PEDOMAN/MANUAL MUTU

Ditetapkan Oleh
No.Dokumen : Kepala Puskesmas Karangtengah

Tanggal Terbit :

PUSKESMAS
Tanggal Revisi : dr. Nenden Evi Wulandari
KARANGTENGAH
NIP.19790522 201001 2 005

PEDOMAN/MANUAL MUTU
PUSKESMAS KARANGTENGAH KABUPATEN CIANJUR

A. Gambaran umum
Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas) Karangtengah terletak di
Kecamatan Karangtengah Kabupaten Cianjur. Kecamatan Karangtengah merupakan
daerah pertanian hampir 70 % wilayahnya berupa lahan pertanian. Puskesmas
Karangtengah ada di wilayah Kecamatan Karangtengah masuk dalam wilayah
Kabupaten Cianjur yang letaknya sebelah Timur ibu kota Kabupaten dengan batas
wilayah sebagai berikut: Sebelah Timur berbatasan dengan wilayah Puskesmas
Ciherang, sebelah utara berbatasan dengan Kecamatan Mande, Sebelah barat
berbatasan dengan Kecamatan Cianjur Kota sementara sebelah selatan berbatasan
dengan Kecamatan Sukaluyu, luas wilayah Puskesmas Karangtengah 17,9 km2. Di
wilayah Kecamatan Karangtengah ada dua Puskesmas Induk yaitu Puskesmas
Karangtengah dan Puskesmas Ciherang. Puskesmas Karangtengah menempati
lokasi di Desa Sabandar, Kecamatan Karangtengah, Kabupaten Cianjur yang
beralamat di Jl. Raya Bandung Km 3 No.37 Sabandar Karangtengah. Sejak awal
berdirinya sampai sekarang, Puskesmas Karangtengah telah mengalami beberapa
perubahan baik mengenai fisik bangunan, sarana dan prasarana Puskesmas hingga
peningkatan jumlah sumber daya manusianya.
Semula Puskesmas Karangtengah hanya memberikan pelayanan dasar,
kemudian ada diversifikasi layanan kesehatan berupa Konsultasi Gizi, Konsultasi
klinik Sanitasi, Konsultasi HIV dan AIDS.
Puskesmas Karangtengah adalah unit pelaksana teknis Dinas Kesehatan
Kabupaten Cianjur yang bertanggung jawab menyelenggarakan pembangunan
kesehatan di satu atau sebagian wilayah kecamatan. Sebagai unit pelaksana teknis,
puskesmas melaksanakan sebagian tugas Dinas Kesehatan Kabupaten Cianjur.
Puskesmas berdasarkan kebijakan dasar pusat kesehatan masyarakat
(Keputusan Menteri Kesehatan nomor 128 tahun 2004) mempunyai kedudukan yang

1
 sangat penting dalam sistem kesehatan nasional dan sistem kesehatan kabupaten.
Pemilik Puskesmas adalah Pemerintah daerah Kabupaten Cianjur, sedangkan untuk
Pimpinan Puskesmas sekarang di pimpin oleh dr. Nenden Evi Wulandari..
B. Kebijakan Mutu
VISI
Puskesmas Terdepan Menuju Cianjur Sehat, Merata dan Berkualitas.
MISI
1) Memberikan pelayanan Kesehatan yang terdepan, terjangkau, bermutu dan
merata.
2) Menjadi pusat pemberdayaan keluarga dan masyarakat untuk mencapai
derajat kesehatan masyarakat
3) Meningkatkan profesionalisme SDM yang ada
4) Menjadi pusat pembinaan, lingkungan sehat dan perilaku hidup bersih dan
sehat
TATA NILAI
Tata nilai di Puskesmas Karangtengah yaitu CAKAP.
1) Cepat mengambil tindakan
2) Akurat dalam memberikan pengobatan
3) Komunikatif dalam memberikan informasi
4) Aman dalam bertindak
5) Pelayanan kesehatan secara prima dengan senyum salam dan sapa.

TUJUAN
Tujuan Puskesmas Karangtengah yaitu meningkatkan kesadaran, kemauan dan
kemampuan hidup sehat bagi setiap orang diwilayah Puskesmas Karangtengah agar
terwujudnya kesehatan yang optimal

KEBIJAKAN MUTU
Untuk mencapai Visi dan Misi Puskesmas, kami seluruh karyawan berkomitmen
untuk:

1. Meningkatnya keterjangkauan pelayanan kesehatan dasar

2. Meningkatnya pelayanan kesehatan bagi ibu, bayi, balita, anak usia sekolah
dasar, dan lansia.
3. Meningkatnya status gizi masyarakat
4. Meningkatnya kemandirian keluarga dalam melaksanakan perilaku hidup
bersih dan sehat.

