Topik : Low Back Pain

Tanggal (Kasus) : 5 Juni 2017 Presenter: dr. Rinaldi Ardiansyah S

Tanggal (Presentasi) : 9 Juni 2017 Pendamping : dr. Nelfianni

Tempat Presentasi : Puskemas Suka menanti

Objektif Presentasi :

o Keilmuan o Ketrampilan o Penyegaran o Tinjauan Pustaka

o Diagnostik o Manajemen o Masalah o Istimewa

o Neonatus o Bayi o Anak o Remaja o Dewasa o Lansia o Bumil

Deskripsi : Seorang wanita, usia 46 tahun datang ke puskemas Sukamenanti diantar oleh keluarga dengan
keluhan nyeri punggung bawah sejak 2 bulan yang lalu. Nyeri terasa berdenyut di punggung bagian
bawah dan menjalar ke jari kaki sebelah kanan. Nyeri terasa memberat bila pasien mengangkat beban berat
dan banyak berjalan atau berdiri terlalu lama.

Tujuan: mengetahui diagnosis dan penatalaksaan low back pain

o Tinjauan
Bahan Bahasan: o Riset o Kasus o Audit
Pustaka

o Presentasi
Cara Membahas: o Diskusi o Email o Pos
dan Diskusi

Nama : Suriati
Alamat : Pinagar
Data Pasien: Umur : 46 tahun No.Registrasi: -
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan

Puskesmas
Telp: - Terdaftar sejak :
Sukamenanti
Data utama untuk bahan diskusi

Anamnesis/Gambaran Klinis : (anamnesis secara autoanamnesa)

A. Keluhan Utama : Nyeri pinggang menjalar kekaki kanan
B. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien mengatakan kurang lebih 2 bulan ini sering merasakan nyeri
pada bagian punggung bagian bawah dan menjalar ke kaki sebelah kanan. sebelumnya pasien belum
pernah mengalami keluhan seperti ini. keluhan bertambah berat terasa apabila pasien mengangkat
beban berat dan banyak berjalan atau berdiri terlalu lama, keluhan berkurang apabila pasien istirahat.
Rasa kebas atau kesemutan pada tungkai di sangkal pasien. Riwayat trauma atau pernah terjatuh juga di
sangkal oleh pasien.

C. Riwayat Penyakit Dahulu: Tidak ada

D. Riwayat Keluarga : Tidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan yang sama

E. Riwayat Alergi : Tidak ada

F. Riwayat Pengobatan :-

G. Riwayat Sosial : Pasien seorang ibu rumah tangga yang berkerja sehari-hari membereskan dan
membersihkan rumah.
PEMERIKSAAN FISIK

1. STATUS PRESENT
Keadaan Umum : sedang
Kesadaran : compos mentis
Tekanan Darah : 140/80
Nadi : 88 x/i
Frekuensi Nafas : 20 x/i
Temperatur : 36,4 derajat Celcius

2. STATUS GENERALIS
Kepala
Mata : konj. Palpebra inferior pucat (-/-), sclera ikterik (-/-)
Thorax
Inspeksi : bentuk simetris, retraksi (-), ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : SF ka = ki
Perkusi : sonor pada kedua lapangan paru, batas jantung dbn
Auskultasi : vesikuler, rh (-) , wh (-)

Abdomen
Inspeksi : kesan simetris, distensi (-) benjolan di perut bagian kiri bawah (+)
Palpasi : soepel, distensi abdomen (-), nyeri tekan epigastrium (-), finger tip test
(+)
Perkusi : tympani (+)
Auskultasi: peristaltik usus (+) normal

Punggung : Nyeri pada daerah pinggang

Genitalia : dbn
Anus : tidak dijumpai kelainan
Ekstremitas : Tes Laseque (+) nyeri terasa menjalar pada kaki kanan
3. PEMERIKSAAN PENUNJANG

- Tidak di lakukan pemeriksaan penunjang

4. DIAGNOSA KERJA: Low Back Pain

5. PENATALAKSANAAN :

UMUM : ABC
KHUSUS :

FARMAKOTERAPI

- Na.diclofenac tab 2x1

- Ca. Lactase 1x1
- Ranitidin Tab 2x1

NON FARMAKOTERAPI

- Bedrest
- Anjuran : jangan mengangkat beban berat
gunakan korset apabila mau beraktifitas berat
fisioterapi
6. PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad sanactionam : dubia ad bonam
Quo ad fuctionam : dubia ad bonam
7. DAFTAR PUSTAKA :

