TUGAS FILM TEACHING

Perceptor:
dr. Karyanto, Sp. Rad

Oleh:
Zaraz Obella N.A.
1518012246

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN RADIOLOGI

RSUD DR. H. ABDUL MOELOEK BANDAR LAMPUNG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS LAMPUNG
BANDAR LAMPUNG
2017
Soal:
1. Kelainan yang ditemukan dalam pemeriksaan IVP.
2. Seluk beluk kontras.

3. Macam-macam penyakit delayed function dan patofisiologinya.

4. Perbedaan osteosarcoma dan osteomielitis, macam-macam osteo sarcoma dan gambaran

radiologisnya, macam-macam periosteal reaction.

5. macam-macam tumor tulang dan ciri-ciri radiologisnya.

1. Kelainan yang ditemukan dalam pemeriksaan IVP

Kelainan Gambaran Radiologis

Horseshoe kidney Tampak perubahan konfigurasi sistem pelviokalices. Bayangan ginjal tampak
Merupakan anomali dari seperti massa di sisi kanan dan kiri garis tengah yang dihubungkan oleh
fusi ginjal ismus

Agenesis renal Tampak tidak adanya bayangan ginjal, baik unilateral atau bilateral.
Bila unilateral, akan tampak hipertrofi ginjal yang ada.
Tampak lying down adrenal sign, yaitu adrenal tampak memanjang karena
tidak adanya ginjal.

Striktur uretra Tampak bagian uretra yang striktur dan tidak terisi kontras

Pyelonefritis Tampak seperti obstruksi traktus urinarius, dan seringkali disertai adanya gas
pada sistem pelviokalices
BPH Tampak indentasi prostat ke arah vesika urinaria. Dapat berbentuk seperti
angka 3 yang telungkup (three prone sign)

Hidronefrosis Tampak dilatasi sistem pelviokalices

Grade 1 (blunting) Grade 2 (flattening)

Grade 4 (ballooning)
Grade 3 (clubbing)
Tumor Grawitz Tampak massa yang meluas (ekspansi), berbentuk tonjolan (contour bulge).
Adanya displacement dari kaliks ginjal.
Akibat efek massa dan kebutuhan perfusi vaskular yang meningkat:
 pembesaran ureter dan pelvis ginjal, obstruksi duktus koligentes dan
penurunan fungsi ginjal.
Dapat tampak gambaran hidronefrosis pada massa yang besar, akibat
kompresi dari kaliks mayor, pelvis renalis dan ureter

Angiomyolipoma ginjal Tampak massa yang memiliki bagian lemak, otot polos, dan vaskular. Bila
terdapat hemoragi, sulit dibedakan dengan karsinoma ginjal.

2. Seluk beluk kontras

Kontras media adalah suatu bahan atau media yang dimasukkan kedalam tubuh pasien
untuk membantu pemeriksaan radografi, sehingga media yang dimasukkan tampak lebih
radioopaque atau lebih radiolucent pada organ tubuh yang akan diperiksa.

Bahan Kontras merupakan senyawa-senyawa yang digunakan untuk meningkatkan

visualisasi (visibility) struktur-struktur internal pada sebuah pencitraan diagnostic medik.
Bahan kontras dipakai pada pencitraan dengan sinar-X untuk meningkatkan daya
attenuasi sinar-X (Bahan kontras positif) atau menurunkan daya attenuasi sinar-X (bahan
kontras negative dengan bahan dasar udara atau gas). Ada berbagai macam jenis kontras
tergantung dari muatannya, cara pemberian dan lain sebagainya

Syarat & Kegunaan Media Kontras

Atom berukuran besar, sehingga mampu menyerap sinar-x
Berbentuk cairan, sehingga mampu mengisi rongga tubuh
 Adapun Kegunaan Dari Media Kontras :
Visualisasi saluran kemih (ginjal, vesika & saluran kemih)
Visualisasi pembuluh darah (anggota badan, otak, jantung, ginjal)
Visualisasi saluran empedu (kandung dan saluran empedu)
Visualisasi saluran cerna (lambung dan usus)

