BAB I

PENDAHULUAN

I. Latar Belakang
Obstruksi lintas air kemih menyebabkan aliran urine tertahan (retensi). Hal ini dapat
terjadi di sepanjang lintasan dari hulu pada piala sampai ke muara pada uretra. Gangguan
penyumbatan ini bisa disebabkan oleh kelainan mekanik di dalam liang, pada dinding atau
tindisan dari luar terhadap dinding lintasan atau disebabkan kelainan dinamik
(neuromuskuler) yang masing-masing bisa karena kelainan dibawa lahir atau diperdapat.
Selanjutnya penyumbatan ini bisa menyumbat sempurna (total) atau tidak sempurna
(sub total) dengan masing-masing bisa tampil mendadak, menahun atau berulang timbul.
Adanya rintangan penyumbatan total. Pada penyumbatan sub-total melewatkan sebagian air
kemih dan menahun sebagian lain yang berangsur menumpuk seluruhnya pada
penyumbatan total. Pada penyumbatan sub-total melewatkan sebagian air kemih dan
menahan sebagian lain yang berangsur-angsur menumpuk. Tumpukan air kemih ini
meregangkan lintasan pada hulu obstruksi sehingga melebar.
Bagian hulu saluran ini berusaha meningkat tenaga dorong untuk mengungguli
hambatan sumbatan dengan menambah kuat kontraksi jaringan dinding saluran agar
penyaluran air kemih dapat berlangsung sempurna seperti biasanya (kompensasi).
Selanjutnya pada perlangsungan obstruksi biasanya mengundang kehadiran bakteri dan
pembentukan batu yang menyebabkan penyulit-penyulit yang lebih memberatkan keadaan.
Rentetan kejadian makin ke hulu melibatkan ginjal sehingga terjadi hidronefrosis.

II. Tujuan
Tujuan Umum:
Mampu mengetahui asuhan keperawatan yang baik terhadap pasien dalam menangani
masalah dengan Hidronefrosis Pre URS.
Tujuan Khusus:
- Mampu menjelaskan tentang pengertian, etiologi, patofisiologi dan penatalaksanaan
terhadap pasien dengan Hidronefrosis pre URS.
- Mampu memberikan asuhan keperawatan dari proses pengkajian sampai evaluasi pada
pasien dengan Hidronefrosis pre URS.

BAB II
TINJAUAN TEORI

I. KONSEP DASAR MEDIK

A. Pengertian
 Hidronefrosis merupakan suatu keadaan pelebaran dari pelvis ginjal dan kalises.
Adanya hidronefrosis harus dianggap sebagai respons fisiologis terhadap gangguan
aliran urine. Meskipun hal ini sering disebabkan oleh proses obstruktif, tetapi dalam
beberapa kasus, seperti megaureter sekunder untuk refluks pralahir, sistem pengumpulan
mungkin membesar karena tidak adanya obstruksi (Arif Muttaqin dan Kumala Sari,
2012). Hidronefrosis adalah dilatasi pelvis ureter yang dihasilkan oleh obstruksi aliran
keluar urin oleh batu atau kelainan letak arteria yang menekan ureter sehingga pelvis
membesar dan terdapat destruksi progresif jaringan ginjal (Gibson, 2003)
Kesimpulan Hidronefrosis merupakan obstruksi saluran kemih proksimal terhadap
kandung kemih yang mengakibatkan penimbunan cairan bertekanan dalam pelvis ginjal
dan ureter serta atrofi hebal pada parenkim ginjal.

