KOP DESA
Dikeluarkan di :.....................
Tanggal :.....................
KEPALA DESA....................
................................................
Lampiran : SURAT KEPUTUSAN KEPALA DESA
Nomor : .........................................
Tanggal : .........................................
KEDUDUKAN DALAM
NO NAMA
TIM
1 .................... KETUA
2 ............... SEKRETARIS
3 KADER POSYANDU
4 KADER PAUD
5 KADER BKB
Dikeluarkan di :.....................
Tanggal :.....................
KEPALA DESA....................
................................................