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ACTUALIZACIN

Fibrilacin auricular y flutter auricular

N. Calvo Galiano e I. Garca-Bolao
Unidad de Arritmias. Servicio de Cardiologa y Ciruga Cardiovascular. Clnica Universidad de Navarra. Pamplona. Navarra. Espaa.

Palabras Clave: Resumen

- Arritmia La fibrilacin auricular es la arritmia ms frecuente en la prctica clnica. Est presente en un
- Frecuencia cardiaca 1-2 % de la poblacin general y se calcula que su prevalencia se doblar, como mnimo, en los
- Accidentes prximos 50 aos como consecuencia del envejecimiento progresivo de la poblacin. La fibrila-
cerebrovasculares cin auricular supone un incremento de la morbilidad y mortalidad y del coste sanitario, por lo
que es necesario su pronto reconocimiento, as como la puesta en marcha de medidas destina-
- Factores de riesgo
das al control de la misma.
cardioemblico
El flutter auricular es una taquiarritmia auricular que se presenta a menudo asociada con la fi-
- Frmacos antiarrtmicos brilacin auricular. El tratamiento dirigido a prevenir las complicaciones de esta arritmia, as co-
- Ablacin percutnea mo a la erradicacin de la misma, debe instaurarse de forma precoz y se caracteriza por una al-
ta tasa de xito.

Keywords: Abstract
- Arrhythmia Atrial fibrillation and atrial flutter
- Cardiac rate
Atrial fibrillation is the most common arrhythmia in clinical practice. It affects 1-2 % of the general
- Stroke population and it is estimated that this prevalence will be doubled in the next 50 years due to the
- Thromboembolic risk factors progressive aging of the population. Atrial fibrillation leads to an increased morbidity, mortality and
- Antiarrhythmic drugs health care costs, which makes necessary a prompt recognition and the implementation of adequate
measures to control it.
- Catheter ablation
Atrial flutter is an atrial tachyarrhythmia often associated with atrial fibrillation. Treatment should be
initiated early to prevent complications of this arrhythmia and it provides a high rate of effectiveness.

Fibrilacin auricular la prevalencia se ha incrementado de forma significativa en

Epidemiologa
La fibrilacin auricular (FA) es la arritmia sostenida ms fre-
cuente en la prctica clnica y es responsable de una elevada
morbilidad y mortalidad y de un incremento del coste sani-
tario. Entre sus consecuencias destacan un aumento del ries-
go de accidentes cerebrovasculares (ACV), insuficiencia car-
diaca (IC), incremento de la necesidad de hospitalizacin
y de la prolongacin de la estancia hospitalaria, disminucin
de la calidad de vida y deterioro de la funcin cognitiva1,2.
La frecuencia de FA se incrementa con la edad y, como
consecuencia del envejecimiento progresivo de la poblacin,
los ltimos aos. En el estudio de Framingham, la prevalen-
cia de FA entre 1968 y 1970 era del 3,2 %, y se increment
hasta el 9,1 % en el periodo comprendido entre 1987 y 1989.
Asimismo, en los ltimos aos ha existido un porcentaje cre-
ciente de ingresos hospitalarios debidos a la FA3.
Etiologa
Factores de riesgo clsicos
Existen unos factores de riesgo de FA clsicos, bien defi-
nidos, cuyo control se asocia con una reduccin del riesgo
de FA.

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Hipertensin arterial. La hipertensin arterial (HTA) es el
principal factor de riesgo para el desarrollo de FA4. El estu-
dio de Framingham5 demostr la importancia de la HTA
sistlica en el desarrollo de FA. Ms recientemente, Mitchell
y col.6 evaluaron la importancia de las cifras de presin dias-
tlica en el desarrollo de FA, sugiriendo que la presin de pul-
so, definida como la diferencia entre la presin arterial sist-
lica y la presin arterial diastlica, podra contribuir al
desarrollo de FA de forma ms significativa que la HTA sis-
tlica aislada.
Insuficiencia cardiaca y cardiopata estructural. La IC
conlleva una sobrecarga de presin y volumen auricular, lo
que produce una dilatacin auricular, fibrosis y remodelado
elctrico auricular, substratos idneos para la aparicin, de-
sarrollo y perpetuacin de la FA7.