B. Etiologi
Menurut Parakrama & Clive (2005) penyebab yang bisa mengakibatkan hidronefrosis
adalah sebagai berikut:
1. Hidronefrosis unilateral: obstruksi pada salah satu sisi saluran kemih pada umumnya
disebabkan oleh proses patologik yang letaknya proksimal terhadap kandung kemih.
Keadaan ini berakibat hidronefrosis dan dapat menyebabkan atrofi serta kehilangan
fungsi salah satu ginjal tanpa menyebabkan gagal ginjal. Penyebab obstruksi unilateral
adalah:
a. Obstruksi taut ureteropelvik-kelainan ini umum ditemukan. Pada beberapa pasien
memang terdapat obstruksi anatomik-paling sering adalah arteria renalis aberen
yang menekan ureter bagian atas-sebagian besar kasus bersifat idiopatik
(hidronefrosis idiopatik).
Pada pasien ini didapatkan obstruksi fungsional pada taut ureteropelvik
dengan lumen paten. Kelainan kongenital pada inervasi atau otot ureteropelvik
telah diduga sebagai penyebab, dan kelainan ini dapat disembuhkan dengan
pengangkatan regio tersebut dan reanatomosis secara bedah. Pada kasus ini
didapatkan obstruksi berat dan dilatasi progresif pelvis ginjal (hidronefrosis) di atas
taut ureteropelvik. Ureter masih normal. Akibat pada ginjal bervariasi.
Pada pasien dengan pelvis ginjal ekstrarenal, pelebaran masif menghasilkan
massa kistik yang sangat besar pada hilum ginjal yang dapat terlihat sebagai massa
abdomen. Pada keadaan ini, peningkatan tekanan di dalam ginjal kurang
dibandingkan bila pelvis berada intrarenal, dan distensi akan menyebabkan
pembesaran sistem pelviokalise dan selanjutnya atrofi ginjal.
 b. Penyakit ureter kongenital-kelainan kongenital ureter yang lain dapat
menyebabkan hidronefrosis unilateral. Keadaan ini meliputi ureter ganda, ureter
bifida, dan kelainan otot ureter yang menyebabkan penebalan dinding ureter
(megaureter). Ureterokel merupakan pelebaran kistik bagian terminal ureter yang
disebabkan oleh stenosis kongenital orifisium ureter pada dinding kandung kemih.
Ureter terminal kistik tersebut umumnya menonjol ke dalam lumen kandung
kemih. Walaupun kelainan ureter ini dapat terjadi pada masa anak, sebagian besar
ditemukan secara kebetulan atau menimbulkan gejala pada usia dewasa.
c. Penyakit ureter didapat-kelainan ini umum ditemukan dan meliputi (1) obstruksi
lumen oleh batu, bekuan darah, atau kerak papila ginjal yang nekrotik; (2)
penyebab mural, seperti striktur fibrosa dan neoplasma; (3) tekanan ekstrinsik
terhadap ureter pada fibrosis retroperitoneum dan neoplasma retroperitoneum.
d. Striktur fibrosa dapat terjadi setelah peradangan, tuberkulosis, atau cedera ureter
yang sebagian besar disebabkan oleh pembedahan pelvis pada kanker genokologi.
Lesi neoplasma (baik primer maupun metastasis) jarang mengenai ureter secara
primer. Yang lebih sering terjadi adalah keganasan retroperitoneum dan pelvis yang
menginfiltrasi ureter pada saat menyebar. Ureter juga dapat mengalami obstruksi
pada bagian terminal yang masuk kedalam kandung kemih. Kanker kandung kemih
sering menimbulkan komplikasi hidronefrosis unilateral.
2. Hidronefrosis bilateral:
a. Di sebelah distal kandung kemih, penyebab tersering adalah hiperplasia prostat
pada pria usia lanjut. Adanya katup uretra posterior kongenital juga dapat
menyebabkan hidronefrosis bilateral pada anak usia muda. Pada pasien paraplegia
dengan kandung kemih neurogenik biasanya juga didapatkan hidronefrosis
bilateral.
b. Penyebab yang mengenai kedua ureter mencakup fibrosis retroperitoneum dan
keganasan.
c. Disfungsi otot ureter yang timbul pada masa kehamilan (mungkin akibat efek
progesteron pada otot polos) juga dapat menimbulkan hidroureter dan hidronefrosis
ringan.