Jenis-jenis media kontras:

a. Kontras negative (mempunyai nomor atom rendah)

- Udara
- CO2
- Gas lainnya
b. Kontras positif (mempunyai nomor atom tinggi)
- Barium Sulfat
Bahan kontras barium sulfat, berbentuk bubuk putih yang tidak larut. Bubuk ini
dicampur dengan air dan beberapa komponen tambahan lainnya untuk membuat
campuran bahan kontras. Bahan ini umumnya hanya digunakan pada saluran
pencernaan; biasanya ditelan atau diberikan sebagai enema. Setelah pemeriksaan,
bahan ini akan keluar dari tubuh bersama dengan feces
- Penggolongan bahan kontras dari turunan iodium, yaitu :
a) Bahan kontras yang larut dalam minyak. Contoh : duroliopaque, pantopaque
dahulu dipakai untuk pemeriksaan myelografi, lipiodol dipakai untuk pemeriksaan
limfografi.
b) Bahan kontras yang larut dalam air
-
- Golongan larut dalam air (water soluble), seperti turunan iodium.
Bahan kontras iodium terdiri dari kelompok ionik dan non ionik yang seluruhnya
berasal dari bangunan gugus karbo hexagonal yang berikatan dengan tiga buah
gugus iodium yang dikenal sebagai triodobenzene.
Perbedaan bahan kontras ionik dan non ionik pada dasarnya adalah adanya gugus
hidroksil pada bahan kontras yang non ionik, sehingga dapat membuat osmolaritas
menjadi lebih rendah dibandingkan dengan yang ionik

Bahan Kontras Ionik

Ion-ion penyusun media kontras terdiri dari kation (ion bermuatan positif) dan
anion (ion bermuatan negatif). Kation terikat pada asam radikal (-COO-) rantai C1
cincin benzena. Kation juga memberikan karakteristik media kontras, dimana
setiap jenis memberikan karakteristik yang berbeda satu sama lain. Ada beberapa
macam kation yang digunakan dalam media kontras.
(1). Bahan Kontras Ionik Monomer
Bahan Kontras ionik manomer merupakan bentuk bahan kontras ionik yang
memiliki satu buah cincin asam benzoat dalam satu molekul

(2). Bahan Kontras Ionik dimer

Merupakan media kontras ionik yang memiliki dua buah cincin asam benzoat
dalam satu molekul. Salah satu contoh bentuk dan susunan kimia jenis bahan
kontras ini adalah Ioxaglate (Hexabrix) yang merupakan media kontras ionik
dimer pertama dibuat.

Bahan Kontras Non-ionik.

Dua dalam susunan kimia media kontras non-ionik sudah tidak dijumpai lagi
adanya ikatan ion antar atom penyusun molekul. Kalau dalam media kontras ionik
terdapat dua partikel penyususn molekul (kation dan anion) maka dalam bahan
kontras non-ionik hanya ada satu partikel penyusun molekul sehingga memiliki
karakteristik tersendiri.
1). Bahan kontras Non-ionik Monomer
Bahan kontras ini berasal dari media kontras ionik monomer yang dibentuk
dengan mengganti gugus karboksil oleh gugus radikal non-ionik yaitu amida (-
CONH2).
Contoh kontras media Non-ionik Manomer :
- Iopamidol
- Iohexol
- Iopromide
- Ioversol
- Iopentol
2). Bahan Kontras Non-ionik Dimer
 Pembentukan struktur kimia bahan kontras ini melalui proses penggantian pada
gugus karboksil media kontras ionik dimer juga oleh gugus radikal non-ionik,
yang pada kahir sisntesa menghasilkan perbandingan iodium terhadap partikel
media kontras

