KUESIONER TOP Chemical 2014 (Word 2003)

TOP CHEMICAL
2014
KUESIONER
TOP CHEMICAL 2014
Kuesioner TOP TI & TOP TELCO 2014, terdiri dari yakni:

I. Profil Data Perusahaan IV. Kinerja Operasional & HSE
II. Kinerja Keuangan V. Responsibilities Care
III. Kinerja Pemasaran VI. Rekomendasi Mitra Usaha/ Business Partner
VII. Indeks Inovasi
PETUNJUK PENGISIAN KUESIONER

1. Tiap bagian Kuesioner, diisi dengan nama dan bidang usaha Perusahaan.
2. Data yang diisikan adalah data 2 tahun terakhir, yakni:
a. Data keuangan & Marketing, data 2 tahun terakhir (tahun 2012 & 2013)
b. Data operasional & Health, Safety, Environnment (HSE), dan data lain, adalah data 1 tahun
terakhir hingga sekarang (2013 Mei 2014).
2. Jawablah semua pertanyaan dengan lengkap, dan disertai penjelasan atau lampiran/ bukti-bukti
untuk memperkuat jawaban tersebut.
3. Berikan tanda silang pada pilihan jawaban yang dikehendaki, dan berikan penjelasan pada soal-
soal tertentu.
4. Mohon diberikan catatan, pada bagian jabawab/ informasi/ data yang bersifat rahasia dan tidak
boleh dipulikasikan ke publik.
5. Jawaban, dapat diketik di lembar terpisah, dengan memberi nomor pertanyaan terkait.
6. Mohon melampirkan company profile dan Laporan Tahunan dalam 2 tahun terakhir (Laporan
Tahunan 2012, 2013).
7. Jawaban dan bukti lampiran, dikirimkan dalam bentuk hardcopy (3 eksemplar) dan file softcopy,
paling lambat 25 Juli 2014, kepada:
Sekretariat TOP Chemical 2014

Majalah BusinessNews Indonesia | PT Media Madani Utama
Pesona Building 1st Floor, Suite 103-105
Jl. Ciputat Raya No. 20, Kebayoran Lama - Jakarta Selatan 12240
Email Panitia: topchemical@thebusinessnews.co
topchemicalaward@gmail.com
8. Kuesioner TOP Chemical 2014, dapat didownload di:
www.thebusinessnews.co (website BusinessNews Indonesia)
Tim Penilai & Penyelenggara

Majalah BusinessNews Indonesia | PT Media Madani Utama 1
Jl. Ciputat Raya No. 20 C, Kebayoran Lama - Jakarta Selatan 12240
T. (021) 7290012-13 F. (021) 7291341 Email: topchemical@thebusinessnews.co www.thebusinessnews.co
TOP CHEMICAL
2014
I. PROFIL PERUSAHAAN
1. Nama Perusahaan : .
2. Bidang Usaha : .
3. Alamat : .
4. Telp & Fax : Telp. ... Fax.
5. Email : .
6. Nama CEO : .
7. Nama PIC/ Contact Person : .
8. HP & Email : HP . Email
9. Website Perusahaan : www. .
10. Merek/ Nama Produk utama : .
yang diproduksi/ dipasarkan : .
: .
: .
: .

TOP CHEMICAL
2014
II. Kuesioner Kinerja Keuangan

II.1. Kuesioner Keuangan - Kuantitatif
Nama Perusahaan :
Bidang Usaha :
(Dalam Juta Rupiah)
No Perhitungan Laba Ekonomis (Economic Profit) 2012 2013
A Kalkulasi laba operasi setelah pajak
1 Laba sebelum pajak
2 + Biaya bunga
3 + Rugi / (Laba) atas penjualan aktiva tetap
4 + Rugi / (Laba) penjualan investasi/ divestasi
5 + Rugi / (Laba) luar biasa
6 + Amortisasi goodwill
7 + Rugi / (Laba) valuta asing
8 + Beban provisi (piutang tak tertagih, persediaan usang dll)
9 = Laba operasi sebelum pajak
10 - Pajak 30%
11 = Laba operasi setelah pajak
B Kalkulasi modal ekonomis
1 Jumlah aktiva
2 Penyesuaian atas aktiva lancer
3 + Provisi atas piutang tak tertagih
4 + Provisi atas persediaan using
5 Subtotal
6 Penyesuaian atas aktiva tak lancar
7 + Provisi untuk aktiva tak lancer
8 - Aktiva dalam pembangunan (belum dipergunakan)
9 + Akumulasi amortisasi goodwill
10 Subtotal
11 Penyesuaian lain
12 - Hutang lancar tak berbunga
Akumulasi rugi / (laba) atas penjualan aktiva tetap
13 + (setelah pajak)
14 + Akumulasi rugi / (laba) atas investasi (setelah pajak)
15 = Jumlah modal ekonomis
C Kalkulasi Laba Ekonomis
1 Laba operasi setelah pajak
2 - Beban kapital atau biaya modal 12.3% 12.3%
3 = Laba ekonomis
4 Perbaikan laba ekonomis
5 Laba ekonomis/ modal ekonomis
6 Perbaikan laba ekonomis/ modal ekonomis

TOP CHEMICAL
2014
II.2. Kuesioner Keuangan - Kualitatif
Semua perusahaan didirikan dengan modal yang dipercayakan kepada manajemen. Modal itu
diharapkan untuk tumbuh dengan laju yang memadai. Pertumbuhan modal ini harus cukup untuk
memberikan kompensasi kepada risiko yang ditanggung pemodal. Benchmark dengan perusahaan
dengan tingkat risiko sejenis amat penting dalam menentukan cukup tidaknya tingkat imbal hasil
perusahaan dalam jangka panjang.
Pertanyaan-pertanyaan berikut dimaksudkan untuk melihat konsistensi strategi yang ditentukan dan
dikomunikasikan di dalam maupun ke luar perusahaan serta terkait dengan pelaksanaannya.
Keberhasilan perusahaan dalam menerapkan strategi yang ditetapkan dengan konsisten dalam jangka
menengah (tiga tahun) juga menjadi dasar penilaian.
1. Strategi apa yang dipilih perusahaan Anda untuk menciptakan keunggulan kompetitif serta jelaskan
alasannya?
a. Diferensiasi, atau
b. Cost leadership , atau
c. Kombinasi keduanya.
d. Lainnya........................................................
2. Sebutkan upaya-upaya yang telah dilakukan perusahaan pada tahun 2013, dalam menjalankan
strategi tersebut?
3. Sebutkan indikator kinerja utama yang digunakan untuk mengukur keberhasilan strategi tersebut.
Urutkan sesuai tingkat prioritasnya. Berikan penjelasan pencapaian masing-masing indikator.
4. Jelaskan KPI utama apa saja yang digunakan untuk mengukur keberhasilan perusahaan dan kinerja
keuangan 2013, dan bagaimana pencapaiannya?
Keterangan:
Jika perusahaan kesulitan mengisi form kuesioner keuangan kuantitatif, maka dapat mengirimkan
laporan keuangan 2012 dan 2013 saja (tanpa mengisi form keuangan kuantitatif).

TOP CHEMICAL
2014
III. Kuesioner Kinerja Pemasaran (MARKETING EXCELLENCE AUDIT)

Nama Perusahaan : .
Bidang Usaha : .
Nama Produk Utama : .

.
A. Kinerja Penjualan
1. Nilai Total Sales (1-3 produk utama)
No Kinerja Sales (Rp juta) 2012 2013 Perubahan (%)
1 Sales (Ekspor & Domestik)
a. Volume Ekspor a. a. a.
- .................................
- .................................
- .................................
b. Nilai Ekspor
b. b. b.
- .................................
- .................................
- .................................
c. Volume Domestic
- ................................. c. c. c.
- .................................
- .................................
d. Nilai Domestik
- .................................
- ................................. d. d. d.
- .................................
e. Total Nilai Sales
- .................................
- ................................. e. e. e.
- .................................
f. Total Volume Sales
- .................................
- .................................
- ................................. f. f. f.
Jelaskan faktor-faktor yang mempengaruhi kinerja sales tahun 2012 dan 2013?

