SEMIOLOGIA PEDITRICA
(Professora Alexandrina Lopes)
A pediatria pode ser conceituada como a especialidade da medicina que cuida do ser humano durante seu
perodo de desenvolvimento: da fecundao puberdade. Desta forma, a semiologia peditrica definida como a
cincia que estuda os sinais e sintomas que vo constituir as sndromes na infncia, com finalidade diagnstica.
Portanto, a semiologia peditrica a ferramenta que mdico pediatra lana mo para gui-lo na consulta
peditrica. Ela , basicamente, composta por trs partes:
Anamnese
Exame Fsico
Exames Complementares
ANAMNESE
A anmanese do paciente peditrico deve ser o mais completa e detalhada possvel, representando a evoluo da
criana at o momento da consulta. Para isso, necessrio ao pediatra utilizar uma linguagem acessvel e demonstrar
respeito e interesse na histria contada pelo paciente.
Os seguintes passos caracterizam a anamnese:
a) Identificao; g) Desenvolvimento Psico-motor (DPM)
b) Queixa Principal (QP) h) Antecedentes Imunolgicos (AI)
c) Histria da Molstia Atual (HMA) i) Histria Mrbida Familiar (HMF)
d) Antecedentes Gineco-obsttricos (AGO) j) Reviso de sistemas (RS)
e) Histria Mrbida Pregressa (HMP) k) Condies e Hbitos de Vida (CHV)
f) Antecedentes Alimentares (AA)
Durante a anamnese, o mdico deve coletar uma histria clnica adequada, preferencialmente com a ajuda do
responsvel legal pela criana. Dessa forma, o mdico deve estabelecer os fatos relevantes da anamnese, levantar
todos os achados clnicos relevantes, confrontar os achados da anamnese para a realizao do exame fsico,
identificando os fatos verditos e dessa forma exclindo excessos e percebendo alteraes no relatadas pela me ou
criana.
Depois disso, o mdico deve formular um diagnstico hipottico, baseado nos sinais e sintomas coletados e
comprovados atravs dp exame fsico e, da mesma forma, estabelecer o diagnstico diferencial com outra entidades
nosolgicas. Com essas medidas, pode-se estabelecer com segurana o plano teraputico daquele paciente. Caso
seja necessrio, pode-se fazer uma investigao complementar, para tornar o diagnstico mais claro.
Identificao.
A identificao possui mltiplos interesses. O primeiro deles de iniciar o relacionamento com o paciente. Saber
o nome de uma paciente indispensvel para que se comece um processo de comunicao em nvel afetivo.
So obrigatrios os seguintes interesses:
Nome; Data de nascimento; Sexo; Cor; Naturalidade;
Procedncia; Tipo de residncia; Ocupao (estudante?).
Deve-se escrever o nome completo do paciente, por extenso (no entanto, para fins de apresentao de casos
clnicos com ilustrao visual ou em publicao, o nome do paciente deve ser registrado apenas pelas iniciais). Os
dados introdutrios devem ser anotados de modo telegrfico e de forma dissertativa, de preferncia. Anote tambm data
de internao, nmero da enfermaria, do leito e o hospital.
Queixa principal.
Em poucas palavras, registra-se a queixa principal que levou o paciente a procurar o mdico, alm do tempo de
durao do sinal deste sinal. Portanto, a queixa principal registra o motivo pelo qual a famlia levou a criana ao mdico
e deve ser escrito com as prprias palavras do informante.
A QP , em outras palavras, a resposta da seguinte pergunta: Qual o problema que o (a) trouxe consulta?
H quanto tempo o(a) senhor(a) sente isso?. A resposta deve ser reescrita pelo mdico buscando seguir os
seguintes pontos:
Repetir as expresses utilizadas pelo paciente;
Incluir sempre a durao da queixa.
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Antecedentes Gineco-obsttricos.
Os seguintes pontos devem ser abordados:
Estado de sade da me durante a gestao; Se fez pr-natal (nmero de consultas);
Idade da me; Tipo de parto e local;
Grupo sanguneo e Rh; Condies de nascimento.
