Projeto Diretrizes

Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina

Bexiga Neurognica na Infncia

Autoria: Sociedade Brasileira de Urologia

Elaborao Final: 25 de junho de 2006
Participantes: Braz MP, Lima SVC, Barroso Jr UO

O Projeto Diretrizes, iniciativa conjunta da Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal

de Medicina, tem por objetivo conciliar informaes da rea mdica a fim de padronizar
condutas que auxiliem o raciocnio e a tomada de deciso do mdico. As informaes contidas
neste projeto devem ser submetidas avaliao e crtica do mdico, responsvel pela conduta
a ser seguida, frente realidade e ao estado clnico de cada paciente.

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DESCRIO DO MTODO DE COLETA DE EVIDNCIA:

Reviso da literatura.

GRAU DE RECOMENDAO E FORA DE EVIDNCIA:

A: Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistncia.
B: Estudos experimentais ou observacionais de menor consistncia.
C: Relatos de casos (estudos no controlados).
D: Opinio desprovida de avaliao crtica, baseada em consensos, estudos
fisiolgicos ou modelos animais.

OBJETIVO:
Descrever as principais recomendaes nas diversas modalidades de
diagnstico e tratamento da bexiga neurognica na infncia.

CONFLITO DE INTERESSE:
Nenhum conflito de interesse declarado.

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INTRODUO

O ato de urinar uma das funes mais complexas que o

ser humano realiza. Partes do sistema nervoso e muscular se
inter-relacionam, formando uma trama ainda no completamente
compreendida. Fibras musculares lisas e estriadas promovem
contrao e relaxamento, com a finalidade de manter um
gradiente de presso que assegure o armazenamento de urina na
bexiga e sua liberao no momento conveniente. Apesar de exis-
tirem terminaes simpticas e parassimpticas distribudas ao
longo de toda a bexiga e regio esfincteriana, sabe-se que o
msculo vesical (detrusor) rico em receptores colinrgicos,
sendo a regio esfincteriana controlada principalmente por recep-
tores adrenrgicos do tipo alfa1(D). A falha desse mecanismo, que
foi denominado de esfncter, produz os mais variados graus de
incontinncia urinria.

ETIOLOGIA

A principal causa de bexiga neurognica na infncia a

mielodisplasia, que tem na meningocele e mielomeningocele as
anomalias encontradas com maior freqncia.

O principal sintoma da bexiga neurognica, independente da

sua etiologia, a incontinncia urinria, a qual pode ser verda-
deira ou paradoxal. A ltima refere-se perda de urina que ocorre
apesar de encontrar-se a bexiga cheia. A incontinncia de esforo
pouco encontrada na infncia.

CLASSIFICAO

Diversas classificaes j foram propostas para as disfunes

neurognicas2-5(D). Entretanto, a classificao funcional propos-
ta pela Sociedade Internacional de Continncia parece ser a mais
adequada para o diagnstico e o planejamento teraputico:

A bexiga boa (complacente) e o esfncter uretral tambm - a

maioria dos pacientes nesse grupo pode ser manuseada com
cateterismo intermitente limpo e utilizar anticolinrgicos para
a hiper-reflexia do detrusor;