2
 5. Meningkatnya kualitas lingkungan hidup yang sehat
6. Meningkatnya akses pelayanan pencegahan dan penanggulangan penyakit
menular.
C. Sasaran Kinerja Puskesmas Periode tahun 2013-2017 adalah :
1. Meningkatkan kompetensi Pegawai Puskesmas minimal dari 80%, menjadi
90%
2. Memberikan pelayanan yang bermutu dengan :
a. Kemudahan alur pelayanan yang diberikan
b. Tingkat keterampilan dan pengetahuan yang dimiliki
c. Tingkat kerapian pengaturan sarana dan prasarana
D. Ruang Lingkup Penerapan Sistem Manajemen Mutu di Puskesmas
1. Upaya Kesehatan Perorangan :
a. Pelayanan Pemeriksaan umum
b. Pelayanan Kesehatan Gigi
c. Pelayanan KIA-KB
d. Pelayanan MTBS
e. Pelayanan Imunisasi
f. Pelayanan Laboratorium
g. Pelayanan TB (DOTS)
h. Pelayanan Farmasi
i. Konsultasi (Sanitasi, Gizi, HIV/AIDS,
j. Pelayanan Gawat darurat
2. Upaya kesehatan Masyarakat Essensial
a. Pelayanan KIA/KB
b. Pelayanan Promosi Kesehatan
c. Pelayanan Gizi
d. Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
e. Pelayanan Kesehatan Lingkungan
3. Upaya Kesehatan Masyarakat Pengembangan
a. UKS
b. Pelayanan Kesehatan Jiwa
c. Pelayanan Kesehatan Lansia

3
E. Persyaratan Mutu
1. Ruang Lingkup
Pedoman ini berisi persyaratan umum dalam penerapan Sistem Manajemen
Mutu Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas)
2. Wewenang dan Tanggung Jawab
A. Kepala Puskesmas
1) Menetapkan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas,

2) Bertanggung jawab secara menyeluruh terhadap keputusan

strategis untuk Pelaksanaan Sistem Kinerja setiap proses yang
ada didalam proses bisnis

3) Memastikan ketersediaan sumber daya baik manusia, alat serta

bangunan dan informasi yang dibutuhkan untuk mendukung
semua prosses.

B. Ketua Tim Mutu Puskesmas

1) Menerapkan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu

Puskesmas,

2) Memastikan bahwa Persyaratan Umum dalam pelaksanaan

Sistem Manajemen Mutu Puskesmas dimengerti dan
dilaksanakan oleh seluruh karyawan,

3) Bertanggung jawab secara menyeluruh terhadap keputusan

strategis untuk pelaksanaan Sistem kinerja setiap proses yang ada
didalam proses bisnis

4) Memastikan ketersediaan sumber daya baik manusia, alat serta

bangunan dan informasi yang dibutuhkan untuk mendukung semua
proses.

4
 C. Koordinator Pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Ka.TU dan
Koordinator Upaya Puskesmas :

1) Bertanggung jawab dalam penerapan dan pemeliharaan sistem

yang berada dibawah tanggung jawabnya.

2) Memastikan untuk mengukur, memantau dan menganalisis proses

yang terkait dengan unit masing-masing.

3) Melakukan Tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan serta

melakukan perbaikan terus menerus

3. Kebijakan
a. Sistim Mutu Puskesmas merupakan penjabaran, penerapan Kebijakan
Pemerintah tentang Pelayanan Kesehatan pada Masyarakat yang didasarkan
atas Peraturan Pemerintah, Peraturan Daerah
4. Dokumen Terkait

F. Persyaratan Dokumen
Pedoman ini menjelaskan persyaratan dokumentasi dan pengendaliannya di dalam
penerapan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
1. Tanggung Jawab
A. Kepala Puskesmas
1) Menetapkan pernyataan Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu Kinerja,
2) Mengesahkan Pedoman dan Standar Prosedur Operasional mutu,
B. Ketua tim Mutu
1. Menetapkan, menerapkan dan memelihara Standar Operasi Prosedur
(SOP)
2. Memastikan efektivitas pengendalian Sistem Manajemen mutu sesuai
persyaratan Akreditasi Puskesmas
C. Koordinator Pelayanan Klinis/Yanis, Administrasi Manajemen/ Ka. TU dan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas
1. Menyusun dan mengendalikan SPO dan dokumen lain yang
berkaitan dengan aktivitas yang berada di bawah tanggung jawabnya,
termasuk aktifitas perubahannya .
2. Memelihara Catatan Mutu Klinis maupun mutu Upaya Puskesmas
3. Kebijakan
A. Menetapkan memelihara, dan mengendalikan semua dokumen yang
dipersyaratkan oleh Akreditasi Puskesmas,