Hal-hal yang harus diperhatikan dalam penggunaan kontras, berikut pengaruhnya

Osmolalitas
Konsentrasi molekul yang secara aktif memberikan tekanan osmotik larutan, sehingga
memberikan kemampuan suatu pelarut (air) melewati suatu membran. Dapat
dinyatakan dengan milliosmol per liter (osmolaritas) atau milliosmol per kilogram Air
(H2O) pada suhu 37C (Osmolalitas).Osmolalitas tidak dipengaruhi oleh ukuran
partikel namun nilainya tergantung dari ; Jumlah partikel dan konsentrasi iodium.
Bahan kontras ionik memiliki jumlah partikel lebih besar daripada bahan kontras non-
ionik karena dalam media kontras ionik terdapat dua partikel (kation dan anion)
sehingga osmolalitas dua kali lebih besar. Osmolalitas berpengaruh terhadap toleransi
kontras media pada tubuh. Makin tinggi tekanan osmotik , maka makin buruk
toleransi kontras media tersebut terhadap tubuh.
Protein Binding
Adalah daya ikat suatu bahan terhadap jaringan atau sel tubuh (protein). Bertambah
tinggi protein binding, maka bertambah tinggi chemotoxisity bahan tersebut terhadap
tubuh atau sebaliknya.
Lipophylisity
Adalah kelarutan bahan dalam larutan organik seperti lemak ( lipid ), bertambah
tinggi lipophylisity maka bertambah tinggi kemungkinan terjadi reaksi bahan kontras
media atau sebaliknya
Viscosity ( kekentalan )
Diukur dengan tingkat mengalirnya melalui tabung kapiler kecil dalam standar
tekanan dan temperatur yang ditentukan. Hal ini berhubungan dengan kekuatan yang
diperlukan untuk penyuntikan yang membatasi tingkat kecepatan penyuntikan. Pada
katerisasi diperlukan penyuntikan cepat dibandingkan biasanya, sehingga kontras
media yang dipilih adalah yang paling rendah viscositynya.Viscosity dapat dikurangi
dengan merendahkan tingkat konsentrasi iodium, dan tentu akan berpengaruh pada
opasitas gambar. Dapat juga kontras media dipanaskan pada temperatur tertentu untuk
mengurangi viscosity
Ciri bahan kontras turunan iodium yang ideal adalah :
- Mempunyai konsentrasi iodium yang tinggi.
- Larut dalam air.
- Viskositasnya minimal.
- Tekanan osmotik rendah.
- Stabil terhadap panas.

Jalur Pemberian Media Kontras

a. Pemberian Media Kontras per oral (barium meal)
Yakni pemberian media kontras per oral atau melalui mulut pasien dengan cara
meminum atau menelen media kontras, umumnya media kontras barium sulfat.
b. Pemberian Media Kontras per anal (barium enema untuk usus besar & usus halus)
Yakni pemberian media kontras melalui dubur atau anus dalam bentuk media kontras
dimasukan melalui dubur layaknya enema dengan bantuan rectal kateter.
c. Pemberian Media Kontras intravascular (umumnya media kontras iodium)
Yakni pemberian media kontras melalui injeksi intra vascular (i.v), biasanya bahan
kontras yang berbasis iodium, (akan dibahas lebih detail pada bab selanjutnya).
d. Pemberian Media Kontras intra arterial, intrathecal (tulang belakang) dan
intraabdominally (hampir pada seluruh rongga tubuh atau ruang yang potensial)
Pemberian media kontras melalui injeksi intra arteri (i.a) dan lain sebagainya
disesuaikan dengan objek yang akan diperiksa atau ruang yang potensial untuk
memasukan media kontras.