Sjahrir, Hasan,1994. Ilmu Penyakit Saraf: Neurologi Khusus. Medan: USU Press.
Mahadewa, T. G. B., dan Maliawan, Sri, 2009. Diagnosis dan Tatalaksana Kegawatdaruratan
Tulang Belakang. Cetakan Pertama. Jakarta: Sagung Seto

Sjamsuhidajat R, Jong Wd.2005. Spondilolistesis. Dalam: Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi ke-2.
Jakarta: EGC. 835
https://www.repositoryusu.com

8. HASIL PEMBELAJARAN :

1. Diagnosis Low Back Pain

2. Tatalaksana Low Back Pain
Catatan :

Rangkuman hasil pembelajaran kasus

Subjektif

Nyeri punggung bagian bawah

Terasa berdenyut dan menjalar ke kaki kanan.

Bersifat hilang timbul dan sudah di alami sejak 2 bln ini

Mual (-), Muntah (-)

BAK (+), BAB (+) Normal

Objektif

Keadaan umum : Sedang

Kesadaran : Composmentis

Status Generalis

Kepala : dbn

Mata : Ca (-) , Si (-)

Leher : dbn

Thorak : Cor, Reguler, Murmur (-), Desah (-)

Pulmo : Vesikuler, SF Ka = Ki , Rh (-), Wh (-)

Abd : Soepel, Bu (+) , NTE (-) , Timpani

Punggung : Nyeri berdenyut pada punggung bagian bawah

Eks : Akral hangat, edema (-) , nyeri menjalar pada kaki bagian kanan, laseque
test (+)

Assesment

Gejala LBP yang timbul dapat dicetuskan karena terdapat kelainan atau gangguan pada
tulang vertebra dimana terdapat banyak aliran syaraf pada tulang vertebra. Pada pasien ini,
keluhan nyeri berdenyut di bagian punggung bagian bawah di alami sudah sejak 2 bulan yang
lalu. Tidak dijumpai adanya tanda-tanda jejas ataupun trauma. Nyeri dapat hilang apabila pasien
beristirahat. Nyeri berdenyut timbul dikatakan pasien apabila pasien sedang berkerja,
mengangkat beban, ataupun berdiri terlalu lama. Pada pemeriksaan Laseque ditemukan nyeri
pada kaki menjalar kepunggung oleh pasien. Berdasarkan gejala dan keluhan pasien,
pemeriksaan klinis, keluhan pasien lebih mengarah kepada LBP. Dimana nyeri pada punggung
bagian bawah dan menjalar ke kaki. Pada pasien juga tidak dijumpai adanya tanda- tanda jejas
bekas tanda trauma, deformitas dan riwayat penurunan berat badan yang signifikan. sehingga
diagnosis LBP e.c trauma vertebralis dan LBP e.c spondylitis TB dapat disingkirkan.

Diagnosis : Low Back Pain

DD : LBP e.c spondylitis TB

LBP e.c trauma vertebralis

 I. Tinjauan Pustaka

1.1 Latar Belakang

Nyeri punggung belakang (NPB) adalah suatu gejala berupa nyeri di bagian pinggang
yang dapat menjalar ke tungkai kanan atau kiri.1 NPB dapat merupakan nyeri lokal maupun nyeri
radikular atau keduanya. Nyeri terasa di antara sudut iga terbawah dan lipat bokong bawah, yaitu
di daerah lumbal atau lumbosakral dan sering disertai dengan penjalaran nyeri ke arah tungkai.
Nyeri yang berasal dari daerah punggung bawah dapat dirujuk ke daerah lain atau sebaliknya,
nyeri yang berasal dari daerah lain dirasakan di daerah punggung bawah (referred pain).2
Frekuensi NPB tertinggi terjadi pada usia 35-55 tahun, dan akan semakin meningkat
sesuai dengan bertambahnya usia. Sebuah penelitian di Kanada melaporkan masalah punggung
berada pada urutan tertinggi ketiga yang menjadi penyebab kronis masalah kesehatan pada umur
>65 tahun untuk wanita dan berada pada urutan keempat tertinggi pada laki laki untuk kategori
yang sama.3 Di Amerika Serikat dilaporkan 60-80% orang dewasa pernah mengalami NPB,
keadaan ini akan menimbulkan kerugian yang cukup banyak untuk biaya pengobatan dan
kehilangan jam kerja. Sekitar 5% dari populasi di Amerika Serikat mengalami serangan NPB
akut, dan menduduki urutan keempat untuk diagnosis rawat inap.4
Spondylolisthesis menunjukkan suatu pergeseran ke depan satu korpus vertebra bila
dibandingkan dengan vertebra yang terletak dibawahnya. Umumnya diklasifikasikan ke dalam
lima bentuk : kongenital atau displastik, isthmus, degeneratif, traumatik, dan patologis.
Etiologi spondylolisthesis adalah multifaktorial. Predisposisi congenital tampak pada
spondylolisthesis tipe 1 dan tipe 2, dan postur, gravitasi, tekanan rotasional dan stres/tekanan
kosentrasi tinggi pada sumbu tubuh berperan penting dalam terjadinya pergeseran tersebut.
Gambaran klinis spondylolisthesis sangat bervariasi dan bergantung pada tipe pergeseran dan
usia pasien. Gejala jarang berhubungan dengan derajat pergeseran (slippage), meskipun sangat
berkaitan dengan instabilitas segmental yang terjadi. Pasien dengan spondylolisthesis degeneratif
biasanya pada orang tua dan muncul dengan nyeri tulang belakang (back pain), radikulopati,
klaudikasio neurogenik, atau gabungan beberapa gejala tersebut
 1.) DEFINISI
Kata spondylolisthesis berasal dari bahasa Yunani yang terdiri atas kata spondylo yang
berarti tulang belakang (vertebra), dan listhesis yang berarti bergeser. Maka spondilolistesis
merupakan istilah deskriptif untuk pergeseran (biasanya ke anterior) dari vertebra relatif terhadap
vertebra yang dibawahnya.21,25