5
 B. Struktur Dokumentasi Sistem Manajemen mutu Puskesmas :
1) Tingkat 1 Pedoman Mutu
Dokumen yang menguraikan tujuan, sasaran dan kebijakan yang
memenuhi Persyaratan Akreditasi Puskesmas,
2) Tingkat 2 Prosedur Mutu
Dokumen yang menguraikan aktivitas Puskesmas dan koordinasi
di dalam pelaksanaan kebijakan sebagaimana ditetapkan dalam
pedoman mutu.
3) Tingkat 3 Referensi Kerja

a) Seperti : Standar Prosedur Operasional (SPO), Form dan

Dokumen Pendukung

b) Dokumen yang menjelaskan petunjuk pelaksanaan aktivitas dan

acuan kerja. termasuk dalam tingkat tiga ini adalah catatan mutu
sebagai bukti pelaksanaan aktivitas.

C. Menetapkan mengendalikan dokumen yang diperlukan untuk identifikasi,

penerbitan, pendistribusian, peninjauan, perubahan, dan pemusnahan.
D. Menetapkan mengendalikan catatan mutu untuk penyimpanan, perlindungan,
pengambilan masa simpan dan pemusnahan catatan mutu,
4. Dokumen Terkait
SPO pengendalian Dokumen dan Catatan Mutu

G. Komitmen Manajemen
1. Ruang Lingkup
Pedoman ini menjelaskan komitmen manajemen untuk pengembangan dan
penerapan Sistem Manajemen Mutu diPuskesmas
2. Tanggung Jawab
A. Kepala Puskesmas
1. Menetapkan pernyataan Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu kinerja,
2. Mengadakan Tinjauan Manajemen secara berkala
3. Menyediakan sumber daya yang dibutuhkan dalam penerapan Sistem
Manajemen Mutu
4. Memastikan seluruh persyaratan pelanggan dan peraturan yang terkait
dengan pelayanan telah dipahami oleh pihak terkait.
5. Memastikan adanya pengembangan dan perbaikan
berkesinambungan di dalam Sistem Manajemen Mutu Puskesmas.

6
 B. Ketua tim Mutu
Memastikan Kebijakan dan Sasaran Mutu Kinerja Puskesmas dipahami oleh
karyawan
C. Koordinator Pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Ka.TU dan
koordinator Upaya Puskesmas
Mensosialisasikan Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu Kinerja kepada
karyawan terkait. Baik lintas progam maupun lintas sektoral,

3. Kebijakan
A. Kepala Puskesmas memiliki komitmen terhadap pengembangan
penerapan dan peningkatan terus menerus terhadap Sistem Manajemen
Mutu Puskesmas dan terus menerus memperbaiki keefektifannya,
B. Mengkomunikasikan kepada seluruh kepala unit kerja terkait dan seluruh
karyawan tentang pentingnya memenuhi persyaratan pelanggan dan
persyaratan lain.
C. Menetapkan kebijakan mutu Puskesmas dan memastikan sasaran mutu
kinerja dipenuhi.
D. Memimpin tinjauan manajemen yang dilaksanakan dengan Rapat Tinjauan
Manajemen dan minimal dilaksanakan 1 (satu) kali dalam 6 (enam) bulan
E. Memastikan tersedianya sumber daya yang dibutuhkan meliputi sumber
daya manusia, peralatan kesehatan dan pengobatan, obat obatan, dan
infrastruktur.
4. Dokumen Terkait
1. Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu Kinerja Puskesmas,
2. SPO Rapat Tinjauan Manajemen

H. Kebijakan Mutu
1. Ruang lingkup
Pedoman ini menjelaskan kebijakan mutu Puskesmas dalam penerapan Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas
2. Tanggung jawab
A. Kepala Puskesmas
Mengesahkan kebijakan mutu puskesmas
B. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Ka.TU dan
Koordinator Upaya Puskesmas
Memeriksa, meninjau dan memberi masukan mengenai kebijakan mutu
Puskesmas

7
 C. Ketua Tim Mutu
1) Menyiapkan dan mensosialisasikan kebijakan mutu Puskesmas,
2) Memastikan pelaksanaan aktivitas yang berada di bawah
tanggung jawabnya sesuai dengan kebijakan mutu Puskesmas.