TOP CHEMICAL
2014
2. Sebutkan, produk-produk unggulan perusahaan, dan jelaskan keunggulannya, dari aspek

produk, price, place, & promotion :

3. Jelaskan strategi dan inovasi bidang pemasaran dan penjualan yang dianggap paling menonjol
pada tahun 2012 dan 2013?

B. Marketing Excellence Audit

(Petunjuk: Jawalah pertanyaan dibawah ini, pada lembar terpisah)
Sub-Element/Item/
Pertanyaan
Sub-Items
OUTLOOK
A. 4C Analysis / Change 1. Bagaimana manajemen melakukan analisis perubahan baik dari sisi
teknologi, politik, regulasi, ekonomi, sosial-budaya, dan pasar.
B. 4C Analysis/Competitor 1. Apakah perusahaan melakukan pemantauan terhadap strategi dan taktik

pesaing, bagaimana pengumpulan data pesaing dilakukan, dan sejauh
mana penggunaan data pesaing tersebut untuk penyusunan strategi
marketing perusahaan ?
C. 4C Analysis/Customer 1. Apakah perusahaan melakukan pemantauan terhadap kebutuhan dan

perilaku konsumen, bagaimana pengumpulan data konsumen dilakukan,
dan sejauh mana penggunaan data kebutuhan dan perilaku konsumen
tersebut untuk penyusunan strategi marketing perusahaan ?
D. 4C Analysis/Company 1. Apakah perusahaan melakukan analisis internal (mencakup kelemahan

dan kekuatan) perusahaan, bagaimana analisis tersebut dilakukan, dan
sejauh mana hasil analisis tersebut digunakan untuk penyusunan strategi
marketing perusahaan?
ARCHITECTURE
E. Strategic 1. Apakah perusahaan Anda telah melakukan segmentasi pasar, bagaimana
Triangle/Strategy/
TOP CHEMICAL
2014
Segmentation kriteria yang digunakan untuk mengidentifikasi suatu segmen?

2. Jelaskan tahap-tahap penyusunan segmentasi konsumen yang telah
dilakukan oleh perusahaan, dan peran segmentasi tersebut untuk
mendukung penyusunan strategi dan program perusahaan.
F. Strategic 1. Berdasarkan segmentasi pasar yang telah disusun bagaimana

Triangle/Strategy/ perusahaan Anda memilih segmen-segmen yang dijadikan sebagai target
Targeting market?
G. Strategic 1. Apakah perusahaan secara sistematis membangun positioning

Triangle/Strategy/Position produk/layanan di benak pelanggan? Apakah kriteria yang digunakan
ing dalam menyusun positioning?
2. Bagaimana perusahaan Anda mengkomunikasikan positioning tersebut ke
target market yang dibidik.
H. Strategic 1. Apakah perusahaan secara sistematis membangun diferensiasi

Triangle/Tactic/Differentia produk/layanan di benak pelanggan? Apakah kriteria yang digunakan
tion dalam menyusun diferensiasi?
2. Bagaimana perusahaan Anda mengkomunikasikan diferensiasi tersebut ke
target market yang dibidik.
I. Strategic Triangle/Tactic/ 1. Bagaimana perusahaan mengembangkan produk secara kontinyu sesauai

Marketing Mix/ Product dengan kebutuhan konsumen yang menjadi target market.
J. Strategic 1. Bagaimana pendekatan yang dilakukan perusahaan dalam menentukan

Triangle/Tactic/Marketing harga (pricing) yang sesuai dengan value proposition produk yang
Mix/Price ditawarkan ke konsumen.
K. Strategic Triangle/Tactic/ 1. Bagaimana perusahaan mendesain dan mengembangkan sistem distribusi

Marketing Mix/Place untuk menjangkau konsumen secara efektif? Bagaimana
mengimplementasikannya? Dan bagaimana hasil-hasil yang telah
didapatkan?
L. Strategic Triangle/Tactic/ 1. Bagaimana perusahaan mengembangan taktik dan program promosi yang
Marketing Mix/Promotion terintegrasi? Bagaimana mengimplementasikannya? Dan bagaimana
hasil-hasil yang telah didapatkan?
M. Strategic Triangle/Tactic/ 1. Bagaimana perusahaan mengembangan taktik dan program penjualan

Selling (selling)? Bagaimana mengimplementasikannya? Dan bagaimana hasil-
hasil yang telah didapatkan?
N. Strategic Triangle/Value/ 1. Bagaimana perusahaan melakukan upaya-upaya membangun merek

Brand (brand building) baik di tingkat produk (product branding) maupun di
tingkat korporat (corporate branding)? Bagaimana hasil-hasil yang telah
didapatkan?
O. Strategic Triangle/Value/ 1. Bagaimana perusahaan mengembangkan layanan pelanggan (customer

Service service) yang dapat meningkatkan kepuasan dan loyalitas pelanggan
2. Bagaimana perusahaan meminimalkan ketidakpuasan pelanggan yang
mengakibatkan kegagalan pembelian ulang (repeat purchase)?
P. Strategic Triangle/Value/ 1. Bagaimana upaya yang dilakukan perusahaan untuk

TOP CHEMICAL
2014
Process mengoptimalkan proses bisnis dalam rangka mencapai peningkatan

kualitas, efisiensi biaya, dan penyampaian tepat waktu (QCD)? Bagaimana
hasil-hasil yang telah dicapai dari upaya ini?
SCORECARD
R. Scorecard/Customer 1. Bagaimana Anda mengukur kepuasan dan loyalitas konsumen

(customer satisfaction & loyalty)? Apa saja indikatornya (mis: customer
satisfaction index, customer loyalty index, dll.)? Bagaimana upaya yang
dilakukan perusahaan untuk memuaskan dan membangun loyalitas
konsumen? Bagaimana hasil-hasil yang telah dicapai?

TOP CHEMICAL
2014
IV. Kuesioner Kinerja Operasional
IV.A. Kuesioner Sistem Manajemen Mutu (SMM)
Nama Perusahaan : .
Bidang Usaha : .

.
Petunjuk:
1. Beri tanda silang pada alternatif jawaban yang tersedia. Berikan penjelasan dan lampiran seperlunya
untuk memperkuat jawaban yang dipilih.
2. Data-data pendukung lainnya seperti foto-foto, grafik, skema, tabel, dapat disertakan pada saat
menyampaikan jawaban kuesioner.
DAFTAR PERTANYAAN
1. Pelaksanaan identifikasi persyaratan (kebutuhan dan harapan) pelanggan, yang dilakukan top
management:
Telah diidentifikasi
Sebagian telah diidentifikasi
Tidak pernah diidentifikasi
Jelaskan metoda pelaksanaan yang digunakan dan berikan beberapa (maks. 5) hasil identifikasi
tersebut.
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
2. Penetapkan komitmen implementasi sistem manajemen mutu, oleh top management:

Telah diditetapkan
Sebagian telah ditetapkan
Belum ditetapkan
Berikan beberapa contoh (maks. 5) wujud dari komitmen top management tersebut.
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................