Intercorrncias no parto;
Antecedentes Alimentares.
necessrio levantar os seguintes questionamentos:
Se foi amamentado exclusivo ao seio materno e Qualidade e quantidade dos alimentos ofertados;
quanto tempo; Nmero de refeies;
Idade do desmame e condies; Pesquisar intolerncia ou alergia alimentar.
Desenvolvimento Psico-motor.
Assinalar c/ que idade:-sorriu ,sustentou a cabea, Controle esfncteres;
sentou, engatinhou, andou; Sociabilidade;
Quantidade e qualidade do sono; Escolaridade e aproveitamento escolar.
Antecedentes imunolgicos.
Verificar carteira de vacinas;
Verificar sinal de BCG;
Obter informaes sobre reaes vacinais.
EXAME FSICO
Neste ponto, pertinente fazer a seguinte observao: o exame fsico na criana no segue as regras
estabelecidas para o exame fsico sistemtico dos adulto. Geralmente, o mdico pediatra deve iniciar o exame pela
regio que esteja mais acessvel e/ou que seja menos estressante ou dolorosa para criana, de modo que o paciente
aceite, com uma maior facilidade, o exame.
No prprio colo da me, por exemplo, o mdico pediatra j capaz de avaliar o padro respiratrio do paciente,
a presena de deformidades ou abaulamentos, colorao da pele, batimentos de aletas nasais, sinais evidentes de
sndromes, etc. S ento devemos iniciar alguns procedimentos e tcnicas que so desagradveis (o que inclui:
oroscopia, otoscopia, exame ocular e inspeo da regio inguinal).
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OBS : Durante o exame fsico, a cooperao da criana indispensvel para que o exame tenha algum valor
diagnstico. Crianas estressadas inquietas tornam a avaliao mdica dificultosa e incmoda (principalmente para
mes e acompanhantes). Com isso, algumas medidas simples podem acalmar a criana, tais como:
Conquistar amizade da criana: item indispensvel para avaliao dessa criana, isso importante no s para
a a consulta, mas tambm porque o vnculo peditrico com aquela estar presente at os 21 anos.
Falar com voz suave;
Explicar antes o que vai fazer:
Evite dominar a criana;
Iniciar por reas menos ameaadoras ou incmodas para a criana;
Procedimentos desagradveis no fim (avisar a criana sobre a realizao de exames de sangue e ainda exames
de imagem)
Aquecer mos e equipamentos;
Usar objetos para distrao.
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OBS : O local do exame fsico tambm um fator relevante. Como foi dito anteriormente, os consultrios peditricos
so salas decoradas de modo que a criana se sinta mais agradvel. Para o mdico, deve ser um ambiente bem
iluminado, com temperatura ambiente, tendo espao e aparelhos adequados para a realizao dos exames. Geralmente
consultrios mdicos muito frios podem mascarar algumas patologias e simular outras. Salas muito frias podem
predispor as crianas a hiportemia e cianose. Por isso, deve-se sempre tentar manter o consultrio em uma temperatura
ambiente.
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OBS : Com relao a faixa etria, as consultas podem ser conduzidas de maneiras diferentes:
os
1 meses: nos primeiros meses de vida, a consulta no to dificultosa, e geralmente feito
acompanhamentos mensais at o 3 ms, avaliando o dimetro torcico, permetro ceflico, peso, avaliao e
confirmao de vacinas, exame fsico do trax, abdome e genitlia externa.
6 - 8 meses 2 - 3 anos: Geralmente nessa poca a consulta passa a se tornar mais dificil. A partir dos 6
meses a criana j capaz de reconhecer os pais, da a importncia de frequentar sempre o mesmo pediatra,
pois com a criana identificando aquela pessoa, a consulta se tornar mais tranquila.
Pr-escolar: nessa fase as consultas j so direcionadas para a queixa principal do paciente, entretanto deve-
se sempre lembrar de alguns itens que so indispensveis durante a realizao do exame.
Escolares / Adolescentes: nos adolescentes normalmente na primeira consulta no necessria uma
avaliao completa, embora adolescente, sabendo das diversas alteraes que ocorrem nessa idade, deve-se
primeiro conquistar sua confiana para realizar um exame mais especfico, ou seja, que seja necessrio retirar a
roupa.
