PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, dalam rangka mengikuti pekerjaan PENGADAAN TIANG BESI 11 DAN 9 METER

UNTUK PENGGANTIAN TIANG KEROPOS DI RAYON - RAYON SEMESTER I TA 2016 AREA RANTAUPRAPAT

1 Tidak akan melakukan praktek KKN;

2 Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada indikasi KKN di dalam proses
pengadaa ini;

3 Dalam proses pengadaan ini, berjanji akan melaksanakan tugas secara bersih, transparan, dan profesional dalam arti akan
mengerahkan segala kemampuan dan sumber daya secara optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik mulai dari
penyiapan penawaran, pelaksanaan, dan penyelesaian pekerjaan/kegiatan ini;

4 Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, saya bersedia dikenakan
sanksi moral, sanksi administrasi serta sanksi ganti-rugi dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

Medan, 16 Februari 2016

Penyedia CV. INDRAWAN PUTRA

Barang/Jasa :

DIAN NUGRAHA INDRAWAN PUTRA

Direktur Utama
 SURAT PERNYATAAN MINAT
UNTUK MENGIKUTI
PENGADAAN TIANG BESI 11 DAN 9 METER UNTUK PENGGANTIAN TIANG KEROPOS DI RAYON -
RAYON SEMESTER I TA 2016 AREA RANTAUPRAPAT
PADA PT. PLN (PERSERO) AREA RANTAUPRAPAT

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : DIAN NUGRAHA INDRAWAN PUTRA

Jabatan : Direktur Utama
Bertindak untuk
dan atas nama : CV.INDRAWAN PUTRA
Alamat : Jl. SM.RAJA NO.253B MEDAN Kec. Medan Kota
Telepon/Fax : 081370100036.
email : indrawanputra1@gmail.com

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang akan dilaksanakan oleh Kantor
Pusat/Unit PT. PLN (Persero) AREA RANTAUPRAPAT, Tahun Anggaran 2016, maka dengan ini saya menyatakan
berminat untuk mengikuti proses Pengadaan paket pekerjaan / kegiatan
PENGADAAN TIANG BESI 11 DAN 9 METER UNTUK PENGGANTIAN TIANG KEROPOS DI RAYON -
RAYON SEMESTER I TA 2016 AREA RANTAUPRAPAT. sampai dengan selesai.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Medan, 16 Februari 2016

CV.INDRAWAN PUTRA

DIAN NUGRAHA INDRAWAN PUTRA

Direktur Utama
 SURAT PERNYATAAN GARANSI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : DIAN NUGRAHA INDRAWAN PUTRA

Jabatan : Direktur Utama
Perusahaan : CV. INDRAWAN PUTRA
Alamat : JL. SM. RAJA NO. 253 B MEDAN

Menyatakan dan Menjamin bahwa barang-barang berikut ini :

1 POLE;STEEL;20KV;CIRCL;12m;200daN
2 POLE;STEEL;20KV;CIRCL;9m;200daN

Adalah 100% (seratus persen) baru sesuai dengan type test yang masih berlaku.

Sertifikat garansi diserahkan pada saat serah terima pekerjaan selesai.

Apabila dalam masa garansi selama 12 (dua belas) bulan terhitung sejak Serah Terima barang dan apabila
kerusakan atas barang-barang tersebut disebabkan oleh kesalahan teknis pabrik, maka kami bersedia mengganti
barang-barang sesuai 100% (seratus persen) baru.

Biaya yang diakibatkan oleh penggantian barang-barang tersebut menjadi tanggung jawab kami.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.

Medan, 16 Februari 2016

CV.INDRAWAN PUTRA

DIAN NUGRAHA INDRAWAN PUTRA

Direktur Utama
 SURAT PERNYATAAN
UNTUK MENGIKUTI PROSES PENGADAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DIAN NUGRAHA INDRAWAN PUTRA
Jabatan : Direktur Utama
Alamat : Jl.SM.RAJA NO.253B MEDAN Kec. Medan kota.

Bertindak untuk dan

atas nama : CV.INDRAWAN PUTRA
Alamat Perusahaan : Jl.SM.RAJA NO.253B MEDAN Kec. Medan kota
No. Telephon/Fax : 081370100036.
Email : indrawanputra1@gmail.com

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah ditunjuk oleh Penjabat Pelaksana pengadaan untuk pengadaan Barang yang dilaksanakan oleh PT PLN
(Persero) Wilayah Sumatera Utara Area Rantauprapat.

