidak Tidak Ada 3x7 Ya 2,5 m Tidak Tidak Tidak
Permanen Ada Ada m Ada Ada Tidak
Ada
B 113 Sewa Semi Tegel Remang- Dekat Tidak Tidak Tidak Ada 3x7 Ya 2,5 m Tidak Tidak Tidak Tidak
Permanen Remang Ada Ada m Ada Ada Ada

B 114 Sewa Semi Tegel Terang Dekat Tidak Tidak Tidak Ada 3x7 Ya 2,5 m Tidak Tidak Tidak Tidak
Permanen Ada Ada m Ada Ada Ada

B 115 Sewa Semi Tegel Terang Dekat Tidak Tidak Tidak Ada 3x7 Ya 2,5 m Tidak Ya Tidak Ya
Permanen Ada Ada m Ada Ada (Suami)

B 116 Sewa Semi Tegel Terang Dekat Tidak Tidak Tidak Ada 3x7 Ya 2,5 m Tidak Ya Tidak Ya
Permanen Ada Ada m Ada Ada (Suami)

B 117 Sewa Semi Tegel Terang Dekat Tidak Tidak Tidak Ada 3x7 Ya 2,5 m Tidak Tidak Tidak Ya
Permanen Ada Ada m Ada Ada (Suami)

B118 Sewa Semi Tegel Terang Dekat Tidak Tidak Tidak Ada 3x7 Ya 2,5 m Tidak Tidak Tidak Tidak
Permanen Ada Ada m Ada Ada
 Ada

B 119 Sewa Semi Tegel Terang Dekat Tidak Tidak Tidak Ada 3x7 Ya 2,5 m Tidak Ya Tidak Tidak
Permanen Ada Ada m Ada Ada Ada

B 201 Sewa Semi Tegel Remang- Dekat Tidak Tidak Tidak Ada 3x7 Ya 2,5 m Tidak Tidak Tidak Tidak
Permanen remang Ada Ada m Ada Ada Ada

B 202 Sewa Semi Tegel Terang Dekat Tidak Tidak Tidak Ada 3x7 Ya 2,5 m Tidak Ya Tidak Tidak
Permanen Ada Ada m Ada Ada Ada

B 203 Sewa Semi Tegel Terang Dekat Tidak Tidak Tidak Ada 3x7 Ya 2,5 m Tidak Tidak Tidak Ya
Permanen Ada Ada m Ada Ada (Suami)

B 204 Sewa Semi Tegel Terang Dekat Tidak Tidak Tidak Ada 3x7 Ya 2,5 m Tidak Ya Tidak Tidak
Permanen Ada Ada m Ada Ada Ada

B 205 Sewa Semi Tegel Terang Dekat Tidak Tidak Tidak Ada 3x7 Ya 2,5 m Tidak Tidak Tidak Ya
Permanen Ada Ada m Ada Ada (Suami)

B 206

A 416

A 417 Sewa Semi Tegel Terang Dekat Tidak Tidak Tidak Ada 3x7 Ya 2,5 m Tidak Tidak Tidak Ya
Permanen Ada Ada m Ada Ada (Suami)

A 418

B 101

B 102 Sewa Semi Tegel Remang- Dekat Tidak Tidak Tidak Ada 3x7 Ya 2,5 m Tidak Tidak Tidak Tidak
Permanen remang Ada Ada m Ada Ada Ada

B 103 Sewa Semi Tegel Remang- Dekat Tidak Tidak Tidak Ada 3x7 Ya 2,5 m Tidak Tidak Tidak Tidak
Permanen remang Ada Ada m Ada Ada Ada
B 104 Sewa Semi Tegel Terang Dekat Tidak Tidak Tidak Ada 3x7 Ya 2,5 m Tidak Ya Tidak Ya
Permanen Ada Ada m Ada Ada (Suami)

B 105

B 106 Sewa Semi Tegel Remang- Dekat Tidak Tidak Tidak Ada 3x7 Ya 2,5 m Tidak Tidak Tidak Ya
Permanen remang Ada Ada m Ada Ada (Suami)

