Universidad de Guadalajara

Centro Universitario de Ciencias de la Salud

HISTORIA CLNICA

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 HISTORIA CLNICA
Ficha clnica.
Nombre: B.B.S.
Edad: 34 aos
Lugar y fecha de nacimiento: Ciudad Guzmn, Jalisco. 29 de julio de 1981
Sexo: Femenino.
Estado Civil: Casada
Escolaridad: Primaria completa
Ocupacin: Ama de casa
Lugar de residencia: Guadalajara, Jalisco.
Religin: Catlica.
Fecha de ingreso: 27 de noviembre de 2015.

Interrogatorio: Directo

Motivo de consulta:
Dolor en boca del estmago

PEPA:
Paciente femenina de 34 aos que acude al Hospital Civil Fray Antonio Alcalde al haber
sido derivada del hospital regional de Ciudad Guzmn con una estancia de 13 das
hospitalizada, por haber presentado el 15 de noviembre dolor abdominal epigstrico en
la maana, que lo refiere como si le clavaran algo, SIC. El dolor el 15 de noviembre era de
EVA 6/10, pero mientras estuvo en estancia en el hospital el dolor llego a ser EVA 10/10.
Junto con el dolor, presento vmitos en pozos de caf postpandriales , y en una ocasin
fue vmito color amarillo (bilis). 6 meses antes, el dolor haba aparecido en la madrugada
despus de haber consumido un vaso de leche, el dolor fue ms leve, vmito, pero se
durmi y despus el dolor ya no volvi a ocurrir, por lo que no fue al doctor. La paciente
fue ingresada al hospital, su manejo intrahospitalario fue con omeprazol, y el dolor no
ceso, tampoco lograba cesar con ninguna posicin. Durante su estancia lleg a vomitar
color verde a consecuencia, lo refiere, de la sonda nasofarngea. En este tiempo se le
realizaron estudios de imagen, el ultrasonido no ayud mucho al diagnstico, y en la TAC
se le fue detectada pancreatitis, paciente sin vescula por haber presentado litiasis.

Antecedentes heredo familiares.

Madre viva de 59 aos, diagnosticada hace 6 meses de Diabetes Mellitus, controlada.
Abuelo paterno finado por cirrosis heptica.
Resto de enfermedades en familiares son interrogados y negados.
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Antecedentes personales patolgicos.
Paciente no refiere haber presentado alguna enfermedad en la infancia.
No se conoce hipertenso, diabtico o con alguna otra enfermedad crnico
degenerativa.
Hospitalizaciones Quirrgicas: colecistectoma en el 2007, cesrea en el 2013.
Hospitalizaciones no quirrgicas: en revisin de un soplo cardaco detectado hace 1
mes mientras se encontraba hospitalizada en el centro de salud..
Alcohol ocasional de 2 cervezas, niega consumo de drogas y consumo de alcohol.
Fractura del olecranon a los 8 aos de edad, fue enyesado. Niega alergias,
transfusiones, e intoxicaciones.

Antecedentes personales no patolgicos.

Estilo de vida. El paciente refiere que su alimentacin es regular en cuanto a calidad y
cantidad, el consumo de alimentos cidos es diario, relata comer todos los das carne
con chile. En ocasiones no desayuna, ms que caf, porque no tiene tiempo, por el
quehacer. Frutas, verduras y lcteos dos veces a la semana, pescado cada ocho das.
Todos los das consume refresco, alrededor de un litro, agua solo 0.5 L. No refiere
realizar actividad fsica, ms que cuando va al mandado camina alrededor de 20
minutos porque el mercado se encuentra alejado de su hogar.

Vivienda. Casa rentada, material de piso de azulejo. Habitan tres personas, con un
cuarto. Zoonosis negativa, y cuenta con todos los servicios pblicos.

Laborales. Siempre ha sido ama de casa.

Antecedentes mdicos. Desconoce su grupo sanguneo, uso de anteojos por miopa.

Inmunizaciones. Desconoce si su esquema de vacunacin se encuentre completo,

recientemente se ha vacunado contra el ttanos y la influenza.

Antecedentes Gineco-obsttricos:
Inicio de la menstruacin a los 9 aos de edad, ciclos menstruales irregulares, el
ltimo mes refiere haber menstruado todo un mes. Fue diagnosticada de ovario
poliqustico por lo que recibi tratamiento con anticonceptivos hace 3 meses. Estuvo
un ao en tratamiento para embarazarse con terapia hormonal. Inicio de la vida
sexual activa a los 27 aos, una pareja. Se le realizo una biopsia en el 2007 por fibrosis
en mama derecha. Adems est en control de Papiloma, ya que se lo diagnosticaron
en el 2012, realizndose biopsia.