3. Kebijakan
Puskesmas menetapkan Kebijakan Mutu :

a. Sesuai dengan Visi, Misi dan tujuan Puskesmas,

b. Mencakup komitmen untuk memenuhi persyaratan dan perbaikan
terus menerus untuk efektifitas Sistem Manajemen Mutu.
c. Menyediakan kerangka kerja untuk menetapkan dan meninjau
sasaran mutuKinerja.
d. Puskesmas memastikan Kebijakan Mutu berjalan sesuai dengan
ketentuan,
e. Dikomunikasikan dan dipahami seluruh karyawan.
f. Ditinjau agar terus menerus sesuai kebutuhan.
4. Dokumen terkait
Kebijakan mutu puskesmas

I. Perencanaan Mutu
1. Ruang Lingkup
Pedoman ini menjelaskan perencanaan program manajemen untuk
penerapan Sistem Manajemen Mutu
2. Tanggung Jawab
A. Kepala Puskesmas
1. Mengesahkan sasaran mutu disetiap program/ upaya atau unit
kerja.
2. Memeriksa dan meninjau rencana manajemen mutu disetiap
bagian untuk mencapai sasaran mutu Kinerja yang telah
ditetapkan
B. Ketua tim Mutu

8
 Memastikan rencana manajemen mutudilaksanakan oleh masing-
masing fungsi atau unit kerja sesuai dengan tujuan dan sasaran
Puskesmas .
C. Koordinator pelayanan klinis, Administrasi Manajemen/ Ka. TU dan
koordinator Upaya Puskesmas
1) Memastikan pelaksanaan aktivitas yang berada di bawah
tanggung jawabnya sesuai dengan kebijakan mutu Puskesmas,
2) Menyusun rencana manajemen mutu sesuai sasaranmutu
Kinerja,
3) Melaksanakan rencana manajemen mutu sesuai dengan batas
waktu yang direncanakan
4) Memantau pelaksanaanrencana Manajemen mutu diunit kerjanya.
3. Kebijakan
A. Kepala Puskesmas menetapkan, melaksanakan dan memelihara
Rencana Manajemen Mutu untuk mencapai tujuan dan sasaran
sesuai dengan kebijakan Puskesmas.
B. RencanaManajemen Mutu yang ada di setiap unit kerja meliputi
1) Perencanaan tanggung jawab untuk mencapai tujuan dan sasaran
pada setiap fungsi yang berhubungan dalam Puskesmas.
2) Langkah kegiatan dan batas waktu yang dicapai.
4. Dokumen Terkait
Sasaran dan Rencana Manajemen Mutu Kinerja Puskesmas

J. Wewenang, tanggung jawab dan Komunikasi

1. Ruang lingkup
2. Wewenang dan Tanggung jawab
a. Kepala Puskesmas
1) Mengesahkan Struktur Organisasi, Mengangkat Ketua Tim Mutu dan
menyediakan sumber daya yang diperlukan
2) Memastikan bahwa tanggung jawab dan wewenang dikomunikasikan
ke pelaksana terkait didalam Puskesmas
3) Memeriksa dan meninjau struktur organisasi, tanggung jawab dan
wewenang
a) Ketua Tim Mutu
Melaksanakan tugas dan tanggung jawab berdasarkan
persyaratan yang ditetapkan

9
 b. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Ka.TU dan
koordnator UpayaPuskesmas

1) Melaksanakan tugas dan tanggung jawab sesuai dengan

yang ditetapkan

2) Memastikan bahwa personil yang berada di bawahnya

melaksanakan tugas sesuai dengan tanggung jawab yang
telah ditetapkan.

3. Kebijakan

a. Kepala Puskesmas menetapkan peranan, tanggung jawab dan

wewenang dari sumber daya untuk melaksanakan Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas yang efektif.
b. Kepala Puskesmas menyediakan sumber daya untuk penerapan
dan pengendalian Sistem Manajemen Mutu Puskesmas.
c. Kepala Puskesmas menunjuk dan menetapkan Ketua Tim Mutu
Puskesmas, yang memiliki dan tanggung jawab dan wewenang :
a) Memastikan proses yang diperlukan untuk system
manajemen mutu Puskesmas ditetapkan, diterapkan dan
dipelihara.
b) Melaporkan kepada Kepala Puskesmas tentang efektifitas
penerapan Sistem Manajemen Mutu Perusahaan dan
perbaikan yang diperlukannya.
c) Memastikan persyaratan pelanggan dipahami Puskesmas
d) Sebagai penghubung dengan pihak luar dalam masalah
yang berkaitan dengan Sistem Manajemen Mutu
Puskesmas
d. Kepala Puskesmas menetapkan dan memastikan proses komunikasi
sesuai dengan yang ditetapkan dalam Puskesmas dan dijalankan
untuk mengefektifkan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas, sesuai
matriks internal komunikasi yang ditetapkan.
4. Dokumen terkait
a. Surat Pengangkatan Ketua Tim Mutu Puskesmas,
b. Uraian tugas dan wewenang,
c. Struktur Organisasi