B 107 Sewa Semi Tegel Terang Dekat Tidak Tidak Tidak Ada 3x7 Ya 2,5 m Tidak Tidak Tidak Ya
Permanen Ada Ada m Ada Ada (Suami)

B 108 Sewa Semi Tegel Remang- Dekat Tidak Tidak Tidak Ada 3x7 Ya 2,5 m Tidak Tidak Tidak Ya
Permanen remang Ada Ada m Ada Ada (Suami)

B 109 Sewa Semi Tegel Remang- Dekat Tidak Tidak Tidak Ada 3x7 Ya 2,5 m Tidak Tidak Tidak Tidak
Permanen remang Ada Ada m Ada Ada Ada

B 110 Sewa Semi Tegel Remang- Dekat Tidak Tidak Tidak Ada 3x7 Ya 2,5 m Tidak Tidak Tidak Ya
Permanen remang Ada Ada m Ada Ada (Suami)

B 111 Sewa Semi Tegel Remang- Dekat Tidak Tidak Tidak Ada 3x7 Ya 2,5 m Tidak Tidak Tidak Ya
Permanen remang Ada Ada m Ada Ada (Suami)

LINGKUNGAN FISIK-Kebersihan Rumah

 PERTANYAAN

No. Membersihkan Membersihkan Cara Membersihkan Pemeriksaan

Kamar Rumah Setiap Tempat Temapt Penampungan Jentik
hari Penampungan Air Nyamuk
Air
B 112 2 kali Setiap hari Dikuras+disikat Jarang

B 113 Tidak teratur Tidak tentu Dikuras+disikat Sering

B 114 2 kali Tidak tentu Dikuras+disikat Sering

B 115 2 kali Tidak tentu Dikuras+disikat Sering

B 116 2 kali Tidak tentu Dikuras+disikat Sering

B 117 2 kali Tidak tentu Dikuras Sering

B118 2 kali Tidak tentu Dikuras+disikat Sering

B 119 2 kali Seminggu sekali Dikuras+disikat Sering

B 201 2 kali Sebulan sekali Dikuras+disikat Sering

B 202 2 kali Tidak tentu Dikuras Sering

B 203 2 kali Tidak tentu Dikuras+disikat Sering

B 204 2 kali Seminggu sekali Dikuras+disikat Sering

B 205 2 kali Tidak tentu Dikuras+disikat Sering

B 206

A 416

A 417 2 kali Tidak tentu Dikuras Sering

A 418

B 101

B 102 Tidak teratur Tidak tentu Dikuras Sering

B 103 2 kali Tidak tentu Dikuras+disikat Sering

B 104 1 kali Tidak tentu Dikuras Sering

B 105

B 106 2 kali Tidak tentu Dikuras+disikat Sering

B 107 2 kali Sebulan sekali Dikuras+disikat Sering

B 108 Tidak teratur Sebulan sekali Dikuras+disikat Sering

B 109 2 kali Tidak tentu Dikuras+disikat Sering

B 110 2 kali Tidak tentu Dikuras+disikat Sering

B 111 1 kali Tidak tentu Dikuras+disikat Sering

LINGKUNGAN FISIK-Sumber Air

PERTANYAAN
 No. Sumber Air Pengelolaan air Sumber Air Jarak Sumber Tempat Kondisi Tempat Kondisi Air dalam
Kamar Masak dan minum Mandi/Cuci Air dengan Penampungan Penampungan Penampungan
minum Septic Tank Air Sementara Air
B 112 Air mineral Dimasak PAM <10 m Gentong Tertutup Tidak
berasa/berwarna