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A bexiga boa (complacente) e o esfncter
ruim (no contrai) - o tratamento deve ser
dirigido no sentido de melhorar a resistncia
uretral;
A bexiga ruim (baixa complacncia) e o
esfncter bom (inervado), mas no relaxa
adequadamente, havendo risco de deterio-
rao do trato urinrio superior - trata-se s
a bexiga, exceto em situaes em que se
decida por esfincterotomia;
A bexiga ruim (baixa complacncia) e o
esfncter denervado - o tratamento deve ser
dirigido em melhorar ambos. O tratamento
deve sempre ser adaptado situao de cada
paciente, dependendo da avaliao neurol-
gica e tendo em mente que nenhuma classi-
ficao perfeita6(D). As finalidades do tra-
tamento devem ser: preservar a funo renal,
melhorar a continncia e proporcionar
melhor qualidade de vida ao paciente.
DIAGNSTICO
A histria e o exame fsico so partes impor-
tantes no diagnstico da criana com bexiga
neurognica. A avaliao dos hbitos miccionais
e a verificao de sinais neurolgicos de sensi-
bilidade das extremidades podem ser de grande
ajuda na avaliao da situao neurourolgica
do paciente. Dados relativos funo intestinal
so tambm importantes. Dados sobre cirurgias
abdominais prvias, como apendicectomia e
abaixamento colo-retal, so importantes no
planejamento cirrgico. A utilizao de drogas
pelo paciente deve tambm ser investigada, dada
a possibilidade de interferncia com a funo
vesical (diurticos, analgsicos, opiceos,
anticolinrgicos). importante tambm inves-
tigar a situao socioeconmica da famlia, com
vistas ao uso de drogas de alto custo, cateterismo
intermitente, etc.
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URODINMICA
Uma avaliao urodinmica essencial em
toda criana que se apresenta com leso
neurognica. Importante verificar presses de
enchimento, esvaziamento e avaliao da
complacncia. A presso de perda deve ser
avaliada durante a fase de enchimento. A utili-
zao de um dirio miccional ajuda bastante na
complementao da avaliao urodinmica.
Dados sobre a ingesta de lquidos e quantidade
eliminada, seja por manobras do tipo Crede, ou
cateterismo intermitente, bem como informao
sobre intervalos entre as perdas urinrias
tambm so importantes para avaliar capaci-
dade funcional e contraes involuntrias do
detrusor.
INVESTIGAO RADIOLGICA
A principal investigao por mtodo de
imagem a ser realizada na criana portadora de
bexiga neurognica deve ser a ultra-sonografia
do aparelho urinrio. Com isto, estuda-se a
anatomia e podem-se detectar alteraes do tipo
hidronefrose, de espessura da parede vesical e
resduo urinrio. Por ser exame no-invasivo,
deve ser o primeiro a ser realizado. A cistografia
tem a finalidade de detectar a presena de reflu-
xo vsico-ureteral, bem como a existncia de
divertculos. A urografia excretora deve ser
reservada para casos especiais.
MEDICINA NUCLEAR
A cintilografia renal com DMSA e o estudo
renal dinmico com DTPA ou MAG3 devem
fazer parte da avaliao da criana com bexiga
neurognica, quando houver sinais de refluxo
vsico-ureteral ou dilatao da vias excretoras.
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BASES DO TRATAMENTO
O tratamento da bexiga neurognica deve
ser dirigido, em primeiro lugar, no sentido da
preservao do trato urinrio como um todo e,
a seguir, ao restabelecimento da dinmica de
enchimento e esvaziamento vesical. Se a inves-
tigao bsica apontar para a existncia de um
trato superior sem dilataes e ausncia de
refluxo vsico-ureteral, medidas devem ser
tomadas no sentido de minimizar ou eliminar a
incontinncia urinria. Essas medidas devem ser,
preferencialmente, de natureza no-invasiva.
TRATAMENTO CONSERVADOR
Tratamento Medicamentoso
As principais drogas utilizadas no manuseio
da criana com disfuno neurognica so os
anticolinrgicos. A oxibutinina a principal
droga disponvel para uso peditrico. A tolte-
rodina, que tem ao semelhante e menor ndi-
ce de efeitos colaterais, no est disponvel
entre ns para uso peditrico. O uso de antibi-
ticos est indicado nos pacientes que apresen-
tam infeco urinria. Os que apresentam
infeco recorrente, hidronefrose e/ou refluxo
vsico-ureteral podem ser includos em progra-
mas de profilaxia antibitica a longo prazo, utili-
zando-se doses mnimas de frmacos bem tole-
rados. Os mais utilizados so a associao sulfa-
trimetoprim e a nitrofurantona. Outros
frmacos podem tambm ser utilizados.
Cateterismo Intermitente Limpo
O cateterismo intermitente limpo (CIL)
uma das principais ferramentas no tratamento
conservador dos distrbios neurognicos na
criana. Mesmo pacientes que foram submeti-
dos cirurgia de ampliao vesical beneficiam-se
com essa modalidade de tratamento. Deve ser
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realizado com uma freqncia varivel, confor-
me a capacidade da bexiga de cada paciente.
Intervalos de quatro horas so satisfatrios na
maioria dos pacientes.
Medicaes Tpicas
Certas drogas aplicadas ou injetadas dentro
da bexiga podem inibir contraes do detrusor
e so teis especialmente em pacientes que tm
intolerncia a drogas orais. A oxibutininina
intravesical apresenta ao inibidora da contra-
o do detrusor em grau considerado
satisfatrio7(A). A toxina botulnica vem apre-
