Anda di halaman 1dari 5

PT.

Semen Bosowa Banyuwangi


BSW Accident, Incident, Near Miss Report And Investigation Report
(Laporan Kecelakaan Kerja, Laporan Kejadian, Near Miss Report, dan Laporan
Investigasi)

SECTION I : INCIDENT INFORMATION


(Sesi 1 : Informasi Kejadian)
Nature of Incident
(Sifat Kejadian) : Jenis Kejadiannya : Kebakaran
Teknik
Date of Occurrence Time (Waktu) : Date of Reported Field/Location (Lokasi Kejadian) :
(Tanggal Kejadian) : (Tanggal Pelaporan) :
22 April 2016 09:30 WIB 22 April 2016 Gudang Safety
Type of the Incident
(Tipe Kejadian)

Injury or Illness Asset Damage Environmental Leak/Spill Near Miss


(Cedera atau Sakit) (Kerusakan Aset) (Kerusakan Lingkungan/Tumpahan) (Hampir Kejadian)
Personal Injury or Illness
(Perseorangan yang Cedera atau Sakit)
Name Type of Body
Bruise (Memar) Head (Kepala)
(Nama) : Injury or Part
Sex (Jenis Illness Fracture/Break Affected
(Bagian Face (Face)
Kelamin) : (Tipe (Patah Tulang)
Tubuh
Age Cedera Back Injury yang Neck (Leher)
(Umur) : atau (Cedera Punggung) Terkena
Title Luka) Foreign Object Dampak)
Chest (Dada)
(Jabatan) : (Benda Asing)
Year of Experience
Cut (Terpotong) Hand (Tangan)
(Pengalaman Kerja) :
Object/Equipment/Substance inflicting Burn (Terbakar) Leg (Kaki)
Injury or Illness (Obyek/Peralatan/Beban Back
Illness (Penyakit)
Substansi dari Cedera atau Luka) : (Punggung)
Other (Dan Other (Dan
Kerusakan Asset Lainnya) Lainnya)
Care Received/First Aid/Medical (Perawatan yang Medical Care provided by (Perawatan Medis Yang
Diterima/Pertolongan Pertaman/Pengobatan) : Tersedia) :
Site Doctor / Nurse (Klinik)
Crew at the site (Tim Kesehatan)
Other (Yang Lainnya)
Injury Classification
Fatality DAFWC (LTI) RWC MTC FA
(Klasifikasi Cedera) :
Asset Damage Asset Owner
Local Damage, Value less than US$ 100 (Kerusakan Lokal, SBB Client Other
Nilai Kerugian US$ 100)

Major Damage, Partial loss of property > US$ 100 SBB Client Other
(Kerusakan Besar, Kerugian Aset lebih dari US$ 100)

Extensive Damage, Total Loss of Property (Kerusakan Total, SBB Client Other
Kerugian Seluruh Aset)
Environmental Leak/Spill Spills to
Minor Leak/Spill (<1BBL), No Lasting effect (Kerusakan Kecil/Kebocoran, Ground Sea/River
Tidak Ada Dampak Permanen) (Tanah) (Laut / Sungai)

Substantial Spill (>1BBL), Non conformance with Environmental Law Ground Sea/River
(Tumpahan Besar, Tidak Sesuai dengan Hukum Lingkungan) (Tanah) (Laut / Sungai)

Massive Spill, requiring major clean up and creating Public concern Ground Sea/River
(Tumpahan Luas , Menciptakan Perhatian Umum dan Membutuhkan Kebersihan Tinggi) (Tanah) (Laut / Sungai)
Near Miss
Defective Equipment Security Issue Unsafe Condition
(Peralatan yang Rusak) (Masalah Keamanan) (Kondisi Tidak Aman)
Falling Object Environmental Issue Weather Condition
(Benda Jatuh) (Masalah Lingkungan) (Kondisi Cuaca)
Unsafe Act Quality Issue Other
(Tindakan Tidak Aman) (Masalah Kualitas) (Dan Lainnya)
PT. Semen Bosowa Banyuwangi
BSW Accident, Incident, Near Miss Report And Investigation Report
(Laporan Kecelakaan Kerja, Laporan Kejadian, Near Miss Report, dan Laporan
Investigasi)

SECTION II : INCIDENT FOLLOW-UP


(Sesi II : Tindak Lanjut Kejadian)
Investigation Potential Impact of the Incident
Level (Dampak Potensial Dari Kejadian)

LEVEL 1 Multiple or Single Fatality, Total lost of properties, Massive leak requiring major clean up
(Beberapa atau Satu Kematian, Kerugian Semua Aset, Kebocoran Besar yang Membutuhkan Kebersihan Tinggi)
Serious injuries resulting in personnel disability, Extensive Damage to properties, Spill or
LEVEL 2 leaks creating public concern (Kejadian Serius yang Berdampak Kecacatan Perseorangan, Kerusakan
Besar Aset, Kebocoran atau Tumpahan yang Menciptakan Perhatian Umum)
Injuries resulting in Lost Time (Days Away from Work) or Medical Treatment, Substantial
LEVEL 3 Spill, Partial damage/lost of properties (Hasil Dari Kejadian yang Mengakibatkan Kehilangan Jam
Kerja atau perawatan medis, Tumpahan Besar, Kerusakan parsial Aset)