De um modo geral, durante o exame fsico de uma criana, o mdico vai comprovar todos os achados que foram
relevantes coletados durante a anamnese. Dessa forma, os sinais (dados que podem ser verificados de maneira
objetiva) e os sintomas (dados subjetivos, que o mdico s ter conhecimento com o relato do paciente) podero ser
evidenciados e, desta forma, caracterizar sndromes (conjunto de sinais e sintomas que esto ligados alguma mesma
entidade nosolgica) e, portanto, todos estes dados devem ser cuidadosamente investigados pelo mdico, para que
possa ser estabelecido uma hiptese diagnstica concreta.
Em resumo, o exame fsico caracteriza-se por:
Avaliao dos aspecto gerais e dados vitais
Medidas antropometricas
Avaliao de rgos e sistemas
Atitude e posio: posio que o paciente adota com a finalidade de se sentir confortvel.
o Atpica (normal): no h preferncias.
o Tpica: Sugere um desconforto.
Genupeitoral: geralmente a criana adota essa posio, pois ela permite uma melhor
oxigenao e ventilao, por isso, nesses casos deve-se suspeitar de alguma cardiopatia
congnita.
Ortopnica: em crianas a ortopnia deve-se sempre pensar em edema agudo de pulmo.
Nesses casos o exame do aparelho respiratrio de extrema importncia, podendo nesses
casos auscultar rudos adventcios (estertores finos), mostrando na radiografia congesto
bilateral. Diferentemente em adultos ocorre devido a enfisema pulmonar, cardiopatias,
insufincia cardaca congestiva.
Ccoras: Tambm sugere doenas cardacas.
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Antlgica: pode se manifestar de vrias formas: (1) Colocao da mo sobre o local, (2)
decbito lateral sobre o local, (3) decbito lateral oposto ao local, (4) decbito ventral, (5)
decbito dorsal / flexo MMII.
Posies contraturais: (1) Opisttono: contratura muscular intensa em que a criana
permanea apoiada sobre os calcanhares e regio nuncal. Pode ocorrer devido a irritao
menngea infecciosa (meningite) ou ainda, nos casos avanados de ttano; (2) Orttono, (3)
Pleurottono, (4) Gatilho.
Condies de higiene
Ativo ou hipoativo
Estado psquico
Biotipo:
Longilneo;
Brevilneo;
Normolneo;
Fala:
Disfonia;
Afonia;
Disfasia;
Dislalia;
Dislexia.
Colorao da pele: um sinal clnico importante nesses pacientes a palidez cutneo-mucosa. Este sinal pode
ser simplesmente devido a uma m-alimentao, ou ainda, predizer condies graves, como ocorre por
exemplo, nos casos de hipoxemia, que mesmo a criana com hemograma normal, apresenta-se plida, nesses
casos necessria a utilizao de O2. Quando a palidez est acompanhada de sudorese, extremidade frias,
oligria, pode ser devido a hipotenso, sinais importantes de choque (inclusive, diferentemente do adulto, a
hipotenso um sinal tardio de choque na criana).
Dados vitais:
Temperatura em graus Celsius: axilar, auricular e retal.
Frequncia cardaca;
Pulso;
Frequncia respiratria.
Peso:
o Desnutrio: ocorre naqueles casos em que h um deficit alimentar, nesses casos so chamadas de
desnutrio primria. J nos casos de desnutrio secundria, ocorre devido a patologias especficas.
o Obesidade: o resultado de um desequilbrio energtico, em que, a oferta maior que a gasto de
energia. Com isso, o alimento armazenado na forma de tecido adiposo.
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OBS : importante estabelecer o diagnstico diferencial de edema com obesidade. Geralmente crianas desnutridas
apresentam um quadro de hipoproteinemia e, devido a um desequilbrio osmtico, podem apresentar edema
generalizado, o que erroneamente pode ser interpretado pelas mes como obesidade. Alm disso, ainda necessrio
fazer diagnstico diferencial com doenas renais.
