Survei Reguler(19 Jul 2016 s/d 21 Jul 2016) - RSU Martha Friska Multatuli - ( Berlaku Sampai Tanggal : 18 Jul

2019 )

Standar No urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis

Terdapat proses untuk

HPK. 1.1.( Pelayanan
dilaksanakan dengan
penuh perhatian dan
1 kepercayaan pasien dan bila
menghormati nilai-nilai
pribadi dan kepercayaan
pasien.)
mengidentifikasi dan
Dari 10 pasien, 4 pasien dan
menghormati nilai-nilai dan
keluaga belum diidentifikasi
nilai-nilai dan kepercayaan
mungkin, juga keluarganya (lihat
pasien
juga PPK.3.1, EP 1 dan PP.7, EP 1)

Dari 10 staf 4 orang belum

( Pelayanan dilaksanakan
dengan penuh perhatian
dan menghormati nilai-
nilai pribadi dan
kepercayaan pasien.)
Staf mempraktekan proses
tersebut dan memberikan
2 pelayanan yang menghormati
nilai dan kepercayaan pasien.
mengimplementasikan
pelayanan yang
menghormati nilai dan
kepercayaan pasien dan
keluarga.

Proses melindungi pasien

HPK. 1.4.(Pasien
dilindungi dari kekerasan
fisik )
Rumah sakit mempunyai proses dari kekerasan fisik belum
dilaksanakan secara optimal,
1 untuk melindungi pasien dari pengunjung yang tidak
kekerasan fisik mempunyai identitas belum
semua diidentifikasi

Kartu tunggu ada, akan

tetapi untuk pelaksanaan
jam berkunjung belum
(Pasien dilindungi dari lndividu yang tidak memiliki
3 dijalankan secara optimal,
kekerasan fisik ) identitas diperiksa pengunjung diluar jam
kunjungan belum
seluruhnya diidentifikasi.
 Lokasi terpencil atau terisolasi di Lokasi di bagian belakang RS
(Pasien dilindungi dari 4 tidak ada petugas security
kekerasan fisik ) monitor dan belum terpasang CCTV

Kebijakan dan prosedur tentang

HPK. 2.(Rumah sakit hak pasien bertujuan untuk tidak
mendukung hak pasien menimbulkan rasa takut untuk Dari 10 pasien 4 pasien tidak
dan keluarga 2 mencari second opinion dan mengerti tentang second
berpartisipasi dalam kompromi dalam pelayanan opinion
proses pelayanan.) mereka baik didalam maupun
diluar rumah sakit