Komplikasi yang mungkin dapat terjadi akibat pemakaian bahan kontras terbagi menjadi
3 (tiga) kategori :
- Komplikasi ringan seperti rasa panas, bersin-bersin, mual, dan rasa gatal.
- Komplikasi sedang seperti urticaria, kulit kemerahan, muntah-muntah, sesak
napas, dan hipotensi.
- Komplikasi berat seperti edema laryng, thrombosis pembuluh darah, henti jantung
hingga kematian
3. Macam-macam penyakit delayed function dan patofisiologinya

Obstruksi saluran kemih

Etiologi obstruksi saluran kemih bagian atas antara lain:

1.obstruksi mekanik

a. kongenital : obstruksi atau penyempitan ureteropelvic junction, obstruksi atau

penyempitan ureterovesical junction, ureterocele, retrocaval ureter

b. defek intrinsik didapat : calculi, inflamasi, infeksi, trauma, sloughed papila, tumor,
bekuan darah, kristal asam urat

c. defek ekstrinsik didapat : uterus hamil, fibrosis retroperitoneal, aneuryma aorta,

leomyoma uteri, karsinoma uterus, prostat, bladder, colon, rectum, limfoma, pelvic
inflammatory disease, endometriosis, accidental surgical ligation

2. obstruksi fungsional : adynamic ureter, reflux vesicoureteral

Gagal ginjal akut

Dibagi menjadi GGA prerenal, renal, dan postrenal.

Prerenal

GGA pra-renal diakibatkan dari hipoperfusi ginjal. Hipoperfusi dapat disebabkan

olehhipovolemi atau menurunnya volume sirkulasi yang efektif. Pada GGA pra-renal,
integritas dari jaringan ginjal masih terpelihara sehingga prognosis akan lebih
baik apabila penyebab segera dikoreksi. Apabila perbaikan tidak segera dilakukan,
makadapat berakibat dari timbulnya GGA-renal, yaitu nekrosis tubular akut.Proses ini
akan segera dikoreksi oleh ginjal sendiri dengan melakukan otoregulasi, yaitudengan cara
melakukan vasodilatasi dari ateriol afferen. Pada hipoperfusi yang berat(tekanan arteri
rta-rata<70 mmHg) serta berlangsung dalam jangka waktu lama, maka mekanisme ginjal
dalam melakukan autoregulasi akan terganggu, sehingga yangnantinya berperan adalah
mekanisme dari RAA, yaitu pengaktifan dari angiotensin IIyang berujung pada
penyempitan atriol afferen, sehingga urin yang dihasilkan akansangat sedikit bahkan
dapat berakibat dari timbulnya anuria (tidak dihasilkan urin samasekali).
Renal

GGA renal sering diakibatkan oleh gangguan vaskuler yang berujung pada
nekrosistubular akut. Kelainan yang terjadi pada NTA (nekrosis tubular akut) ini
melibatkan komponen vaskuler dan tubuler

Post renal

GGA post-renal merupakan 10% dari keseluruhan GGA. GGA post renal disebabkanoleh
obstruksi intra-renal dan ekstra-renal. Obstruksi intra-renal terjadi karena deposisikristal,
dan protein. Obstruksi ekstra-renal dapat terjadi pada pelvis ureter dan obstruksidan
ekstrinsik (seperti keganasan).Pada fase awal dari obstruksi ureter yang akut, terjadi
peningkatan aliran darah ginjaldan peningkatan tekanan pelvis ginjal dimana hal ini
disebabkan prostaglandin-E2.

Pada fase kedua setelah 1,5-2 jam terjadi penurunan aliran darah ginjal di bawah
normalakibat penigkatan dari Thromboxane-A2 dan A-II. Tekanan pelvis ginjal tetap
meningkat. Fase ketiga atau fase kronik, ditandai dengan penurunan aliran darah
ginjaldan penurunan tekan pelvis ginjal ke normal dalam beberapa minggu. Aliran
darahginjal setelah 24 jam adalah 50% dari normal dan setelah 2 minggu tinggal 20%
darinormal

Gagal ginjal kronis

Penyakit ginjal kronis atau chronic kidney disease (CKD) merupakan

proses patofisiologis penurunan fungsi ginjal progresif dan umumnya berakhir dengan
gagal ginjal. Kriteria penyakit ginjal kronik yaitu kerusakan ginjal yang terjadi lebih dari
3 bulan, berupa kelainan struktural atau
fungsional, dengan atau tanpa penurunan Glomerulus Filtration Rate (GFR) (ISN,
2013).

