Tinjauan pustaka

Diagnosis dan Tatalaksana Infeksi Virus Zika Pada Kehamilan

Achnes Pangaribuan, I Made Susila Utama
Divisi Penyakit Tropik dan Infeksi, Program Pendidikan Dokter Spesialis Ilmu
Penyakit Dalam FK Unud/ RSUP Sanglah Denpasar

Pendahuluan
Virus Zika (ZIKV) pertama kali ditemukan pada seekor monyet rhesus dalam
penelitian demam kuning di Hutan Zika, Uganda, pada 18 April 1947. (1-3) Pada
awal tahun 1948, ZIKV berhasil diisolasi dari nyamuk Aedes Africanus di hutan yang
sama. (2) Kasus infeksi ZIKV pertama kali pada manusia dilaporkan pada tahun
1956, dimana ditemukan 2 kasus serokonversi dan 1 kasus isolasi ZIKV dari serum
pada penderita dengan manifestasi klinis demam yang disertai dengan nyeri kepala,
nyeri persendian yang menyeluruh dan pada 1 kasus ditemukan ikterik ringan. Pada
tahun 1956, transmisi ZIKV dilaporkan dapat terjadi melalui nyamuk Aedes Aegypti
ke mencit dan monyet. (3) Wabah ZIKV pertama kali dilaporkan pada tahun 2007,
dimana sebanyak 185 kasus terinfeksi ZIKV dilaporkan terjadi di pulau Yap
(Micronesia). (4, 5) Pada awal februari 2014 terdapat 30.000 laporan kasus diduga
infeksi ZIKV di French Polynesia, kemudian meluas hingga ke New Caledonia, Cook
Islands, dan Easter Islands. (6, 7) Di Indonesia infeksi ZIKV dilaporkan pertama kali
pada tahun 1978 di klaten (8) dan terakhir kali dilaporkan saat outbreak infeksi
dengue di jambi akhir tahun 2015, pada seorang pria 27 tahun dengan gejala klinis
menyerupai infeksi dengue yang dibuktikan dengan polymerase chain reaction
(PCR). (9)
Pada November 2015, Kementrian Kesehatan Brazil mengemukakan adanya
hubungan antara peningkatan kejadian mikrosefalus dan infeksi ZIKV melalui deteksi
genom ZIKV pada sampel darah dan jaringan bayi yang memiliki mikrosefalus,
kelainan kongenital lainnya, dan pada bayi yang meninggal lima menit setelah lahir.
Pada Desember 2015, juga dilaporkan dari 1.248 kasus mikrosefalus (99,7/100.000
kelahiran hidup) di Brazil dan 7 bayi dinyatakan meninggal. (10)
 United States Center for Disease Control and Prevention (CDC) juga
melaporkan 2 kasus ibu hamil yang mengalami keguguran dan 2 kasus bayi
mikrosefalus yang meninggal beberapa saat setelah lahir. Keempat kasus tersebut
berasal dari Brazil dan positif terinfeksi ZIKV. Hal ini mengindikasikan bahwa bayi
tersebut telah terinfeksi ZIKV selama di dalam kandungannya dan hasil analisis rantai
genetiknya menunjukkan ZIKV yang sama dengan strain ZIKV yang beredar di
Brazil. Tinjauan kepustakaan ini akan membahas infeksi ZIKV dan rekomendasi
diagnosis dan manajemen pada kehamilan dan janin yang berpotensi terinfeksi ZIKV

Etiologi dan Transmisi

ZIKV adalah virus ribonucleic acid (RNA) yang termasuk dalam
serokompleks spondweni dari genus Flavivirus keluarga Flaviviridae, yang memiliki
3 struktur protein yaitu kapsul (C), Premembran (prM), envelope (E), dan 7 non-
struktural protein (NS1, NS2A, NS2B, NS3, NS4A, NS4B dan NS5).

Gambar 1. Struktur Genomik ZIKV

 Transmisi ZIKV terutama ditularan melalui gigitan nyamuk Aedes sp. pada
manusia, terutama spesies Aedes Aegypti. ZIKV bereplikasi di dalam sel dendritik
dekat lokasi inokulasi sebelum menyebar melalui saluran limfe dan pembuluh darah.
(11-13) Awalnya transmisi ZIKV terjadi dalam siklus nyamuk-kera-nyamuk.
Manusia terinfeksi hanya secara sporadis dan berada diluar siklus. Namun setelah
banyak manusia terinfeksi maka siklus nyamuk-manusia-nyamuk menjadi dominan.

