Anda di halaman 1dari 1

YAYASAN PONDOK PESANTREN DARUSSALAM

NAHDLATUL WATHAN BILAKEMBAR


Alamat :Bilakembar Desa Suela Kec. Suela Kab. Lombok Timur

SURAT PERMOHONAN PERUBAHAN SPECIMEN


NOMOR: 65/YPPDNWB/V/2017

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : H. MOH. TAHIR, QH


Jabatan : Ketua Yayasan Ponpes Darussalam NW Bilakembar
Tempat Tugas : Yayasan Ponpes Darussalam NW Bilakembar
Alamat : Bilakembar, Desa Suela Kec. Suela

Dengan ini menerangkan bahwa terhitung sejak tanggal 29 Mei 2017 di PAUD TERPADU Al-Muttaqin
Bilakembar telah terjadi pergantian Kepala Sekolah yaitu sebagai berikut:
Bendahara lama:

Nama : M. KAMILUDDIN, S.Pd.


Tempat/Tanggal Lahir : Suela, 02 April 1985
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Jabatan : Kepala Sekolah
Tempat Tugas : PAUD TERPADU Al-Muttaqin Bilakembar
Alamat : Bilakembar Desa Suela Kec. Suela
Dengan Pejabat Kepala Sekolah baru:

Nama : RADIATUL HAYAT, S.Pd


Tempat/ Tanggal Lahir : 08 Agustus 1981
Jenis Kelamin : Perempuan
Jabatan : Kepala Sekolah
Tempat Tugas : PAUD TERPADU Al-Muttaqin Bilakembar
Alamat : Bilakembar Desa Suela Kec. Suela

Terkait dengan perubahan tersebut diatas, dengan ini kami mengajukan permohonan perubahan specimen
dari Kepala Sekolah lama ke Kepala Sekolah baru. Adapun rekening tersebut Atas Nama PAUD
TERPADU Al-Muttaqin Bilakembar No Rekening 4734-01-000132-30-7

Demikian surat permohonan perubahan specimen ini dibuat dengan sebenarnya, untuk digunakan
sebagaimana mestinya. Maka segala akibat yang timbul merupakan tanggung jawab kami dari segala dan
dibebaskan PT. BANK BRI dari tuntutan.

Bilakembar, 29 Mei 2017


Ketua Yayasan Ponpes Darussalam NW
Bilakembar

H. MOH. TAHIR, QH