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MEDIDAS ANTROPOMTRICAS
Os dados aqui obtidos devem ser colocados em grficos especficos, e incluem:
Peso
Estatura
Permetro ceflico
Permetro torcico
Permetro abdominal
Peso.
A pesagem de recm-nascidos (com at 16kg) deve ser feita em balanas prprias para esta faixa etria;
quando acima de 16kg, utilizar balana para adultos.
Idade (anos) x 7 - 5
07anos a 12 anos
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Estatura.
A medio da estatura deve ser feita mensalmente, pelo menos, e devidamente registrada nas curvas de
crescimento. Para crianas menores de 2 anos, devemos med-la deitada, com antropmetro de Harpender; para
crianas maiores de 2 anos, a medio deve ser feita em p, com escala mtrica ou em balana antropomtrica.
Desta forma, temos os seguintes padres para aumento da estatura:
Primeiro ano de vida- 25 cm;
Segundo ano de vida- 12,5 cm;
Terceiro ano de vida- 9 cm;
Cerca de 6cm/ano at a puberdade;
Entre 4 e 5 anos - duplica a estatura em relao ao nascimento;
Entre 12 e 13 anos - triplica a estatura em relao ao nascimento;
Permetro ceflico.
A medio do permetro ceflico deve ser feito com auxlio de fita mtrica, passando pela glabela e pelo
occipcio, sem abranger as orelhas.
O padro normal o que segue:
Primeiro ano de vida em torno de 12 cm;
Primeiro semestre 1cm /ms;
Segundo semestre cm /ms.
Aparelho cardiovascular
Exame do abdome
Exame da regio inguinal
Exame da genitlia
Exame do aparelho osteoarticular
Otoscopia
Exame da boca.
b) Palpao: aquecer as mos e pesquisar: pontos dolorosos, tumoraes, ndulos, frmito traco vocal
choro/gemido, expansibilidade simetria.
c) Ausculta: toda a regio torcica; pesquisa de murmurio vesicular; presena de rudos adventcios; pode ser um
dos primeiros passos do exame fsico,dependendo do psiquismo da criana.
b) Ausculta: inicia-se pelo ictus-que corresponde a rea mitral (AM); ainda no 4 EICE mais prximo ao esterno-rea
tricspide (AT); no 2 EICE ,prximo ao esterno-rea pulmonar (AP); no 2 EICD,prximo ao esterno-rea
artica(AA). Deve-se determinar: freqncia cardaca; ritmo das bulhas cardacas; intensidade das bulhas
cardacas; presena de outros rudos (atrito ou sopros(sistlico,diastlico e contnuos).
0 a 1 ms 70 a 190 bpm
1m a 11 meses-80 a 160 bpm
FC 2 anos-80 a 130 bpm
6 anos-75 a 115 bpm
10 anos-70 a 110 bpm
14 anos-60 a 105 bpm
18 anos-50 a 95 bpm
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c) Palpao de pulsos: com 2 e 3 dedos, devemos avaliar, de forma comparativa (lados simtricos), a intensidade,
ritmo e simetria dos pulsos. Devemos verificar os pulsos radiais, femorais e pediosos.
d) Aferio de Presso arterial: o manguito deve ser adequado ao tamanho da criana; s tem valor quando
medido com a criana tranquila.
Exame do abdome.
a) Inspeo: forma; simetria; cicatriz umbilical(hrnias/secrees); presena de movimentos peristlticos;
abaulamentos; circulao colateral.
b) Ausculta: deve preceder a palpao e a percusso; inicia-se pela fossa ilaca esquerda; pesquisar rudos hidro
areos: aumentados (diarria,fase inicial da peritonite) / reduo ou abolidos (leo paraltico e peritonite
avanada).
c) Palpao: evitar manobras bruscas; mos devem estar aquecidas e a mo espalmada sobre o abdome (utiliza
as popas digitais); aproveitar a inspirao (maior relaxamento muscular).
Inicia-se com palpao superficial -deslizando a mo sobre o abdome,observando se h dor.