Penyebab utama penyakit gagal ginjal kronis adalah penyakit diabetes mellitus dan
hipertensi. Beberapa faktor risiko penyakit ginjal kronik antara lain pasien dengan
diabetes melitus, hipertensi, obesitas, perokok, berusia lebih dari 50 tahun, serta riwayat
penyakit keluarga seperti diabetes melitus, hipertensi & penyakit ginjal (Purwanto, 2013).

International Society of Nephrology (2013) mengklasifikasikan CKD menjadi enam

stadium berdasarkan GFR (Glomerulus Filtration Rate) dan tiga kategori berdasarkan
albuminuria yang dinyatakan dengan AER (Albumin Excretion Rate)

4. Perbedaan :
a. Indentasi dengan filling defect
Indentasi : permukaan tidak rata, tidak ikut bergerak saat perubahan posisi
Filling defect : permukaan licin dan ikut bergerak saat berpindah posisi
b. Cystocele dan divertikel

Sistokel Divertikel Buli

 Merupakan penonjolan / prolaps kandung kemih
ke vagina disebabkan lemahnya jaringan
penyokong antara kandung kemih dan dinding
vagina
5. Osteosarcoma
a. Perbedaan osteosarcoma dengan osteomyelitis
Osteosarcoma
Merupakan salah satu jenis keganasan pada tulang
Seringkali menyerang tulang yang masih tumbuh,
pada remaja.
Sebagian besar mengenai tulang panjang :
- Femur 40%
- Tibia 16%
- Humerus 15%
Gambaran radiologis umum :
- Destruksi tulang kortikal atau medular
- Zona transisi yang lebar, permeative
appearance atau moth-eaten appearance
- Reaksi periosteal yang agresif
Tipe sunburst
Merupakan penonjolan mukosa kandung kemih
keluar dari kandung kemih tanpa dinding otot
Osteomyelitis
Meruapakan peradangan pada tulang atau sumsum
tulang, seringkali akibat infeksi
Dapat menyerang segala usia.
Pada anak seringkali menyerang tulang panjang,
sedangkan pada dewasa sering terjadi pada
vertebra.
Gambaran radiologis umum :
- Osteopenia regional
- Reaksi periosteal / penepalan (periostitis):
bervariasi, dapat timbul agresif termasuk
terbentuknya Codmans triangle
- Lisis tulang fokal atau hilangnya korteks
 Codman triangle - Endosteal scalloping
Onion skin (lamellated) reaction - Hilangnya arsitektur tulang trabecular
- Massa jaringan lunak - Aposisi tulang baru
- Kalsifikasi / osifikasi matriks tumor - Sclerosis perifer (tahap akhir)

Gambaran khas osteomyelitis yang dapat timbul

pada lokasi tertentu yang terinfeksi:
- Abses subperiosteal
- Abses Brodie
- Potts puffy tumour
- Sclerosing osteomyelitis of Garre

Kronik osteomielitis :
- Non agresif, menyerupai kalus
- 3 karakteristik :
Sequestrum : bagian nekrotik tulang yang
terinfeksi
Involukrum : periosteum tebal di sekitar
tulang yang terinfeksi
Kloaka : muara keluarnya pus pada korteks

b. Macam-macam osteosarcoma
- Osteosarcoma intramedular
Mewakili hampir 80%. Terjadi di rongga sumsum tulang panjang, misalnya
femur.
 Subtipe dari osteosarkoma intramedular :
Osteoblastic
Kondroblastik
Fibroblastic
Small cell
Epitheloid
- Osteosarcoma jukstakortikal
Mewakili 10-15%. Terjadi di permukaan luar tulang (periosteum)