Paket Pekerjaan :

PENGADAAN TIANG BESI 11 DAN 9 METER UNTUK PENGGANTIAN TIANG KEROPOS DI RAYON - RAYON SEMESTER I TA 2016
AREA RANTAUPRAPAT.

Maka kami bersedia melaksanakan penawaran pengadaan Barang sampai dengan selesai dan setelah membaca dan memahami, maka kami menyetujui dan
akan mematuhi semua ketentuan pengadaan Barang

Apabila ternyata kami tidak mematuhi ketentuan ini, maka kami bersedia di diskualifikasi dari penawaran ini
Demikian Pernyataan Kami.

Medan, 16 Februari 2016

CV. INDRAWAN PUTRA
DIREKTUR

DIAN NUGRAHA INDRAWAN PUTRA

A. DATA ADMINISTRASI.
1 UMUM.

1 NAMA (PT/CV/Firma/Koperasi/ : DIAN NUGRAHA INDRAWAN PUTRA

Perorangan)

2 STATUS(PT/CV/Firma/Koperasi/ : Pusat Cabang

Perorangan)

3 ALAMAT (PT/CV/Firma/Koperasi/ : Jl. SM.RAJA NO.253B MEDAN Kec.MEDAN KOTA

Perorangan)
No. Telepon : 081370100036
No. Facsimile : ---
Email Address : indrawanputra1@gmail.com

4 ALAMAT KANTOR PUSAT Jl.SM.RAJA NO.253B MEDAN.KEC.MEDAN KOTA

No. Telepon : 081370100036.

No. Facsimile : ---
Email Address : indrawanputra1@gmail.com

B. IJIN USAHA .

1 SIUP Nomor & Tgl. : 2660/2458/1.1/1301/05/2013

Masa Berlaku Ijin Usaha :
Instansi Pemberi Ijin Usaha : Pemko Medan

C. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN PERUSAHAAN.

1 AKTA PENDIRIAN PT
a. No. Akta : 22
b. Tanggal : 09 April 2013
c. Nama Notaris : HJ.FIFI RIZANI,S.H.,Sp.N.
2 AKTA PERUABAHAN TERAKHIR
a. No. Akta :
b. Tanggal :
c. Nama Notaris :
D. PENGURUS PERUSAHAAN
1 Komisaris Perusahaan

No. NAMA No. KTP Jabatan dalam

Perusahaan

1 DIAN NUGRAHA INDRAWAN PUTRA 1271010106910003 Direktur Utama

2 HADIAN INDRAWAN PUTRA 1271010102950003 Komisaris

2 Direksi / Penanggung Jawab / Pengurus Perusahaan

No. NAMA No. KTP Jabatan dalam

Perusahaan

1 DIAN NUGRAHA INDRAWAN PUTRA 1271010106910003 Direktur Utama

E DATA KEUANGAN
1 Susunan Kepemilikan Saham / Modal

No. NAMA No. KTP ALAMAT Prosentase

1 DIAN NUGRAHA INDRAWAN PUTRA 1271010106910003 Jl.SM.RAJA NO.253B 50%

2 HADIAN INDRAWAN PUTRA '1271010102950003 Jl. SM.RAJA NO.253B 50%

2 Pajak.

1 Nomor Pokok Wajib Pajak 31.736.012.1-122.000

2 Bukti Pelunasan Pajak Tahun

Terakhir Nomor & Tanggal ir
p
m
3 Laporan Bulanan PPH/PPN
a
Tiga Bulan terakhir
rl
Nomor e
Tanggal T
 3 NERACA PERUSAHAAN TERAKHIR
Per tanggal 31 Desember 2014

AKTIVA PASSIVA dalam ribuan rupiah.

