FORMATO DE REGISTRO PARA LESIONES DE CAUSA EXTERNA

SIVELCE D.C. - EVENTO Cdigo: 903

Cara A

1. INFORMACIN GENERAL

Fecha de notificacin Semana Epidemiolgica UPGD

dd m m aaaa
CDIGO

2. IDENTIFICACIN DEL PACIENTE

Tipo Doc. R C TI CC CE P A M SI A SI No. Identificacin Fecha Nacimiento

dd m m aaaa

Edad Medida edad Sexo Ho mb r e M ujer Int er sexual

A o s M eses D ias Ho r as M inut o s

Primer Nombre Segundo Nombre Primer Apellido Segundo Apellido

Direccin de residencia Dpto / Municipio / Localidad Residencia Barrio Residencia Telfono

Estrato Ocupacin u oficio

1 2 3 4 5 6 de la victima

Pertenencia tnica Grupo poblacional Estado civil Nivel educativo

1- Indgena 1- Discapacitado 1- Soltero(a) 1- No fue a la escuela

2- Rom 2- Desmovilizado 2- Casado(a) 2- Preescolar
3- Raizal 3- Indigente 3- Divorciado(a) 3- Primaria incompleta
4- Palenquero 4- Migrante 4- Separado(a) 4- Primaria completa
5- Mulato, 5- Vict. Violencia Arm. 5- Viudo(a) 5- Secundaria incompleta
6- Afrocolombianos 6- Madre Comunitaria 6- Unin libre 6- Secundaria completa
7- Otros 7- Gestante 99 - Sin dato 7- Tecnico pos-secun Incomp
8- Desplazado 8- Tecnico pos-secun comp
9- Centro Psiquiatrico 9- Universidad incompleta
Tipo aseguramiento 10- P.Infantil a cargo de ICBF 10- Universidad completa
1 - Contributivo 11- Carcelerio 11- Posgrado incompleto
2- Subsidiado 12- Otros 12- Posgrado completo
3- Vinculado 99- Sin dato
4- Rgimen especial
5- R. de Excepcin
6- Particular ASEGURADORA
7- Md Prepagada

3. NOTIFICACIN
Cabecera Centro Rural
Municipio y Dpto. de Procedencia Area de Procedencia: Municipal Urbano Disperso

Nivel de Riesgo Fecha Consulta Hora Consulta Hospitalizado Fecha hospitalizacin Condicion Final

1 - Prioritario 1 - Vivo
2 - De control dd m m aaaa F o r mat o M ilit ar SI NO dd m m aaaa 2 - Muerto
3- NS/NR
Fecha de defuncin Numero de Certificado Causa de la muerte
dd m m aaaa

Nombre del Profesional Registro Mdico

Cdula del Profesional
Telfono del Profesional

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