10
K. Tinjauan Manajemen
1. Ruang Lingkup
Pedoman ini mencakup pelaksanaan Tinjauan Manajemen dalam penerapan
Sistim Manajemen Mutu sesuai standar akreditasi Puskesmas.

2. Tanggung Jawab

A. Kepala Puskesmas
a) Memimpin Rapat Tinjauan Manajemen
b) Memutuskan hal-hal yang dibahas dalam Rapat Tinjauan Manajemen.

B. Ketua Tim Mutu Puskesmas.

a) Menetapkan, menerapkan dan memelihara prosedur Tinjauan
Manajemen.
b) Melaksanakan dan mendokumentasikan pelaksaan Rapat Tinjauan
Manajemen
C. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Ka.TU dan
Koordinator UpayaPuskesmasserta seluruh pelaksana, Menindaklanjuti hasil
keputusan Rapat Tinjauan Manajemen.
3. Kebijakan
Kepala Puskesmas menetapkan dan melaksanakan Tinjauan Manajemen
sekurang-kurangnya 6 (enam) bulan sekali dalam bentuk Rapat Tinjauan
Manajemen dengan cara :
a. Menetapkan, menerapkan dan memelihara prosedur Tinjauan
Manajemen untuk memastikan kesesuaian, kecukupan dan efektivitas
penerapan Sistim Manajemen Mutu .
b. Memastikan masukan dari tinjauan manajemen sebagai Agenda
Rapat meliputi :
1) Hasil internal atau eksternal audit,
2) Umpan balik pelanggan (Keluhan pelanggan dan hasil pengukuran
kepuasan pelanggan),
3) Kinerja proses dan kesesuaian hasil pelayanan,
4) Pembahasan Kebijakan dan Sasaran Mutu,
5) Status Tindakan perbaikan dan pencegahan,
6) Tindak lanjut Tinjauan Manajemen sebelumnya,
7) Perubahan yang berdampak pada Sistim Manajemen Mutu dan
Lingkungan,
8) Peluang untuk peningkatan

11
 c. Keluaran Tinjauan Manajemen meliputi :
1) Perbaikan dari efektivitas Sistim Mnajemen Mutu
2) Perbaikan produk yang terkait dengan persyaratan pelanggan
3) Sumber daya yang dibutuhkan
4) Memastikan hasil-hasil dari Rapat Tinjauan Manajemen
didokumentasikan
4. Dokumen Terkait
SPO Telaah mutu dan kinerja

L. Penyediaan Sumber Daya

1. Ruang Lingkup
Pedoman ini menjelaskan penyediaan sumber daya untuk pelaksanaan dari
Sistem Manejemen Mutu Puskesmas dan Sistem Pelayanan di Puskesmas.

2. Wewenang dan Tanggung jawab

a. Kepala Puskesmas
Memastikan tersedianya sumber daya yang diperlukan untuk
memelihara Sistem Manajemen Mutu Puskesmas.
b. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Ka.TU dan
Koordinator Upaya Puskesmas, Memantau dan mengevaluasi kebutuhan
Sumber Daya pada masing -masing unit.
3. Kebijakan Puskesmas
Menentukan dan menyediakan sumber daya yang diperlukan untuk :

a. Melaksanakan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu Puskesmas dan

terus menerus memperbaiki keefektifannya.

b. Meningkatkan kepuasan Pelanggan dengan memenuhi persyaratan yang

telah ditetapkan.

4. Dokumen Terkait

a. Penerimaan dan pembelian sarana Puskesmas,

b. SPO pemeliharaan, penyediaan Prasarana (Infrastruktur) dan Lingkungan

kerja.

c. Daftar Inventaris,

M. Pengelolaan Sumber Daya Manusia

12
1. Ruang Lingkup

Pedoman ini menerangkan pemastian tentang sumber daya manusia yang

kompeten dalam menerapkan Sistem Manajemen Mutu di Puskesmas.