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 Interrogatorio por aparatos y sistemas:
La paciente refiere aumento de peso sin cuantificar.. No refiere algn cambio de
coloracin y sequedad en la piel. Cefalea relacionada por no dormir, en el hospital ha
dormido en promedio media hora. un soplo en estudio desde hace un mes por el mal
colocamiento de un catter venoso central. Inflamacin abdominal al comer
alimentos irritantes, en ocasiones presenta dificultad para comer, intolerante a la
lactosa, ha presentado frecuentemente heces negruzcas con sangre, sin conocer
etiologa. Frecuentes dolor de garganta que son tratados con amoxicicilina. La
paciente despus de orinar se queda con ganas. Vrices en extremidades inferiores,
las cuales le causan cansancio y dolor al caminar mucho. Algn otro cambio en el
interrogatorio de aparatos y sistemas es negativo.

Exploracin Fsica
Signos Vitales:
FC: 72 lpm FR: 12 rpm Temperatura: 37C
PA brazo derecho: 86/60 mmHg Peso: 56 kg Estatura: 1.52 m
IMC= 24.2

Paciente consiente orientada en las tres esferas, en posicin deseada, leve

deshidratacin de piel y mucosas, ayuno desde 13 das, alimentacin nica son
suero.. Piel con aspecto de ligeramente anmica. rea cardaca rtmica de adecuada
intensidad y frecuencia, sin soplos ni ruidos agregados, campos pulmonares
adecuadamente ventilados, murmullo vesicular adecuado, sin estertores ni
sibilancias, abdomen globoso, inflamado con reas timpnicas en su mayor extensin
y matidez referida del hgado, en presencia de dos cicatrices, una cicatriz de
coliscitectoma y otra incisin Pfannenstiel por cesrea, abdomen no doloroso a la
palpacin superficial ni profunda, sin visceromegalias. Ruidos peristlticos
aumentados. Extremidades integras sin edema llenado capilar inmediato.

DIAGNSTICO: PANCRATITIS

Discusin del caso:

Colelitiasis es la presencia de clculos biliares que se forman dentro de la vescula biliar. La
probabilidad aumenta con la edad, adems de que un factor de riesgo es la obesidad, y
nuestro paciente tiene un IMC >30. Sus sntomas son frecuentemente inespecficos entre los
que concuerdan con el caso el dolor biliar (que se refiere intermitente y localizado en
epigastrio), adems concuerda que se irradia hacia la espalda, la presencia de nuseas y
vmitos, por el antecedente del diagnstico por ultrasonido, este es el diagnstico de nuestro

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paciente, y a pesar que ya haba sido diagnosticado anteriormente, la enfermedad puede
presentarse asintomtica en algunas ocasiones.

La pancreatitis aguda es un proceso inflamatorio del parnquima pancretico, con

compromiso variable de otros tejidos o de rganos remotos. Este proceso comienza cuando un
estmulo causa la liberacin de enzimas digestivas provenientes de las clulas acinares,
causando la autodigestin del pncreas y del tejido adyacente. Su etiologa ms comn es
nutricional, por la ingesta de alcohol (que no concuerda con el caso) y la dieta deficitaria en
protenas y oligoelementos (que no se puede corroborar), secundaria a traumatismo,
idioptica e inmunologa, entre otras menos frecuentes, que en nuestro paciente pudiera ser
idioptica.

Las manifestaciones clnicas en la pancreatitis aguda son variados, coinciden en la presencia de

dolor abdominal agudo de instalacin rpida de intensidad de moderado a severo, que se
encuentra localizado en epigastrio, sin embargo, este no se irradia en forma de cinturn hacia
la regin de la espalda, como comnmente se presenta en la pancreatitis, pero tampoco es un
sntoma por lo que se debe descartar, ya que un porcentaje menor de pacientes puede no
presentarlos. Tambin se asocian con nuestra paciente los signos clnicos de hipernsensibilidad
abdominal, que aun cuando en la exploracin fsica realizada no los present, en la
instauracin de su patologa si era muy sensible a la palpacin superficial. No hay relacin con
el vmito, si con los vmitos de contenido alimentado, y la deshidratacin presente.

Es importante revisar los estudios de imagen como el ultrasonido y la TAC, ya que es necesario
valorar los hallazgos caractersticos para el diagnstico, as como tambin los estudios de
laboratorio (para valorar los niveles de lipasa y amilasa si se encuentran o no aumentados).