Gambar 2. Siklus Transmisi infeksi ZIKV (12)

Penularan ZIKV dapat terjadi melalui gigitan nyamuk yang terinfeksi, kontak seksual
penderita terinfeksi ZIKV, transmisi intrauterin dari ibu yang terinfeksi, menyusui,
transplantasi organ dan transfusi darah. (14) Salah satu bukti dugaan transmisi ZIKV
melalui transfusi darah adalah temuan analisis RT-PCR pada lebih dari 1.500 donor
darah saat outbreak di Frech Polynesia tahun 2013 hingga 2014, dengan 3% pedonor
menunjukkan hasil positif terhadap ZIKV tanpa disertai dengan adanya gejala infeksi
ZIKV saat pengambilan darah. (15)
Jalur potensial transmisi ZIKV melalui kontak seksual didukung oleh laporan
kasus Musso, dkk yang menemukan kadar RNA ZIKV tinggi dan replikatif pada
cairan sperma penderita ZIKV. (16) CDC menganjurkan agar pada pria berisiko
tinggi terinfeksi ZIKV menghindari berhubungan seksual dengan pasangan mereka,
terutama jika sedang hamil. Transmisi perinatal juga dapat terjadi secara
transplasental ke fetus dalam setiap trimester ataupun didapat saat proses persalinan.
Mekanisme penularan ZIKV melalui air susu ibu belum terbukti, sehingga Pan
American Health Organization (PAHO) tetap merekomendasikan bahwa
dilingkungan terinfeksi ZIKV, ibu dapat melakukan proses menyusui seperti
biasanya.

Manifestasi Klinis
ZIKV menimbulkan gejala klinis 3-12 hari setelah gigitan nyamuk dan sekitar
80% asimptomatik. Gejala klinisnya tidak spesifik, sering sulit dibedakan dari infeksi
virus akut lain, dan biasanya membaik dalam 2-7 hari (14, 17) Secara umum
manifestasi klinis berupa demam selama 4-7 hari disertai dengan ruam, non-purulen
konjungtivitis, nyeri sendi, nyeri otot, dan nyeri kepala. Keluhan nyeri retro orbital,
edema dan gangguan pencernaan jarang terjadi, sehingga dapat dibedakan dengan
demam dengue atau demam oleh sebab lainnya. Gejala infeksi ZIKV akan hilang
spontan setelah beberapa hari atau minggu, dan hanya sebagian kecil pasien terinfeksi
ZIKV yang memerlukan perawatan di rumah sakit atau bahkan menyebabkan
kematian.
Peningkatan jumlah kasus mikrosefalus yang tiba-tiba pada daerah wabah
ZIKV menimbulkan kecurigaan atas kemungkinan hubungan antara mikrosefalus dan
infeksi virus ini. Pada Desember 2015, PAHO menyatakan bahwa ditemukan ZIKV
pada cairan amnion wanita yang sedang mengandung bayi mikrosefalus. Otopsi
beberapa kasus bayi dengan ibu positif terinfeksi ZIKV menemukan untaian genom
yang sempurna dari sediaan biopsy otak dan tidak menemukan untaian genom ZIKV
pada organ lain.

Gambar 3. Infeksi ZIKV dan mikrosefalus pada kehamilan.(14)

Diagnosis Pada Ibu Hamil

Peningkatan kewaspadaan serta deteksi dini pada ibu hamil berisiko tinggi
terinfeksi ZIKV wajib dilakukan mengingat dampak dan bahaya infeksi ZIKV
terhadap janin. Pada januari 2016, CDC dan American College of Obstetricians and
Gynecologists (ACOG) mengeluarkan rekomendasi panduan evaluasi ibu hamil pada
saat kejadian luar biasa ZIKV. ACOG membedakan alur evaluasi antara ibu hamil
yang memiliki gejala ZIKV dan yang tidak. Semua pasien ibu hamil yang memiliki
gejala klinis ZIKV dalam 2 minggu setelah berpergian ke daerah endemis, diwajibkan
untuk menjalani pemeriksaan ZIKV melalui beberapa metode dari beberapa jenis
sampel. (18)
Deteksi ZIKV dalam darah ibu dengan teknik reverse transcriptase
polymerase chain reaction (RT-PCR) akan memberikan hasil positif pada saat fase
viremia, yaitu sekitar 3-7 hari dari munculnya gejala klinis. Metode lain adalah
dengan pemeriksaan RT-PCR cairan amnion. Amniosentesis sebaiknya dilakukan
pada usia kehamilan lebih dari 15 minggu untuk mengurangi komplikasi, namun
tingkat spesitifitas dan sensitivitas metode ini masih belum diketahui. Metode lain
adalah dengan pemeriksaan IgM terhadap ZIKV; IgM akan positif setelah 4 hari
onset perjalanan penyakit dan dapat memberikan hasil positif palsu dari reaksi silang
dengan virus dengue atau chikungunya karena kemiripan dari flavivirus. (13, 18, 19)
Deteksi status infeksi ZIKV pada ibu hamil harus dilanjutkan dengan pemeriksaan
janin.
Pada ibu hamil tanpa gejala klinis ZIKV, ACOG tidak merekomendasikan
pemeriksaan status infeksi ibu. ACOG hanya merekomendasikan pemeriksaan status
kehamilannya pada janin dengan menemukan kelainan pada pemeriksaan
ultrasonography (USG). Evaluasi fetus dengan USG wajib dilakukan setiap 3 hingga
4 minggu untuk mendeteksi abnormalitas janin seperti mikrosefalus atau kalsifikasi
intrakranial. Apabila ditemukan kelainan tersebut perlu dipertimbangkan
amniosentesis yang dilanjutkan dengan pemeriksaan ZIKV.(18, 20)