2. Tanggung Jawab

A. Kepala Puskesmas

1) Bertanggung jawab untuk menyediakan sumber daya manusia yang

dibutuhkan dan pengelolaannya

2) Menetapkan standar Kompetensi semua karyawan yang ada,

3) Menganalisis kompetensi semua karyawan yang ada,

4) Menyediakan pola ketenagaan Puskesmas,

5) Mengembangkan kompetensi karyawan

B. Ketua Tim Mutu Puskesmas

C. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Ka.TU dan

koordnator Upaya PuskesmasMemberi masukan tentang Kompetensi Klinis
dan tenaga non klinis lainnya,

3. Kebijakan

1) Menetapkan persyaratan personel yang terlibat dalam pelayanan

kesehatan yang bermutu berdasarkan kesesuaian tingkat
pendidikan, pelatihan, kemampuan dan pengalaman.
2) Menindaklanjuti perbedaan antara kompetensi personel dengan
persyaratan/ standar kompetensi melalui pendidikan atau pelatihan
serta pembinaan sesuai bidangnya atau penugasan baru.
3) Meningkatkan keterlibatan dan kepedulian karyawan dalam
pencapaian sasaran mutu melalui pembinaan karyawan baik formal
dan nonformal agar tercapainya kepuasan pelanggan.
4) Melakukan evaluasi terhadap efektivitas dari pelatihan yang
dilakukan.
5) Memelihara catatan pendidikan, pelatihan, keterampilan dan
pengalaman yang sesuai.
4. Prosedur Terkait :

1) SPO penempatan pegawai

2) SPO pelatihan
3) SPO pola ketenagaan,

13
 4) SPO Orientasi Karyawan,
5) SPO evaluasi pasca pelatihan,

N. Prasarana
1. Ruang Lingkup
Pedoman ini menjelaskan prasarana yang berpengaruh dalam Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas
2. Wewenang dan Tanggung Jawab
A. Kepala Puskesmas
Menetapkan dan menyediakan sarana dan prasarana yang diperlukan dan
mempengaruhi Kepuasan Pelayananan Puskesmas.
B. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Ka.TU dan koordnator
UpayaPuskesmas
1) Memastikan pemeliharaan sarana dan prasarana untuk mendukung
Pelayanan Puskesmas
2) Memastikan Sarana, prasarana yang digunakan di unit kerja, sesuai
petunjuk kerja/ SPO yang telah ditetapkan.
3. Kebijakan

1) Puskesmas menetapkan, menyediakan, memelihara prasarana yang

diperlukian untuk mencapai kesesuaian pelayanan.

2) Prasarana tersebut meliputi gedung, tempat kerja, peralatan utilitas,

peralatan kesehatan, peralatan-peralatan pembantu pelayanan pasien
dilingkungan puskesmas

4. Dokumen Terkait

1) SPO pemeliharaan lingkungan kerja,

2) SPO pemeliharaan sarana dan prasarana.

O. Lingkungan Kerja

1. Ruang Lingkup

Pedoman ini menjelaskan lingkungan kerja yang berpengaruh dalam Sistem

Manajemen Mutu Puskesmas

2. Wewenang dan Tanggung Jawab

A. Kepala Puskesmas

14
 Menetapkan dan menyediakan lingkungan kerja yang diperlukan dan
mempengaruhi Kepuasan Pelayananan Puskesmas.
B. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Ka.TU dan
koordnator UpayaPuskesmas
1) Memastikan pemeliharaan Lingkungan kerja dilaksanakan untuk
mendukung Pelayanan Puskesmas
2) Memelihara lingkungankerja untuk mencapai kesesuaian pelayanan.
3) Menjaga kebersihan, kerapian dan kenyamanan lingkungan kerja di unit
kerja.
3. Kebijakan
1) Puskesmas menetapkan,menyediakan lingkungan kerja yang diperlukan
untuk mencapai kesesuaian pelayanan .
2) Puskesmas mengidentifikasi dan mengatur unsur-unsur lingkungan kerja
yang dibutuhkan untuk mencapai kesesuaian pelayanan dengan cara
menjaga kebersihan lingkungan tempat kerja dan menjaga kondisi ruang
kerja.
4. Dokumen Terkait
1) SPO Pemeliharaan Lingkungan Kerja
2) SPO Pemeliharaan Sarana dan Prasarana

P. Pengendalian Sarana dan Pemantauan Alat Ukur

1. Ruang Lingkup
Pedoman ini menjelaskan pengendalian peralatan yang digunakan untuk
pemantauan dan pengukuran di Puskesmas.
2. Wewenang dan Tanggung Jawab
a. Pengelola Barang dan Koordinator terkait