C. Patofisiologi

Batu, Bekuan darah, kerak

Papila Renalis
Nyeri daerah bawah
Pusat sampai di
Obstruksi Total Akut Ureter
pinggang belakang
DP 1. Nyeri Akut
Peningkatan Filtrasi pada Tubulus Penumpukan Cairan
diruang Interstisium
bawah

Peningkatanm tekanan
Interstisium

Disfungsi Tubulus

Kerusakan Nefron Ireversibel

Obstruksi Parsial Lambat Inkontinensia Urine.

terhadap Aliran Urine DP 2. Gangguan Eliminasi
Urin
Hidronefrosis

Obstruksi total akut ureter pada binatang percobaan menyebabkan pelebaran

mendadak dan peningkatan tekanan lumen bagian proksimal tempat obstruksi. Filtrasi
glomerulus tetap berlangsung dengan peningkatan filtrasi pada tubulus dan penumpukan
cairan di ruang interstisium. Peningkatan tekanan interstisium menyebabkan disfungsi
tubulus. Kerusakan nefron ireversibel terjadi dalam waktu kira-kira 3 minggu. Pada
obstruksi parsial, kerusakan ireversibel terjadi dalam waktu yang lebih lama dan
bergantung pada derajat obstruksi.
Sebagian besar penyebab obstruksi saluran kemih yang diuraikan diatas
menyebabkan obstruksi parsial lambat terhadap aliran urine. Keadaan ini menyebabkan
hidronefrosis dan atrofi korteks ginjal progresif akibat kerusakan nefron yang
berlangsung selama berbulan-bulan atau bahkan tahunan. Hanya hidronefrosis bilateral
yang dapat menyebabkan gagal ginjal. Statis urine akibat obstruksi meningkatakan
insidensi pielonefritis akut dan pembentukan batu saluran kemih yang keduanya dapat
memperberat obstruksi.
Obstruksi ureter akut oleh batu, bekuan darah, atau kerak papila renalis akan
menyebabkan kolik ureter akibat peningkatan peristalsis ureter. Kolik ureter merupakan
nyeri intermitten yang sering kali sangat berat pada sudut ginjal posterior dan menjalar
disekitar pinggang (flank) menuju daerah pubis. obstruksi unilateral kronis biasanya
asimtomatik bahkan pada obstruksi total dan umumnya berlanjut dengan kerusakan
 ginjal permanen sebelum terdeteksi. Obstruksi parsial bilateral kronis memberikan
gambaran gagal ginjal kronis progresif, meliputi hipertensi, kegagalan fungsi tubulus
(poliuria, asidosis tubulus renalis, dan hiponatremia), dan timbulnya batu saluran kemih
atau pielonefritis akut. Penanganan pasien tersebut dapat mengembalikan fungsi tubulus
menjadi normal bila dilakukan secara dini. Obstruksi bilateral total meneyebabkan gagal
ginjal akut tipe pascaginjal dan selanjutnya dengan cepat menuju ekmatian bila tidak
segera dikoreksi. Oleh karena itu, keadaan ini termasuk kegawatdaruratan medis
(Kimberly, 2011).
Sedangkan menurut Vinay Kumar, dkk (2007) Obstruksi bilateral total
menyebabkan anoria, yang menyebabkan pasien segera berobat. Apabila obstruksi
terletak dibawah kandung kemih, gejala dominant adalah keluhan peregangan kandung
kemih. Secara paradoks, obstruksi bilateral inkomplit menyebabkan poliuria bukan
oliguria, akibat terganggunya kemampuan tubulus memekatkan urin dan hal ini dapat
menyamarkan sifat asli kelainan ginjal. Sayangnya, hidronefrosis unilateral dapat tetap
asintomatik dalam jangka lama, kecuali apabila ginjal yang lain tidak berfungsi karena
suatu sebab. Ginjal yang membesar sering ditemukan secara tidak sengaja pada
pemerksaan fisik rutin. Kadang-kadang penyebab dasar hidronefrosis, seperti kalkulus
ginjal atau tumor obstruktif, menimbulkan gejala yang secara tidak langsung
menimbulkan perhatian ke hifronefrosis. Dihilangkanya obstruksi dalam beberapa
minggu biasanya memungkinkan pemulihan total fungsi, namun seiring dengan waktu
perubahan menjadi ireversibel.