I Aktiva Lancar IV Hutang Lancar

Kas : Rp 1,000,000 Hutang Usaha : Rp 103,040,144
Bank : Rp 563,627,879 Hutang PPh : Rp 42,668,207
Piutang *) : Rp 419,947,000 Hutang PPn : Rp 38,177,000
Persediaan Barang : Rp 12,540,000 JUMLAH HUTANG LANCAR : Rp 183,885,351
Perlengkapan Kantor : Rp 116,500
JUMLAH AKTIVA LANCAR Rp 997,231,379 V. EKUITAS
II Aktiva Tetap Modal Pemilik : Rp 323,983,679
Peralatan dan Mesin : Rp 61,650,000 Laba ditahan : Rp 203,572,923
Rp (23,825,000) Laba ditahan tahun berjalan : Rp 374,131,602
JUMLAH AKTIVA TETAP : Rp 37,825,000 JUMLAH EKUITAS : Rp 901,688,204
III Aktiva Lainnya
PPh Pasal 22 dipungut : Rp 26,916,948
PPh Final Dibayar dimuka : Rp 23,600,228
JUMLAH AKTIVA LAINNYA : Rp 50,517,176

TOTAL AKTIVA Rp 1,085,573,555 TOTAL PASSIVA : Rp 1,085,573,555

*) Piutang jangka pendek (sampai dengan enam bulan) : Rp -

Piutang jangka panjang (lebih dari enam bulan) : Rp -
JUMLAH : Rp -

Medan, 16 Februari 2016

CV.INDRAWAN PUTRA

DIAN NUGRAHA INDRAWAN PUTRA

Direktur Utama
J. Modal Kerja

Surat Dukungan Keuangan Dari Bank :

Nomor :
Tanggal :
Nama Bank :
Nilai :

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab, jika pada kemudian hari ditemui bahwa
data/dokumen yang disampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukkan
kedalam daftar hitam (black list) PLN dalam jangka waktu 2 (dua) tahun dan sanksi perdata dan pidana sesuai ketentuan perundang-
undangan yang berlaku.

Medan, 16 Februari 2016

CV. INDRAWAN PUTRA

DIAN NUGRAHA INDRAWAN PUTRA

Direktur Utama
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENUNTUT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1 NAMA : DIAN NUGRAHA INDRAWAN PUTRA
2 Jabatan : Direktur Utama
3 Bertindak untuk dan atas nama : CV.INDRAWAN PUTRA
4 Alamat : Jl.SM.RAJA NO.253B MEDAN KEC.MEDAN KOTA.
5 Telepon / Facsimile : 081370100036.
6 Email : indrawanputra1@gmail.com

Dengan ini menyatakan yang sebenarnya bahwa kami tidak akan menunutut dalam bentuk apapun apabila pelelangan
PENGADAAN TIANG BESI 11 DAN 9 METER UNTUK PENGGANTIAN TIANG KEROPOS DI RAYON - RAYON
SEMESTER I TA 2016 AREA RANTAUPRAPAT. Sesuai dengan Surat Undangan Pengadaan Langsung No.
026.UND/DAN.02.03/RAP/2016 Tanggal 11 Februari 2016, karena satu atau beberapa hal sehingga pelelangan ini batal.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya tanpa ada unsur paksaan.

Medan, 16 Februari 2016

CV.INDRAWAN PUTRA

DIAN NUGRAHA INDRAWAN PUTRA

Direktur Utama
G. Data Pengalaman Perusahaan

Bidang/sub Pemberian Kontrak Tanggal Selesai Menurut

No Nama Paket Pekerjaan Bidang Lokasi Tugas/Penjabat
Nama Alamat/tlpn No/Tanggal Nilai Kontrak BASTB
1 2 Pekerjaan
3 4 Pemberi
5 Pekerjaan
6 7 Rp 8 9 10

1. Pengadaan Material Distribusi 408.PJ.041/M

Pole ACC:RACK Trafo 1 Pole Pengadaan ED/2013
Medan - - Rp 127,050,000 10/23/2013 10/23/2013
Sebanyak 60 Set Untuk Material 23 September
Penyisipan Trafo 2013
2. Pengadaan Isolator Tumpu dan
Isolator Tarik Untuk PT. PLN Pengadaan 144.SPK/611/
(PERSERO) Area P. Siantar
Siantar - - PMS/2014 Rp 211,105,400 5/3/2014 5/3/2014

Material 04 April 2014

3. Pengadaan Material LVC 046.SPK.PB/6

Lengkap Pengadaan 00/PKM /
Pakam - - 2014 Rp 132,379,500 11/3/2014 11/3/2011
Material 06 Agustus
2014

H. Data Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan

Bidang/sub Pemberian Kontrak Tanggal Selesai Menurut

No Nama Paket Pekerjaan Bidang Lokasi Tugas/Penjabat
Nama No. Telepon No/Tanggal Nilai Kontrak BASTB
1 2 Pekerjaan
3 4 5 6 7 Rp 8 9 10

1.