Menetapkan dan memelihara SPO pengendalian sarana pemantauan dan

pengukuran

b. Koordinator ruangan

1) Memelihara dan menggunakan peralatan ukur dan pantau sesuai

petunjuk yang ditetapkan

2) Memastikan peralatan ukur dan pantau yang digunakan dalam kondisi

baik

3. Kebijakan

15
 a. Menetapkan SPO pengendalian sarana pemantauan dan pengukuran
untuk memberikan bukti kesesuaian layanan terhadap persyaratan
pelanggan .

b. Memastikan keabsahan hasil dengan melaksanakan :

1) Kalibrasi terhadap peralatan ukur pada periode tertentu sebelum
digunakan.
2) Peralatan ukur diidentifikasi status kalibrasinya.
3) Mencatat validasi dari hasil pengukuran sebelumnya bila
peralatan tidak sesuai dengan persyaratannya .
4) Mengambil tindakan yang diperlukan terhadap peralatan yang
rusak
5) Mengambil tindakan yang diperlukan terhadap semua pelayanan, yang
telah diverifikasi dengan menggunakan peralatan yang rusak.
4. Dukumen terkait
SPO kalibrasi

Q. Pengukuran analisis dan perbaikan

1. Ruang Lingkup
Pedoman ini menjelaskan persyaratan umum untuk pengukuran, analisis,
dan perbaikan berkesinambungan dalam penerapan Sistem Manajemen
Mutu dan Kinerja Puskesmas.
2. Tanggung Jawab
b. Koordinator terkait
1) Menetapkan dan memelihara proses pengukuran, analisis dan
perbaikan berkesinambungan yang dibawah tanggung jawabnya.
2) Memastikan proses perbaikan berkesinambungan dilaksanakan personil
yang dibawah tanggung jawabnya.
c. Ketua tim mutu
1) Mengevaluasi dan meningkatkan kinerja sistem Manajemen Mutu melalui
Audit Mutu Internal
2) Merencanakan, menetapkan dan melaksanakan proses pengukuran
kepuasan pelanggan.
3) Memantau efektivitas penerapan Sistem Manajemen Mutu
4) Kebijakan

16
 1) Puskesmas merencanakan dan menerapkan pemantauan,
pengukuran, analisis, dan proses perbaikan berkesinambungan yang
dibutuhkan untuk :
2) Memperlihatkan kesesuaian layanan
3) Memastikan Kesesuaian Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
4) Mencapai peningkatan dari efektifitas Sistem Manajemen Mutu
Puskesmas
5) Dokumen Terkait (SPO, analisis data)
R. Pengukuran dan Pemantauan
1. Ruang Lingkup
Pedoman ini menjelaskan pengukuran dan pemantauan untuk penerapan
Sistem Manajemen Mutu Puskesmas.

2. Tanggung Jawab
a. Ketua Tim Mutu Puskesmas

1) Menetapkan dan memelihara pengukuran dan pemantauan

kepuasan pelanggan
2) Menetapkan dan memelihara pengukuran dan pemantauan
Internal Audit
b. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Ka.TU dan
koordinator UpayaPuskesmas

Menetapkan dan memelihara pengukuran dan pemantauan proses dan

pelayanan dalam unit kerjanya untuk memelihara Sistem Manajemen
Mutu Puskesmas
3. Kebijakan Puskesmas
a. Mengukur kepuasan pelanggan untuk mengetahui tingkat kepuasan
pelanggan terhadap pelayanan kesehatan yang diberikan.
b. Menyelenggarakan audit internal minimal setiap 6 bulan sekali untuk
menentukan apakah Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
1) Sesuai dengan perencanaan dan persyaratan Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas yang disusun berdasarkan
persyaratan akreditasi Puskesmas.
2) Diterapkan dan dipelihara secara efektif dan menyediakan
informasi dari hasil audit kepada manajemen.

17
 3) Menetapkan Program audit dengan memperhatikan status dan
pentingnya proses dan wilayah yang diaudit berdasarkan hasil
audit sebelumnya .
4) Menetapkan SPO audit yang meliputi cakupan audit, frekuensi,
metode, tanggung jawab, persyaratan untuk penyelenggaraan audit
dan pelaporan hasil.
c. Menetapkan metode yang sesuai untuk pengukuran dan pemantauan proses
dan hasil pelayanan