Etiopatofisiologi
Penyebab dari sindrom ini adalah malformasi persimpangan lumbosakral yang kecil,
sendi facet tidak kompeten, yang dapat bersifat kongenital (bawaan), disebut sebagai
spondilolisthesis displastik, atau mungkin terjadi selama masa remaja karena patah tulang atau
cedera pada salah satu tulang-tulang belakang dari kegiatan olahraga terkait seperti angkat berat,
berlari, berenang, atau sepak bola yang menyebabkan seseorang memiliki spondilolisthesis
isthmic.19,27
Ada lima jenis utama dari Spondilolisthesis dikategorikan oleh sistem klasifikasi Wiltse:
Displatik.
- Sendi facet memungkinkan pergeseran kedepan.
- Lengkungan neural biasanya masih utuh.20
1. Isthmic.
- Lesi dari pars.
- Terdapat 3 subtipe: fraktur stress, pemanjangan dari pars, dan fraktur pars akut.20
2. Degeratif.
Spondilolisthesis bisa disebabkan oleh penuaan, umum, dan keausan tulang, jaringan,
otot-otot, dan ligamen tulang belakang disebut sebagai spondilolisthesis degeneratif.20
3. Trauma.
Tipe ini terjadinya bersifat skunder terhadap suatu proses trauma pada vertebrata yang
menyebabkan fraktur pada sebagian pars interartikularis. Tipe ini terjadi sesudah periode
satu minggu atau lebih dari trauma. Acute pars fracture tidak termasuk tipe ini..20
4. Patologis.
Jenis terakhir Spondilolisthesis, yang juga yang paling langka, disebut spondilolisthesis
patologis. Jenis Spondilolisthesis terjadi karena kerusakan pada elemen posterior dari
metastasis (kanker sel-sel yang menyebar ke bagian lain dari tubuh dan menyebabkan
 tumor) atau penyakit tulang metabolik. Jenis ini telah dilaporkan dalam kasus-kasus
penyakit Paget tulang (dinamai Sir James Paget, seorang ahli bedah Inggris yang
menggambarkan gangguan kronis yang biasanya menghasilkan tulang membesar dan
cacat), tuberkulosis (penyakit menular mematikan yang biasanya menyerang paru-paru
tetapi dapat menyebar ke bagian lain dari tubuh), tumor sel raksasa, dan metastasis
tumor.20

Diagnosis yang tepat dan identifikasi jenis atau kategori Spondilolisthesis adalah
penting untuk memahami serta keparahan dari pergeseran yang terbagi menjadi 5 kelas sebelum
pengobatan yang tepat untuk kondisi tersebut dapat disarankan.20

Epidemiologi
Insidensi spondilolisthesis tipe ismik berkisar 5% berdasarkan studi otopsi.
Spondilolisthesis degeneratif memiliki frekuensi tersering karena secara umum populasi pastinya
akan mengalami penuaan. Spondillistesis degeneratif biasanya dialami oleh lanjut usia dan jarang
mengenai usia dibawah 40 tahun. Kelainan ini biasanya mengenai perempuan 5 kali lebih banyak
dibandingkan laki-laki. Paling sering melibatkan level L4-L5. Sampai 5,8% pria dan 9,1% wanita
memiliki spondilolisthesis tipe ini.19,20,26