B 113 Air mineral Dimasak PAM <10 m Bak Terbuka Tidak

berasa/berwarna

B 114 Air mineral Dimasak PAM <10 m Gentong Tertutup Tidak

berasa/berwarna

B 115 Air mineral Dimasak PAM <10 m Gentong Tertutup Tidak

berasa/berwarna

B 116 Air mineral Dimasak PAM <10 m Ember Tertutup Tidak

berasa/berwarna

B 117 Air mineral Dimasak PAM <10 m Bak Terbuka Tidak

berasa/berwarna

B118 Air mineral Dimasak PAM <10 m Gentong Tertutup Tidak

berasa/berwarna

B 119 Air mineral Dimasak PAM <10 m Bak Terbuka Tidak

berasa/berwarna

B 201 Air mineral Dimasak PAM <10 m Bak Tertutup Tidak

berasa/berwarna

B 202 Air mineral Dimasak PAM <10 m Bak Terbuka Tidak

berasa/berwarna

B 203 Air mineral Dimasak PAM <10 m Gentong Tertutup Tidak

berasa/berwarna
B 204 Air mineral Dimasak PAM <10 m Gentong Tertutup Tidak
berasa/berwarna

B 205 Air mineral Dimasak PAM <10 m Gentong Tertutup Tidak

berasa/berwarna

B 206

A 416

A 417 PAM Dimasak PAM <10 m Gentong Tertutup Tidak

berasa/berwarna

A 418

B 101

B 102 Air mineral Dimasak PAM <10 m Gentong Tertutup Tidak

berasa/berwarna

B 103 Air mineral Dimasak PAM <10 m Bak Terbuka Tidak

berasa/berwarna

B 104 PAM Dimasak PAM <10 m Bak Terbuka Tidak

berasa/berwarna

B 105

B 106 Air mineral Dimasak PAM <10 m Gentong Tertutup Tidak

berasa/berwarna

B 107 Air mineral Dimasak PAM <10 m Gentong Tertutup Tidak

berasa/berwarna

B 108 Air mineral Dimasak PAM <10 m Bak Tertutup Tidak

berasa/berwarna
B 109 PAM Dimasak PAM <10 m Bak Tertutup Tidak
berasa/berwarna

B 110 Air mineral Dimasak PAM <10 m Bak Tertutup Tidak

berasa/berwarna

B 111 PAM Dimasak PAM <10 m Bak Tertutup Tidak

berasa/berwarna

LINGKUNGAN FISIK-Pembuangan Sampah dan Jamban

PERTANYAAN

Lokasi Penampungan Keadaan Jarak Pembuangan Tempat BAB Jenis Jamban

No. Pembuangan Sampah Penampungan Penampungan Sampah
Kamar Sampah Sementara Sampah Sampah
Sementara Sementara
dengan Rumah
B 112 Di tempat Ada Terbuka Dekat (<5m) Diangkut Jamban/WC Pelengsengan
sampah DinKes

B 113 Di tempat Ada Terbuka Dekat (<5m) Diangkut Jamban/WC Pelengsengan

sampah DinKes

B 114 Di tempat Ada Terbuka Dekat (<5m) Diangkut Jamban/WC Pelengsengan

sampah DinKes

B 115 Di tempat Ada Terbuka Dekat (<5m) Diangkut Jamban/WC Pelengsengan

sampah DinKes

B 116 Di tempat Ada Terbuka Dekat (<5m) Diangkut Jamban/WC Pelengsengan

sampah DinKes

B 117 Di tempat Ada Terbuka Dekat (<5m) Diangkut Jamban/WC Pelengsengan

sampah DinKes

B118 Di tempat Ada Terbuka Dekat (<5m) Diangkut Jamban/WC Pelengsengan

sampah DinKes

B 119 Di tempat Ada Terbuka Dekat (<5m) Diangkut Jamban/WC Pelengsengan

sampah DinKes

B 201 Di tempat Ada Terbuka Dekat (<5m) Diangkut Jamban/WC Pelengsengan

sampah DinKes

B 202 Di tempat Ada Terbuka Dekat (<5m) Diangkut Jamban/WC Pelengsengan

sampah DinKes

B 203 Di tempat Ada Terbuka Dekat (<5m) Diangkut Jamban/WC Pelengsengan

sampah DinKes

B 204 Di tempat Ada Terbuka Dekat (<5m) Diangkut Jamban/WC Pelengsengan

sampah DinKes
B 205 Di tempat Ada Terbuka Dekat (<5m) Diangkut Jamban/WC Pelengsengan
sampah DinKes