Gambar 4. Alur diagnosis ibu hamil dengan riwayat berpergian ke daerah endemis ZIKV
menurut CDC. (18)
 Wanita hamil yang tinggal di daerah dengan transmisi ZIKV yang sedang
berlangsung, harus segera dilakukan evaluasi status infeksinya terutama pada wanita
hamil yang menunjukkan infeksi ZIKV. Pada wanita hamil yang menunjukkan gejala
klinis sesuai dengan infeksi ZIKV, pengujian RT-PCR serum harus dilakukan pada 7
hari setelah onset perjalanan penyakitnya. Karena viremia menurun seiring
berjalannya waktu, hasil RT-PCR negatif dari serum yang dikumpulkan 5-7 hari
setelah onset perjalanan penyakitnya tidak menyingkirkan infeksi ZIKV, dan
pengujian serologis harus dilakukan.

Gambar 5. Alur diagnosis penapisan ibu hamil pada daerah endemis ZIKV menurut CDC .(18)
Tatalaksana dan prognosis
Hingga kini belum ada tindakan terapeutik yang efektif untuk mencegah
transmisi infeksi ZIKV dari ibu ke janin. Tatalaksana pasien dengan infeksi ZIKV
baik pada ibu hamil maupun tidak, bersifat suportif berupa istirahat cukup, pemberian
cairan yang cukup dan pemberian antipiretik (parasetamol). istirahat cukup,
pemberian cairan yang cukup dan pemberian antipiretik (parasetamol). Pemberian
aspirin dan obat-obat golongan anti inflamasi non steroid (NSAID) tidak dianjurkan
karena meningkatkan risiko terjadinya kebocoran endotel kapiler dan perdarahan.
Sampai saat ini tidak ada obat antivirus spesifik yang digunakan untuk mengeradikasi
ZIKV dan memperpendek perjalanan penyakitnya.
Secara umum, infeksi ZIKV dapat sembuh spontan. Namun infeksi ZIKV
pada ibu hamil dapat menyebabkan kelainan kongenital dan kelainan perkembangan
neurologi, seperti mikrosefalus. Kasus bayi mikrosefalus lebih banyak terjadi pada
ibu hamil yang terinfeksi ZIKV pada saat trimester pertama dan awal trimester kedua
dibandingkan pada trimester ketiga.

Pencegahan
Sampai saat ini tidak ada vaksin yang dapat mencegah kemungkinan
terinfeksi ZIKV. Pencegahan terhadap infeksi ZIKV dapat dilakukan dengan
melakukan control terhadap vektor pembawa virus serta mengurangi kontak antara
manusia dengan vector. Pengendalian vektor dapat dilakukan dengan berbagai cara,
antara lain: menguras tempat penyimpanan air secara berkala atau ditutup untuk
mencegah perkembangbiakan nyamuk, dan penyemprotan berkala insektisida
(fogging). Menghindari gigitan nyamuk (mengurangi kontak antara manusia dengan
nyamuk) merupakan cara yang paling efektif untuk mencegah transmisi ZIKV.
Repelan (insect repellent) aman dan efektif untuk semua kelompok usia, termasuk
untuk anak-anak, wanita hamil dan menyusui.
Tidak dianjurkan berpergian ke daerah endemin infeksi ZIKV pada wanita
hamil. Pencegahan transmisi infeksi ZIKV melalui hubungan seksual juga perlu
diperhatikan; sebaiknya tidak melakukan hubungan seksual dengan suami berisiko
terinfeksi ZIKV karena kadar RNA ZIKV tinggi dan replikatif di cairan sperma.

