Alamat : Jln. Banteng ujung Misir, kel. Madawat, kec. Alok - Maumere
Menerangkan bahwa :
Benar-benar guru agama Katolik di SMP Swasta Katolik Maria terhitung sejak tanggal 6 agustus
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.