Staf diberikan pelatihan dalam Pelatihan dalam

(Rumah sakit mendukung pelaksanaan kebijakan dan pelaksanaan kebijakan dan
hak pasien dan keluarga prosedur serta peran mereka
3 prosedur hanya dilakukan
berpartisipasi dalam dalam mendukung partisipasi untuk staf keperawatan
proses pelayanan.) pasien dan keluarganya dalam (belum semua staf)
proses asuhan.
HPK. 2.1.(Rumah sakit
memberitahu pasien dan
keluarga, dengan cara dan
bahasa yang dapat
dimengerti tentang
proses bagaimana Pasien dan keluarganya Dari 10 pasien yang
mereka akan diberitahu memahami bagaimana dan dirawat, 4 keluarga pasien
tentang kondisi medis kapan mereka akan dijelaskan tidak memahami bagaimana
dan diagnosis pasti, 1 tentang kondisi medis dan dan kapan mereka akan
bagaimana mereka akan diagnosis pasti, bila perlu (lihat dijelaskan tentang kondisi
dijelaskan tentang juga AP.4.1, EP 2 dan PPK.2 EP 6). medis dan diagnosis pasti.
rencana pelayanan dan
pengobatan dan
bagaimana mereka dapat
berpartisipasi dalam
keputusan pelayanan, bila
mereka memintanya.)
(Rumah sakit
memberitahu pasien dan
keluarga, dengan cara dan
bahasa yang dapat
dimengerti tentang
proses bagaimana Pasien dan keluarganya
mereka akan diberitahu memahami bagaimana dan Dari 10 pasien 4 keluarga
tentang kondisi medis kapan mereka akan dijelaskan pasien,tidak memahami
dan diagnosis pasti, 2 tentang rencana pelayanan dan rencana pelayanan dan
bagaimana mereka akan pengobatannya (lihat juga AP.4.1, pengobatanya.
dijelaskan tentang EP 3 dan APK.2, EP 4).
rencana pelayanan dan
pengobatan dan
bagaimana mereka dapat
berpartisipasi dalam
keputusan pelayanan, bila
(Rumah sakit
mereka memintanya.)
memberitahu pasien dan
keluarga, dengan cara dan
bahasa yang dapat
dimengerti tentang
proses bagaimana Dari 10 pasien 4 keluarga
mereka akan diberitahu Pasien dan keluarganya pasien,tidak memahami
tentang kondisi medis memahami kapan persetujuan kapan persetujuan akan
dan diagnosis pasti, 3 akan diminta dan proses diminta dan proses
bagaimana mereka akan bagaimana cara memberikannya bagaimana cara
dijelaskan tentang (lihat juga PPK.2, EP 4). memberikannya
rencana pelayanan dan
pengobatan dan
bagaimana mereka dapat
berpartisipasi dalam
keputusan pelayanan, bila
(Rumah sakit
mereka memintanya.)
memberitahu pasien dan
keluarga, dengan cara dan
bahasa yang dapat
dimengerti tentang Pasien dan keluarganya
proses bagaimana memahami hak mereka untuk
mereka akan diberitahu berpartisipasi dalam keputusan Dari 10 pasien 4 pasien
tentang kondisi medis pelayanannya, bila mereka dan keluarga belum hak
dan diagnosis pasti, 4 menghendakinya (Lihat juga mereka untuk berpartisipasi
bagaimana mereka akan HPK.2, EP 1; AP.4.1, EP 3; PP.7.1, dalam keputusan pelayanan.
dijelaskan tentang EP 5; APK.3, EP 3 dan PPK.2, EP
rencana pelayanan dan 7).
pengobatan dan
bagaimana mereka dapat
berpartisipasi dalam
keputusan pelayanan, bila
mereka memintanya.)
HPK. 2.1.1(Rumah sakit
memberitahu pasien dan
keluarganya tentang
bagaimana mereka akan
dijelaskan tentang hasil
pelayanan dan 1 akan memberitahu mereka
pengobatan, termasuk
hasil yang tidak
diharapkan dan siapa
yang akan
memberitahukan.)
(Rumah sakit
memberitahu pasien dan
keluarganya tentang
bagaimana mereka akan
dijelaskan tentang hasil
pelayanan dan 2 tentang hasil yang tidak
pengobatan, termasuk
hasil yang tidak
diharapkan dan siapa
yang akan
memberitahukan.)
HPK. 2.2.(Rumah sakit
memberitahu pasien dan
keluarganya tentang hak
dan tanggung jawab
mereka yang 1 hak mereka untuk menolak atau
berhubungan dengan
penolakan atau tidak
melanjutkan
pengobatan.)
Pasien dan keluarganya
memahami bagaimana mereka
akan diberitahu dan siapa yang
tentang hasil dari pelayanan dan
pengobatan (lihat juga PP.2.4, EP
1)
Pasien dan keluarganya
memahami bagaimana mereka
akan diberitahu dan siapa yang
akan memberitahu mereka
diantisipasi dari pelayanan dan
pengobatan (lihat juga PP.2.4, EP
2).
Rumah sakit memberitahukan
pasien dan keluarganya tentang
tidak melanjutkan pengobatan
(lihat juga APK.3.5, EP 2).
Dari 10 pasien 4 pasien
belum mengetahui tentang
bagaimana mereka akan
diberitahu tentang hasil dari
pelayanan dan pengobatan
dari 10 pasien 4 orang
belum memahami
bagaimana mereka akan
diberitahu tentang hasil
yang tidak diantisipasi dari
pelayanan dan pengobatan.
Dari 10 pasien 4 pasien
belum mengetahui tentang
mereka untuk menolak
pengobatan.
(Rumah sakit
memberitahu pasien dan
keluarganya tentang hak Rumah sakit memberitahukan Dari 10 pasien 4 pasien
dan tanggung jawab pasien dan keluarganya tentang belum mengetahui
mereka yang 2 konsekuensi dari keputusan konsekuensi dari keputusan
berhubungan dengan mereka (lihat juga APK.3.5, EP 2). mereka.
penolakan atau tidak
melanjutkan
pengobatan.)