D. Tanda dan Gejala

Menurut David Ovedoff (2002) tanda dan gejala hidernefrosis adalah:
a. Nyeri dan pembengkakan di daerah pinggang
b. Kolik menunjukan adanya batu
c. Demam dan menggigil bila terjadi infeksi
d. Mungkin terdapat hipertensi
e. Beberapa penderita tidak menunjukan gejala
Menurut smeltzer & Brenda, 2001 Pasien mungkin asimtomatik jika awitan terjadi
secara bertahap. Obstruksi akut dapat menimbulkan rasa sakit dipanggul dan pinggang.
Jika terjadi infeksi maja disuria, menggigil, demam dan nyeri tekan serta piuria akan
terjadi. Hematuri dan piuria mungkin juga ada. Jika kedua ginjal kena maka tanda dan
gejala gagal ginjal kronik akan muncul, seperti:
a. Hipertensi (akibat retensi cairan dan natrium).
b. Gagal jantung kongestif.
 c. Perikarditis (akibat iritasi oleh toksik uremi).
d. Pruritis (gatal kulit).
e. Butiran uremik (kristal urea pada kulit).
f. Anoreksia, mual, muntah, cegukan.
g. Penurunan konsentrasi, kedutan otot dan kejang.
h. Amenore, atrofi testikuler.

E. Pemeriksaan Penunjang
Beberapa prosedur digunakan utnuk mendiagnosis hidronefrosis:
1. Urinalisis :
a. Warna, kejernihan & bau urine
b. Keasaman (Ph) & berat jenis urine
c. Protein, glukosa, badan keton dalam urine
d. Sedimen urine : Erytrosit, leukosit, silinder, kristal, pus & bakteri
2. Blood Study :
a. Complete blood count :
b. Leukosit : meningkat pada infeksi, peritonitis
c. Erytrosit, HB, HMT : menurun pada CKD
d. Protein serum : menurun pada nepritis
e. Uric acid : meningkat pd kerusakan fungsi renal,kerusakan absorbsi tubuler.
f. BUN (Blood Urea Nitrogen) : meningkat pada glomerulonefritis, obstruksi tubuler,
obstruksi uropati, sindrome nefrotik
g. Kreatinin serum : meningkat pada insufisiensi ren
3. Imaging Studies:
a. CT scan renal & MRI (Magnetic Resonance Imaging) : tehnik non invasif
untukmemberikan gambaran penampang ginjal & saluran kemih yang sangat jelas
b. IVP (intravenous Pyelogram) : visualisasi ginjal,ureter& vesika urinaria dg
memasukanmedia kontras radiopaquemelalui intra vena kmd dilakukan foto rontgent
c. Voiding Cystourethrogram :
1) Memasukkan medium kontras ke dalambladder dengan tekanan syringe kemudian
dilakukan pengambilan gambar dengan fluoroskopi.
2) Dilakukan pada pasien infeksi saluran kemih, striktur uretra /katup, BPH,
vesikoureteral refluk
d. USG : Mengetahui akumulasi cairan,massa, malformasi, perubahan ukuran
organ(renal hypertropi), urinary obstruksi, lesi renal (abces, kista, batu ginja)

F. Pengkajian
1. Identitas.
Data diri klien meliputi : nama, umur, pekerjaan, pendidikan, alamat, medical record
dan lain-lain
2. Persepsi Terhadap Kesehatan
a. Demografi
b. Kaji usia dan jenis kelamin
3. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama
 1) Riwayat kesehatan dahulu
Riwayat adanya ISK kronis, obstruksi sebelum, riwayat gout, riwayat pembedahan
2) Riwayat kesehatan keluarga
Riwayat kalkulus dalam keluarga, penyakit ginjal, gout, diabetes
b. Data fokus
1) Makanan atau cairan
Gejala
- Mual / muntah, nyeri tekan abdomen
- Ketidakcukupan pemasukan cairan, tidak minum air dengan cukup
Tanda
- Distensi abdominal, penurunan/ tidak ada usus
- Muntah
2) Aktivitas dan istirahat
Gejala
- Pekerjaan monoton, pekerjaan diman pasien terperjan pada lingkungan
bersuhu tinggi
- Keterbatasan aktivitas sehubungan dengan kondisi sebelumnya
3) Eliminasi terutama BAK
Gejala
- Riwayat adanya ISK kronis, obstruksi sebelumnya, penurunan haluaran urin,
kandung kemih penuh
- Tanda
- Oliguri, hematuri, pluria, perubahan pola berkemih
4) Sirkulasi
Tanda
- Peningkatan TD/nadi (nyeri, ansietas, gagal ginjal), kulit hangat dan
kemerahan, pucat.
5) Nyeri/kenyamanan
Gejala
- Episode nyeri berat, lokasi tergantung pada lokasi obstruksi, contoh : pada
panggul diregio sudut kortovertebral dan menyebar ke punggung , abdomen
dan turun kelipatan paha
Tanda
- Melindungi perilaku distriksi, nyeri tekan pada area ginjal yang di palpasi
6) Keamanan
Gejala : menggiil, demam
7) Persepsi diri
Gejala : kurang pengetahuan, gangguan body image