2.

3.
DATA PERSONALIA

Tempat & PENDIDIKANPengalam Kerja Profesi Sertificate /

No NAMA
Tgl Lahir Terakhir ( . tahun) Keahlian Ijazah

1 Pradana indrawan putra medan 11 september 1986 S1 5 Tahun ekonomi

2 Yudistira permana bangun Medan , 25 Juni 1970 STM 7 Tahun Kelistrikan
3 Jimmy hartanta Medan, 08 Juli 1972 STM 2 Tahun Kelistrikan
4 Ardha yudha muharram Medan, 02 Oktober 1985 SLTA 5 Tahun Kelistrikan
5 Chairul purba Tg. Rejo, 24 Februari 1973 STM 10 Tahun Kelistrikan
6 Effendi ananta Medan, 08 Juli 1972 STM 9 Tahun Kelistrikan
7 Hafiz wahyu nugroho Bah Jambi, 04 November 1975 STM 8 Tahun Kelistrikan
8 Endra mulyo prakoso Tg. Rejo, 04 Mei 1976 SLTA 1 Tahun Kelistrikan
9 Adriansyah Tg Selamat, 12 April 1972 SMP 3 Tahun Kelistrikan

DATA PERALATAN KERJA / PERLENGKAPAN

No Jenis Peralatan / Jumlah Kapasitas atau Merk & Type Tahun Kondisi Lokasi Bukti
Perlengkapan output pada Pembuatan sekarang sekarang Kepemilikan
saat ini

1 Komputer 1 Unit - Acer 2010 Baik Medan Milik Sendiri

2 Printer 1 Unit - Cannon 2010 Baik Medan Milik Sendiri
3 Mobil Pic Up 1 Unit 1500 CC Suzuki 2009 Baik Medan Milik Sendiri
4 Peralatan Tukang 1 Set - Lokal 2009 Baik Medan Milik Sendiri
5 Meja Kerja 3 Unit 1 Biro Olimpic 2009 Baik Medan Milik Sendiri
6 Lemari Buku 1 Unit - Olimpic 2009 Baik Medan Milik Sendiri
7 Kursi Tamu 1 Set - Sigma 2009 Baik Medan Milik Sendiri
8 Mesin Bor Listrik 1 Unit - - 2009 Baik Medan Milik Sendiri
9 Mesin Las Listrik 1 Unit 1300 Watt Boss 2010 Baik Medan Milik Sendiri
10 Tang Ampere 2 Buah - Kyoritsu 2009 Baik Medan Milik Sendiri
11 Megger 1 Buah 5000 -10000 V Kyoritsu 2009 Baik Medan Milik Sendiri
12 Kompresor 1 Unit - Kenda 2009 Baik Medan Milik Sendiri
13 Tembilang 5 Buah - - - Baik Medan Milik Sendiri
14 Tali Panjat 5 Set - Lokal 2009 Baik Medan Milik Sendiri
15 Genset 1 Unit 4 PK Honda 2009 Baik Medan Milik Sendiri

Medan, 16 Februari 2016

CV.INDRAWAN PUTRA

DIAN NUGRAHA INDRAWAN PUTRA

Direktur Utama
 JADWAL PELAKSANAAN PEKERJAAN
PENGADAAN TIANG BESI 11 DAN 9 METER UNTUK PENGGANTIAN TIANG KEROPOS DI RAYON -
RAYON SEMESTER I TA 2016 AREA RANTAUPRAPAT
PT.PLN (PERSERO) AREA RANTAUPRAPAT
HARI
No. Uraian Pekerjaan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

1 Pengurusan surat menyurat dan administrasi ke PLN

2 Pengiriman Material & Barang

3 Mulai pekerjaan

4 Serah Terima Pekerjaan Proses Administrasi Pembayaran

HARI
No. Uraian Pekerjaan
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

1 Pengurusan surat menyurat dan administrasi ke PLN

2 Pengiriman Material & Barang

3 Mulai pekerjaan

4 Serah Terima Pekerjaan Proses Administrasi Pembayaran

Medan, 16 Februari 2016

CV.INDRAWAN PUTRA

DIAN NUGRAHA INDRAWAN PUTRA

Direktur Utama
Nomor : 009/CV.IP/III/2016
Lampiran : - Medan, 16 Februari 2016
Perihal : Penawaran Harga Kepada Yth,