Pesquisa-se presena de massas ou visceromegalias;
No lactente fgado palpado a 2/3 cm abaixo do RCD;
Em 14 % dos lactentes palpa-se ponta de bao e em 7% das crianas entre 2 e 7 anos;
Palpao de loja renal-c/ a mo esquerda apoiada sob o ngulo costovertebral e palpa-se c/ a mo
direita,normalmente os rins no so palpveis;
d) Percusso: todo abdome deve ser percutido. O som timpnico na maior parte do abdome devido a presena
de vscera ocas (intensidade varivel). Por meio da percusso, podemos realizar hepatimetria e pesquisa de
esplenomegalia.
Meninas:
Simetria de grandes lbios;
Presena de pilificao ou tumoraao;
Colorao de mucosa da vulva e intrito vaginal;
Caractersticas de clitris,pequenos lbios e hmem;
Presena de secrees.
No que diz respeito regio anal, devemos, inicialmente, procurar a perfurao anal (alguns recm-nascidos
podem nascer com nus imperfurado) e avaliar o pregueamento de esfncter. Neste momento, devemos observar a
presena de mal formaes, fissuras e outras leses.
Avaliao da pele.
A avaliao cutnea baseia-se pela pesquisa de discromias, tumoraes, descamaes, leses
eritematovesiculares, sinais de infeco, alteraes da colorao (cianose, ictercia, anemia, etc.).
Oroscopia.
Realizado com auxlio de luz e esptula;
Avaliar: aspecto e cor da mucosa; condio dos dentes; exame da lngua (papilas, manchas, leses);
visualizao de palato mole,vula e amgdalas e presena de secrees;
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Otoscopia.
Utiliza-se Otoscpio com espculo de tamanho apropriado p/ cada idade;
A criana deve estar imobilizada;
Inicia-se por observao do conduto auditivo externo (secrees, cermen, traumatismos, corpo estranho);
Visualizao de membrana timpnica (deve-se tracionar o pavilho orelha para retificar o conduto).
Exame neurolgico.
Durante o exame fsico do RN, possvel iniciar-se simultaneamente a avaliao neurolgica, com base na
observao da postura, da movimentao espontnea, da resposta ao manuseio, incluindo o choro. Um exame mais
acurado deve ser realizado, aps 24 horas de vida, a fim de minimizar a influncia do estresse do parto sobre sua
performance neurolgica.
O exame neurolgico pode ser feito com a pesquisa dos reflexos arcaicos que traduzem uma imaturidade, ou
falta de mielinizao do SNC. Alguns desses sinais desaparecem e alguns outros se modificam, entre os principais so:
Reflexo de Moro (reflexo do abrao): um movimento global do qual participam os membros superior e
inferior; facilmente provocado por um som ou soltando-se subitamente o RN que estava seguro nos braos. A
coluna vertebral arqueia-se para trs, a face mostra surpresa, os braos e mos se abrem, encurvam-se para
frente num movimento que simula um abrao; as pernas se estendem e depois e depois se elevam; pode
acompanhar-se de choro. A ausncia ou reduo deste reflexo indica grave leso do SNC. Quando assimtrico
pode significar paralisia braquial, sfilis congnita (pseudoparalisia de Parrot) ou fratura de clavcula ou mero.
Desaparece aos 3-4 meses de idade. Sua forma completa consta de 3 componentes: abduo dos braos e
extenso dos antebraos sobre os braos, abertura das mos, choro. Desaparece entre 4 e 6 meses.
Suco: o RN normal apresenta suco reflexa como resposta a qualquer objeto que lhe toque os lbios.
Preenso Palmo-Plantar: obtm-se por estimulao da palma das mos ou planta dos ps com um objeto ou o
prprio dedo. Entretanto quando o beb est com a 6 a 8 meses, a preenso j considerada voluntria e no
reflexa.
Marcha Reflexa: sustentando-se o RN sob as axilas em posio supina, encosta-se um dos ps do RN sobre o
plano. Este contato vai desencadear uma flexo do outro membro inferior, que se adianta e vai tocar o plano
frente, desencadeando uma sucesso de movimentos que simula a deambulao. Desaparece aos 2 meses.
Fuga ou Asfixia: colocando-se o RN em decbito ventral, de modo que as narinas fiquem obstrudas pelo
plano onde est deitado, o RN faz uma rotao da cabea para respirar melhor.