B 206

A 416

A 417 Di tempat Ada Terbuka Dekat (<5m) Diangkut Jamban/WC Pelengsengan

sampah DinKes

A 418

B 101

B 102 Di tempat Ada Terbuka Dekat (<5m) Diangkut Jamban/WC Pelengsengan

sampah DinKes

B 103 Di tempat Ada Terbuka Dekat (<5m) Diangkut Jamban/WC Pelengsengan

sampah DinKes

B 104 Di tempat Ada Terbuka Dekat (<5m) Diangkut Jamban/WC Pelengsengan

sampah DinKes

B 105

B 106 Di tempat Ada Terbuka Dekat (<5m) Diangkut Jamban/WC Pelengsengan

sampah DinKes

B 107 Di tempat Ada Terbuka Dekat (<5m) Diangkut Jamban/WC Pelengsengan

sampah DinKes

B 108 Di tempat Ada Terbuka Dekat (<5m) Diangkut Jamban/WC Pelengsengan

sampah DinKes

B 109 Di tempat Ada Terbuka Dekat (<5m) Diangkut Jamban/WC Pelengsengan

sampah DinKes
B 110 Di tempat Ada Terbuka Dekat (<5m) Diangkut Jamban/WC Pelengsengan
sampah DinKes

B 111 Di tempat Ada Terbuka Dekat (<5m) Diangkut Jamban/WC Pelengsengan

sampah DinKes

LINGKUNGAN FISIK-Sumber Pencemaran

PERTANYAAN

No. Sumber Jenis Jarak Tindakan Mempunyai Keadaan

Kamar Pencemaran pencemaran penanggulangan Kandang Ternak Kandang Ternak
Dekat Rumah
B 112 Tidak Ada - - - Tidak -

B 113 Tidak Ada - - - Tidak -

B 114 Tidak Ada - - - Tidak -

B 115 Tidak Ada - - - Tidak -

B 116 Tidak Ada - - - Tidak -

B 117 Tidak Ada - - - Tidak -

B118 Tidak Ada - - - Tidak -

B 119 Tidak Ada - - - Tidak -

B 201 Tidak Ada - - - Tidak -

B 202 Tidak Ada - - - Tidak -

B 203 Tidak Ada - - - Tidak -

B 204 Tidak Ada - - - Tidak -

B 205 Tidak Ada - - - Tidak -

B 206

A 416

A 417 Tidak Ada - - - Tidak -

A 418

B 101

B 102 Tidak Ada - - - Tidak -

B 103 Tidak Ada - - - Tidak -

B 104 Tidak Ada - - - Tidak -

B 105

B 106 Tidak Ada - - - Tidak -

B 107 Tidak Ada - - - Tidak -

B 108 Tidak Ada - - - Tidak -

B 109 Tidak Ada - - - Tidak -

B 110 Tidak Ada - - - Tidak -

B 111 Tidak Ada - - - Tidak -

LINGKUNGAN FISIK-Pembuangan Limbah

PERTANYAAN

No. Pembuangan Air Kondisi Saluran Sistem

Kamar Limbah Pembuangan Pembuangan air
kotor
B 112 Got Lancar Dibuang di
selokan
B 113 Got Lancar Dibuang di
selokan
B 114 Got Lancar Dibuang di
selokan
B 115 Got Lancar Dibuang di
selokan
B 116 Got Lancar Dibuang di
selokan
B 117 Got Lancar Dibuang di
selokan
B118 Got Lancar Dibuang di
selokan
B 119 Got Lancar Dibuang di
selokan
B 201 Got Lancar Dibuang di
selokan
B 202 Got Lancar Dibuang di
selokan
B 203 Got Lancar Dibuang di
selokan
B 204 Got Lancar Dibuang di
selokan
B 205 Got Lancar Dibuang di
selokan
B 206

