Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KECAMATAN CIKEUSAL
Jl. Raya Cikeusal Serang Telp. (0254) 703 8631 - 42175

No : / /2017
Lamp :-
Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja (SIK) Bidan
Kepada Yth,
Kepala Dinas Kabupaten Serang
Di -
Serang

Dengan hormat Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sinta Septiani Winata Aska


Alamat : Komp. Kesawon Baru RT 003/RW 003 Kel. Trondol
Kec. Serang Kab. Serang Kota Serang
Tempat, Tanggal Lahir : Serang, 25 September 1995
Jenis Kelamin : Perempuan
Nomor STR :
Tempat Bekerja : Puskesmas Cikeusal

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Keterangan Kerja (SIK) pada Puskesmas
Cikeusal Serang sesuai peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 17 Tahun 2013 Tentang Izin dan
Penyelengara Praktik Bidan, sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :
1. Surat Keterangan dari Pimpinan Sarana Pelayanan
2. Surat Keterangan Sehat dari Dokter
3. Pas foto 4x6 2 lembar
4. Photo copy KTP yang masih berlaku
5. Rekomendasi dari Organisasi Profesi
6. Foto copy STR

Demikian atas perhatian Bapak / ibu saya ucapkan terimakasih.

Serang, 17 Juli 2017


Yang Memohon

(Sinta Septiani Winata Aska)