SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Ahmad Wisma Riandy

Tempat,tgl lahir : Marga Mulia, 10 Maret 1994

No KTP : 6408081003940002

Alamat KTP : Jl. Mulawarman RT 20 Kelurahan Marga mulia Kecamatan Kongbeng

Asal Kabupaten/Kota : Kutai Timur

No. HP : 081255768781

NIM : 12.0537.080.01

Semester :8

Perguruan Tinggi : Stikes Wiyata Husada Samarinda

Jenjang Pendidikan : S1 Keperawatan

Program Studi : S1 Ilmu Keperawatan

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya tidak sedang menerima beasiswa dari pihak manapun
baik dari dalam negeri maupun luar negeri. Apabila saya mambuat pernyataan yang tidak benar maka
saya bersedia mengembalikan dana beasiswa yang saya terima.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa adanya tekanan atau paksaan dari
pihak manapun.

Samarinda, 14 Juni 2016

Mengetahui

Wakil Ketua III Yang Membuat Pernyataan

Materai 6000

(Ida Hayati, S.ST., M.Kes )

(Ahmad Wisma Riandy )
NIP. 113072. 76 10 013