Gejala klinis
Presentasi klinis dapat bermacam-macam, tergantung pada jenis pergeseran dan usia
pasien. Selama tahun-tahun awal kehidupan, presentasi klinis dapat berupa nyeri punggung
bawah ringan yang sesekali dirasakan pada panggul dan paha posterior, terutama saat
beraktivitas. Gejala jarang berkorelasi dengan tingkat pergeseran, meskipun mereka disebabkan
ketidakstabilan segmental. Tanda neurologis seringkali berkorelasi dengan tingkat selip dan
melibatkan motorik, sensorik, dan perubahan refleks yang sesuai untuk pelampiasan akar saraf
(biasanya S1).
 Gejala yang paling umum dari spondylolisthesis adalah:
1. Nyeri punggung bawah.
Hal ini sering lebih memberat dengan latihan terutama dengan ekstensi tulang belakang
lumbal.22
2. Beberapa pasien dapat mengeluhkan nyeri, mati rasa, kesemutan, atau kelemahan pada
kaki karena kompresi saraf. Kompresi parah dari saraf dapat menyebabkan hilangnya
kontrol dari usus atau fungsi kandung kemih.22
3. Keketatan dari paha belakang dan penurunan jangkauan gerak dari punggung bawah.22

Pasien dengan spondilolistesis degeneratif biasanya lebih tua dan datang dengan nyeri
punggung, radikulopati, klaudikasio neurogenik, atau kombinasi dari gejala-gejala tersebut.
Pergeseran yang paling umum adalah di L4-5 dan kurang umum di L3-4. Gejala-gejala radikuler
sering hasil dari stenosis recessus lateral dari facet dan ligamen hipertrofi dan/ atau disk herniasi.
Akar saraf L5 dipengaruhi paling sering dan menyebabkan kelemahan ekstensor halusis longus.
Stenosis pusat dan klaudikasio neurogenik bersamaan mungkin atau mungkin tidak ada.22
Penyebab gejala klaudikasio selama ambulasi adalah multifaktorial. Rasa sakit ini
berkurang ketika pasien memfleksikan tulang belakang dengan duduk atau bersandar. Fleksi
memperbesar ukuran kanal oleh peregangan ligamentum flavum menonjol, pengurangan lamina
utama dan aspek, dan pembesaran foramen tersebut. Hal ini mengurangi tekanan pada akar saraf
keluar dan, dengan demikian, mengurangi rasa sakit.22

Diagnosis
Diagnosis yang tepat dari spondilolistesis meliputi anamnesis dan pemeriksaan yang
sesuai dengan gejala spondilolistesis.1 Namun, pasien dengan spondilolistesis kadang sulit dinilai
berdasarkan pemeriksaan fisik saja.2 Pergeseran ini dapat bersifat asimtomatik atau dapat
mennyebabkan nyeri punggung bawah, rasa tegang pada otot paha bawah, cidera pada akar saraf
(seringnya pada L5), simtomatik stenosis spinal, dan juga dapat menyebabkan Cauda Equina
Syndrome (CES) pada kasus berat. Rasa tegang juga dapat dirasakan pada daerah segmen yang
bergeser. Jika parah, dapat juga menyebabkan tubuh menjadi lebih pendek.21
Spondylolistesis dapat didiagnosa cukup dengan menggunakan foto polos dengan sinar
X. Posisi terbaik yang bisa dilakukan adalah dari posisi lateral.1Foto yang dilakukan dari posisi
samping atau lateral akan dapat menunjukkan sebuah ruas tulang belakang yang bergerser ke
depan dibandingkan dengan ruas tulang rusuk yang berdekatan. Berdasarkan persentase
pergeseran ruas dengan ruas tulang belakang yang berdekatan, spondylolistesis dapat dibagi
menjadi 5 derajat:20
1. Derajat I dengan pergeseran <26%,
2. Derajat II dengan pergeseran 26%-50%,
3. Derajat III dengan pergeseran 51%-75%,
4. Derajat IV dengan pergeseran 76%-100%,
5. Derajat V dengan vertebra telah tergeser sepenuhnya dari vertebra lainnya atau
spondyloptosis.