HPK. 2.4.(Rumah sakit Rumah sakit menghormati dan

mendukung hak pasien mendukung hak pasien dengan Dari 10 pasien, 3 pasien dan
terhadap asesmen yang 1 cara asesmen manajemen nyeri keluaga belum diasesmen
sesuai manajemen nyeri yang sesuai (lihat juga PP.7.1, EP manajemen nyeri
yang tepat.) 1).

Dari 10 staf rumah sakit 3

Staf rumah sakit memahami
(Rumah sakit mendukung pengaruh pribadi, budaya dan
hak pasien terhadap sosial pada hak pasien untuk
asesmen yang sesuai 2 melaporkan rasa nyeri, serta
manajemen nyeri yang pemeriksaan dan pengelolaan
tepat.) nyeri secara akurat.
staf belum memahami
pengaruh pribadi, budaya,
dan sosial pada hak pasien
untuk melaporkan rasa
nyeri, serta pemeriksaan
dan pengelolaan nyeri
secara akurat.
HPK. 2.5.(Rumah sakit
mendukung hak pasien Rumah sakit mengetahui bahwa Assesmen pasien terminal
untuk mendapat pasien yang menghadapi
pelayanan yang 1 kematian mempunyai kebutuhan belum dilaksanakan secara
menghargai dan penuh optimal.
yang unik.
kasih sayang pada akhir
kehidupannya.)

(Rumah sakit mendukung
hak pasien untuk
mendapat pelayanan
2
yang menghargai dan
penuh kasih sayang pada
akhir kehidupannya.)
Staf rumah sakit menghargai hak
pasien yang sedang
menghadapai kematian, memiliki
kebutuhan yang unik dan
dinyatakan dalam proses asuhan.
Dari 10 staf 3 orang staf
belum dapat menjelaskan
kebutuhan pasien yang
menghadapi kematian
termasuk hak untuk
ditunggu keluarga.

HPK. 3.(Rumah sakit

memberikan penjelasan
kepada pasien dan
keuarganya mengenai
proses menerima dan Dari 10 pasien dan keluarga
Pasien diberitahu tentang proses
bertindak terhadap 3 pasien tidak memahami
1 menyampaikan keluhan, konflik
keluhan, konflik dan tentang proses
atau perbedaan pendapat.
perbedaan pendapat penyampaian keluhan
tentang pelayanan pasien
dan hak pasien untuk
berpartisipasi dalam
proses ini.)
(Rumah sakit
memberikan penjelasan
kepada pasien dan
keuarganya mengenai
proses menerima dan
Keluhan, konflik dan perbedaan Laporan komplain belum
bertindak terhadap 2 dianalisis dan belum ada
keluhan, konflik dan pendapat diselidiki rumah sakit tindak lanjut.
perbedaan pendapat
tentang pelayanan pasien
dan hak pasien untuk
berpartisipasi dalam
proses ini.)

(Rumah sakit
memberikan penjelasan
kepada pasien dan
keuarganya mengenai
proses menerima dan Keluhan, konflik, dan perbedaan Laporan komplain belum
bertindak terhadap pendapat yang timbul dalam
3 proses pelayanan ditelaah rumah dianalisis dan belum ada
keluhan, konflik dan tindak lanjut.
perbedaan pendapat sakit
tentang pelayanan pasien
dan hak pasien untuk
berpartisipasi dalam
proses ini.)

Informasi hak dan tanggung

HPK. 5.(Setiap pasien Informasi secara tertulis tentang jawab pasien diberikan
dijelaskan mengenai hak hak dan tanggung jawab pasien kepada setiap pasien secara
mereka dengan cara dan 1 diberikan kepada setiap pasien . lisan, hak dan kewajiban ada
bahasa yang dapat di bagian pendaftaran rawat
mereka pahami.) inap belum optimal
(Setiap pasien dijelaskan Pernyataan tentang hak dan
mengenai hak mereka tanggung jawab pasien juga
ditempel atau bisa diperoleh dari Hak dan kewajiban pasien
dengan cara dan bahasa 2 belum ada leaflet.
yang dapat mereka staf rumah sakit pada setiap saat.
pahami.)

HPK. 6.(Pernyataan
persetujuan (lnformed
Consent) dari pasien
didapat melalui suatu Belum ada bukti bahwa staf
Staf yang ditunjuk dilatih untuk
proses yang ditetapkan dilatih untuk melaksanakan
2 melaksanakan kebijakan dan
rumah sakit dan pemberian informed
prosedur tersebut.
dilaksanakan oleh staf consent
yang terlatih, dalam
bahasa yang dipahami
pasien.)