Edad. La edad contribuye de forma significativa al desarro-
llo de FA. En el estudio de Framingham se observ una pre-
valencia de FA del 2 % en personas de 60-69 aos, del 5 % en
personas de edad comprendida entre 70-79 aos y del 9 %
en el grupo de edad de 80 a 89 aos5. En el estudio de Ren-
frew-Paisley1 se describi tambin una incidencia creciente
de FA con la edad, de modo que la incidencia fue de 0,4 casos
por 1.000 personas al ao en sujetos entre 45 y 49 aos, y de
hasta 2 casos por 1.000 personas al ao en individuos con
edades comprendidas entre 60 y 64 aos
Sexo masculino, diabetes mellitus e hipertiroidismo. El
riesgo de FA es mayor en varones que en mujeres, y factores
metablicos como la diabetes mellitus o el hipertiroidismo se
han asociado con un incremento del riesgo de FA.
Nuevos factores de riesgo
Existe un tipo de FA, denominada FA idioptica o aislada,
que es aquella que se presenta en menores de 60 aos, en
ausencia de HTA u otra causa definida de FA. En los ltimos
aos se han descrito varios factores de riesgo, los denomina-
dos nuevos factores de riesgo (tabla 1), cuya presencia se ha
asociado con un riesgo incrementado del desarrollo de FA.
Entre estos factores de riesgo destacan la obesidad, la estatu-
ra alta, el sndrome de apnea obstructiva del sueo, el taba-
quismo, la enfermedad pulmonar obstructiva crnica o la
prctica de deporte de resistencia de intensidad elevada.
TABLA 1
Nuevos factores de riesgo de fibrilacin auricular
Asociacin demostrada en varios estudios Menos evidencia de asociacin
Inflamacin Talla
Obesidad Tabaco
SAHS EPOC
Presin arterial Alargamiento del PR
Deporte de resistencia de alta intensidad BIRDHH
Alcohol Elevado peso al nacer
Mutaciones genticas Hipertiroidismo subclnico
Insuficiencia renal crnica,
microalbuminuria
BIRDHH: bloqueo incompleto de rama derecha del haz de His; EPOC: enfermedad pulmonar
obstructiva crnica; SAHS: sndrome de apnea/hipopnea del sueo.
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FIBRILACIN AURICULAR Y FLUTTER AURICULAR
Clasificacin
Basndonos en la presentacin y la duracin de la arritmia,
se han descrito cinco tipos de FA8.
Fibrilacin auricular diagnosticada por primera vez
Se define as la FA detectada por primera vez en un paciente,
independientemente de la duracin de la arritmia o de la
presencia y la gravedad de los sntomas relacionados con
la misma.
Fibrilacin auricular paroxstica
Es la FA que se resuelve espontneamente en un plazo de
tiempo inferior a 7 das. En la mayora de los casos, termina
en menos de 48 horas.
Fibrilacin auricular persistente
Episodio de FA con una duracin superior a 7 das o que
requiere de la instauracin de medidas para su finalizacin,
ya sea mediante cardioversin farmacolgica o elctrica.
Fibrilacin auricular persistente de larga duracin
Se definen as aquellos episodios de FA con una duracin
superior a 1 ao, en los que la estrategia de tratamiento res-
ponde al control del ritmo.
Fibrilacin auricular permanente
A partir del momento en que, tanto el paciente como el m-
dico, adoptan una estrategia basada nicamente en el control
de la frecuencia, la FA se denomina permanente.
Diagnstico
La evaluacin de la FA requiere un anlisis sistemtico diri-
gido a identificar los sntomas y condicin hemodinmica del
paciente, los posibles factores etiolgicos de FA y la comor-
bilidad del paciente. Ello permitir a su vez conocer el riesgo
tromboemblico y el riesgo de hemorragia del paciente.
Historia clnica
La evaluacin clnica debe incluir la determinacin de los
sntomas segn la escala de la European Heart Rhytm Associa-
tion (EHRA) (tabla 2A), que constituye una herramienta cl-
nica sencilla para evaluar los sntomas durante la FA.
