GINECO 26-04-17

ENFERMEDAD TIROIDEA Y EMBARAZO

GLANDULA TIROIDES:

Su funcionamiento es muy
importante, influye en toda la economa
del cuerpo humano.
Del vocablo griego: treos, escudo
y eidos, forma.
Identificada por 1 vez por el
anatomista Thomas Wharton en 1656 y
descrita en su texto Adenographia.
Dos lbulos conectados por un
istmo.
Anterior a la trquea, entre el
cartlago cricoides (por debajo del
cartlago tiroideo) y la escotadura
supraesternal. Por ello, el abordaje para
el examinar la tiroides se hace por la
parte posterior.
A la altura de C5 y T1 (en algunos casos puede extenderse y ser intratorcica).
Pesa de 12 20 grs.
En la regin posterior de cada uno de sus cuatro polos se localiza una glndula paratiroidea (se
ven como puntos color caf con leche).
Productora de T3 (triyodotironina), T4 (tiroxina) y calcitonina.
Si la glndula tiroides falla en su funcionamiento, puede generar esterilidad en la mujer. En
algunos casos, se produce embarazo en mujeres con hipotiroidismo.

Irrigacin:

Arteria tiroidea superior (rama de la arteria cartida ext.)

Arteria tiroidea inferior (rama del tronco tirobicervicoescapular subclavia) da una rama
para irrigar la glndula paratiroides.
Arteria tiroidea media o ima (rama directa del cayado artico).

Drenaje:

Venas tiroidea superior, media e inferior (drenan a las venas yugulares internas).

Inervacin:

Simptica: ramas simpticas cervicales.

Parasimptica: Nervio larngeo superior y larngeo recurrente (procedentes del nervio
vago).

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EMBRIOGNESIS:

La glndula se origina como una proliferacin epitelial proveniente del endodermo, sobre el
suelo de la faringe primitiva en la 3 semana de la gestacin.
En su desarrollo migra a lo largo del conducto tirogloso (la atresia de este conducto est
representada por un agujero ciego en la vrtice de la V lingual) hasta llegar a su sitio final en el
cuello (alrededor de la 7 semana).
La sntesis de hormonas tiroideas comienza aproximadamente en la semana 11 de gestacin.
Los derivados de la cresta neural del ltimo cuerpo branquial dan lugar a las clulas C
medulares de la tiroides, que producen calcitonina.

FISIOLOGIA TIROIDEA EN EL EMBARAZO:

Durante el embarazo, la tiroides materna necesita incrementar su produccin de T4, por:

Reduccin transitoria en los niveles de T4 libre (T4L) debido al precoz aumento de globulina
que transporta tiroxina (TBG) (30 40 mg/dl).
Prdida de T4 de su pasaje y degradacin placentaria.
Disminucin en la disponibilidad de yoduro para la sntesis debido al aumento del filtrado
glomerular del mismo.
Accin tiroestimulante de origen placentario por parte de la gonadotrofina corinica (HCG). La
HCG se produce en el sincitiotrofoblasto, por lo que al haber el aumento de la HCG, esta
estimula el consumo de T4.
En las primeras 12 semanas
aumenta la T4, por ello tambin
aumenta de tamao el bocio: antes
esto era frecuente, ya que no era
habitual el consumo de sal yodada.
Entonces hay un aumento en el
primer trimestre, y en el 2do.
trimestre hay una disminucin
abrupta de la T4 (variabilidad de la
T4). Es importante por ello solicitar
exmenes de laboratorio de T3 y
T4, para verificar que los niveles de
T4 se mantengan dentro del valor
normal. Se debe evitar esa baja O
cada de la T4. Adems, valores
bajos de hormonas tiroideas y de
yodo, pueden repercutir sobre el
desarrollo intelectual del feto.

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Es necesario que la glndula se adapte a un equilibrio nuevo durante el embarazo, el cual

suele alcanzarse sin dificultad en reas yodo suficientes; sin embargo, esto no ocurre cuando la
produccin hormonal se halla yodo limitada tal como se observa en reas con deficiencia de
yodo moderada o severa.
Niveles maternos adecuados de T4 en la 1 mitad del embarazo son de gran importancia
debido a que, por transferencia placentaria, contribuyen al desarrollo temprano del SNC fetal
cuando el feto no puede sintetizar sus propias hormonas o lo hace escasamente. En el primer
trimestre, el feto no es capaz de sintetizar T4 apropiadamente, por lo que es importante
mantener un equilibrio en los valores de T4 y de yodo, para evitar que el feto tenga dao a nivel
de SNC, y as tambin asegurar un desarrollo intelectual normal.