TOP CHEMICAL
2014
3. Kebijakan mutu tertulis perusahan yang ditetapkan oleh top management:

Ada tertulis
Ada tetapi tidak tertulis
Tidak ada
Jelaskan komitmen top management tersebut dengan memberikan beberapa (maks. 5) butir
penting.
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
4. Penetapkan sasaran perusahaan (mis. quality objective) dan target untuk setiap fungsi yang relevan
di seluruh tingkat perusahaan:
Ada tertulis
Ada tetapi tidak tertulis
Tidak ada
Jika ada, lampirkan quality objective dan target yang telah ditetapkan untuk tahun 2013.
.....................................................................................................................................
5. Penetapan rencana kerja (action plan) untuk mencapai sasaran perusahaan (quality objective) dan
target yang telah ditentukan:
Telah ditetapkan
Belum ditetapkan
Jika telah ditetapkan, lampirkan rangkuman dari rencana kerja tersebut.
.....................................................................................................................................
6. Penetapkan dokumentasi sistem manajemen mutu seperti manual dan prosedur tertulis terkait
dengan semua proses dalam upaya memenuhi persyaratan pelanggan dan meningkatkan kepuasan
mereka secara terus-menerus:
Telah ditetapkan
Belum ditetapkan
Jelaskan prosedur apa saja yang telah ditetapkan dan lampirkan dokumen manual mutu perusahaan,
jika ada.
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
7. Penyediaan tanggung jawab (responsibility) dan kewenangan (authority) bagi fungsi-fungsi yang
menjalankan proses operasional dan mengelola mutu di perusahaan:
Telah tersedia
Sebagian telah tersedia
Belum tersedia
TOP CHEMICAL
2014
Jika tersedia, lampirkan beberapa di antaranya (maks. 5)

.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
8. Pelaksanakan tinjauan manajemen (management review) berkala oleh top management terhadap
efektivitas implementasi sistem manajemen mutu:
Telah dilaksanakan secara berkala
Kadang-kadang dilaksanakan
Tidak pernah dilaksanakan
Lampirkan keputusan yang diambil oleh top management pada tinjauan manajemen tahun 2013
yang terkait dengan peningkatan (improvement) efektivitas sistem manajemen mutu dan proses-
prosesnya, dan peningkatan (improvement) dari produk yang berkaitan dengan kepuasan pelanggan.
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
9. Pengukuran tingkat kesesuaian kompetensi karyawan terhadap persyaratan kompetensi yang
ditetapkan:
Telah dilakukan
Sebagian telah ditentukan
Belum pernah dilakukan
Jika telah dilakukan, berapa persen kompetensi yang belum terpenuhi? Sebutkan kompetensi apa
saja (maks. 5) yang belum terpenuhi tersebut.
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
10. Perencanaan proses yang dibuat terhadap produk/jasa yang dihasilkan perusahaan:
Telah dibuat dengan detil
Kadang-kadang dibuat
Tidak pernah dibuat
Lampirkan hasil perencanaan proses tersebut.
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
11. Upaya untuk memastikan bahwa perusahaan telah memenuhi seluruh kebutuhan, persayaratan dan
harapan pelanggan, sebelum barang/jasa tersebut diproduksi:
Selalu dipastikan
Kadang-kadang dipastikan
Tidak pernah dipastikan
TOP CHEMICAL
2014
Jelaskan bagaimana cara memastikannya.

.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
12. Apakah organisasi menerapkan proses desain dan pengembangan produk atau jasa yang akan
dihasilkan:
Ada proses desain dan pengembangan
Sebagian ada, sebagian tidak menerapkan proses desain dan pengembangan
Tidak ada proses desain dan pengembangan
Jelaskan secara singkat proses desain dan pengembagan tersebut.
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
13. Proses seleksi calon suplier dan evaluasi suplier:
Ada
Ada tetapi tidak terdokumentasi
Belum ada
Jelaskan secara singkat sistem seleksi dan evaluasinya.
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
14. Rencana untuk merealisasikan produk atau menyediakan jasa mulai dari tahap awal sampai tahap
penyelesaian disertai metoda dan kriteria operasinya (atau biasa disebut Quality Plan):
Sudah lengkap untuk semua produk atau jasa
Masih untuk sebagian produk atau jasa
Tidak ada
Lampirkan quality plan tersebut.
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
15. Prosedur pengendalian proses realisasi produk atau penyediaan jasa:
Ada
Kadang-kadang ada
Tidak pernah ada
Jelaskan secara singkat bagaimana pengedalian proses tersebut dijalankan dan sebutkan (maks. 5)
kriteria yang digunakan dalam pengendalian proses.
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
TOP CHEMICAL
2014
16. Pengukuran pencapaian sasaran perusahaan (quality objective) dan target yang telah ditetapkan:
Ada
Kadang-kadang dilakukan
Tidak pernah dilakukan
Sebutkan (maks. 5) pencapaian sasaran perusahaan (quality objective) yang signifikan selama tahun
2013 - Mei 2014.
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
17. Internal audit sistem manajemen mutu perusahaan:
Dilakukan secara rutin
Sebutkan (maks. 5) hasil internal audit terakhir yang mendapatkan perhatian besar dari top
management karena memberikan gambaran yang menyeluruh akan kinerja sistem manajemen
operasional perusahaan.
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
18. Pengukuran tingkat kepuasan pelanggan dan analisa hasilnya:
Sebutkan (maks. 5) hasil analisa data dari suara pelanggan yang diukur baik secara internal maupun
melibatkan pihak ketiga yang cukup penting dipertimbangkan dalam peningkatan sistem manajemen
operasional perusahaan.
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
19. Pengambilan tindakan pencegahan (preventive action):
Ada
Sebutkan (maks. 5) tindakan pencegahan yang dilakukan pada tahun 2013 - Mei 2014.
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................

TOP CHEMICAL
2014
IV.B. Kuesioner Sistem Manajemen Lingkungan (SML)
Nama Perusahaan : .
Bidang Usaha : .

.
Petunjuk:
untuk memperkuat jawaban yang dipilih (nomor atau nama lampiran harus dicantumkan secara jelas
di dalam kuesioner ini)
DAFTAR PERTANYAAN
1. Penetapan dokumentasi (manual atau prosedur tertulis), terkait dengan implementasi SML:
Manual atau prosedur telah ditetapkan dan dipakai sebagai acuan dalam implementasi SML
Manual atau prosedur sebagian telah ditetapkan dan dipakai sebagai acuan dalam implementasi
SML
Tidak ada manual atau prosedur yang telah ditetapkan
Jika ada, lampirkan manual tersebut disertai dengan informasi dokumen lain yang digunakan dalam
implementasi SML, misalnya dalam bentuk tabel referensi.
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
2. Kebijakan tertulis yang ditetapkan oleh top management tentang SML:
Top management telah menetapkan kebijakan tertulis mengenai SML
Sebagain kebijakan SML, telah didokumentasikan.
Tidak ada kebijakan SML yang tertulis
Lampirkan kebijakan tertulis yang dimaksud.
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
3. Penetapan dan implementasi prosedur tentang identifikasi aspek lingkungan, penilaian dampak
penting dari aktivitas, produk dan jasa yang diberikan oleh perusahaan:
Prosedur telah ditetapkan secara tertulis dan diimplementasikan
Prosedur telah ditetapkan dan diimplementasikan sebagian
Prosedur belum ditetapkan dan diimplementasikan

