Anda di halaman 1dari 2

RM 20

RSUD BIMA
CHECKLIST
BERITA ACARA
JL. LANGSAT No.1 SERAH TERIMA PASIEN OPERASI DAN KELENGKAPANNYA
RABA-BIMA

Nama pasien : ......................................... Diagnosis : ...........................................


Nomor RM : ........................................ Rencana Tindakan : ...........................................
Jenis Kelamin : L/P Rencana Pembiusan : ...........................................

PRE OPERASI POST OPERAS1


N
No Kelengkapan Ada Tidak o Kelengkapan Ya Tidak

1. Kelengkapan Rekam Medik 1 Hasil pemeriksaan fisik terakhir


Radiologi: . Tensi:
RR:
Laboratorium: . Nadi:
Suhu:
Surat Izin Operasi 2 Obat-obatan
Surat Izin Anastesi ..jam .
Form laporan yang harus . jam
tersedia: . jam
Laporan Operasi 3 Kelengkapan Rekam Medik
Laporan Anastesi Radiologi:..
Surgical Safety Checklist Laboratorium:
2 Pemeriksaan Tanda-tanda Vital: Surat Izin Operasi dan Anastesi
Tensi: Format Laporan yang harus terisi:
Nadi:... Laporan operasi terisi lengkap
RR: ... dan benar
Suhu: Laporan anestesi terisi lengkap
BB: .. dan benar
3 Obat-obatan Surgical Safety checklist terisi
Antibiotik Profilaktik: Dan ditandatangani lengkap
Jam:
Cairan 4 Bahan Pemeriksaan : MO / PA/ Kultur
5 Lain-lain
4 Persiapan Pasien Instruksi Khusus Perawatan Pasca Operasi:
Puasa: mulai jam
Pencukuran dan pembersihan
area sekitar operasi
Tidak memakai:

Perhiasan

Gigi Palsu atau prostesa lain

Lensa Kontak

Cat kuku dan make up
Pasien dilakukan clysma/ huknah
5 Alat Kesehatan :


6 Persiapan Transfusi :
Golongan Darah :....
Darah : PRC/WB; Jumlah ; .cc
Plasma : .... cc
7 Lain-lain

Bima, . Jam: Bima, . Jam:

Yang Menyerahkan Yang Menyerahkan


Petugas Ruangan Petugas IBS

() ()

Yang Menerima Yang Menerima


Petugas IBS Petugas Ruangan

() ()
RSUD BIMA
CHECKLIST
BERITA ACARA
JL. LANGSAT No.1 SERAH TERIMA PASIEN OPERASI DAN KELENGKAPANNYA
RABA-BIMA