LEVEL 4 First Aid, Local damage less than $100, Minor spills less than 1 barrel (Pertolongan Pertama,
Kerusakan Lokal kurang dari $ 100, Tumpahan Kecil kurang dari 1 barel)
Appointed Team Leader
Level 1 : Investigation team to be appointed by Head of Plant (Pemimpin Team)
Level 2 : Investigation team to be appointed by Head of Departement Name
Kamaruddin Tolo
Level 3 : Investigation team to be appointed by SHE Section Head (Nama) :
Level 4 : Investigation team to be appointed by SHE Leader Title SHE & Security Section
(Jabatan): HEad
PT. Semen Bosowa Banyuwangi
BSW Accident, Incident, Near Miss Report And Investigation Report
(Laporan Kecelakaan Kerja, Laporan Kejadian, Near Miss Report, dan Laporan
Investigasi)

SECTION III : INVESTIGATION


(Sesi III : Investigasi)

Telah terjadi kebakaran pada tanggal 22 April 2016 pukul 09:30 WIB yang berlokasi di gudang

safety. Kebakaran itu pertama kali diketahui oleh anggota security bernama Bpk. Ruslan.

Kebakaran ini terjadi akibat adanya pekerjaan pembuatan atap di gudang safety dan workshop

dari produksi menggunakan las yang mengakibatkan jebolnya atap dari salah satu sisi container

milik safety tepatnya gudang safety berlubang dan percikan atau lelehan besi panas itu jatuh

mengenai barang-barang safety yang rata-rata mudah terbakar. Pengelasan tersebut dilakukan

oleh Bpk. Poniman Adi Daya dan di bantu rekannya bernama Bpk. Nurdianto dan Bpk. Rofik.

Sebelum melakukan pekerjaan ini Bpk. Poniman sudah melaporkan ke safety field bernama

Bpk. Taufan Dwi, karena belum juga dimulai pekerjaan pengelasannya, maka Bpk Taufan

menyelesaikan laporan pengambilan APD di ruangan safety officer. Posisi safety field yang lain

berada di ditempat yang berbeda, Bpk. Nur hasyim berada di Mallomo dengan kepentingan yang

belum diketahui dan ini diketahui oleh Bpk. Taufik, sedangkan Bpk. Zaini berada di sekitar

lokasi kejadian tetapi tidak melakukan tugasnya sebagai safety, beliau melakukan pembersihan

rumput di sekitar tanaman buah naga. Karena tidak ada pengarahan sebelumnya dari safety man

terkait isi gudang maka karyawan mechanical melaksanakan pekerjaanya sesuai notifikasi yang

sudah di orderkan tetapi pekerjaan itu juga tidak sesuai SOP yang harus di jalankan karena APD

yang di paki tim mechanical tidak lengkap, APD yang di pakai hanya Sepatu, helm, dan kaca

mata,,Tim mechanical tidak memakai sarung tangan las dan kaca mata las untuk meminimalkan

resiko kebutaan. Pada saat kebakaran berlangsung semuanya panic dan semua bersatu untuk

memadamkan api menggunakan APAR jenis Powder dan air dengan membuka pintu dengan

paksa dan memecahkan kaca jendela gudang safety. Adapun kerugian yang diderita PT. Semen
PT. Semen Bosowa Banyuwangi
BSW Accident, Incident, Near Miss Report And Investigation Report
(Laporan Kecelakaan Kerja, Laporan Kejadian, Near Miss Report, dan Laporan
Investigasi)

Bosowa Banyuwangi sebesar Rp 520.000, nilai itu didapat dari Safety Helmet sebanyak 10 buah

yang harga per bijinya sebesar Rp. 52.000.


PT. Semen Bosowa Banyuwangi
BSW Accident, Incident, Near Miss Report And Investigation Report
(Laporan Kecelakaan Kerja, Laporan Kejadian, Near Miss Report, dan Laporan
Investigasi)

Incident Description (What happened?) attach drawing or pictures if required


(Uraian Kejadian (Apa yang Terjadi) Melampirkan Gambar Yang Diperlukan)

Key Findings
(Temuan Utama)
Tidak ada pengarahan dari safety man dalam pekerjaan tersebut dan tentang isi gudang safety tersebut
Tim mechanical bekerja dengan tidak melengkapi APD yang harus dipenuhi dalam melakukan pekerjaan
pengelasan dan tim yang bukan proporsionalnya dalam pekerjaan pengelasan.
Anggota safety tidak bekerja sesuai dengan SOP.nya.

Immediate Causes Basic Root Causes


(Penyebab Langsung) (Dasar Penyebab Kejadian)

Percikan atau lelehan besi/plat baja Adanya pekerjaan pengelasan pembuatan atap area gudang safety dan
yang terkena las jatuh dan workshop departemen produksi.
mengenai barang-barang safety
yang semuanya mudah terbakar

Corrective actions recommendation Resp. Person Target Date


(Rekomendasi Tindakan Koreksi) (Resp.Individu) (Tanggal Target)

Semua Tim baik SHE dan Mechanical harus bekerja sesuai SOP Syok, kaget, W3 April
dan harus sesuai denga tanggung jawab masing-masing sesuai merasa menyesal
job desknya.

Investigation Team Reported by Approved by Concurred by


(Team Investigasi) (Dilaporkan Oleh) (Diketahui Oleh) (Disetujui Oleh)
1. Firmansyah Mustafa Team Lead
2. Kamaruddin Tolo Member
3. Allik Sugiarto Member
4. Haqqi Prananda Member
( ___________ ) ( ___________ ) ( __________ )
5. Member
Team Leader Head of Dept. SHE Sect.Head