(Pernyataan persetujuan
(lnformed Consent) dari
pasien didapat melalui
suatu proses yang Pasien memberikan informed Informed consent
ditetapkan rumah sakit 3 consent sesuai dengan kebijakan kedokteran dalam RM
dan dilaksanakan oleh dan prosedur. pasien belum lengkap
staf yang terlatih, dalam
bahasa yang dipahami
pasien.)
HPK. 6.4.( Informed
consent diperoleh
sebelum operasi,
anestesi, penggunaan
1
darah atau produk darah
dan tindakan serta
pengobatan lain yang
berisiko tinggi.)
( Informed consent
diperoleh sebelum
operasi, anestesi,
penggunaan darah atau
2 moderat dan dalam) (lihat juga
produk darah dan
tindakan serta
pengobatan lain yang
berisiko tinggi.)
( Informed consent
diperoleh sebelum
operasi, anestesi,
penggunaan darah atau 5 pasien dan keluarganya dicatat di
produk darah dan
tindakan serta
pengobatan lain yang
berisiko tinggi.)
Persetujuan didapat sebelum
operasi atau prosedur invasif
(lihat juga PAB.7.1, Maksud dan
Tujuan).
Persetujuan didapat sebelum
anestesia (termasuk sedasi yang
PAB.5.1, Maksud dan Tujuan dan
EP 1)
ldentitas petugas yang
memberikan penjelasan kepada
dalam rekam medis pasien (lihat
juga HPK.8, EP 2).
Dari 10 dokumen 4
dokumen tidak diberikan
informasi terutama tindakan
endoscopy , dan tanda
tangan dan nama jelas
petugas tidak lengkap.
Dari 10 dokumen 4
dokumen tidak diberikan
informasi tentang resiko
anestesi.
Dari 10 dokumen 3
dokumen tidak lengkap
tanta tangan dan nama jelas
petugas pada rekam medis
pasien
( Informed consent
diperoleh sebelum Persetujuan didokumentasikan di Dari 10 dokumen 3
operasi, anestesi, rekam medis pasien disertai dokumen tidak lengkap
penggunaan darah atau 6 tanda tangan atau catatan dari tanta tangan dan nama jelas
produk darah dan persetujuan lisan (lihat juga petugas pada rekam medis
tindakan serta HPK.8, EP 2). pasien
pengobatan lain yang
berisiko tinggi.)
mpai Tanggal : 18 Jul 2019 )
Rekomendasi
Tingkatkan identifikasi
nilai-nilai dan kepercayaan
pasien dan keluarga
Tingkatkan implementasi
pelayanan dengan
menghormati nilai dan
kepercayaan pasien dan
keluarga
Tingkatkan keamanan
pasien dari proses
kekerasan fisik, identifikasi
pengunjung yang tidak
punya identitas dan diluar
jam berkunjung, dan
pastikan semua penunggu
pasien memakai kartu
tunggu.
Tingkatkan pemeriksaan
pada individu yang tidak Meningkatkan keamanan
punya identitas, termasuk kepada setiap ornag yang
keluarga pasien diluar jam berkun jung ke Rumah Sakit penjaga pasien dan
besuk.
Metode Perbaikan Indikator Pencapaian PIC
Adanya Form Edukasi
dan Informasi yang
mencantumkan nilai-
Memperbaiki Form Edukasi nilai dan kepercayaan
dan Informasi Rumah Sakit pasien dan keluarga HPK
Monitoring Pelaksanaan Pelaksanaan pelayanan
pelayanan dengan dengan menghormati
menghormati nilai dan nilai dan kepercayaan
kepercayaan pasien dan pasien dan keluarga
keluarga
HPK
Pelaksanaan
Memonitoring tingkat Monitoring tingkat
keamanan pasien dari proses keamanan pasien dari
kekerasan fisik dengan cara proses kekerasan fisik
memasang CCTV di setiap dengan cara memasang
area Rumah Sakit CCTV di setiap area
Rumah Sakit
HPK
Memberikan kartu
kartu pengunjung
kepada setiap yang
berkunjung ke Rumah
Sakit HPK
Tingkatkan monitoring
lokasi terpencil dan
terisolasi di rumah sakit,
pasang CCTV.
Memasang CCTV dan
Meningkatkan pengawasan pengawasan oleh
di lokasi terpencil dan security di setiap lokasi
terisolasi di rumah sakit. Rumah sakit. HPK