TOP CHEMICAL
2014
Lampirkan prosedur tertulis yang dimaksud, jika ada dan sebutkan (maks. 5) aspek penting yang
dihasilkan dari evaluasi aspek lingkungan yang terkini.
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
4. Identifikasi peraturan perundangan dan persyaratan lainnya yang relevan yang terkait dengan aspek
lingkungan perusahaan:
Sebagian telah didentifikasi
Belum diidentifikasi
Sebutkan (maks. 5) peraturan perundangan dan sebutkan (maks. 5) persyaratan lain yang relevan
dengan perusahaan, termasuk nomor peraturan/persyaratan, judul, pihak yang menerbitkan, dan
tanggal terbitan dan berlakunya.
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
5. Penetapan sasaran dan target lingkungan (objective dan target) yang terkait dengan aspek penting
teridentifikasi:
Telah ditetapkan
Belum ditetapkan
Lampirkan objective dan target lingkungan yang telah ditetapkan untuk tahun 2013.
.....................................................................................................................................
6. Penetapan rencana kerja (program) untuk mencapai objective dan target lingkungan yang telah
ditetapkan:
Rencana, telah ditetapkan
Belum ditetapkan
Lampirkan rencana kerja (program) lingkungan tahun 2013 dan 2014, termasuk komitment biayanya,
jika ada.
.....................................................................................................................................
7. Identifikasi dan penyediaan sumber daya, untuk mengimplementasikan, memelihara dan
memperbaiki SML?
Telah diidentifikasi dan tersedia sumber daya
Sebagian telah diidentifikasi dan tersedia sumber daya
Belum diidentifikasi dan tidak tersedia sumber daya
Sebutkan (maks. 5) hasil identifikasi sumber daya tersebut.
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
TOP CHEMICAL
2014
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
8. Keahlian person-in-charge, teknologi dan budget untuk mengelola SML:
Keahlian cukup baik dan memenuhi persyaratan yang diperlukan sesuai dengan wewenang dan
tanggung jawabnya
Keahlian sebagian cukup baik dan memenuhi beberapa persyaratan yang diperlukan sesuai
dengan wewenang dan tanggung jawabnya
Keahlian kurang, dan tidak memenuhi persyaratan yang diperlukan sesuai dengan wewenang dan
tanggung jawabnya
Keahlian, teknologi dan budget, belum mencukupi untuk mengimplementasikan SML
Budget yang ditetapkan organisasi terkait dengan implementasi SML
Jelaskan jabatan, wewenang dan tanggung jawabnya serta keahlian, teknologi yang digunakan
person-in-charge, serta dan budget implementasi SML tersebut.
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
9. Penetapkan program pelatihan bagi karyawan yang terkait dengan implementasi SML:
Telah ditetapkan
Belum ditetapkan
Lampirkan program pelatihan 2013, serta realisasinya.
.....................................................................................................................................
10. Ketersediaan program atau media, untuk mengkomunikasikan isu SML kepada seluruh karyawan dan
pihak eksternal terkait
Ada
Sebagian ada
Belum ada
Lampirkan program atau media tersebut. Sebutkan pihak eksternal mana saja yang dapat
terpengaruh oleh aspek linkungan perusahaan.
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
11. Pengendalian operasional yang dilakukan perusahaan untuk menangani semua aspek lingkungan
penting:
Prosedurnya telah didokumentasikan
Sebagian telah didokumentasikan
Belum didokumentasikan
Sebutkan (maks. 5) prosedur (atau instruksi kerja) pengenalian operasional yang telah
didokumentasikan untuk menangani aspek lingkungan penting di perusahaan atau lokasi operasinya.
.....................................................................................................................................
TOP CHEMICAL
2014
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
12. Ketersediaan prosedur tanggap darurat (emergency response and preparedness):
Ada
Sebagian ada
Belum ada
Jelaskan hasil evaluasi yang dilakukan setelah prosedur tanggap darurat tersebut diuji coba secara
berkala, sebutkan (maks. 5).tindakan perbaikannya.
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
13. Pelaksanaan pemantauan regular dan pembuatan laporan tentang dampak lingkungan:
Telah melaksanakan pemantauan dan pelaporan
Sebagian pemantauan dan pelaporan telah dilaksanakan
Belum pernah melakukan pemantauan & pelaporan
Lampirkan laporan yang dikirimkan kepada pihak-pihak terkait mengenai kinerja lingkungan
(misalnya laporan pelaksanaan RKL/RPL atau UKL/UPL).
.....................................................................................................................................
14. Evaluasi pemenuhan kesesuaian terhadap peraturan perundangan dan persyaratan lain yang relevan
dengan aspek lingkungan perusahaan:
Telah dilaksanakan
Sebagian dilaksanakan
Belum dilaksanakan
Berapa persen tingkat pemenuhan terhadap peraturan perundangan dan berapa persen pemenuhan
terhadap persyaratan lainnya?
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
15. Penetapan dan implementasi prosedur tentang tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan jika
telah terjadi atau berpeluang terjadi pencemaran lingkungan:
Telah ditetapkan dan diimplementasikan
Sebagian telah ditetapkan dan diimplementasikan
Belum ditetapkan
Sebutkan contoh tindakan perbaikan (maks. 5) dari pencemaran/kerusakan lingkungan yang sudah
terjadi agar tidak terulang kembali dan contoh tindakan pencegahan (maks. 5) dari
pencemaran/kerusakan lingkungan yang berpotensi terjadi sehingga tidak terjadi.
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
16. Internal audit SML perusahaan:
TOP CHEMICAL
2014

Sebutkan (maks. 5) hasil internal audit SML terakhir yang mendapatkan perhatian besar dari top
management karena memberikan gambaran yang menyeluruh akan kinerja lingkungan perusahaan.
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
17. Pelaksanaan tinjauan manajemen berkala terhadap SML:
Lampirkan catatan tinjauan manajemen terakhir yang berisi keputusan yang diambil.
.....................................................................................................................................
18. Penerapan program akuntabilitas dalam implementasi SML seperti pemberian penghargaan dan
hukuman:
Menerapkan program tersebut
Kadang-kadang menerapkan program tersebut
Tidak pernah menerapkan program tersebut
Sebutkan (maks. 5) contohnya.
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
19. Perhatian akan kinerja lingkungan terkini:
Ada pemintaan dari pihak terkait
Kadang-kadang ada perhatian
Tidak pernah ada perhatian
Sebutkan (maks. 5) contoh adanya perhatian dari pihak terkait akan kinerja lingkungan perusahaan,
seperti dari pemerintah melalui program PROPER atau permintaan audit lingkungan dari pelanggan,
pemegang saham, pihak asuransi atau kreditur yang akan meminjamkan dana, atau perhatian dari
masyarakat sekitar. Sebutkan pula penanganan dan penyelesaiannya.
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
20. Pengelolaan lingkungan terkait isu global seperti Global Warming and Climate Change:
Telah menerapkan program terkait isu tersebut
Baru berencana untuk menerapkan program terkait isu tersebut
Tidak tahu dan tidak ada program terkait isu tersebut
Sebutkan (maks. 5) program terkait dengan isu global yang telah dan akan diimplementasikan
(misalnya proyek CDM, dll.) Berikan dokumen penunjang seperti laporan, proposal, foto, dll.
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................

TOP CHEMICAL
2014
IV.C. Kuesioner Sistem Manajemen Keselamatan & Kesehatan Kerja (SMK3/OHSAS)
Nama Perusahaan : .
Bidang Usaha : .

.
Petunjuk:
untuk memperkuat jawaban yang dipilih (nomor atau nama lampiran harus dicantumkan secara jelas
di dalam kuesioner ini).
DAFTAR PERTANYAAN
1. Penetapan dokumentasi (manual atau prosedur tertulis), terkait dengan implementasi SMK3:
Manual atau prosedur telah ditetapkan dan dipakai sebagai acuan dalam implementasi SMK3
Manual atau prosedur sebagian telah ditetapkan dan dipakai sebagai acuan dalam implementasi
SMK3
Tidak ada manual atau prosedur yang telah ditetapkan
Jika ada, lampirkan manual tersebut disertai dengan informasi dokumen lain yang digunakan dalam
implementasi SMK3, misalnya dalam bentuk tabel referensi.
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
2. Kebijakan tertulis yang ditetapkan oleh top management tentang SMK3:
Top management telah menetapkan kebijakan tertulis mengenai SMK3
Sebagain kebijakan SMK3, telah didokumentasikan.
Tidak ada kebijakan SMK3 yang tertulis
Lampirkan kebijakan tertulis yang dimaksud.
.....................................................................................................................................
3. Penetapan dan implementasi prosedur tentang identifikasi bahaya K3, penilaian risiko dan
penetapan kontrol dari aktivitas rutin dan tidak rutin, infrastruktur, material dan lain-lain yang
berada di dalam pengawasan atau kepemilikan perusahaan:
Prosedur telah ditetapkan secara tertulis dan diimplementasikan
Prosedur telah ditetapkan dan diimplementasikan sebagian
Prosedur belum ditetapkan dan diimplementasikan
Lampirkan prosedur tertulis yang dimaksud, jika ada dan sebutkan (maks. 5) bahaya K3 dan risiko
yang teridentifikasi dan telah dievaluasi.
.....................................................................................................................................