sentando resultados satisfatrios, quando inje-
tada no msculo detrusor. Os resultados so
mantidos por intervalos de at nove meses aps
uma injeo8(B).
TRATAMENTO CIRRGICO
Nos casos de baixa capacidade e baixa com-
placncia vesical que no respondem aos
anticolinrgicos e/ou ao CIL, indica-se amplia-
o vesical. Naqueles em que h insuficincia
do esfncter uretral externo, indica-se um proce-
dimento cirrgico que resulte no aumento da
resistncia uretral.
Normalmente, crianas realizam cateterismo
intermitente por via uretral. Entretanto, naque-
las em que esta via est impossibilitada (estenose
de uretra, inabilidade por quadriplegia,
inviabilidade como em meninas obesas em cadei-
ras de rodas), o cateterismo pode ser realizado
por um conduto vsico-cutneo continente
(princpio de Mitrofanoff P)9(C).
AMPLIAO VESICAL
Para essa finalidade, utilizam-se mais
comumente segmentos do trato digestivo.
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Teoricamente, todos os segmentos do tubo
digestivo podem prestar-se para tal fim.
O estmago tem a vantagem da no-absor-
o de eletrlitos, menor produo de muco,
secreo cida, o que reduz a incidncia de
acidose metablica, particularmente importan-
te nos pacientes com insuficincia renal. Entre-
tanto, efeitos adversos por hipersecreo de suco
gstrico, como lcera ou perfurao, e epis-
dios graves de disria e irritao da pele que
entrou em contato com a urina tm sido
encontrados. Uma boa indicao para o uso
desse segmento seria nos casos ampliados com
intestino que necessitassem de reampliao. A
secreo cida do estmago contrabalancearia a
absoro de cidos pelo segmento intestinal.
O leo tem sido o segmento digestivo mais
utilizado para a ampliao vesical. Para esse fim,
ele precisa ser detubularizado e reconfigurado.
Entretanto, em longo prazo, deficincia de
vitamina B12 pode ser detectada.
O intestino grosso tambm tem sido ampla-
mente utilizado para a ampliao da bexiga,
principalmente o sigmide. Apesar de alguns
trabalhos demonstrarem que com esse segmento
o reservatrio tem menor capacidade e mais
contraes involuntrias, outros no corroboram
estes achados. Tanto o uso do intestino delgado
como o grosso podem resultar em acidose
metablica hiperclormica.
Outras tcnicas tm sido tentadas para se
evitar as complicaes resultantes dos segmen-
tos do trato digestivo, dentre elas esto auto-
ampliao vesical, uso de intestino desepitelizado
e ureter. A auto-ampliao seria realizada pela
inciso ou resseco parcial do detrusor. Tem
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sido demonstrado que os resultados com esta
tcnica so menos satisfatrios10(C). O uso de
intestino desepitelizado tem sido utilizado com
sucesso em casos selecionados. Com esta tcni-
ca, a mucosa intestinal retirada e a vesical,
preservada aps a detrusorectomia parcial.
Resultados satisfatrios tm sido publicados sem
a preservao da mucosa vesical e a utilizao
de um molde de silicone11(C). A utilizao do
ureter muito restrita, j que para esse fim te-
ria que se associar uma nefrectomia ipsilateral.
Recentemente, a engenharia de tecidos tem
tornado possvel, ainda em carter experimental,
utilizar outros tecidos ou mesmo tecidos
confeccionados por culturas de clulas prove-
nientes do prprio detrusor.
CIRURGIA PARA AUMENTO DA RESISTNCIA
URETRAL
Esfncter Artificial
O esfncter artificial tem a vantagem de
preservar o ato da mico. Entretanto, tambm
tem sido usado para crianas que realizam CIL.
O ndice de continncia em longo prazo de
85% e o ndice de complicaes relacionadas ao
aparelho est em torno de 30%12(C).
CIRURGIA PARA REFORO DO COLO VESICAL
A reconstruo do colo vesical no intuito de
obter continncia demandar sempre na utili-
zao do cateterismo intermitente para o
esvaziamento vesical.
Vrias tcnicas 13-15(C) tm sido descritas
com essa finalidade, apresentando resultados
similares que variam entre 60% e 90%. Uma
desvantagem dessas tcnicas a maior chance
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de dificuldade ao cateterismo uretral e a
necessidade de ampliao vesical na maioria
dos casos.
CANAIS ALTERNATIVOS DE CONTINNCIA
No tratamento cirrgico da incontinncia
de crianas, todo esforo deve ser desenvolvido
no sentido de preservar o trato urinrio natu-
ral. Nunca deve ser esquecido que a bexiga o
melhor reservatrio, a uretra, o melhor tubo de
sada, e o esfncter uretral, o melhor mecanismo
de controle. Se a bexiga est parcial ou total-
mente desabilitada para o uso, ela deve ser
aumentada ou substituda utilizando-se para tal
uma srie de tcnicas j descritas. A deficincia
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uretral acontece porque os esfncteres esto
incompetentes ou mesmo hiperativos, impe-
dindo a mico espontnea. No primeiro caso,
a utilizao de um dos mecanismos de reforo
descritos acima seria o melhor caminho. No
segundo caso, o cateterismo intermitente
limpo deve ser utilizado.
No caso de falharem as alternativas acima,
tubos suprapbicos devem ser utilizados.
Condutos alternativos podem ser confec-
cionados com o apndice9(C), segmento de leo
detubularizado16(C), ou por meio de um tubo
do segmento utilizado para a prpria
ampliao17(C).
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