La anamnesis deber incluir tambin un interrogatorio
acerca del inicio de los episodios de FA y de la duracin de
los mismos (tabla 2B).
La FA puede cursar de forma asintomtica, en cuyo caso
puede ser detectada mediante un electrocardiograma (ECG)
en un control rutinario o bien como consecuencia de una
complicacin de la misma, como puede ser un ACV isqumi-
co, un ataque isqumico transitorio o IC.
Exploracin fsica
La presencia de pulso irregular debe despertar siempre la
sospecha de FA. Es frecuente que la frecuencia cardiaca de-
terminada tomando las pulsaciones perifricas sea inferior a
la determinada mediante auscultacin. La exploracin fsica
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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (V)

TABLA 2 La presencia de sntomas clnicos como palpitaciones o

Historia clnica en pacientes con fibrilacin auricular
Grado EHRA Clnica
A. Puntuacin EHRA de los sntomas relacionados con la fibrilacin auricular
EHRA I Asintomtico
EHRA II Sntomas leves: la actividad diaria normal no est afectada
EHRA III Sntomas graves: la actividad diaria normal est afectada
EHRA IV Sntomas incapacitantes: se interrumpe la actividad diaria
B. La anamnesis debe estar dirigida a tratar de dar respuesta a las siguientes
cuestiones:
Presencia de sntomas
Tpicos de fibrilacin auricular: disnea, palpitaciones, dolor torcico, astenia,
sensacin de desvanecimiento, sncope, poliuria
Debidos a complicaciones: sntomas de IC, sntomas neurolgicos (ACV)
Factores de riesgo cardiovascular
Factores de riesgo de hemorragia
Presentacin de los episodios de fibrilacin auricular: vagal, adrenrgica
Causas de fibrilacin auricular: cardiopata estructural, HTA, enfermedad auricular
infiltrativa o inflamatoria, intoxicaciones, postoperatoria, descompensacin de
patologa pulmonar, hipertiroidismo,...
Duracin de la fibrilacin auricular: tipo de fibrilacin auricular
Frecuencia ventricular media
ACV: accidentes cerebrovasculares; EHRA: European Heart Rhythm Association; HTA:
hipertensin arterial.
puede poner a su vez de manifiesto la existencia de condicio-
nes que pueden favorecer el desarrollo de FA, como es una
valvulopata, pericarditis, dilatacin ventricular o IC.
disnea deben inducir a realizar un ECG para demostrar la FA
o correlacionar los sntomas con el ritmo subyacente.
El ECG puede mostrar signos de crecimiento auricular,
la presencia de otras taquiarritmias o de disfuncin sinusal, y
se debe analizar el ECG en busca de signos de cardiopata
estructural (por ejemplo, infarto de miocardio, hipertrofia
ventricular izquierda, bloqueo de rama o preexcitacin ven-
tricular, signos de miocardiopata, pericarditis o isquemia).
Radiografa de trax
La radiografa de trax puede revelar la presencia de cardio-
pata, IC o signos de hipertensin pulmonar.
Ecocardiograma
La ecocardiografa debe formar parte del diagnstico inicial
de los pacientes con FA, con el fin de descartar cardiopata
estructural, as como factores de riesgo de ictus, como son la
hipertrofia ventricular, la disfuncin ventricular izquierda o
la dilatacin auricular.
A menudo es suficiente con la realizacin de una ecocar-
diografa transtorcica. Sin embargo, previa a la cardiover-
sin en pacientes no correctamente anticoagulados o bien
previamente al tratamiento de ablacin de venas pulmonares
est indicada la realizacin de una ecocardiografa transeso-
fgica, ya que esta representa el gold standard para la detec-
cin de trombos intracavitarios.

