FM-403.83.

82-12
Revisi 0

PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH IBNU SINA
Jl. Dr. Wahidin Sudirohusodo Telp. (031)3951239 Gresik

VISUM et REPERTUM JENASAH

Nomor: B/367/VI/2017/Lantas

PRO JUSTITIA.

PENDAHULUAN
Berhubungan dengan adanya surat permintaan Visum et Repertum Jenasah tertanggal--------------
12 Juni 2017 Nomor B/367/VI/2017/LANTAS------------------------------------------------------------
Dari saudara SUPRIYONO, SH INSPEKTUR POLISI SATU / NRP 63060639---------------------
Jabatan a.n KEPALA SATUAN LALU LINTAS KANIT LAKA POLRES GRESIK---------------
Yang kami terima di Instalasi Pemulasaran Jenazah RSUD Ibnu Sina Kabupaten Gresik pada-----
tanggal 12 Juni 2017 Pukul 08:30 WIB---------------------------------------------------------------------
Maka kami yang bertanda tangan dibawah ini, dokter H.Soeroto Hadisoemarto Sp.F (K) S.H-----
Sebagai Dokter Pemerintah pada RSUD Ibnu Sina Kabupaten Gresik telah---------------------------
Melakukan pemeriksaan pada tanggal 12 Juni 2017 pukul 09:19 WIB --------------------------------
Di Kamar mayat Instalasi Pemulasaran Jenazah RSUD Ibnu Sina KABUPATEN GRESIK--------
Terhadap jenazah yang menurut surat tersebut diatas bernama MADJUDI-------------
Jenis kelamin laki-laki, umur 50 tahun, Bangsa Indonesia, pekerjaan swasta, agama Islam---------
Dengan alamat DESA DALENGAN RT 1/RW 2 KEC. PANCENG KAB. GRESIK-------------
Korban meninggal ditemukan di------------------------------------- pada tanggal ------------------------
---------- diduga orang tersebut meninggal dunia pada hari ----------------------------------------------
Jenazah dibawa ke Instalasi Pemulasaran Jenazah Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Gresik
oleh Polisi Bernama RUDY, SH NRP -------------------------------------------
Pada tanggal 12 Juni 2017 pukul 09:19 WIB --------------------------------------------------------------
Keterangan keterangan lain. ----------------------------------------------------------------------------------

1
 HASIL PEMERIKSAAN

A. PEMERIKSAAN LUAR .
1. Jenazah seorang Laki-laki yang membujur ke arah timur diatas meja periksa, umur 50
tahun dengan berat badan lebih kurang tujuh puluh kilogram dan panjang badan seratus
lima puluh tiga sentimeter, keadaan gizi baik-------------------------------------------------
2. Pakaian : Bagian atas : tertutup kain panjang warna putih hijau-----------------------
Bagian bawah : tertutup kain sarung hijau kotak-kotak---------------------------
3. Lebam mayat ditemukan positif pada daerah punggung----------------------------------------
4. Kaku mayat ditemukan positif pada seluruh persendian anggota gerak ---------------------
------------------------------------------------
5. Warna kulit : Sawo matang---------------------------------------------------------------------
6. Kepala :
Keadaan : luka memar kepala kanan belakang dan kiri depan----------------------
Bentuk : Oval----------------------------------------------------------------------------
Rambut : pasien gundul
Dahi : Bentuk normal, tidak ditemukan luka----------------------------------------
Mata : Bentuk normal, tidak ditemukan luka ---------------------------------------
Hidung : Bentuk normal, ada pendarahan kanan/kiri----------------------------------
Telinga : Bentuk normal, ada pendarahan dari telinga kanan------------------------
Mulut : Bentuk normal, tidak ditemukan luka ---------------------------------------
Dagu : Bentuk normal, tidak ditemukan luka ---------------------------------------
7. Leher : Bentuk normal, tidakditemukan luka lecet ----------------------------------
8. Dada : Bentuk normal, tidak ada luka lecet -----------------------------------------
9. Punggung : Bentuk normal, tidak ditemukan luka----------------------------------------
10. Perut : Bentuk normal, tidak ditemukan luka----------------------------------------
11. Panggul : Bentuk normal, tidak ditemukan luka----------------------------------------
12. Anggota gerak :
a.Atas : Bentuk normal, ditemukan luka lecet di siku kanan------------------------
b.Bawah : Bentuk normal, ditemuka luka lecet di telapak kaki kanan ---------------
13. Alat kelamin luar dan Dubur : Dalam batas normal----------------------------------------------

B. PEMERIKSAAN DALAM
Tidak dilakukan sesuai dengan permintaan penyidik ------------------------------------------------

C. KESIMPULAN
Dari hasil pemeriksaan luar yang dilakukan ditemukan luka memar kepala kanan belakang
dan kiri depan, pendarahan pada hidung kanan/kiri, pendarahan dari telinga kanan, luka lecet
di siku kanan dan telapak kaki kanan--------------------------------------------
Dimana kelainan tersebut diatas dapat menyebabkan terjadinya kematian akibat persentuhan
dengan benda tumpul---------------------------------------------------------------

PENUTUP
Demikian Visum et Repertum ini dibuat dengan mengingat sumpah disaat menerima jabatan.-----

Gresik, 12 Juni 2017

Dokter yang memeriksa

2
dr. H. Soeroto Hadisoemarto, Sp. F (K), S.H
NIK. 43776 398