G. Diagnosa Keperawatan
Menurut nanda (2014), diagnosis keperawatan untuk pasien yang mengalami morbili
adalah sebagai berikut:
1. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan adanya tekanan di ginjal yang
meningkat
2. Gangguan perubahan eliminasi urin berhubungan dengan obstruksi saluran kemih
 3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang tidak
adekuat mual, muntah
4. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan menurunnya system pertahanan tubuh

H. Intervensi Keperawatan
1. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan adanya tekanan ginjal yang
meningkat
Tujuan : nyeri terkontrol / berkuran
Kriteria hasil : pasien mengatakan nyeri berkurang dengan spasme terkontrol,
tampak rileks, mampu istirahat dengan tepat.
Intervensi
Intervensi Rasional
1. Catat lokasi, lamanya, intensitas dan Bantu mengevaluasi tempat obstruksi dan
penyebaran kemajuan gerakan kalkulus
2. Bantu dan dorong penggunaan nafas, Memberikan kesempatan untuk pemberi
berfokus bimbingan imajinasi dan aktifitas perhatian dan membantu relaksasi otot
teraupetik
3. Dorong dan ambulasi sesuai indikasi dan Hidrasi kuat meningkatkan lewatnya batu,
tingkatkan pemasukan cairan sedikitnya 3- mencegah statis urin dan mencegah
4 L/ hari pembentukan batu
4. Perhatikan keluhan penambahan/ Dapat menyebabkan perforasi dan
menetapnya nyeri abdomen ekstravasasi urin ke dalam arca prianal
5. Berikan obat sesuai indikasi Biasanya diberikan sebelum episode akut
untuk meningkatkan relaksasi otot /
mental
2. Gangguan perubahan eliminasi urin berhubungan dengan obstruksi saluran
kemih.
Tujuan : dapat berkemih dengan jumlah normal dewasa - 1 ml/kgbb/jam
Kriteria hasil : toidak mengalami tanda obstruksi.
Intervensi:
Intervensi Rasional
1. Dorong meningkatkan pemasukan cairan Peningkatan hidrasi membilas bakteri
darah dan membantu lewatnya batu
2. Tentukan pola berkemih normal dan Biasanya frekuensi meningkat bila
perhatikan variasi kalkulus mendekati pertemuan
uretrovesikal
3. Observasi perubahan status mental, Akumulasi sisa berkemih dan
perilaku atau tingkat kesadaran ketidakseimbangan elektrolit dapat
menjadi toksik di ssp
 Intervensi
4. Catatat px laboratorium, ureum, creatinin
5. Amati keluhan Vu penuh, palpasi untuk
distensi suprapubis, pertahankan
penurunan keluaran urin
Rasional
Peningkatan ureum, creatinin
mengindikasikan disfungsi ginjal
Retensi urin dapat terjadi, menyebabkan
distensi jaringan dan resiko infeksi, gagal
ginjal