TOP CHEMICAL
2014
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
4. Identifikasi peraturan perundangan dan persyaratan lainnya yang relevan yang terkait dengan
bahaya K3 di perusahaan:
Sebagian telah didentifikasi
Belum diidentifikasi
Sebutkan (maks. 5) peraturan perundangan dan sebutkan (maks. 5) persyaratan lain yang relevan
dengan perusahaan, termasuk nomor peraturan/persyaratan, judul, pihak yang menerbitkan, dan
tanggal terbitan dan berlakunya.
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
5. Penetapan sasaran (objective) Keselamatan dan Kesehatan Kerja yang terkait dengan bahaya K3 yang
teridentifikasi:
Telah ditetapkan
Belum ditetapkan
Lampirkan objective K3 yang telah ditetapkan untuk tahun 2013.
.....................................................................................................................................
6. Penetapan rencana kerja (program) untuk mencapai objective K3 yang telah ditetapkan:
Rencana, telah ditetapkan
Belum ditetapkan
Lampirkan rencana kerja (program) K3 tahun 2013, termasuk komitment biayanya, jika ada.
.....................................................................................................................................
7. Identifikasi dan penyediaan sumber daya, untuk mengimplementasikan, memelihara dan
memperbaiki SMK3?
Telah diidentifikasi dan tersedia sumber daya
Sebagian telah diidentifikasi dan tersedia sumber daya
Belum diidentifikasi dan tidak tersedia sumber daya
Sebutkan (maks. 5) hasil identifikasi sumber daya tersebut.
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
8. Keahlian person-in-charge, teknologi dan budget untuk mengelola SMK3:
Keahlian cukup baik dan memenuhi persyaratan yang diperlukan sesuai dengan wewenang dan
tanggung jawabnya

TOP CHEMICAL
2014
Keahlian sebagian cukup baik dan memenuhi beberapa persyaratan yang diperlukan sesuai
dengan wewenang dan tanggung jawabnya
Keahlian kurang, dan tidak memenuhi persyaratan yang diperlukan sesuai dengan wewenang dan
tanggung jawabnya
Keahlian, teknologi dan budget, belum mencukupi untuk mengimplementasikan SMK3
Budget yang ditetapkan organisasi terkait dengan implementasi SMK3
Jelaskan jabatan, wewenang dan tanggung jawabnya serta keahlian, teknologi yang digunakan
person-in-charge, serta dan budget implementasi SMK3 tersebut. Lampirkan fotokopi sertifikat Ahli
K3 Umum atau Ahli K3 Kimia jika ada.
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
9. Penetapkan program pelatihan bagi karyawan yang terkait dengan implementasi SMK3:
Telah ditetapkan
Belum ditetapkan
Lampirkan program pelatihan 2013, serta realisasinya.
.....................................................................................................................................
10. Ketersediaan program atau media, untuk mengkomunikasikan isu SMK3 kepada seluruh karyawan
dan pihak eksternal terkait
Ada
Sebagian ada
Belum ada
Lampirkan program atau media tersebut. Sebutkan pihak mana saja yang dapat terpengaruh oleh
bahaya K3 perusahaan.
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
11. Pengendalian operasional yang dilakukan perusahaan untuk menangani semua bahaya K3:
Prosedurnya telah didokumentasikan
Sebagian telah didokumentasikan
Belum didokumentasikan
Sebutkan (maks. 5) prosedur (atau instruksi kerja) pengenalian operasional yang telah
didokumentasikan untuk menangani bahaya K3 di perusahaan atau lokasi operasinya.
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
12. Ketersediaan prosedur tanggap darurat (emergency response and preparedness):
Ada
Sebagian ada
TOP CHEMICAL
2014
Belum ada
Jelaskan hasil evaluasi yang dilakukan setelah prosedur tanggap darurat tersebut diuji coba secara
berkala, sebutkan (maks. 5).tindakan perbaikannya.
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
13. Pelaksanaan pemantauan regular dan pembuatan laporan tentang risiko K3 dan pengelolaannya:
Telah melaksanakan pemantauan dan pelaporan
Sebagian pemantauan dan pelaporan telah dilaksanakan
Belum pernah melakukan pemantauan & pelaporan
Lampirkan laporan yang dikirimkan kepada pihak-pihak terkait mengenai kinerja K3 perusahaan
(misalnya laporan kegiatan reguler P2K3).
.....................................................................................................................................
14. Evaluasi pemenuhan kesesuaian terhadap peraturan perundangan dan persyaratan lain yang relevan
dengan bahaya K3 perusahaan:
Telah dilaksanakan
Sebagian dilaksanakan
Belum dilaksanakan
Berapa persen tingkat pemenuhan terhadap peraturan perundangan dan berapa persen pemenuhan
terhadap persyaratan lainnya?
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
15. Penetapan dan implementasi prosedur tentang tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan jika
telah terjadi atau berpeluang terjadi kecelakaan kerja atau penyakit akibat kerja:
Telah ditetapkan dan diimplementasikan
Sebagian telah ditetapkan dan diimplementasikan
Belum ditetapkan
Sebutkan contoh tindakan perbaikan (maks. 5) dari kecelakaan kerja atau penyakit akibat kerja yang
sudah terjadi agar tidak terulang kembali dan contoh tindakan pencegahan (maks. 5) dari kecelakaan
kerja atau penyakit akibat kerja yang berpotensi terjadi sehingga tidak terjadi.
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
16. Internal audit SMK3 perusahaan:
Sebutkan (maks. 5) hasil internal audit SMK3 terakhir yang mendapatkan perhatian besar dari top
management karena memberikan gambaran yang menyeluruh akan kinerja K3 perusahaan.
.....................................................................................................................................
TOP CHEMICAL
2014
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
17. Pelaksanaan tinjauan manajemen berkala terhadap SMK3:
Lampirkan catatan tinjauan manajemen terakhir yang berisi keputusan yang diambil.
.....................................................................................................................................
18. Penerapan program akuntabilitas dalam implementasi SMK3 seperti pemberian penghargaan dan
hukuman:
Menerapkan program tersebut
Kadang-kadang menerapkan program tersebut
Tidak pernah menerapkan program tersebut
Sebutkan (maks. 5) contohnya.
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
19. Perhatian akan kinerja K3 terkini:
Ada pemintaan dari pihak terkait
Kadang-kadang ada perhatian
Tidak pernah ada perhatian
Sebutkan (maks. 5) contoh adanya perhatian dari pihak terkait akan kinerja K3 perusahaan, seperti
dari pemerintah melalui program-program Depnaker atau permintaan audit K3 dari pelanggan,
pemegang saham, pihak asuransi atau kreditur yang akan meminjamkan dana, atau perhatian dari
karyawan atau masyarakat sekitar. Sebutkan pula penanganan dan penyelesaiannya.
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
20. Lampirkan laporan pemantauan tingkat kecelakan kerja yang meliputi:
Man hours/jam kerja, tanpa kecelakaan : ..
Tingkat kecelakaan : ..
Tingkat nyaris kecelakaan : ..
Sebutkan (maks. 5) program khusus yang diharapkan dapat mengurangi tingkat kecelakaan kerja.
Berikan dokumen penunjang seperti laporan, proposal, foto, dll.
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................

TOP CHEMICAL
2014
V. Kuesioner Responsible Care
Nama Perusahaan : .
Bidang Usaha : .
Nama Produk UTama : .