Importancia del yodo:

Toda gestante debe tener una adecuada nutricin con

yodo para asegurar que su hijo tenga un desarrollo normal.
Mujeres gestantes con hipotiroidismo no deben de dejar
de consumir levotiroxina, ya que la deficiencia de hormonas
tiroideas puede ser grave para el feto. Sin embargo, en bebs
que nacen con deficiencia de hormonas tiroideas, el tratamiento
oportuno puede mejorar su desarrollo intelectual. La persistencia
del cuadro puede llevar a cretinismo.
Mujeres en edad reproductiva: 150 mcg/da.
Gestantes y en lactancia: 250 mcg/da.
Valorar durante la gestacin la ingesta adecuada de yodo
mediante la concentracin urinaria (150 250 mcg/l) (ver cuadro a
la izq.)

Se ha demostrado la presencia de:

- Pequeas concentraciones de T4 en el lquido amnitico a las 6 sem. de gestacin.
- Receptores nucleares a T3 en el cerebro a las 10 sem. de gestacin y se incrementan seis
veces hacia la semana 12, antes del desarrollo de la funcin tiroidea fetal. es decir que en el
primer trim. no hay una buena sntesis de hormonas por inmadurez del feto, pero en el 2do.
trim. el feto ya empieza a defenderse y a producir hormonas; antes de las 12 sem. hay
deficiencia, por lo que la madre debe tener un aporte adecuado.
Las hormonas tiroideas del feto favorecen procesos anablicos y evitar un excesivo
catabolismo proteico.
Existen tres estimulantes tiroideos durante el embarazo estimulan la produccin de T4 -:
- Hipofisario
- Tirotrofina (TSH)
- Dos de origen placentario: HCG y tirotrofina corinica (HCT).
La maduracin hipotalmica y el desarrollo del sistema portal hipotlamo hipofisario comienza
en la sem. 8 9 y se va complejizando a lo largo de la gestacin (sistema portal: sistema que
recibe irrigacin oxigenacin, se capilariza, vuelve a travs de venas, y vuelve a capilares sin
pasar por el corazn; es decir que: nace como capilar y termina como capilar s/pasar por el

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corazn). Entonces, el hipotlamo comienza a madurar y estimula a la hipfisis para la

produccin de T3 y T4 a nivel de la glndula tiroides a travs de la tirotrofina (TRH), pero el
estmulo nace a nivel de los ncleos hipotalmicos.
La TRH, se detecta tambin hacia la sem. 8 9 y su contenido se incrementa en forma
progresiva.
La TSH, se detecta en hipfisis hacia la sem. 10.
El mecanismo de retrocontrol negativo de la T4 sobre la TSH recin se ir desarrollando
durante la ltima mitad de la gestacin y los primeros dos meses de vida extrauterina.
Niveles hormonales medidos en lquido amnitico y/o en cordn umbilical pueden ser tiles
para evaluar funcin tiroidea fetal en aquellas circunstancias en que se sospeche una
alteracin en la misma y permiten iniciar un tratamiento in utero en caso de ser necesario.

ALTERACIONES TIROIDEAS EN LA GESTACIN:

El dx de las enfermedades tiroideas se dificulta porque a lo largo de la gestacin pueden aparecer

diversos sx que se sobreponen a los de las alteraciones tiroideas, por ejemplo:

a. Hipertiroidismo y gestacin comparten:

Aumento del apetito Sudoracin
Nuseas Fatiga
Taquicardia Prdida de la concentracin
Palpitaciones Bocio
Temblor

- Estos sx pueden presentarse de por s durante la gestacin, por lo que puede pasarse
inadvertido el hipertiroidismo. Por ej., la taquicardia, palpitaciones pueden producirse por
hiperventilacin; la temperatura que se ve afectada por el aumento de progesterona que
aumenta ligeramente la temperatura (sudoracin, fatiga).

b. Hipotiroidismo y gestacin se asocian a:

Ganancia peso Prdida de la concentracin
Retencin lquidos Fatiga
Sd. tnel carpiano Bocio
Constipacin
- El aumento de peso normal durante la gestacin es de 9 - 11 kg. Sin embargo, en nuestro
medio, hay mujeres que exceden esta cantidad, pueden llegar a ganar hasta 20 kg. durante la
gestacin.
- Retencin de lquidos, constipacin tambin pueden presentarse en hipertiroidismo.
- Ante la sospecha de hiper o hipotiroidismo, deben solicitarse los exmenes de T3 y T4.

Tamizaje:

Debido a la consecuencias en el neurodesarrollo fetal, se recomienda tamizaje de las

alteraciones tiroideas en las gestantes, idealmente en la consulta preconcepcional.

