Anda di halaman 1dari 6

MONITORING KEBERSIHAN KAMAR MANDI

BULAN :
TAHUN :
LOKASI :
CHEKLIST KETUNTASAN KEGIATAN PER-HARI
NO JENIS KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Menyikat lantai dengan cairan
pembersih
2 Mengosongkan tempat sampah
3
Membersihkan saringan(saluran)
air dari kotoran yang menyumbat
4 membersihkan dinding-dinding
5 Membersihkan langit-langit
6 Membersihkan ventilasi
7 Menguras bak/ember
8 Mengecek kelayakan fungsi kran
air
9
Mengecek alat/perlengkapan toilet
10 Mengecek kelayakan fungsi
pengharum ruangan
11 Mengecek kelayakan fungsi
engsel,gagang,kunci,gembok,geren
del pintu
12
Mengecek fungsi saklar dan lampu
13 Mengecek papan tulisan tata tertib
dan peringatan
14 Membersihkan keset

SUPERVISI (paraf) :

Keterangan: kegiatan tersebut dilakukan berkala


CATATAN
CHEKLIST KEBERSIHAN KAMAR MANDI
BULAN :
TAHUN :
LOKASI :
CHEKLIST KEBERSIHAN DAN KELENGKAPAN PER-HARI
NO ASPEK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 LANTAI
2 DINDING
3 CERMIN
4 CAPSTOK
5 SABUN CAIR
6 TISSUE
7 PARFUME
8 CLOSET
9 TEMPAT SAMPAH
10 MINI POSTER
11 GAYUNG
12 EMBER
13 SIKAT WC
14 LAMPU
SUPERVISI (paraf) :

Mengetahui
Kepala Puskesmas Cikeusal

dr.ARI WIDODO
NIP.19760911 201001 1 006
CHEKLIST KEBERSIHAN MUSHOLA
BULAN :
TAHUN :

CHEKLIST KEBERSIHAN DAN KELENGKAPAN PER-HARI


NO ASPEK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 LANTAI
2 DINDING
3 CERMIN
4 KRAN AIR
5 AC
6 JAM DINDING
7 MINI POSTER
8 CAPSTOK
9 SAJADAH
10 MUKENA
11 KARPET
12 SABUN CAIR
13 TISSUE
14 PARFUME/PEWANGI
SUPERVISI (paraf) :
CATATAN
CATATAN