Electrocardiograma de superficie Anlisis de sangre

El diagnstico de FA se confirmar mediante un ECG de Es til realizar pruebas de funcin tiroidea, recuento sangu-
superficie, que presenta las siguientes caractersticas (fig. 1): neo completo, determinacin de creatinina srica y anlisis
1. Los intervalos R-R son irregulares. de proteinuria, as como una determinacin de glucosa en
2. No hay ondas P definidas en el ECG de superficie, ayunas. En determinados pacientes, puede considerarse el
aunque en ocasiones se puede observar una cierta actividad estudio de marcadores de inflamacin, infeccin o IC.
elctrica auricular regular en algunas derivaciones del ECG,
ms frecuentemente en la derivacin V1. Monitorizacin de la frecuencia cardiaca
3. La longitud del ciclo auricular (cuando es visible), sue- La monitorizacin de la frecuencia cardiaca puede ser til en
le ser variable y habitualmente superior a 300 lpm. diversas situaciones:
1. Diagnstico de los episodios de
FA asintomtica.
2. Verificar si el control de la fre-
cuencia cardiaca es correcto.
3. Evaluar el inicio de la FA: la FA
puede originarse tras un periodo de
bradicardia sinusal, pausa sinusal, ex-
trasistolia auricular o ser desenca-
denada por una taquicardia supra-
ventricular. Asimismo, ser posible
determinar si tiene un inicio durante
el sueo (propio de la FA vagal) o un
comienzo diurno (ms caracterstico
de la FA adrenrgica).
4. Evaluar el efecto de los frma-
cos antiarrtmicos: eficacia en la su-
presin de la arritmia, alargamiento
del intervalo QT, ensanchamiento del
QRS, disfuncin sinusal o alteracio-
Fig. 1. Electrocardiograma de superficie de 12 derivaciones que muestra fibrilacin auricular. Obsrvense los nes en la conduccin auriculoventri-
intervalos R-R irregulares y la presencia de una actividad auricular con una frecuencia > 300 lpm.
cular, flutter tipo Ic.

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La monitorizacin ms intensa
y prolongada puede estar indicada
para el diagnstico de FA en pa-
cientes con clnica de palpitaciones
frecuentes, pacientes con sncope
recurrente y pacientes con indica-
cin potencial de anticoagulacin
(especialmente tras ACV criptog-
nico). El registro Holter de 7 das o
diario y el Holter de eventos activa-
do por sntomas pueden documen-
tar la arritmia en un 70 % de los
pacientes con FA.
Prueba de esfuerzo
Es til en aquellos pacientes que, a Fig. 2. Estrategias de control de la frecuencia cardiaca. EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica;
HTA: hipertensin arterial; ICC: insuficiencia cardiaca congestiva.
pesar de un correcto control de la
frecuencia cardiaca en reposo, estn
sintomticos durante el esfuerzo. La ergometra puede de-
mostrar si con el ejercicio se produce un incremento excesivo
de la frecuencia cardiaca, de modo que limite la tolerancia al
mismo.
Es razonable, asimismo, realizar una prueba de estrs en
pacientes con factores de riesgo de cardiopata isqumica.
Estudio electrofisiolgico
Puede ser til en aquellos pacientes en los que se sospeche
que el origen de la FA se debe a disfuncin sinusal, una ta-
quicardia supraventricular o bien tiene un origen focal.
Diagnstico diferencial
El diagnstico diferencial incluye otras arritmias supraven-
triculares, sobre todo las taquicardias auriculares y el flutter
auricular, las cuales pueden presentarse en ocasiones con in-
tervalos R-R rpidos e irregulares. La presencia de extrasis-
tolia auricular o ventricular frecuente tambin puede ser
responsable de un ritmo irregular, por lo que ser necesario
obtener un ECG durante la arritmia para establecer el diag-
nstico. En ocasiones, la realizacin de maniobras vagales o
la administracin de frmacos que bloquean el nodo auricu-
loventricular podr ayudar a desenmascarar la actividad auri-
cular y establecer as el diagnstico.
Tratamiento
El tratamiento de la FA tiene como objetivo evitar sus com-
plicaciones asociadas y lograr el control de los sntomas. Para
ello, se deber establecer un tratamiento antitrombtico,
controlar la frecuencia cardiaca y hacer especial hincapi en
la deteccin y tratamiento de las enfermedades asociadas. La
reduccin de los sntomas se consigue mediante el control de
la frecuencia cardiaca, aunque en ocasiones se precisa adems
del control del ritmo cardiaco.
