FORMULARIO DE CONSTITUCION, MODIFICACION O TRANSFERENCIA DE CARGAS O GRAVAMENES* 1 DERECHO INSCRIBIBLE a) Usufructo ©) Uso b) Arrendamiento 4d) Otros, I. ACTO MATERIA DE INSCRIPCION a) Constitucién b) Modificacion ©) Cesion Il, INTERVINIENTES EN EL ACTO: a) CONSTITUYENTE, ARRENDADOR 0 CEDENTE DEL DERECHO 1. Persona (s) natural (es) Apeliido paterno Apellido materno Nombre(s) Nacionalidad Estado Civil Identificado(a) con: O.NI. [_] Cu ce.[] ™ Con domicilio permanente en Departamento Provincia Distrito Con domicilio transitorio en Departamento Provincia Distrito 1.1, Datos del 0 de la cényuge, en caso de que el gravamen recaiga sobre bienes sociales: Apellido paterno Apellido materno Nombre(s) Nacionalidad Estado Civil Identificado(a) con: D.N.t CA ce Ne Con domicilio permanente en Departamento Provincia Distrito Con domicilio transitorio en Departamento Provincia Distrito " En los casos de hipoteca, servidumbre y derecho de superficie deben utilizarse los formularios especiales aprobados para dichos derechos,1.2. Datos del representante, de ser el caso: Apellido patemo Apellido materno Nombre(s) Nacionalidad Estado Civil Identificado(a) con: D.NLL cu ce N Con domicilio permanente en Departamento Provincia Distrito Con domicilio transitorio en Departamento Provincia Distrito Con poder inscrito en: Tomo y folio Ficha o Partida Electronica Representados: te. Qn 2.- Persona (s) juridica(s) Inscrita en Tomo y folio (Denominacion 6 razon soci Ficha o Partida Electronica Registro de Personas Juridicas de Datos del representante: Apellido patemo ‘Apeliido materno Nombre(s) Nacionalidad Estado Civil Identificado(a) con: D.NLL cA ce N° Con domicilio permanente en Departamento Provincia Distrito Con domicilio transitorio en Departamento Provincia Distrito N° de asiento en el que obra el poder N° folio, en su casoFicha 0 partida electronica” b) ADQUIRENTE DEL DERECHO, ARRENDATARIO O CESIONARIO 1. Persona (s) natural (es) Apelide paterno ‘Apello materno Nombre(s) Nacionalidad Estado Civil Identiicado(@) con: D.NLL afc. Con domicilio permanente en Departamento Provincia Distrito Con domicilio transitorio en Departamento Provincia Distrito 1.1. Datos del o de la cényuge en caso de ser casado” Apellido paterno Apellido materno Nombre(s) Na nalidad Estado Civil Identificado(a) con: D.N.L cl ce Ne Con domicilio permanente en Departamento Provincia Distrito Con domicilio transitorio en Departamento Provincia Distrito 1.2, Datos del representante, de ser el caso. Apellido paterno Apellido materno Nombre(s) Nacionalidad Estado Civil Identificado(a) con: D.N.L cu. ce Ne Con domicilio permanente en Departamento | Provincia Distrito 2 Precisar la partida en el caso de representantes de personas jurldicas no domiciiadas en el pals. 5 Lienar este rubro Gnicamente si el o la cényuge comparecen como adquirentesCon domicitio transitorio en Departamento Provincia Distrito Con poder inscrito en: Tomo y folio Ficha 0 Partida Electrénica Representados: te. 2 2.- Persona (s) juridica(s): (Denorninacion 0 razBn Socal Inserita en Tomo y folio Ficha 0 Partida Electronica Registro de Personas Juridicas de Datos del representante Apellido paterno Apellido materno Nombre(s) Nacionalidad ] Estado civi Identificado(a) con: D.NL ci [ce N Con domicilio permanente en Departamento Provincia Distrito Con domicitio transitorio en Departamento Provincia Distito N° de asiento en el que obra el poder N° folio, en su caso Ficha 0 partida electronica® IV. PREDIO MATERIA DE LA CARGA O GRAVAMEN 1. Ubicacién: ‘Avenida () Calle () Pasaje () Jiron () Cédigo Catastral () Otro () Namero_[interiorDpto. Urbanizacion/ AA HH JOtro Sector/Etapa Manzana_[Lote /parcela * Precisar la partida en caso de representantes de personas juridicas no domiciliadas en el pais.Departamento Provincia Distrito 2.- Datos de la partida registral del predi Tomo y folio. Ficha 0 Partida Electronica Codigo de Predio V. _ CONDICIONES DE LA CARGA 0 GRAVAMEN 1.- VALORIZACION ) Titulo oneroso b) Titulo gratuito RENTA, CONTRAPRESTACION PACTADA’ O VALOR ASIGNADO AL GRAVAMEN: Monto (En etras y en nimerosy En el arrendamiento 0 en los casos en los que los gravamenes se hayan constituido a titulo ‘oneroso, precisar la forma de pago: a)Mensual [] — b) anual ©) otro 2. PLAZO®: PLAZO FECHA DE INICIO DEL COMPUTO Pactos o cléusulas adicionales VI. LUGAR Y FECHA VI NOMBRE, FIRMA Y HUELLA DIGITAL DE LOS INTERVINIENTES’: * En el caso de modificacién de la renta o contraprestacién pactada, precisar el nuevo monto. 6 Tratandose de modificacién del plazo, precisar el nuevo plazo establecido. 7 En el caso que cualquiera de los intervinientes no sepa o no pueda firmar, se precisara el nombre, apellidos y demas datos de identificacién de la persona que interviene a ruego de éstos,‘Apellidos y nombres Firma_y huella digital VII, LEGALIZACION NOTARIAL Y OTRAS CERTIFICACIONES.” 8 La legalizacién notarial se realizaré de conformidad con lo previsto en el Decreto Supremo N° 023-2003- JUS.