Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa selama di Madrasah ini:
1. Akan belajar dengan tekun, sungguh-sungguh dan penuh semangat;
2. Akan menjaga nama baik diri sendiri, keluarga, masyarakat dan madrasah;
3. Sanggup menaati seluruh tata tertib dan peraturan yang berlaku, mematuhi pelaksanaan lingkungan
pendidikan termasuk berpakaian seragam madrasah, OSIS dan lain-lain.
4. Siap menerima sanksi sesuai ketentuan madrasah.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
( .. ) ( .. )
Contoh
SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI
MENYATAKAN
Bahwa Saya selaku orang tua/wali dari peserta didik yang bernama .................. ................. kelas
.............. RA/MI/MTs/MA/MAK ...............................
Menyatakan dengan sesungguhnya:
1. Bersedia membimbing dan mengawasi peserta didik tersebut di atas untuk menaati tata tertib
madrasah
2. Tidak keberatan peserta didik di atas menerima sanksi sesuai dengan ketentuan madrasah.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya serta penuh rasa tanggung jawab.
( .. ) ( .. )