Gambar 1. Gambar menunjukkan cara menilai derajat spondilolistesis. Kedua anak

panah menunjukkan jarak pergeseran dan rasio yang dapat dihitung untuk menunjukkan
derajatnya berdasarkan persentase pergeseran.24

Jika pasien masih memiliki keluhan nyeri, kebas, atau lemah tungkai, pemeriksaan
tambahan CT scan atau MRI dapat dilakukan. Keluhan ini dapat disebabkan oleh stenosis atau
penyempitan dari celah untuk saraf ke kaki.25 CT scan dan MRI adalah pilihan terbaik untuk
mendeteksi stenosis yang menyertai spondilolistesis sehingga dapat digunakan untuk
mengidentifikasi kompresi saraf akibat spondilolistesis.19
 Gambar 2. Spondilolistesis, gambaran radiologis menunjukkan sebuah spondilolistesis
derajat 1 pada anak anak.25

Gambar 3. Proyeksi oblik menunjukkan adanya defek pars bilateral, tanda panah
menunjukkan gambaran Scottie Dog with Collar.25
 Gambar 4. Gambar menunjukkan tampilan proyeksi oblik dengan komponennya yang
menyebabkan terjadinya penampilan Scottie Dog.25

Gambar 5. Gambaran spondilolistesis traumatic derajat 4.25

PET scan juga dapat digunakan untuk melihat keaktifan tulang di dekat lokasi defek. Ini
terutama untuk membantu dalam tatalaksana spondilolistesis ini sendiri.25
Penatalaksanaan
Pada kebanyakan kasus spondilolistesis dapat diatasi dengan menggunakan terapi
konservatif. Namun pada pasien pasien tertentu seperti pada pasien dengan nyeri radikuler,
klaudikasi neurogenik, dan pada pasien yang tetap dijumpai abnormalitas postur atau cara
berjalan setelah terapi non operatif, makan proses pembedahan menjadi indikasi. Tujuan dari
terapi pembedahan adalah untuk menstabilkan segmen spinal dan jika diperlukan dilakukan
dekompresi elemen neural.25
Prinsip tatalaksana adalah untuk meredakan gejala dan meliputi:20
- Modifikasi kegiatan sehari hari, seperti tirah baring selama eksaserbasi akut,
- Analgetik (NSAID),
- Pemakaian korset (brace),
- Fisioterapi.
Hasil terapi non operatif umumnya memberikan hasil yang memuaskan, terutama pada
pasien yang berusia muda. Indikasi operasi (fusi) yaitu:5
- Tanda tanda neurologis seperti nyeri radikuler (tidak dapat ditangani dengan terapi
konservatif), myelopati, klaudikasi neurogenik,
- Pergeseran derajat tinggi >50%,
- Pergeseran tipe 1 dan 2, dengan bukti instabilitas, progresif listhesis, atau respon tidak
baik terhadap perbaikan konservatif,
- Spondilolistesis traumatik,
- Spondilolistesis iatrogenic,
- Listesis tipe 3 (degeneratif) dengan nyeri yang berat,
- Deformitas postural dan abnormalitas langkah jalan.

Komplikasi
Progresifitas dari pergeseran dengan peningkatan tekanan ataupun penarikan (traction)
pada saraf spinal, bisa menyebabkan komplikasi. Pada pasien yang membutuhkan penanganan
dengan pembedahan untuk menstabilkan spondilolistesis, dapat terjadi komplikasi seperti nerve
root injury (<1%), kebocoran cairan serebrospinal (2%-10%), kegagalan melakukan fusi (5%-
25%), infeksi dan perdarahan dari prosedur pembedahan (1%-5%). Pada pasien yang perokok,
kemungkinan untuk terjadinya kegagalan pada saat melakukan fusi ialah (>50%). Pasien yang
berusia lebih muda memiliki resiko yang lebih tinggi untuk menderita spondilolistesis isthmic
atau congenital yang lebih progresif. Radiografi serial dengan posisi lateral harus dilakukan
setiap 6 bulan untuk mengetahui perkembangan pasien ini.26

Prognosis
Pasien dengan fraktur akut dan pergeseran tulang yang minimal kemungkinan akan
kembali normal apabila fraktur tersebut membaik. Pasien dengan perubahan vertebra yang
progresif dan degenerative kemungkinan akan mengalami gejala yang sifatnya intermiten.
Resiko untuk terjadinya spondilolistesis degenerative meningkat seiring dengan bertambahnya
usia, dan pergeseran vertebra yang progresif terjadi pada 30% pasien. Bila pergeseran vertebra
semakin progresif, foramen neural akan semakin dekat dan menyebabkan penekanan pada saraf
(nerve compression) atau sciatica hal ini akan membutuhkan pembedahan dekompresi.