A 416

A 417 Got Lancar Dibuang di

selokan
A 418

B 101

B 102 Got Lancar Dibuang di

selokan
B 103 Got Lancar Dibuang di
selokan
B 104 Got Lancar Dibuang di
selokan
 B 105

B 106 Got Lancar Dibuang di

selokan
B 107 Got Lancar Dibuang di
selokan
B 108 Got Lancar Dibuang di
selokan
B 109 Got Lancar Dibuang di
selokan
B 110 Got Lancar Dibuang di
selokan
B 111 Got Lancar Dibuang di
selokan

ANAK dan REMAJA

PERTANYAAN
No.
Kamar Anak Usia Pendidikan Kegiatan di Penyakit Berobat Tempat Penggunaan Kebiasaan
Sekolah/Remaj luar sekolah yang berobat waktu luang anak
a diderita

B 112 Tidak - - - - - - - -

B 113 Tidak - - - - - - - -

B 114 Ya 23 th PT Membantu Tidak - - Musik/TV Membaca

berjualan Buku

B 115 Tidak - - - - - - - -

B 116 Ya 10 th SD Keagamaan Tidak - - Musik/TV Bermain

 (TPQ) (Game)

B 117 Ya 8 th SD Keagamaan Tidak - - Musik/TV Bermain

(TPQ) & nonton TV
B118 Ya 19 th SMA Olahraga Tidak - - Musik/TV Olahraga
(Futsal) (Futsal)

B 119 Ya 10 th & 11 th SD & SMP Keagamaan Tidak - - Musik/TV Membaca

(TPQ) buku

B 201 Ya 10 th & 12 th SD & SMP Keagamaan Ya Belum - Musik/TV Bermain

(TPQ) (Bapil) (masih 2
hari)

B 202 Ya 9 th & 16 th SD & SMA Keagamaan Tidak - - Musik/TV Makan, tidur,

(TPQ) membantu
membersihkan
rumah
B 203 Ya 13 th & 19 th SMP & SMA Olahraga Tidak - - Musik/TV Bermain game
(Futsal)

B 204 Ya 18 th PT Karang Tidak - - Musik/TV Bermain game

taruna

B 205 Ya 16 th SMA Keagamaan Ya Sudah Puskesmas Musik/TV Membaca

(TPQ) (Asam buku
lambung)
B 206

A 416

A 417 Ya 14 th SMP Keagamaan Tidak - - Musik/TV Nonton TV

(TPQ)
A 418

B 101

B 102 Tidak - - - - - - - -

B 103 Tidak - - - - - - - -

B 104 Ya 14 th & 20 th SMP & PT Olahraga Tidak - - Musik/TV Mendengarka

(Sepak bola) n musik
B 105

B 106 Ya 10 th SD Keagamaan Tidak - - Musik/TV Bermain game

(TPQ) dan
Les

B 107 Ya 8 th & 15 th SD & SMP Keagamaan Tidak - - Musik/TV Membaca

(TPQ) dan buku dan
Olahraga bermain Game
(Futsal)

B 108 Ya 8 th & 15 th SD & SMP Keagamaan Tidak - - Musik/TV Membaca

(TPQ) dan buku dan
Olahraga bermain Game
(Futsal)

B 109 Tidak - - - - - - - -

B 110 Tidak - - - - - - - -

B 111 Ya 18 th SMA Olahraga Tidak - - Musik/TV Bermain futsal

(Futsal)
 II. KONDISI KESEHATAN UMUM

No. Pelayanan Kesehatan Masalah Kesehatan

Responden/ Sarana Kesehatan Kebiasaan keluarga minta Kebiasaan keluarga Sumber pendanaan Sarana Jarak rumah Penyakit keluarga Anggota keluarga Frekuensi merokok
Keluarga Terdekat tolong bila sakit sebelum ke pelayanan kesehatan transportasi ke dengan sarana 6 bulan terakhir yang merokok
kesehatan pelayanan kesehatan
kesehatan
A 416
A 417 Puskesmas Puskesmas Beli obat bebas BPJS Kendaraan Pribadi 1- 2 Km - Ayah > 1 bungkus/hari