El estudio PIAF y posteriormente los estudios RACE y
AFFIRM demostraron que el beneficio del control de la fre-
cuencia cardiaca era comparable en trminos de mortalidad
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FIBRILACIN AURICULAR Y FLUTTER AURICULAR
Fibrilacin auricular
Estilo de vida inactivo Estilo de vida activo
Enfermedad asociada
Ninguna o HTA ICC EPOC
Digitlicos Bloqueadores beta Bloqueadores beta Diltiazem
Bloqueadores beta Diltiazem Digitlicos Verapamilo
Diltiazem Verapamilo Digitlicos
Verapamilo Digitlicos Bloqueadores beta
selectivos beta-1
y morbilidad con una estrategia de control de ritmo median-
te frmacos o cardioversin elctrica (CVE)9-13. Sin embargo,
los anlisis post hoc y ad hoc de estos estudios demostraron que
el ritmo sinusal (RS) se asociaba con un incremento del 47 %
en la supervivencia en comparacin con la FA, y que el uso
de los frmacos antiarrtmicos (FAA) aumentaba la mortali-
dad en un 49 %. Por lo tanto, el beneficio del mantenimien-
to del RS parece estar mitigado por los efectos secundarios
de los frmacos antiarrtmicos.
Ms recientemente, la ablacin percutnea de la FA (AC)
se ha establecido como un tratamiento seguro y eficaz para
restaurar el RS y obviar la necesidad de terapia con FAA en
pacientes con FA. Sin embargo, se desconoce si el manteni-
miento del RS mediante la AC es capaz de incrementar la
supervivencia.
Control de la frecuencia cardiaca
Tratamiento farmacolgico. Una frecuencia cardiaca exce-
sivamente elevada puede empeorar los sntomas del paciente,
adems de contribuir al desarrollo de taquicardiomiopata.
El estudio RACE II compar los efectos sobre la morbi-
lidad y mortalidad cardiovascular de una estrategia de con-
trol de frecuencia cardiaca estricta (frecuencia cardiaca en
reposo menor de 80 lpm y menor de 110 lpm durante el
ejercicio moderado) frente a un control menos riguroso (fre-
cuencia cardiaca en reposo menor de 110 lpm). Tras 3 aos
de seguimiento, el control menos riguroso no fue inferior al
control estricto ni en la prevencin de eventos cardiovascu-
lares mayores ni en la tasa de mortalidad14. A la vista de estos
resultados, las guas clnicas recomiendan un control de la
frecuencia cardiaca no riguroso en pacientes con funcin
ventricular preservada. La eleccin de los frmacos depende-
r del estilo de vida y de la enfermedad subyacente (fig. 2).
Ablacin del nodo auriculoventricular. La ablacin del
nodo auriculoventricular est indicada en pacientes en los
que ha fracasado el control farmacolgico de la frecuencia, o
el control del ritmo con frmacos y/o la ablacin de la aur-
cula izquierda. En estos pacientes, la ablacin del nodo auri-
culoventricular ha demostrado mejorar la calidad de vida. La
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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (V)
Cardiopata subyacente
ICC EC
NYHA III o II NYHA I o II
inestable estable
Dronedarona Dronedarona
Sotalol
Amiodarona Ablacin
percutnea
Fig. 3. Estrategias para el control del ritmo en el tratamiento de la fibrilacin auricular. FA: fibrilacin auricular; HTA: hipertensin arterial; HVI: hipertrofia ventricular
izquierda; ICC: insuficiencia cardiaca congestiva; NYHA: clase funcional segn la New York Heart Association.
seleccin del tipo de dispositivo cardiaco a implantar tras la
ablacin del nodo auriculoventricular (monocameral VVI,
bicameral DDD o marcapasos con terapia de resincroniza-
cin cardiaca) depender del tipo de FA (paroxstica, perma-
nente o persistente), la presencia y la gravedad de la enfer-
medad cardiovascular asociada y de los sntomas de IC y de
la fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo (FEVI).