d. Mengukur dan memantau layanan untuk menunjukan bahwa persyaratan

layanan dipenuhi

4. Dokumen terkait

1) SPO Audit Internal

2) SPO Pengukuran Kepuasan Pelanggan

S. Analisis Data

1. Ruang Lingkup

Pedoman ini menjelaskan analisis data untuk penerapan Sistem Manajemen

Mutu dan pelayanan Puskesmas,

2. Wewenang dan Tanggung Jawab

a. Kepala Puskesmas
Melakukan perbaikan dan peningkatan Sistem Manajemen Mutu di
Puskesmas.
b. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Ka.TU dan
koordnator UpayaPuskesmas
c. Menetapkan dan memelihara tindakan yang diperlukan untuk
menganalisis data yang berhubungan dengan aktivitas untuk
memelihara Sistem Manajemen Mutu Puskesmas dan hasil kinerja
Puskesmas,
d. Ketua Tim Mutu Puskesmas,
1) Mengkoordinir untuk melakukan analisis data dan hasil audit mutu
internal, kinerja Puskesmas dan hasil pengukuran kepuasan pelanggan
2) Mengkoordinir melakukan pengumpulan, pengukuran dan analisis data
serta melaporkan kepada kepala Puskesmas

18
 3. Kebijakan

a. Menetapkan, mengumpulkan dan menganalisa data untuk menunjukkan

kesesuaian dan keefektifan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas serta untuk
mengevaluasi dimana peningkatan berkesinambungan terhadap Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas.
b. Melaksanakan analisis data berkaitan dengan :

1) Kepuasan Pelanggan

2) Kesesuaian pada persyaratan layanan

3) Sifat dan kecenderungan proses dan layanan termasuk peluang untuk

tindakan pencegahan
4) Pemasok/ supplier bila ada,

4. Dokumen Terkait

SPO, Analisis Data

T. Perbaikan Berkesinambungan

1. Ruang Lingkup

Pedoman ini menjelaskan sistem perbaikan berkesinambungan, tindakan

koreksi dan tindakan pencegahan untuk penerapan Sistim Manajemen Mutu
Puskesmas dan kinerja Puskesmas,

2. Tanggung Jawab

a. Kepala Puskesmas

Menetapkan dan memelihara sistem perbaikan berkesinambungan yang

berhubungan dengan aktivitasnya untuk memelihara Sistem Manajemen
Mutu Puskesmas.
b. Ketua Tim Mutu Puskesmas

1). Menetapkan, menerapkan dan memelihara prosedur Tindakan

Perbaikan dan pencegahan

2). Memastikan peningkatan terus menerus Sistem Manajemen Mutu

3). Melaporkan hasil tindakan dan pencegahan dalam tinjauan

manajemen

19
 c. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Ka.TU dan koordnator
UpayaPuskesmas

1) Melaporkan permasalahan dan atau pencegahan di unit kerja masing

masing sesuai SPO tindakan perbaikan dan pencegahan.
2) Melakukan peningkatan terus menerus Sistem Manajemen Mutu dan
kinerja di unit kerja masing-masing.
3. Kebijakan Puskesmas
a. Melakukan perbaikan berkesinambungan untuk meningkatkan keefektifan
sistem melalui penerapan kebijakan, tujuan dan sasaran, hasil audit, analisis,
tindakan perbaikan dan pencegahan serta tinjauan manajemen.
b. Melakukan tindakan koreksi untuk meghilangkan penyebab
ketidaksesuaian untuk mencegah terulang kembali. Tindakan koreksi
harus sesuai dengan pengaruh ketidaksesuaian yang terjadi.
c. Menetapkan SPO terdokumentasi untuk pengendalian tindakan koreksi
dengan:
1) Meninjau ketidaksesuaian (termasuk keluhan pelanggan)
2) Menetapkan penyebab ketidaksesuaian

3) Menetapkan dan menerapkan tindakan yang diperlukan

4) Menyelidiki akar penyebab ketidaksesuaian untuk memastikan

ketidaksesuaian terulang kembali

5) Mencatat hasil tindakan yang dilakukan

6) Meninjau tindakan koreksi yang dilakukan

d. Menetapkan tindakan pencegahan untuk menghilangkan penyebab

ketidak-sesuaian yang potensial.

e. Menetapkan SPO terdokumentasi untuk pengendalian tindakan

pencegahan dengan :

1) Menetapkan ketidaksesuaian potensial dan penyebabnya

2) Mengevaluasi kebutuhan akan tindakan untuk mencegah terjadinya

ketidaksesuaian

3) Menetapkan dan menerapkan tindakan pencegahan yang

diperlukan

4) Mencatat hasil tindakan pencegahan yang dilakukan

20
 5) Meninjau tindakan pencegahan yang dilakukan

4. Dokumen Terkait
1. SPO Tindakan (korektif),

2. SPO Pencegahan (preventif)

3. SPO Keluhan Pelanggan

21