.
Petunjuk : 1. Pilih satu jawaban, untuk pertanyaan dengan pilihan Ya atau Tidak.
2. Pilih satu atau lebih jawaban, untuk pertanyaan rincian atau lainnya.
3. Jika dianggap perlu, dapat ditambahkan penjelasan untuk memperkuat
jawaban.
Pertanyaan:
1. Tahukah Anda, industri kimia global menerapkan Responsible Care?

a. Ya
b. Tidak
2. Apakah perusahaan Anda telah mengenal prinsip-prinsip Responsible Care?

a. Ya
b. Tidak
Bila Anda menjawab a. (Ya), lanjutkan ke pertanyaan-pertanyaan berikutnya.
Bila Anda menjawab b. (Tidak), silahkan langsung melanjutkan ke pertanyaan no 6 dan pertanyaan-
pertanyaan berikutnya.
3. Apakah perusahaan Anda telah menjadi anggota Responsible Care Indonesia (RCI/KN-RCI)
a. Ya
b. Tidak
Bila Anda menjawab a (ya), Code of Management Practice apa saja yang sudah dilaksanakan di
Perusahaan Anda?
Sebutkan: ..
4. Apakah perusahaan Anda sudah berhak memakai Logo RCI / KNRCI?

a. Ya sejak tahun
b. Tidak
5. Apakah Perusahaan Anda pernah mengikuti Responsible Care Award?. Bila ya, sebutkan tahun
berapa dan jenis Responsible Care Award, apakah Platinum, Gold atau Silver?
a. Ya tahun ..; Responsible Care Award: Platinum / Gold / Silver / tidak berhasil meraih
penghardaan (Award).

TOP CHEMICAL
2014
b. Tidak
6. Bagaimana prosedur ERP (Emergency Response Preparedness) yang diterapkan di perusahaan Anda:
a. Berlandaskan Risk Assessment (termasuk worse-case terhadap lingkungan dan masyarakat)?
b. Mencakup recovery plan?
c. Tidak mencakup keduanya
7. Dalam Prosedur ERP, apakah perusahaan Anda:

a. Telah menunjuk seorang Juru Bicara (Spoke Person) ; Ya / Tidak*
b. Juru Bicara telah mendapat pelatihan media communication ; Ya / Tidak*
8. Apakah perusahaan Anda mengkomunikasikan prosedur ERP Anda pada:

a. Perusahaan tetangga / lingkungan disekitar perusahaan Anda? ; Ya / Tidak*
b. DAMKAR terdekat? ; Ya / Tidak*
c. Tidak mencakup keduanya.
9. Apakah ERP Drill (latihan praktek) dilaksanakan bersama DAMKAR?

a. Ya
b. Tidak
10. Apakah kebijakan (policy) perusahaan Anda mencakup kebijakan terbuka (openness policy)?
a. Ya
b. Tidak
11. Apakah di Perusahaan Anda, ada Prosedur untuk:

a. Risk Assessment ; Ya / Tidak
b. Risk Management ; Ya / Tidak
c. Risk Communication ; Ya / Tidak
d. Tidak ketiganya / tidak semuanya
12. Apakah Risk Assessment tools digunakan untuk mengakses Risk? (misalnya Hazop dll.)
a. Ya
b. Tidak
13. Apakah dilakukan Risk Register maintained and updated?

a. Ya
b. Tidak
14. Apakah MOC (Management of Change) diterapkan pada setiap macam perubahan? Misalnya pada
perubahan material, person, equipment, technology, dsb.
a. Ya
b. Tidak

TOP CHEMICAL
2014
c. Hanya sebagian
15. Apakah Risk assessment dilaksanakan juga sebagai bagian dari modifikasi MOC?
a. Ya
b. Tidak
16. Apakah prinsip hierarchy of controls (Engineering/material substitution, Procedural, PPE)

diterapkan?
a. Ya
b. Tidak
17. Apakah critical equipment di identifikasi dan electrical area di klasifikasi?

a. Ya
b. Tidak
18. Apakah HSE Protection system diterapkan? Misal, Redundant control systems, Secondary
containment for hazardous materials, Release mitigation systems dll.
a. Ya
b. Tidak
19. Apakah Assessment of critical equipment diterapkan? Misal LOPA = Layer of Protection Assessment,
dll.
a. Ya
b. Tidak
20. Apakah prosedur Fit and Duty mencakup minimal:

a. Pemeriksaan kesehatan sebelum penerimaan
b. Pemeriksaan kesehatan rutin
c. Pemeriksaan kesehatan spesifik sesuai dengan macam penugasan
d. Larangan penggunaan Narkoba dan Alkohol
e. Maksimal jam kerja
f. Level Bahaya
g. Pernyataan Fit untuk kembali bekerja (Return to Work)
h. Hanya mencakup : (sebutkan)
21. Apakah ada Prosedur untuk kontraktor yang berisi:

a. Informasi tentang HSE untuk Kontraktor dan pekerjanya?
b. Training HSE dan specific hazard yang berelasi dengan pekerjaan yang dikerjakan?
22. Apakah prosedur tentang PPE mencakup:

a. Standar PPE
b. Pelatihan tata cara dan waktu pemakaian PPE

TOP CHEMICAL
2014
c. Kapan dan bagaimana penggantian PPE
23. Apakah potensial bahaya pada transportasi termasuk rutenya, sudah di identifikasi?
a. Ya
b. Tidak
24. Apakah ada sistem untuk me-review-nya secara berkala?

a. Ya
b. Tidak
25. Apakah ada Distribusi/Transportasi Emergency Respons (ER) Procedure?

a. Ya
b. Tidak
26. Apakah ada pelatihan untuk LSP yang telah diseleksi?

a. Ya
b. Tidak
27. Apakah Pelatihan minimal mencakup:

a. ER Information misalnya SDS, transportation emergency card etc.?
b. ER procedure
c. Regulasi misalnya Kep Dirjen Hubdar 725/2004?
d. Daftar hadir
28. Apakah peraturan pemerintah dipatuhi (misalnya Kep. Dirjen Perhubungan Darat No.725/2004)?
a. Ya
b. Tidak
29. Apakah di Perusahan Anda tersedia prosedur Safe Loading dan unloading?
a. Ya
b. Tidak
30. Apakah Kualitas air tanah dipantau secara regular untuk melihat ada atau tidaknya kontaminasi dari
pengoperasion pabrik. Bila Ya dengan cara bagaimana?
a. Ya dengan cara sebagai berikut: ..
..
b. Tidak
31. Apakah ada program untuk melakukan assessment dampak kegiatan pabrik dimasa lalu dan saat ini?
a. Ya, jelaskan ..
b. Tidak
32. Apakah ada program untuk melakukan assessment dampak dari kegiatan pabrik yang sudah tidak
aktif (ditutup)?
a. Ya
TOP CHEMICAL
2014
b. Tidak
33. Apakah Waste Management Hierarchy (1) reduction from sources, (2) reuse, (3) recycle, (4)
treatment and (5) disposal digunakan untuk menentukan metoda mereduksi limbah dan emisi? Bila
ya, sebutkan prosedur yang menyatakannya.
a. Ya, tertera di Prosedur

b. Tidak
34. Apakah perusahaan mempunyai prosedur untuk menerapkan Product Risk Characterization untuk
produk baru dan yang sekarang ada?
a. Ya
b. Tidak
35. Apakah Product Risk Management System diterapkan di perusahaan Anda?

a. Ya
b. Tidak
36. Apakah Lembar Data Keselamatan (LDK) atau Safety Data Sheet (SDS) sudah sesuai dengan Globally
Harmonized System (GHS)?
a. Ya
b. Tidak
37. Apakah perusahaan melaksanakan pelatihan penanganan dan pemakaian produknya pada:
a. Distributor
b. Pengguna langsung
c. Kontraktor
Pertanyaan tambahan untuk perusahaan yang belum mengetahui Responsible Care:
Bila perusahaan Anda, tidak atau belum mengetahui Responsible Care, akan tetapi ingin mengetahui
lebih lanjut tentang Responsible Care untuk di implementasikan di perusahaan. Apakah Anda bersedia
dihubungi oleh Sekretariat Responsible Care Indonesia (RCI).
a. Ya
b. Tidak
c. Komentar lain ..
Catatan:
Bila Anda memerlukan informasi langsung, Tim RCI dengan senang hati akan memperkenalkan program
Responsible Care di perusahaan anda. Silahkan hubungi kami di secretariat@responsiblecare-
indonesia.or.id. Terima kasih.