3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake

yang tidak adekuat, mual, muntah
Tujuan : kebutuhan nutrisi dapat terpenuhi
Kriteria hasil : nafsu makan meningkat, tidak mengalami tanda malnutrisi lebih
lanjut.
Intervensi:
Intervensi Rasional
1. Kaji dan catat pemasukan diet Membantu mengidentifikasi defisiensi dan
kebutuhan diet
2. Bari makanan sedikit tapi sering Meminimalkan anoreksia dan mual
sehubungan dengan status uremik
3. Timbang BB setiap hari Perubahan kelebihan 0,5 kg dapat
menunjukan perpindahan keseimbangan
cairan
4. Awasi px lab, contoh BUN, albumin serum, Indicator kebutuhan nutrisi, pembatasan
natrium, kalium aktivitas terapi
5. Berikan / kolaborasi obat antidiuretik Menghilangkan mual, muntah,
meningkatkan pemasukan oral

4. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan menurunnya system pertahanan

tubuh
Tujuan : tidak terjadi infeksi
Kriteria hasil : tidaki menunjukan tanda dan gejala infeksi
Rencana:
Intervensi Rasional
1. Tingkatkan cuci tangan yang baik pada Menurunkan resiko kontaminasi silang
pasien dan perawat
2. Bantu nafas dalam, batuk dan pengubahan Mencegah atelektasis dan kemobilisasi
posisi secret untuk menurunkan resiko infeksi
3. Kaji intergritas kulit Ekskorisasi akibat gesekan dapat menjadi
infeksi sekunder
4. Awasi tanda vital Demam dengan peningkatan nadi dan
pernafasan adalah tanda peningkatan laju
metabolik dan proses inflamasi
I. Discharge Planning
1. Banyak minum air putih kurang lebih 2 sampai 3 liter perhari
2. Kurangi dalam mengkonsumsi kacang-kacangan.
3. Olahrag yang cukup

BAB III
PEMBAHASAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. D

DENGAN PRE OPERASI URS (URETRO SCOPY)
ATAS INDIKASI HIDRONEFROSIS
DI RUANG SANTO LUKAS, RUMAH SAKIT BUDIRAHAYU

Nama Mahasiswa : Maria Yuliana Borik Hekin

NIM : 1416000671
Tgl & jam pengkajian : 08 Mei 2017/14.30 WIB

A. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Identitas pasien
1) Nama Pasien : Nn. D
2) Tgl lahir /Umur : 16 Januari 1969 (48 tahun, 36 bulan, 22 hari)
3) Agama : Islam
4) Pendidikan : SLTA
5) Alamat : Jl. Rasamala, Krapyak. Pekalongan.
6) No RM : 05-44-70
7) Diagnosa Medis : Hidronefrosis Sinistra & Dextra
 b. Identitas orang Tua/ Penanggung Jawab
1) Nama : Tn. H
2) Umur : 76 tahun
3) Agama : Islam
4) Pendidikan : SD
5) Pekerjaan : Petani
6) Hubungan dengan pasien: Ayah
7) Asal pasien : Rawat Jalan
Rawat Inap
Rujukan

2. Riwayat kesehatan
a. Keluhan utama saat masuk RS
Nyeri pinggang kanan dan kiri.
b. Riwayat penyakit sekarang
Pasien mengatakan sejak tadi malam mengeluh nyeri pada daerah perut menjalar
sampai ke pinggang, seperti di remas-remas, terus menerus dengan skala 9, pasien
mengatakan sampai muntah, pusing dan tidak dapat tidur. Keluarga membawa
pasien ke IGD pada pukul 05.00 WIB. Pasien mengatkan masih mengelu seperti
yang dirumah. TD 150/90 mmHg, N: 88x/menit, S: 39C, Rr: 22x/menit. Dokter
jaga IGD menganjurkan untuk di rawat inap. Terapi yang diberikan: Injeksi
Ketorolak 1 ampul, Injeksi Norages 1 ampul, infuse RL 20 tetes/menit. Pada saat
pengkajian pasien masih mengeluh nyeri pada pinggang kanan dan kiri dengan
kriteria:
P: Nyeri pada daerah pinggang kanan dan kiri, semakin nyeri bila berdiri dan
tertekan. Q: Nyeri seperti diremas-remas.
R: Nyeri menjalar sampai ke bagian belakang dan perut.
S: Skala nyeri 7 (Nyeri berat)
T: Nyeri timbul terus menerus
Pasien juga mengatakan akan dilakukan operasi pada pukul 16.30 WIB. Pasien
sudah dijelaskan oleh dokter bahwa akan dioperasi sehingga pasien merasa takut.
Karena ini merupakan operasi yang pertama dan pasien masih berstatus belum
menikah. Pasien juga mengatakan badanya mulai panas sejak tadi pagi, malas
 minum dan hanya tidur saja. Ku tampak sakit sedang, tampak wajah meringis
menahan sakit, badan teraba panas, kulit kering, mukosa bibir kering, pasien puasa,
TD: 130/80 mmHg, N: 82x/menit, S: 38,6C, Rr: 20x/menit.
c. Riwayat penyakit dahulu/yang pernah diderita
Pasien mengatakan sudah keluar masuk RSU Budi Rahayu sebanyak 17 kali dengan
keluhan sakit pada daerah perut dengan berbagai macam dokter Spesialis. Pasien
mengatakan 1 bulan yang lalu di konsulkan oleh dokter Spesialis Penyakit Dalam
kepada dokter SpOG karena dicurigai adanya masalah pada kandungan. Setelah di
USG ditemukan adanya Hidronefrosis maka dikonsulkan ke dokter Spesialis
Urologi.