Kesimpulan

1. Dick GW, Kitchen SF, Haddow AJ. Zika virus. I. Isolations and serological specificity.
Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene. 1952;46(5):509-20.
2. Wikan N, Smith DR. Zika virus: history of a newly emerging arbovirus. The Lancet
Infectious diseases. 2016;16(7):e119-26.
3. Weaver SC, Costa F, Garcia-Blanco MA, Ko AI, Ribeiro GS, Saade G, et al. Zika virus:
History, emergence, biology, and prospects for control. Antiviral research. 2016;130:69-80.
4. Haddow AD, Schuh AJ, Yasuda CY, Kasper MR, Heang V, Huy R, et al. Genetic
characterization of Zika virus strains: geographic expansion of the Asian lineage. PLoS
neglected tropical diseases. 2012;6(2):e1477.
5. Duffy MR, Chen TH, Hancock WT, Powers AM, Kool JL, Lanciotti RS, et al. Zika virus
outbreak on Yap Island, Federated States of Micronesia. The New England journal of
medicine. 2009;360(24):2536-43.
6. Aubry M, Teissier A, Huart M, Merceron S, Vanhomwegen J, Roche C, et al. Zika
Virus Seroprevalence, French Polynesia, 2014-2015. Emerging infectious diseases.
2017;23(4):669-72.
7. Musso D. Zika Virus Transmission from French Polynesia to Brazil. Emerging
infectious diseases. 2015;21(10):1887.
8. Olson JG, Ksiazek TG, Suhandiman, Triwibowo. Zika virus, a cause of fever in Central
Java, Indonesia. Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene.
1981;75(3):389-93.
9. Tosepu R. Temperature and development of Zika virus infection: An Indonesian
case. Asian Pacific journal of tropical medicine. 2017;10(3):320.
10. Nunes ML, Carlini CR, Marinowic D, Neto FK, Fiori HH, Scotta MC, et al.
Microcephaly and Zika virus: a clinical and epidemiological analysis of the current outbreak
in Brazil. Jornal de pediatria. 2016;92(3):230-40.
11. Silva LR, Souza AM. Zika virus: what do we know about the viral structure,
mechanisms of transmission, and neurological outcomes? Revista da Sociedade Brasileira de
Medicina Tropical. 2016;49(3):267-73.
12. Petersen LR, Jamieson DJ, Powers AM, Honein MA. Zika Virus. The New England
journal of medicine. 2016;374(16):1552-63.
13. Musso D, Gubler DJ. Zika Virus. Clinical microbiology reviews. 2016;29(3):487-524.
14. Rather IA, Lone JB, Bajpai VK, Park YH. Zika Virus Infection during Pregnancy and
Congenital Abnormalities. Frontiers in microbiology. 2017;8:581.
15. Musso D, Nhan T, Robin E, Roche C, Bierlaire D, Zisou K, et al. Potential for Zika virus
transmission through blood transfusion demonstrated during an outbreak in French
Polynesia, November 2013 to February 2014. Euro surveillance : bulletin Europeen sur les
maladies transmissibles = European communicable disease bulletin. 2014;19(14).
16. Foy BD, Kobylinski KC, Chilson Foy JL, Blitvich BJ, Travassos da Rosa A, Haddow AD,
et al. Probable non-vector-borne transmission of Zika virus, Colorado, USA. Emerging
infectious diseases. 2011;17(5):880-2.
17. Citil Dogan A, Wayne S, Bauer S, Ogunyemi D, Kulkharni SK, Maulik D, et al. The Zika
virus and pregnancy: evidence, management, and prevention. The journal of maternal-fetal
& neonatal medicine : the official journal of the European Association of Perinatal Medicine,
the Federation of Asia and Oceania Perinatal Societies, the International Society of Perinatal
Obstet. 2017;30(4):386-96.
18. Staples JE, Dziuban EJ, Fischer M, Cragan JD, Rasmussen SA, Cannon MJ, et al.
Interim Guidelines for the Evaluation and Testing of Infants with Possible Congenital Zika
Virus Infection - United States, 2016. MMWR Morbidity and mortality weekly report.
2016;65(3):63-7.
19. Rabe IB, Staples JE, Villanueva J, Hummel KB, Johnson JA, Rose L, et al. Interim
Guidance for Interpretation of Zika Virus Antibody Test Results. MMWR Morbidity and
mortality weekly report. 2016;65(21):543-6.
20. Karwowski MP, Nelson JM, Staples JE, Fischer M, Fleming-Dutra KE, Villanueva J, et
al. Zika Virus Disease: A CDC Update for Pediatric Health Care Providers. Pediatrics.
2016;137(5).