Control del ritmo cardiaco
De acuerdo con las ltimas guas de prctica clnica para el
manejo de pacientes con FA sintomtica recurrente, los FAA
constituyen la primera lnea de tratamiento, siendo la AC
una opcin de segunda lnea (salvo en casos muy selecciona-
dos) (fig. 3)8.
Tratamiento farmacolgico. Los principales agentes antia-
rrtmicos para el control del ritmo son amiodarona, sotalol,
ibutilide, flecainida, propafenona y, ms recientemente, dro-
nedarona.
La eleccin del frmaco antiarrtmico depende en gran
medida de la presencia o no de cardiopata estructural o de
IC (fig. 3).
Amiodarona, frmaco antiarrtmico de clase III, ha de-
mostrado su eficacia y seguridad en numerosos estudios. Una
revisin de 44 trabajos que incluyeron un total de 11.322
pacientes con FA demostr que, tras un seguimiento de 6
meses, el porcentaje de recurrencia de FA era significativa-
mente menor bajo tratamiento con amiodarona en compara-
cin con frmacos antiarrtmicos de clase I y sotalol15. Sin
embargo, la alta incidencia de efectos secundarios, en ocasio-
nes graves como la fibrosis pulmonar o la disfuncin tiroidea,
condiciona un riesgo de abandono de la medicacin casi 2
veces superior al de otros frmacos16.
Los frmacos de la clase Ic, flecainida y propafenona, son efi-
caces y seguros para el mantenimiento del RS en pacientes
sin cardiopata estructural.
Sotalol es el frmaco de primera eleccin en pacientes con
enfermedad coronaria, pero debe ser evitado aquellos con hi-
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Fibrilacin auricular
Ausencia de cardiopata
HTA con HVI FA paroxstica FA persistente
Ablacin Dronedarona
percutnea Flecaidina
Propafenona
Sotalol
Dronedarona
Amiodarona
pertrofia ventricular izquierda significativa, IC y sndrome
de QT largo.
Dronedarona es un frmaco de reciente comercializacin
con propiedades electrofisiolgicas similares a las de amioda-
rona, pero con menos efectos adversos extracardiacos, espe-
cialmente los derivados del metabolismo tiroideo. Su uso
est contraindicado en pacientes con IC descompensada y disfuncin
ventricular severa, ya que en este grupo de pacientes se ha
demostrado un aumento de la mortalidad17.
Recientemente, se ha aprobado un nuevo agente antia-
rrtmico administrado por va intravenosa, vernakalant, para
la cardioversin farmacolgica de la FA de hasta 7 das, o
hasta 3 das para pacientes tras ciruga cardiaca. Vernakalant
acta preferentemente en la aurcula bloqueando varios ca-
nales inicos, lo que tiene como resultado una prolongacin
de la capacidad de refraccin auricular y una ralentizacin de
la conduccin auricular dependiente de la frecuencia. Ver-
nakalant tiene un inicio de accin rpido y una semivida de
eliminacin media de 3-5 horas.
Terapias actualmente en investigacin. Terapias selectivas
de la aurcula izquierda. Con el fin de reducir el riesgo de
proarritmia ventricular asociada a los frmacos destinados al
control del ritmo cardiaco, actualmente estn en investiga-
cin diversos frmacos cuyo mecanismo de accin se centra
en los canales inicos principalmente expresados en las aur-
culas, como el IKur y IKACh o en el bloqueo de los canales
de Na+18,19.
Terapias dirigidas a la actividad focal. Se estn desarrollan-
do nuevos abordajes dirigidos a la estabilizacin de los cana-
les de R y R2 y a prevenir la fuga diastlica de calcio a travs
de la actividad de la Ca2-calmodulina quinasa-II20.