TOP CHEMICAL
2014
VI. Kuesioner Rekomendasi Business Partner/ Customer

Nama Perusahaan : .
Bidang Usaha : .
Petunjuk : Jawablah pertanyaan dibawah ini, dan berikan 3 rekomendasi (berdasarkan

peringkat) serta penjelasannya tentang perusahaan/ produk/ layanan dari
mitra bisnis perusahaan Anda.
1. Konsultan Sistem dan Manajemen Mutu

Apakah perusahaan Anda menggunakan Konsultan Sistem dan Manajemen Mutu?
Ya, pernah Ya, saat ini sedang menggunakan Tidak pernah
Nama Konsultan:
Tiga peringkat yang kami rekomendasikan kepada perusahaan lain:
1. .
2. .
3. .
Berikan penjelasan, mengapa Anda merekomendasikan masing-masing perusahaan/ produk/
layanan tersebut.

2. Konsultan Manajemen Kesehatan & Keselamatan Kerja (K3)

Apakah perusahaan Anda menggunakan Konsultan Manajemen K3?
Nama Konsultan:
1. .
2. .
3. .
layanan tersebut.

TOP CHEMICAL
2014
3. Konsultan Manajemen Lingkungan

Apakah perusahaan Anda menggunakan Konsultan Manajemen Lingkungan?
Nama Konsultan:
1. .
2. .
3. .
layanan tersebut.

4. Perusahaan Penerbit Sertifikat Manajemen Mutu / K3 / Proses

Apakah perusahaan Anda menggunakan Konsultan Manajemen Mutu/ K3 / Proses?
Nama Perusahaan:
1. .
2. .
3. .
layanan tersebut.

5. Konsultan Pengolahan Limbah

Apakah perusahaan Anda menggunakan Konsultan Pengolahan Limbah?
Nama Konsultan:
1. .
2. .
3. .
TOP CHEMICAL
2014

layanan tersebut.

6. Peralatan Pengolahan Limbah

Apakah perusahaan Anda menggunakan Peralatan Pengolahan Limbah?
Nama Perusahaan/ Merek Peralatan:

1. .
2. .
3. .
layanan tersebut.

7. Bahan Baku Utama

Sebutkan bahan baku utama yang digunakan oleh Perusahaan Anda?
Nama Bahan Baku Utama : ..
Pemasok Utama: ....
Tiga peringkat Bahan Baku & Pemasok Utama, yang kami rekomendasikan kepada perusahaan lain:
1. .
2. .
3. .
layanan tersebut.

8. Bahan Baku Penunjang

Sebutkan bahan baku Penunjang yang digunakan oleh Perusahaan Anda?
Nama Bahan Baku Penunjang: ..
Pemasok Utama: ....

TOP CHEMICAL
2014
Tiga peringkat Bahan Baku Penunjang & Pemasok Utama, yang kami rekomendasikan kepada
perusahaan lain:
1. .
2. .
3. .
layanan tersebut.

9. Bahan Baku Finishing

Sebutkan bahan baku finishing yang digunakan oleh Perusahaan Anda?
Nama Bahan Baku finishing: ..
Pemasok Utama: ....
Tiga peringkat Bahan Baku finishing, yang kami rekomendasikan kepada perusahaan lain:
1. .
2. .
3. .
layanan tersebut.

10. Teknologi Proses Produksi

Sebutkan Teknologi Proses Produksi yang digunakan oleh Perusahaan Anda?
Nama Teknologi Proses Produksi: ..
Pemilik lisensi proses: ....
..
Tiga peringkat Teknologi Proses Produksi, yang kami rekomendasikan kepada perusahaan lain:
1. .
2. .
3. .
layanan tersebut.

TOP CHEMICAL
2014
11. Mesin Pompa

Sebutkan Mesin Pompa yang digunakan oleh Perusahaan Anda?
Merek Pompa: ..
Pemasok: ......
Tiga peringkat pompa, yang kami rekomendasikan kepada perusahaan lain:
1. .
2. .
3. .
layanan tersebut.

12. Valves
Sebutkan Valves yang digunakan oleh Perusahaan Anda?
Merek Valves : ..
Pemasok: ......
Tiga peringkat Valves, yang kami rekomendasikan kepada perusahaan lain:
1. .
2. .
3. .
layanan tersebut.

13. Minyak Pelumas dan Gemuk (Lubricant & Fats)

Sebutkan minyak pelumas yang digunakan oleh Perusahaan Anda?
Merek minyak pelumas :
..
Pemasok: ......
Tiga peringkat minyak pelumas & Gemuk, yang kami rekomendasikan kepada perusahaan lain:
1. .
2. .
3. .

TOP CHEMICAL
2014

layanan tersebut.

14. Tube & Fittings

Sebutkan Tube & Fittings yang digunakan oleh Perusahaan Anda?
Merek Tube & Fittings : ...
Pemasok: ......
Tiga peringkat merek Tube & Fittings, yang kami rekomendasikan kepada perusahaan lain:
1. .
2. .
3. .
layanan tersebut.

15. Transportasi Logistik

Sebutkan perusahaan tranportasi logistik yang digunakan oleh Perusahaan Anda?
Nama Perusahaan: ....
Tiga peringkat tranportasi logistik, yang kami rekomendasikan kepada perusahaan lain:
1. .
2. .
3. .
layanan tersebut.

16. Bank/ Lembaga Pembiayaan
Sebutkan Bank/ Lembaga Pembiayaan yang memberikan pinjaman ke Perusahaan Anda?
Nama Perusahaan: ...
Tiga peringkat Bank/ Lembaga Pembiayaan, yang kami rekomendasikan kepada perusahaan lain:
1. .
2. .
3. .
TOP CHEMICAL
2014

layanan tersebut.

17. Asuransi
Sebutkan Asuransi yang memberikan fasilitas asuransi ke Perusahaan Anda:
Nama Perusahaan: ...
Tiga peringkat Asuransi, yang kami rekomendasikan kepada perusahaan lain:
1. .
2. .
3. .
layanan tersebut.


TOP CHEMICAL
2014
VII. KUESIONER INDEKS INOVASI
Nama Perusahaan : .
Bidang Usaha : .

.
1. Nama Inovasi Teknologi / Produk:

....
Kategori inovasi: a. Teknologi b. Produk (pilih salah satu).
(Form Kuesioner indeks inovasi ini, diisi untuk per 1 usulan inovasi teknologi /
produk. Jika lebih dari 1 inovasi, maka kuesioner ini diisi sejumlah inovasi yang
diajukan dalam TOP Chemical 2014).
2. Jelaskan keunggulan setiap teknologi dan/atau produk tersebut, lengkap dengan
keterangannya, terkait indikator langkah dan keberhasilan teknologi dan/atau
produk tersebut, seperti:
a. Kapan ide inovasi teknologi/produk itu muncul,
b. Berapa lama proses pengembangannya,
c. Kapan teknologi atau produk tersebut diluncurkan.
d. Hal lain-lain, jika ada.
3. Jelaskan pengaruh faktor-faktor di bawah ini terhadap keberhasilan inovasi
teknologi dan/atau produk tersebut:
a. Tingkat orisinalitas
Seberapa tinggi tingkat: (1) kebaruan ide, (2) kebaruan teknologi/produk yang
dihasilkan
b. Kepemimpinan & Manajemen
c. Kualitas Manusia Karya (SDM)
d. Kelimpahan sumber daya (sumber daya alam, sumber daya finansial, faktor
produksi)
e. Good Corporate Governance
f. Kebijakan Riset dan Pengembangan
g. Lingkungan Usaha
TOP CHEMICAL
2014
h. Jika ada, sebutkan faktor lainnya.

