Jln. T.M. Bachrum No. 1 Telp. 0641-21039 Fax. 0641-22228 e-mail :rumahsakitcndlangsa@yahoo.co.

idKota Langsa

FORMULIR PENYIMPANAN BARANG BERHARGA MILIK PASIEN

Nama Lengkap Pasien : ........................................................................

TGL Lahir : ........................................................................
Nomor RM : ........................................................................
Alamat : .........................................................................

Kondisi Barang
Saat Dititipkan Saat Diserahkan

Tanggal Tanggal
No. Jenis Harta / Benda Jumlah
......................... .........................

Baik Buruk Baik Buruk

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Langsa,..........................................
Petugas Saksi RS Saksi,
Pasien/keluarga Pasien

(.......................................) (....................................) (...............................................)

Catatan: Dalam Keadaan khusus pasien tidak sadar : saksi minimal dua orang dari pihak
pengantar dan dari RS
....