Cardioversin elctrica. La CVE es una estrategia desti-
nada al control de la frecuencia cardiaca y est indicada en
la fase aguda en pacientes con inestabilidad hemodinmica
(indicacin I, nivel de evidencia C) o en aquellos con into-
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TABLA 3
Factores de riesgo de accidente cerebrovascular y puntuacin
CHA2DS2-VASc
Factor de riesgo
Insuficiencia cardiaca congestiva/disfuncin ventricular izquierda
Hipertensin
Edad 75 aos o ms
Diabetes mellitus
Accidente cerebrovascular/accidente isqumico transitorio/
tromboembolia
Enfermedad vascular
Edad 65-74 aos
Sexo femenino
lerancia a frmacos (indicacin IIb, nivel de evidencia C),
as como en el tratamiento electivo para el manejo de con-
trol del ritmo a largo plazo en pacientes con FA (indicacin
IIa, nivel de evidencia B). Se recomienda el pretratamiento
con amiodarona, flecainida, propafenona, ibutilida o sotalol
para aumentar el xito de la CVE y prevenir la recurrencia
de FA.
Ablacin percutnea de la fibrilacin auricular. La AC de
la FA se ha establecido como una estrategia segura y eficaz
para el tratamiento de la FA. A lo largo de los aos, se han
ido estableciendo diferentes modalidades de tratamiento.
As, Haissaguerre y col.21 y Chen y col.22 demostraron que la
FA tiene su origen en latidos prematuros procedentes de las
venas pulmonares (VVPP) y que la AC de la FA a este nivel
era eficaz para la prevencin de los episodios. De este modo,
el primer abordaje en el tratamiento de la FA consisti en
localizar y ablacionar el foco desencadenante de la FA en la
VP correspondiente. Sin embargo, no solamente el detectar
el foco de origen de la FA a menudo resulta difcil cuando la
extrasstole auricular es infrecuente, sino que tambin la FA
puede ser desencadenada por extrasstoles de diferente ori-
gen, tanto en la aurcula izquierda (AI) como en la derecha
(AD). Ello llev a desarrollar nuevos enfoques que consistan
en aislar elctricamente las VVPP de la AI23 mediante el ais-
lamiento segmentario de las VVPP24, la ablacin circunfe-
rencial extensa25, la ablacin lineal de la AI26, la ablacin de
electrogramas auriculares complejos fragmentados (CAFE)27
o la ablacin de los plexos ganglionares28.
Por ltimo, no hemos de olvidar que se trata de un pro-
cedimiento complejo, que debiera ser realizado por mdicos
expertos, tras una cuidadosa evaluacin de los riesgos y be-
neficios de cada paciente, y que resulta de vital importancia
identificar aquellos pacientes en los que la tasa de xito del
procedimiento es inferior a la media.
Tratamiento de la enfermedad causal
Existe un grupo de frmacos para el tratamiento de la FA,
que son los conocidos como tratamientos causales de la FA
(upstream therapy), y que tienen como objetivo prevenir o re-
trasar el remodelado miocrdico asociado a hipertensin, IC
o inflamacin (por ejemplo, tras ciruga cardiaca), para as
evitar el desarrollo de FA (prevencin primaria), o bien, una
vez establecida, disminuir su tasa de recurrencia o progresin
hacia formas permanentes (prevencin secundaria)29.
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FIBRILACIN AURICULAR Y FLUTTER AURICULAR
FA no valvular
Puntuacin
1 < 65 aos y FA aislada
1
2 Evaluar riesgo de ACV
1 (CHA2DS2-VASc)
2
1 0 1 2
1
1 Terapia con ACO
Sin tratamiento Evaluar el riesgo de hemorragia
antitrombtico (escala HAS-BLED)
Tener en cuenta los valores y las
preferencias del paciente
NACO AVK
Fig. 4. Eleccin del anticoagulante oral. Con la flecha fina se seala la mejor
opcin y con la flecha gruesa la opcin alternativa. ACO: anticoagulante
oral; ACV: accidente cerebrovascular; AVK: antagonista de la vitamina K; FA:
fibrilacin auricular; NACO: nuevos anticoagulantes orales.
Entre estos frmacos se incluyen los agentes inhibidores
de la enzima de conversin de la angiotensina (IECA), los
bloqueadores del receptor de angiotensina y las estatinas. El
anlisis del papel beneficioso de estos frmacos en la reduc-
cin de la incidencia de la FA en cardiopata estructural y de
la FA recurrente en pacientes despus de la CVE ofrece re-
sultados contradictorios. Sin embargo, basndonos en la evi-
dencia actual, no parecen reducirse las complicaciones de la
FA. Esteroides, cidos grasos omega-3, espironolactona y
pirfenidona son tambin frmacos destinados a evitar el de-
sarrollo o bien la recurrencia de la FA, aunque carecen de un
papel demostrado en la prevencin de la remodelacin del
sustrato auricular y la fibrosis30,31.