PT.PLN ( PERSERO ) Area Rantauprapat

Jl. Listrik No. 1
RANTAUPRAPAT

Yang bertandatangan dibawah ini adalah Penyedia Barang

Nama : DIAN NUGRAHA INDRAWAN PUTRA
Jabatan : DIREKTUR
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama perusahaan : CV. INDRAWAN PUTRA
Alamat : Jl. SM.RAJA NO.253B MEDAN KEC.MEDAN KOTA
Dengan ini menyatakan :
1. Tunduk pada ketentuan-ketentuan yang termuat dalam keputusan Direksi PT. PLN (Persero) No. 0620.K/DIR/2013
Tanggal 03 Oktober 2013. Tentang pedoman umum Pengadaan Barang/Jasa PT. PLN (Persero), Peraturan Direksi
PT. PLN (Persero) No. 0527.K/DIR/2014, Tanggal 31 Oktober 2014 Tentang perubahan atas keputusan PT. PLN
Nomor 0620.K/DIR/2013 dan Edaran Direksi PT. PLN (Persero) Nomor 0014.E/DIR/2014 Tentang Perubahan Direksi
PT. PLN (Persero) Nomor 0003.E/DIR/2014 Tentang Petunjuk Teknis Pengadaan Barang/Jasa PT. PLN (Persero) serta
peraturan yang berlaku;
2. Bersedia dan sanggup melaksanakan pekerjaan PENGADAAN TIANG BESI 11 DAN 9 METER UNTUK PENGGANTIAN
TIANG KEROPOS DI RAYON - RAYON SEMESTER I TA 2016 AREA RANTAUPRAPAT, sesuai dengan Surat Undangan
Pengadaan :
- Surat Undangan Pengadaan Nomor : 026.UND/DAN.02.03/RAP/2016
Tanggal : 11 Februari 2016
3. Dengan Penawaran Harga sebesar : Rp 208,120,000
Terbilang : Dua ratus delapan ribu seratus dua puluh rupiah

4. Harga penawaran tersebut diatas sudah termasuk PPN 10% dan Pajak-pajak yang terkait
5. Jika waktu pelaksanaan pekerjaan adalah 30 (tiga puluh) hari kalender terhitung sejak tanggal ditandatanginya Surat Perjanjian
6. Penawaran Harga tersebut mengikat dalam jangka waktu 60 (enam puluh) hari kalender terhitung sejak tanggal Pemasukan
Surat Penawaran dan Dapat diperpanjang lagi bila diperlukan.

CV. INDRAWAN PUTRA

DIAN NUGRAHA INDRAWAN PUTRA

DIREKTUR
 RINCIAN HARGA PENAWARAN

PENGADAAN TIANG BESI 11 DAN 9 METER UNTUK PENGGANTIAN TIANG KEROPOS DI RAYON - RAYON
SEMESTER I TA 2016 AREA RANTAUPRAPAT.
SESUAI DENGAN UNDANGAN PENGADAAN LANGSUNG NO. 026.UND/DAN.02.03/RAP/2016
TANGGAL 11 FEBRUARI 2016

HARGA
NO URAIAN MATERIAL / UPAH KERJA STN VOL JUMLAH
SATUAN
MATERIAL

1 POLE;STEEL;20KV;CIRCL;12m;200daN Btg 20 Rp 4,894,000 97,880,000

2 POLE;STEEL;20KV;CIRCL;9m;200daN Btg 20 Rp 4,173,000 83,460,000

3 Transportasi Tiang 12 Meter 200 daN Btg 20 Rp 202,400 4,048,000

4 Transportasi Tiang 9 Meter 200 daN Btg 20 Rp 190,600 3,812,000

JUMLAH MATERIAL Rp 189,200,000

PPN 10% Rp 18,920,000
TOTAL BIAYA Rp 208,120,000

Terbilang : Dua ratus delapan ribu seratus dua puluh rupiah

Medan, 16 Februari 2016

CV.INDRAWAN PUTRA

DIAN NUGRAHA INDRAWAN PUTRA

Direktur Utama