Tingkatan pemberian
informasi tentang hak
pasien untuk melakukan
second opinion dalam
pelayanan pasien baik di
dalam maupun di luar Meningkatkan pemberian Adanya form second
rumah sakit informasi tentang second opinion yang harus diisi
opinion yang menjadi hak dan dijelaskan sebelum
pasien dalam pelayanan. dilakukan tindakan HPK

Tingkatkan pelatihan
dalam pelaksanaan
kebijakan dan prosedur,
serta peran staf dalam Meningkatkan pelatihan bagi
mendukung partisipasi staf dalam pelaksanaan
pasien dan keluarga dalam kebijakan dan prosedur
proses asuhan. untuk mendukung partisipasi
pasien dan keluarga dalam Adanya pelatihan bagi
proses asuhan. staf terkait HPK

Tingkatkan pemberian Memberikan informasi

informasi tentang tentang bagaimana dan
bagaimana dan kapan
kapan pasien akan dijelaskan
pasien akan dijelaskan tentang kondisi medis dan
tentang kondisi medis dan diagnosa pasti.
diagnosa pasti.
Tingkatkan pemberian
informasi tentang rencana
pelayanan dan
pengobatan pasien.

Tingkatkan pemberian
informasi tentang kapan
persetujuan akan diminta
dan proses cara
memberikannya.

Tingkatkan pemberian
informasi tentang hak
pasien dan keluarga untuk
berpartisipasi dalam
keputusan pelayanan.
Agar pasien diberitahu
bahwa DPJP yang akan
memberitahu mereka
tentang hasil dari
pelayanan dan
pengobatan

Agar pasien dan keluarga

diberitahu sebelumnya
tentang hasil yang tidak
diantisipasi, misalnya;
kekurangan darah dll
sebelum dilakukan operasi

Tingkatkan edukasi
tentang hak pasien dan
keluarga termasuk hak
menolak melanjutkan
pengobatan.
Agar pasien diberitahu
tentang konsekuensi dari
keputusan mereka

Tingkatkan dukungan hak

pasien dengan cara
asesmen manajemen nyeri
yang sesuai

Sosialisasikan prosedur
agar staf memahami
pengaruh pribadi, budaya,
dan sosial pada hak pasien
untuk melaporkan rasa
nyeri, serta pemeriksaan
dan pengelolaan nyeri
secara akurat.
Tingkatkan pelayanan
Rumah sakit terhadap
pasien yang menghadapi
kematian, lakukan
asesmen pasien terminal,
bila perlu sediakan
ruangan khusus pada
pasien yang menghadapi
kematian.

Tingkatkan sosialisasi pada

staf agar dapat
mengetahui dan
menghargai kebutuhan
pasien yang menghadapi
kematian termasuk hak
untuk ditunggu keluarga.

Tingkatkan pemberian
informasi tentang
penyampaian
keluhan/komplain
Lakukan analisis dan
tindak lanjut setiap adanya
komplain untuk perbaikan
pelayanan RS

Lakukan analisis dan

tindak lanjut setiap adanya
komplain untuk perbaikan
pelayanan RS

Tingkatkan pemberian
informasi tentang hak dan
tanggung jawab pasien
secara tertulis dan
diberikan kepada pasien
dalam bentuk leaflet,
sehingga pasien dapat
memperoleh setiap saat.
Tingkatkan sosialisasi hak
dan kewajiban pasien di
tempel di seluruh ruang
perawatan atau dibuat
leaflet, sehingga pasien
dapat memperoleh setiap
saat.

Lakukan pelatihan pada

staf yang ditunjuk untuk
melaksanakan kebijakan
dan prosedur informed
consent

Lengkapi dokumentasi
informed consent
tindakan kedokteran
dalam RM pasien
Tingkatkan kelengkapan
pengisian dokumen
pemberian informasi
sebelum operasi dan
tindakan invasif.

Tingkatkan kelengkapan
pengisian dokumen
pemberian informasi
sebelum anestesi.

Tingkatkan kelengkapan
dokumentasi rekam medik
disertai tanda tangan dan
nama jelas
Tingkatkan kelengkapan
dokumentasi rekam medik
disertai tanda tangan dan
nama jelas
Waktu

Desember
2016

Desember
2016

Desember
2016

Desember
2016
Desember
2016

Desember
2016

Desember
2016