Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PENDAFTARAN RAWAT INAP

No. Rekam Medis

No. Register : ...... Kode : K / P / U / A

A. ID E NT IT A S P AS I EN
Nama pasien : ... L / P
Tempat & tanggal lahir : .. Agama : .
Alamat rumah (sesuai KTP) : ..... No ....... RT .... RW .....
Kelurahan : ... Kec ....
Kota / wilayah : ... Telepon ....
Pendidikan : ....
Pekerjaan : ....
Alamat kantor : .
Warga negara : ... HP .....
Pasien pernah dirawat di RS Royal Progress, tanggal : ... bulan : .. tahun : .....
B. ID E NT IT A S PE N A N G G U NG J AW A B
Nama (sesuai KTP) : ....
Alamat rumah (sesuai KTP) : ....
Kelurahan : ... Kec ....
Kota / wilayah : .... Telepon ....
Alamat kantor : ....
Pekerjaan : ....
Hubungan dengan pasien sebagai : .... pasien
C. K EL AS P ER A W AT A N Y A NG DI M I N TA : ...
Diisi oleh petugas penerimaan pasien
Jenis ruang : .. kelas : kamar : ... bed : .... telepon : ......
Tanggal masuk : .. jam : dokter pengirim : .....
Asal pasien : IGD Klinik Rujukan Dr. Royal Progress / Dr. Tamu
Dr. Luar / rekanan
Dr. Kerja sama

Status pasien : Rumah sakit Pribadi Rekanan


Biaya perawatan : Pribadi Perusahaan / asuransi
Kode perusahaan / asuransi : Nama perusahaan / asuransi : ....
Surat jaminan : Ya Tidak DPJP : ....

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bersedia mematuhi peraturan rawat inap Rumah Sakit Royal
Progress dan bertanggung jawab atas seluruh biaya perawatan.

Jakarta,....
Penanggung jawab pasien Petugas penerimaan pasien

(.) (.)
Nama lengkap dan tanda tangan Nama lengkap dan tanda tangan

Distribusi : Putih - Keuangan

Anda mungkin juga menyukai