Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT

PUSKESMAS TIRTA JAYA


Jalan :Keramat RT 3 DesaTirta Jaya Kecamatan Bajuin Kabupaten Tanah Laut
Kode Pos 70852
EVALUASI PERILAKU PETUGAS PEMBERI PELAYANAN
POLI/RUANGAN : .......................... BULAN ............................ TAHUN 201

Penyampaian
Pemakaian Ramah terhadap
Tgl informasi kepada Keterangan
APD pelanggan
pasien
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Mengetahui, Tirta Jaya,........................20
Koordinator UKP PKM Tirta Jaya Petugas Poli/Ruang..................

dr. Retna Putri ..............................................

Anda mungkin juga menyukai