A 418
B 101

B 102 Puskesmas Puskesmas Beli obat bebas ASKES Kendaraan Pribadi 1 2 km - - -

B 103 Puskesmas Puskesmas Beli obat bebas BPJS Kendaraan Pribadi 1 2 km Batuk Pilek - -

B 104 Puskesmas Puskesmas Beli Obat bebas Askes Kendaraan Pribadi 1-2 km Batuk Pilek Ayah < 1 bungkus/hari

B 105

B 106 Puskesmas Puskesmas Beli obat bebas Tidak Ada Kendaraan Pribadi 1 2 km - Ayah > 1 bungkus/hari

B 107 Puskesmas Puskesmas Beli Obat Bebas Tidak Ada Kendaraan Pribadi 1 2 km - Ayah < 1 bungkus/hari
B 108 Puskesmas Puskesmas Beli obat bebas ASKES Kendaraan Pribadi 1-2 Km - Ayah < 1 bungkus/hari

B 109 Puskesmas Puskesmas Beli obat bebas ASKES Kendaraan Pribadi 1-2 Km - - -

B 110 Puskesmas Puskesmas Beli obat bebas Askes Kendaraan Pribadi 1- 2 Km - Ayah < 1 bungkus/hari

B 111 Puskesmas Puskesmas Beli obat bebas Tidak Ada Kendaraan Pribadi 1- 2 Km - Ayah > 1 bungkus/hari

II. KESEHATAN JIWA

No. Keluarga ada yg Jika YA, tindakan? Jika YA, pengobatan? Anggota keluarga mengalami
Kamar mengalami gangguan kejadian?
jiwa?
A 416 - - -
A 417 Tidak - - -
A 418
B 101
B 102 Tidak
B 103 Tidak - - -
B 104 Tidak - - -
B 105 - - -
B 106 Tidak - - -
B 107 Tidak
B 108 Tidak - - -
B 109 Tidak - - -
B 110 Tidak - - -
B 111 Tidak - - -
 III. IBU HAMIL DAN MENYUSUI

Pasangan Usia Subur Ibu hamil

No. Ada Pemakaian Jenis Jika Ada ibu Trime Hamil Rencana Usia Periksa Brapa Penyakit keluhanKonsumsi Jenis Konsumsi Senam Nilai
kamarPUS? KB kontr tidak, hamil? ster ke- melahirkan bumil kehamilan? kali? bumil obat obat makanan hamil KSPR
asepsi alasan?
A - - - - - - - - - - - - -
416
A - - - - - - - - - - - - - - - - - -
417
A - - - - - - - - - - - - -
418
B
101
B - - - - - - - - - - - - - - - - - -
102
B - - - - - - - - - - - - - - - - - -
103
B - - - - - - - - - - - - - - - - - -
104
B
105
 B - - - - - - - - - - - - - - - - - -
106
B - - - - - - - - - - - - - - - - - -
107
B - - - - - - - - - - - - - - - - - -
108
B - - - - - - - - - - - - - - - - - -
109
B - - - - - - - - - - - - - - - - - -
110
B - - - - - - - - - - - - - - - - - -
111

No. Ibu Menyusui Balita

Responden Ada Buteki Menete Lama Alasan Keluha Menger Ibu Ibu Pola Ada Dibawa Bila Imu Jenis Tidak Me Bisa Hasil Ibu Riwayat
/ Keluarga ki Menyus n saat ti cara menger bekerja makan anggota ke tidak, nisa imuni imuni mili membaca KMS mengeta Tumbang
ui menyus menyus ti ara menger ibu saat keluarg posyand alasan si sasi sasi, ki KMS hui
ui ui yang merawa ti cara menyus a yang u nya yang alasan KM pengelola
benar t membe ui berusia sudah nya S an
payuda rikan balita didap makanan
ra ASI at balita
A 416 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