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Universal o centrado en factores de riesgo?: factores de riesgo si estn presentes como:

factores familiares, antecedentes, radiacin con yodo radiactivo, familiares que hayan sido
operados de tiroides, etc. Personas que reciben tratamiento tiroideo con yodo radiactivo deben
ser aisladas: deben evitar el contacto con nios pequeos, ya que puede afectar la tiroides;
estas personas emiten radiacin durante varias semanas o hasta meses en heces, orina, etc.
La AACE (American Association of Clinical Endocrinologists) recomienda tamizaje rutinario.
Es imperativo el tamizaje si:
- Hay historia personal de enfermedad tiroidea incluyendo: bocio, hipotiroidismo, tiroiditis
subaguda, tiroiditis posparto, hipertiroidismo, anticuerpos antitiroideos.
- Antecedente de: cx tiroidea, DM tipo 1, otras enfermedades autoinmunes, irradiacin previa en
cabeza y cuello.
- Historia de abortos abortos a repeticin - puede sospecharse adems de enfermedades
tiroideas, en un Sd. antifosfolipdico.
- Parto pretrmino
- Historia familiar de enfermedades tiroideas

HIPOTIROIDISMO SUBCLINICO:

Existen escasas investigaciones sobre sus consecuencias en la gestacin.

Casey y cols., en un estudio realizado en el Parkland Hospital de Dallas (Texas), efectuaron
comparaciones entre px eutiroideas y c/hipotiroidismo subclnico, hallando diferencias en:
- Px con hipotiroidismo subclnico presentaron un riesgo tres veces mayor de abruptio
comparado con la poblacin sana, casi el doble de riesgo de PPT, y mayor SDRA y admisin a
UCI neonatal.
- No encontraron diferencias en la incidencia de HT gestacional y preeclampsia severa.

Complicaciones:

Maternas Fetales

Infertilidad Bajo peso al nacer

Anemia Distrs respiratorio
HT gestacional Parto pretrmino
Riesgo abortos Dao neurolgico
Hemorragia posparto Muerte fetal o perinatal
Abruptio de placenta

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(*) Evaluacin del hipotiroidismo durante el embarazo:

Para estudiar la funcin tiroidea podemos solicitar:

a. T3L, T4L, T3, T4

b. Evaluar la posibilidad de solicitar:

Anticuerpos antitiroideos en sus fracciones:

Antiperoxidasa (ATPO):
- Entre mayor su concentracin, mayor evolucin de la enfermedad.
- Mayor asociacin a tiroiditis posparto y sintomatologa.
Antitiroglobulina (ATG):
- Controvertida
- Recomendada en zonas de bocio endmico y como marcador
Antireceptor de TSH (TBII, Trab,Tsab)
- Asociados generalmente a procesos autoinmunes.

c. Cuantificacin de T4L permite evaluar la funcin tiroidea en forma independiente de las

variaciones de la TBG y se comporta como un buen indicador de su biodisponibilidad en los
tejidos perifricos. - Entonces la T4L nos permite evaluar la biodisponibilidad en tejido
perifrico.
d. Para monitoreo clx de las px hipotiroideas se utilizan tanto la determinacin de TSH como la de
T4L.

(*) Puede ser pregunta de examen.

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MANEJO TERAPEUTICO:

Se calcula que entre 1 2% de las gestantes reciben terapia con levotiroxina para tratar su
hipotiroidismo.
Para el seguimiento de las gestantes hipotiroideas, las recomendaciones actuales de la
National Academy of Clinical Biochemistry incluyen:
- Control del estado tiroideo con TSH y T4L en c/trimestre del embarazo.
- Ajuste de la dosis de levotiroxina para lograr mantener:
o TSH srica entre 0.5 2.5 mUI/L.
o T4L srica en el tercio superior del intervalo normal de referencia.

HIPERTIROIDISMO EN EL EMBARAZO:

La principal causa de hipertiroidismo es la enfermedad de Graves, que tiende a mejorar

durante la gestacin.
Otras causas de hipertiroidismo incluyen:
- Adenoma txico
- Bocio multinodular txico
- Hipertiroidismo factitio
- Tiroiditis posparto
- Suspender los antitiroideos por el solo hecho de iniciar la gestacin.
En el 3er. trimestre se pueden suspender los medicamentos antitiroideos en 30% de las px.
En las px que han recibido yodoterapia, hay que esperar por lo menos 6 meses antes de la
gestacin, para evitar el compromiso de la glndula tiroidea fetal.
Hipertiroidismo gestacional no inmune ocurre en el 2 3% de las px.

