Jln. T.M. Bachrum No. 1 Telp. 0641-21039 Fax. 0641-22228 e-mail : rumahsakitcndlangsa@yahoo.co.

id Kota Langsa

SURAT PERNYATAN JANGAN DILAKUKAN RESUSITASI (DO NOT RESUCITATE)

Yang bertanda tangan dibawah ini saya:

Nama :

Tanggal Lahir :

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya membuat keputusan dan menyetujui perintah do
not resuscitate (jangan di resusitasi).

Saya menyatakan bahwa Jika jantung saya berhenti berdetak atau jika saya berhenti
bernapas, tidak ada prosedur medis untuk mengembalikan bernapas atau berfungsi kembali jantung
akan dilakukan oleh staf Rumah sakit, termasuk namun tidak terbatas pada staf layanan medis
darurat.

Saya memahami bahwa keputusan ini tidak akan mencegah saya menerima pelayanan
kesehatan lainnya seperti pemberian maneuver Heimlich atau pemberian oksigen dan langkah-
langkah perawatan untuk meningkatkan kenyamanan lainnya.

Saya memberikan izin agar informasi ini diberikan kepada seluruh staf rumah sakit, Saya
memahami bahwa saya dapat mencabut pernyataan ini setiap saat.

Yang menyatakan Saksi

( ) ( )( )