A 417 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

A 418
B 101
B 102 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

B 103 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
B 104 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

B 105 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

B 106 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

B 107 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

B 108 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

B 109 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

B 110 - - - - - - - - - Ada Tidak Ikut Iya - - Iya Bisa - - -

posya
ndu
dirum
ah
Nenek
nya
B 111 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

II. ORANG LANJUT USIA (LANSIA)

No Pertanyaan
Memi Jenis Tindaka Penggunaa Posyand Ikut Alasan Me Alasan Perilaku Tingka INDE KEMA MMS DEPR
liki penyak n n waktu u lansia Posyand tidak mili tidak hidup t KS MPUA E ESI
penya it senggang u Lansia ikut ki memili yang mobilis KATZ N BECK
kit Posyand KM ki tidak asi INTEL
u Lansia S KMS sehat (Berpi EKTU
ndah) AL
A
41
6
A - - - - - - - - - - - - - - -

41
7
A
41
8
B
10
 1
B - - - - - - - - - - - - - - -

10
2
B - - - - - - - - - - - - - - -

10
3
B - - - - - - - - - - - - - - -

10
4
B
10
5
B - - - - - - - - - - - - - - -

10
6

B - - - - - - - - - - - - - - -

10
7
B Tidak - - Melakukan Ya 1x /bulan - Ya - Merokok 0 A Fungsi Tidak Depresi
10 pekerjaan intelekt ada Tidak
8 rumah ual gangg ada
utuh uan
kognit
if
B Tidak - - Melakukan Ya 1x /bulan - Ya - Merokok 0 A Fungsi Tidak Depresi
10 pekerjaan intelekt ada Tidak
9 rumah ual gangg ada
utuh uan
kognit
if
B - - - - - - - - - - - - - - -

110
B Ada Hiperte Berobat Melakukan Ya 1x /bulan - Ya - Merokok 0 A Fungsi Tidak Depresi
111 nsi ke sarana pekerjaan intelekt ada Tidak
 kesehata rumah ual gangg ada
n utuh uan
kognit
if

III. KELOMPOK PEKERJA

No. PERTANYAAN
Resp./
Keluarga Jenis usaha Letak Penggunaan Jumlah Keluhan Pengaturan Kebersihan Penyuluhan Kelompok Lama Alasan
lokasi APD pekerja 1 bulan limbah oleh nakes UKK pembentukan tidak
terakhir dibentuk
A 416

A 417 Pekerja Tidak mene Tidak Banyak Badan Tidak Kotor - - - -

Bangunan linu linu

A 418

B 101

B 102 - - - - - - - - - - -

B 103 - - - - - - - - - - -
B 104 - - - - - - - - - - -

B 105

B 106 - - - - - - - - - - -

B 107 - - - - - - - - - - -

B 108 - - - - - - - - - - -

B 109 - - - - - - - - - - -

B 110 - - - - - - - - - - -

B 111 - - - - - - - - - - -
 No.
Responden/
Keluarga Adakah 3 Yang Pernakah Adakan Adaka Apakah Alasann Ada yang Apa yang
Kecelakaa Bulan dilaku mengikuti kelomp h Kader ya meninggal anda
n Terahi kan pertolong ok Kader Aktif karna DB lakukan
r saat an TAGA TAGA
ada pertama NA di NA
kecel KLL RW
akaan
A 416

A 417 Tidak - - Tidak Tidak Tidak Tidak - Tidak -

A 418

B 101

B 102 Ya Kecel Mem Tidak Tidak Tidak Tidak - Tidak -

akaan bawa
Kenda korba
n ke
raan
tempa GAWAT DARURAT
t yang
aman
B 103 Ya Kecel Mem Tidak Tidak Tidak Tidak - Tidak -
akaan bawa
Kenda korba
n ke
raan
tempa
t yang
aman
B 104 Ya Kecel Mem Tidak Tidak Tidak Tidak - Tidak -
akaan bawa
Kenda korba
n ke
raan
tempa
t yang
aman
B 105