Complicaciones:

Fetales Neonatales Maternas

Taquicardia Prematuros PPT

Bocio Con bajo peso al nacer Preeclampsia
RCIU Mortinatos ICC con compromiso
Visceromegalias Con anomalas hemodinmico que no
Adenopatas congnitas se normaliza a pesar
de normalizar el estado
Craneosinostosis
tiroideo
Edad sea avanzada
Infecciones
HT pulmonar
Abruptio de placenta
RPM

Seguimiento:

El feto se debe evaluar con monitoreo fetal y ecografa, incluyendo ecografa tiroidea con
Doppler.

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Es aconsejable mantener las hormonas tiroideas en el lmite superior para evitar el

hipotiroidismo fetal.
Si la T4 libre o total estn en el tercio medio o inferior de la normalidad y si el bocio es inactivo
(Doppler), se debe descartar hipotiroidismo fetal y sobretratamiento con antitiroideos.
Si el hipertiroidismo fetal es aislado, puede ser tratado administrando a la madre una
combinacin de antitiroideos con tiroxina; sin embargo, la experiencia con esta terapia es
limitada; ocasionalmente, se requiere administracin de digitlicos.

Px con enfermedad de Graves que no requieren antitiroideos, se hace:

Control prenatal de rutina y ecografa a las 22 y 32 sem., incluyendo ecografa tiroidea.

En estas px la funcin tiroidea se adapta normalmente a la gestacin.

Px con enfermedad de Graves activa, es importante realizar:

Curva de crecimiento fetal

Ecografa de detalle entre las 14 y 20 sem.
Posteriormente una ecografa mensual, que debe incluir la maduracin sea fetal (centro
femoral distal a las 32 sem. gestacin), el tamao de la glndula tiroidea (permetro y
circunferencia).
Perfil biofsico apenas est indicado
Monitoria fetal peridica
Aplicacin rutinaria de esteroides
Si es posible, utilizar dosis mnima de antitiroideos o suspenderlos en el ltimo trimestre.

TRATAMIENTO:

Se realiza con la mnima dosis de antitiroideos.

Se recomienda mantener la T4 libre en el tercio superior del rango normal, recordando que las
dosis adecuadas para la madre pueden ser excesivas para el feto.
La R.- inicial del propiltiouracilo (PTU) y el metimazol es muy similar, pero las RAMs y la
incidencia de leucopenia y hepatotoxicidad (elevacin de las transaminasas al doble del rango
normal) son mayores con el PTU.

Metimazol:

Atraviesa la placenta con facilidad.

Se asocia a:
- Defectos ectodrmicos
- Atresia esofgica
- Fistula traqueoesofgica
- Aplasia cutis congnita
La FDA y la Endocrine Society restringen la utilizacin del PTU al primer trimestre, para evitar
las anomalas congnitas durante la organognesis.
Si se escoge esta medicacin, la px debe ser monitorizada estrechamente p/signos y sx de
lesin heptica, especialmente durante los primeros seis meses de iniciada la terapia.

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Propiltiouracilo:

Se sugiere cambiar a PTU antes de la concepcin o al iniciar la gestacin.

Se inicia con 100 mg c/8 hrs.
Control mensual con T4 libre, hasta estabilizar a la px, manteniendo la T4 libre en el lmite
superior.
El PTU se debe suspender si la TSH y la T4 libre son normales.
RAMs: agranulocitosis, trombocitopenia, necrosis heptica aguda, hepatitis colestsica,
vasculitis (disfuncin renal aguda, lceras en piel, sx respiratorios), hemorragia pulmonar y un
Sd. similar a LES.

Tiroidectoma:

Puede ser considerada en px con:

- Hepatopata previa
- Antecedentes personales de hepatotoxicidad
- Aplasia medular con anticuerpos antitiroideos
- Intolerancia a los antitiroideos
- Prdida progresiva de la visin
- Altas dosis de antitiroideos, PTU >600 mg/da o metimazol >40 mg/da, sin respuesta.
- Px no adherente a la terapia
- Hipertiroidismo incontrolable
- Bocios grandes con obstruccin o compresin
La tiroidectoma puede mejorar el estado materno pero no el fetal.
El momento ideal de la ciruga parece ser el segundo trimestre de la gestacin.

HIPERTIROIDISMO ASOCIADO A HIPEREMESIS GRAVIDA:

Cuadro clx caracterizado por:

- Nuseas
- Vmito severo
- Disminucin en el peso
- Deshidratacin
- Cetonuria
- Bocio
- Taquicardia
Aparece entre la 6 9 semana de gestacin.
Se correlaciona con los valores de HCG e inversamente con los valores de TSH.
Se encuentra incremento de T4 total, T3 y T4 libres y TSH suprimida en el 66% de los casos.
La px se deja en observacin, el cuadro es autolimitado, el manejo es sintomtico,
generalmente no se requieren medicamentos antitiroideos y el cuadro clx se resuelve
espontneamente alrededor de las 20 sem.