4.1. Jika ide inovasi berasal dari internal perusahaan, maka jelaskan bagaimana setiap
inovasi teknologi dan/atau produk itu dihasilkan, dari aspek:
a. Asal ide inovasi?
b. Proses penentuan ide inovasi yang akhirnya dikembangkan menjadi teknologi
unggulan atau produk unggulan?
c. Proses pengembangan ide inovasi tersebut, menjadi teknologi atau produk
unggulan?
d. Proses dan mekanisme penyebaran hasil inovasi tersebut ke pasar, konsumen
dan/atau penggunanya?
e. Jenis-jenis kolaborasi internal dan eksternal yang dilakukan dalam rangka
merealisasikan ide inovasi menjadi teknologi atau produk unggulan?
f. Bila ada, tampilkan data persentase proyek-proyek pengembangan teknologi
atau pengembangan produk yang dikembangkan bersama dengan Pihak lain di
luar perusahaan Anda. Sebutkan pihak-pihak lain tersebut?
4.2. Jika ide inovasi berasal dari eksternal perusahaan, maka jelaskan bagaimana setiap
inovasi teknologi dan/atau produk itu dihasilkan, dari aspek:
a. Proses pengembangan ide inovasi yang diadopsi dari luar tersebut, menjadi
teknologi atau produk unggulan.
b. Proses dan mekanisme penyebaran hasil inovasi tersebut ke pasar, konsumen
dan/atau penggunanya.
c. Jenis-jenis kolaborasi internal dan eksternal yang dilakukan dalam rangka
merealisasikan ide inovasi menjadi teknologi atau produk unggulan.
5. Tunjukkan bukti-bukti keberhasilan setiap inovasi teknologi dan/atau produk yang
perusahaan Anda unggulkan dalam rangka TOP Chemical 2014. Bukti-bukti
keberhasilan tersebut meliputi:
a. Nilai Manfaat bagi Pelanggan/Konsumen
b. Nilai Manfaat bagi Perusahaan
c. Nilai Manfaat bagi Masyarakat
d. Nilai Manfaat bagi UMKM
e. Technology Spillover (Eksternalitas atau dampak yang disebabkan oleh
keberhasilan perusahaan melakukan Inovasi Teknologi; atau Perusahaan-
perusahaan lain dapat memperoleh pengetahuan terkait inovasi tersebut, atau
hasil inovasi teknologi dapat direka ulang tanpa harus melakukan investasi
TOP CHEMICAL
2014
besar, bahkan bisa dengan gratis).

f. Keunggulan teknologi atau produk dibandingkan dengan teknologi atau produk
yang sudah ada di pasar.
g. Jika ada aspek lain, sebutkan?
Keterangan: Pertanyaan nomor 5, memiliki bobot nilai indeks inovasi, terbesar.
6. Green Innovation merujuk pada kategori inovasi teknologi dan produk yang unggul
dalam menciptakan dampak positif terhadap lingkungan hidup mulai dari awal
hingga akhir proses inovasi.
Jelaskan secara khusus dampak inovasi teknologi dan/atau produk yang perusahaan
Anda unggulkan terhadap lingkungan hidup (Green Innovation) berdasarkan tiga hal
berikut ini:
a. Faktor-faktor penyebab keberhasilan Green Innovation tersebut.
b. Proses dan mekanisme hingga menghasilkan Green Innovation tersebut.
c. Hasil dan dampak dari Green Innovation yang perusahaan Anda hasilkan.
, . 2014
PT. ..
Nama ()
Jabatan


KUESIONER TOP Chemical 2014 (Word 2003)

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

KUESIONER TOP Chemical 2014 (Word 2003)

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

TOP CHEMICAL

Kuesioner TOP TI & TOP TELCO 2014, terdiri dari yakni:

PETUNJUK PENGISIAN KUESIONER

Sekretariat TOP Chemical 2014

Tim Penilai & Penyelenggara

Sekretariat TOP Chemical 2014

Sekretariat TOP Chemical 2014

II. Kuesioner Kinerja Keuangan

Sekretariat TOP Chemical 2014

II.2. Kuesioner Keuangan - Kualitatif

Sekretariat TOP Chemical 2014

III. Kuesioner Kinerja Pemasaran (MARKETING EXCELLENCE AUDIT)

Nama Produk Utama : .

2. Sebutkan, produk-produk unggulan perusahaan, dan jelaskan keunggulannya, dari aspek

B. Marketing Excellence Audit

B. 4C Analysis/Competitor 1. Apakah perusahaan melakukan pemantauan terhadap strategi dan taktik

C. 4C Analysis/Customer 1. Apakah perusahaan melakukan pemantauan terhadap kebutuhan dan

D. 4C Analysis/Company 1. Apakah perusahaan melakukan analisis internal (mencakup kelemahan

Segmentation kriteria yang digunakan untuk mengidentifikasi suatu segmen?

F. Strategic 1. Berdasarkan segmentasi pasar yang telah disusun bagaimana

G. Strategic 1. Apakah perusahaan secara sistematis membangun positioning

H. Strategic 1. Apakah perusahaan secara sistematis membangun diferensiasi

I. Strategic Triangle/Tactic/ 1. Bagaimana perusahaan mengembangkan produk secara kontinyu sesauai

J. Strategic 1. Bagaimana pendekatan yang dilakukan perusahaan dalam menentukan

K. Strategic Triangle/Tactic/ 1. Bagaimana perusahaan mendesain dan mengembangkan sistem distribusi

M. Strategic Triangle/Tactic/ 1. Bagaimana perusahaan mengembangan taktik dan program penjualan

N. Strategic Triangle/Value/ 1. Bagaimana perusahaan melakukan upaya-upaya membangun merek

O. Strategic Triangle/Value/ 1. Bagaimana perusahaan mengembangkan layanan pelanggan (customer

P. Strategic Triangle/Value/ 1. Bagaimana upaya yang dilakukan perusahaan untuk

Process mengoptimalkan proses bisnis dalam rangka mencapai peningkatan

R. Scorecard/Customer 1. Bagaimana Anda mengukur kepuasan dan loyalitas konsumen

Sekretariat TOP Chemical 2014

IV. Kuesioner Kinerja Operasional

IV.A. Kuesioner Sistem Manajemen Mutu (SMM)

Nama Produk Utama : .

2. Penetapkan komitmen implementasi sistem manajemen mutu, oleh top management:

Sekretariat TOP Chemical 2014

3. Kebijakan mutu tertulis perusahan yang ditetapkan oleh top management:

Jika tersedia, lampirkan beberapa di antaranya (maks. 5)

Jelaskan bagaimana cara memastikannya.

Sekretariat TOP Chemical 2014

IV.B. Kuesioner Sistem Manajemen Lingkungan (SML)

Nama Produk Utama : .

Sekretariat TOP Chemical 2014

Dilakukan secara rutin

Sekretariat TOP Chemical 2014

IV.C. Kuesioner Sistem Manajemen Keselamatan & Kesehatan Kerja (SMK3/OHSAS)

Nama Produk Utama : .

Sekretariat TOP Chemical 2014

Sekretariat TOP Chemical 2014

Sekretariat TOP Chemical 2014

V. Kuesioner Responsible Care

Nama Produk UTama : .

1. Tahukah Anda, industri kimia global menerapkan Responsible Care?

2. Apakah perusahaan Anda telah mengenal prinsip-prinsip Responsible Care?

4. Apakah perusahaan Anda sudah berhak memakai Logo RCI / KNRCI?

Sekretariat TOP Chemical 2014

7. Dalam Prosedur ERP, apakah perusahaan Anda:

8. Apakah perusahaan Anda mengkomunikasikan prosedur ERP Anda pada:

9. Apakah ERP Drill (latihan praktek) dilaksanakan bersama DAMKAR?

11. Apakah di Perusahaan Anda, ada Prosedur untuk:

13. Apakah dilakukan Risk Register maintained and updated?

Sekretariat TOP Chemical 2014