Anda di halaman 1dari 3

RUMAH SAKIT ISLAM MASYITHOH

Jalan A. Yani No. 6 - 7 Telepon (0343) 7411018 Fax. (0343) 742425


BANGIL

CEKLIST MONITORING PENGONTROLAN FASILITAS PENGOLAHAN


MAKANAN

UNIT/RUANG :
BULAN :

NO ITEM INDIKATOR YA TIDAK


1. Sarana dan a. Tersedia ruang konseling yang
Prasarana Pelayanan memadai
Gizi Rawat Jalan b. Peralatan :
Peralatan kantor :
Meja + kursi konseling
Telepon, komputer, lemari arsip dll
Peralatan penunjang konseling
Lemari peraga, food model, leaflet
diet, daftar bahan makanan penukar,
poster dll
c. Peralatan penunjang penyuluhan ;
Food model, formulir (pencatatan
dan pelaporan), leaflet diet, poster dll
d. Peralatan antropometri :
Standar antropometri, alat ukur tinggi
dan berat badan dewasa, alat ukur
lingkar lengan atas, alat ukur lingkar
kepala dan formulir skrining
2. Sarana dan a. Sarana :
prasarana pelayanan Pantry memiliki luas yang memadai
gizi rawat inap Terdapat ruang konseling diet
b. Peralatan :
Peralatan pengolahan &
penyimpanan bahan makanan,
penyajian makanan dan pencucian
alat makan dalam kondisi baik dan
bersih
Tersedianya peralatan yang
mendukung untuk pelaksanaan
kegiatan konseling gizi
3. Sarana a. Tempat penerimaan bahan
Penyelenggaraan makanan dalam kondisi bersih,
makanan dekat dengan ruang penyimpanan
dan persiapan bahan makanan
b. Tempat penyimpanan bahan
makanan segar dan bahan makanan
kering sudah terpisah dan dalam
kondisi bersih
c. Tempat persiapan bahan makanan
dekat dengan ruang penyimpanan
dan pemasakan.
d. Tempat pengolahan makanan :
Ruang pengolahan makanan harus
sesuai dengan persyaratan
konstruksi, bangunan, dan ruang
dapur, sudut lantai tidak boleh siku
(harus konus atau lengkung)
Ruang pengolahan dilengkapi dengan
water hitter / air panas
Sebelum dan sesudah kegiatan
pengolahan makanan, dapur selalu
dibersihkan dengan antiseptik
Tersedia tempat sampah yang
bertutup
Saluran pembuangan air limbah
harus berfungsi dengan baik dan
tertutup
Menjaga ruang pengolahan agar
terbebas dari kecoa, tikus dan
serangga
e. Terdapat fasilitas pencucian
peralatan:
Letaknya terpisah dengan ruang
pencucian bahan makanan
Tersedia fasilitas pengering dan
penyimpanan sementara yang bersih
Dilengkapi alat untuk mengatasi
sumbatan dan vector
Tersedia air mengalir dalam jumlah
cukup
Tersedia sabun dan lap pengering
yang bersih
f. Terdapat fasilitas pencucian alat:
Letaknya terpisah dengan ruang
pencucian bahan makanan dan
peralatan
Tersedia air mengalir dalam jumlah
cukup
Tersedia air panas dan alat pembersih
seperti sikat, sabun
g. Terdapat tempat sampah yang
cukup dan harus segera
dikosongkan jika sampah sudah
terkumpul
h. Ruang pengolahan makanan harus
sesuai dengan persyaratan
konstruksi, bangunan, dan ruang
dapur, sudut lantai tidak boleh siku
(harus konus atau lengkung)
i. Penerangan harus baik dan ventilasi
harus dapat mengatur pergantian
udara dengan maksimal sehingga
tidak tejadi kondensasi uap air atau
lemak

Bangil,..........................................
Petugas Supervisi

( .......................................... )