- Osteosarcoma ekstraskeletal
Mewakili <5%. Tumor timbul di jaringan lunak dan tidak menempel pada
tulang. Seringkali muncul pada areayang sebelumnya pernah menerima
radioterapi.
 c. Macam-macam periosteal reaction
Secara sifat
- Reaksi periosteal benigna
Iritasi kronik derajat ringan dapat menimbulkan terbentuknya korteks baru
yang menyerupai normal. Korteks tebal dan padat dan dapat tampak
bergelombang atau seragam. Contohnya pada pembentukan kalus pada
fraktur atau pada tumor yang tumbuh lambat.
- Reaksi periosteal agresif
Proses yang cepat sehingga periosteum belum sempat untuk membentuk
korteks yang normal. Tampak berlamelassi, tidak berbentuk, dan seperti
sunburst. Tampak pada tumor ganas, infeksi, granuloma eosinofilik, osteoid
osteoma, dan lain lain.
Secara bentuk
- Satu lapis (single layered)
- Multi-layered
- Solid
- Spiculated
o Perpendicular (hair-on-end)
o Divergent (sunburst)
o Sloping (velvet)
- Disorganised/complex
- Codman triangle
6. Macam-macam tumor tulang dan ciri radiologinya

aKlasifikasi neoplasma tulang berdasarkan asal sel.1,4

Primer
1. Tumor yang membentuk tulang (Osteogenik)
Jinak :
- Osteoid Osteoma
 Karakteristik :
o Nidus lusen <2 cm (nidus sulit dilihat dengan foto polos) yang dikelilingi oleh
reaksi periosteal solid
o Nidus merupakan area lusen berbatas tegas, terkadang disertai titik sklerotik di
tengah.
Ganas:
- Osteosarkoma
- Osteoblastoma

Karakteristik : lesi litik, dengan batas sclerosis reaktif, bersifat ekspansil. Dapat muncul
kalsifikasi internal dan massa jaringan lunak. Cepat membesar dan melibatkan bagian
kortikal. Dapat muncul kista tulang aneurismal sekunder.
- Parosteal Osteosarkoma
- Osteoma
2. Tumor yang membentuk tulang rawan (Kondrogenik)
Jinak :
- Kondroblastoma
 Karakteristik : tampak lesi berbatas tegas di tengah epifisis tulang panjang, atau apofisis
pada trokanter mayor atau pada tuberositas mayor. Seringkali dikelilingi oleh reaksi
tulang.
Ganas : - Kondrosarkoma
- Kondromiksoid Fibroma
- Enkondroma
- Osteokondroma

Karakteristik : dapat bersifat sessile atau pedunculated. Terlihat pada metafisis dan
berproyeksi menjauhi epifisis. Terjadi pelebaran metafisis dan dapat cincin atau
lengkung kalsifikasi yang irregular pada subkondral.
3. Tumor jaringan ikat (Fibrogenik)
Jinak : - Non Ossifying Fibroma
Ganas : - Fibrosarkoma
 Karakteristik: tumor yang sangat destruktif dengan zona transisi yang luas dan
ekspansil. Jarang ditemukan reaksi periosteal, namun bila ada biasanya onion skin atau
codman triangle. Lesi tanpa mineralisasi matriks, dan memiliki massa jaringan lunak
yang luas berasal dari tulang
4. Tumor sumsum tulang (Myelogenik)
Ganas : - Multiple Myeloma
Sarkoma Ewing

Karakteristik: Tumor dengan batas tidak tegas. Dapat bersifat permeatif (76%),
terdapat reaksi periosteal onion skin (57%), dan sclerosis (40%). Sebagian kecil kasus
dapat timbul kalsifikasi jaringan lunak. Dapat juga muncul codman triangle, sunburst
appearance, dan lain lain.
Sarkoma Sel Retikulum
5. Tumor lain-lain
Jinak : - Giant cell tumor
Ganas : - Adamantinoma
- Kordoma
Sekunder/Metastatik
Neoplasma Simulating Lesions
- Simple bone cyst
Karakteristik:
Tampak lesi lusen dan berbatas tegas, dengan zona transisi yang sempit. Terletak di
sentral dan memiliki margin sklerotik tanpa reaksi periosteal atau komponen jaringan
lunak.
- Fibrous dysplasia
- Eosinophilic granuloma
- Brown tumor/hyperparathyroidism