Manejo antitrombtico
La FA conlleva un riesgo de ACV que viene definido por la
presencia de una serie de factores de riesgo. Las guas actua-
les recomiendan el uso de la escala CHA2DS2-VASc para
definir el riesgo de ACV. Esta escala recoge los factores de
riesgo ms comunes en la prctica clnica diaria (tabla 3).
Una puntuacin superior o igual a 1 es indicacin para ini-
ciar anticoagulacin oral (fig. 4).
Las guas tambin recomiendan una evaluacin del
riesgo de hemorragia grave en pacientes tras la evaluacin
del riesgo de ACV, y una de las escalas recomendadas es la
HAS-BLED. Una puntuacin igual o mayor de 3 debe
orientar hacia un control riguroso del riesgo de hemorragia
de estos pacientes con el fin de evitar los factores de riesgo
hemorrgico corregibles.
Antagonistas de la vitamina K y los nuevos anticoagu-
lantes orales. Adems de los clsicos antagonistas de la vita-
mina K (AVK), existen ya en el mercado los denominados
nuevos anticoagulantes orales (NACO), que se dividen en
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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (V)
dos clases: inhibidores directos de la trombina por va oral (por
ejemplo, dabigatran) e inhibidores directos del factor Xa por va
oral (por ejemplo, rivaroxaban, apixaban, etc.). A diferencia
de los AVK, los NACO carecen de antdoto especfico, tie-
nen una semivida relativamente corta y no requieren ajuste
de dosis en funcin de una prueba de coagulacin especfica.
Todos los NACO probados hasta ahora en ensayos clnicos
han mostrado no ser inferiores en comparacin con los AVK,
por lo que las guas los recomiendan frente a los AVK para la
gran mayora de los pacientes con FA no valvular.
Conclusiones
La FA es la arritmia ms frecuente y es responsable de una
importante morbimortalidad y coste sanitario, por lo que es
necesario el diagnstico precoz de esta enfermedad y la iden-
tificacin de los factores de riesgo cardiovascular, para as
establecer las medidas necesarias para el control de la misma
y evitar las complicaciones derivadas de esta arritmia.
Flutter auricular
El flutter auricular es una arritmia que se caracteriza por una
actividad auricular regular con ondas auriculares de amplitud
y morfologa constantes, como consecuencia de una macro-
rreentrada alrededor de obstculos anatmicos normales,
como es la vlvula tricspide, o alrededor de obstculos adqui-
ridos, como consecuencia de ciruga cardiaca32. El flutter tiene
una frecuencia habitualmente superior a 260 latidos/minuto.
La relacin auriculoventricular es variable, aunque el patrn
ms frecuente es la relacin 2:1.
El flutter auricular se denomina tpico si la macrorreen-
trada involucra el istmo cavotricuspdeo (ICT), de modo que
el flutter auricular istmo-dependiente que discurre en senti-
do antihorario se conoce como flutter auricular tpico, y
el flutter que discurre en sentido horario se conoce como
flutter auricular tpico inverso. Todo flutter que no involu-
cra el ICT se denomina flutter auricular atpico.
El flutter se asocia a menudo con FA, lo que puede origi-
nar sntomas importantes y efectos adversos graves como el
embolismo cerebral o la taquimiopata, entre otros. El riesgo
de ACV en el flutter viene dado por los mismos factores de
riesgo que en el caso de la FA y, por tanto, se aplican las
mismas indicaciones de anticoagulacin.
La ablacin por radiofrecuencia del flutter auricular, en
concreto del flutter tpico, es un procedimiento seguro y efi-
caz que se ha convertido en la primera opcin teraputica.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
Bibliografa
r Importante rr Muy importante
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02 ACT 39 (2338-2345).indd 2344
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