d. Riwayat penyakit keluarga

Pasien mengatkan tidak ada keluarga yang mengalami sakit menular maupun
keturunan seperti Hipertensi, DM dan TBC.
e. Genogram

Keterangan :
: Laki-laki/Perempuan : Meninggal
: Menikah : tinggal 1 rumah
: Pasien

3. Pengkajian pola Gordon

a. Persepsi kesehatan-pola manajemen kesehatan
 Pasien mengatakan sering sakit dan sering di rawat di RSU Budi Rahayu sebanyak
17 kali dengan keluhan nyeri pada daerah perut. Pasien mengatakan selalu minum
obat yang diberikan oleh dokter. Pasien banyak melakukan aktivitas diluar rumah
sehingga kurang memperhatikkan makan maupun minum serta kegiatan olahraga.
b. Pola nutrisi-metabolisme
Sebelum Sakit:
Pasien mengatakan makan 2 atau 3 kali sehari, tidak ada pantangan ataupun alergi,
pasien tidak suka pedas dan makanan bersantan. Minum 6-7 gelas perhari. Pasien
minum air putih dan 1x teh.
Sesudah Sakit:
Pasien mengatakan sejak tadi pagi tidak ada napsu makan, merasa mual dan muntah
1 kali.

A: BB: 45 Kg, TB: 150 cm, IMT: 20: Ideal

B: HB: 12,5 g%, HT: 38 %, Trombo: 247.000/mm3, Leuko: 6590 mm/3
C: Berat badan dalam batas normal, turgor kulit kering, mukosa bibir kering.
D: Pasien puasa karena akan dilakukan tindakan URS.
c. Pola eliminasi
Sebelum Sakit:
Pasien mengatakan sebelum sakit BAK 4-5x per hari dengan warna kuning dan
terasa seperti anyang-anyangan (BAK tidak tuntas). Pasien mengatakan BAB 1kali
sehari dengan konsistensi lembek dan berwarna kuning.
Sesudah Sakit:
Pasien mengatakan dalam sehari BAK 1 kali perhari dengan warna kuning. Pasien
mengatakan pasien sejak datang belum BAB.
d. Pola Aktivitas dan Latihan
Sebelum Sakit:
Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4
Makan/minum
Toileting
Berpakaian
Mobilisasi di Tempat Tidur
Berpindah
Ambulasi Rom
0 : Mandiri
 1 : Dengan alat bantuan
2 : Dibantu orang lain
3 : Dibantu orang lain dan alat
4 : Tergantung total
Kesimpulan: Seluruh kegiatan pasien Mandiri
Sesudah Sakit
Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4
Makan/minum
Toileting
Berpakaian
Mobilisasi di Tempat Tidur
Berpindah
Ambulasi Rom
Kesimpulan: Seluruh kegiatan pasien mandiri
e. Pola Tidur-Istirahat
Sebelum Sakit:
Pasien mengatakan, tidur selama 7-8 jam sehari. Pasien tidak suka tidur siang hari.
Pasien mengatakan tidak ada gangguan dalam tidur.
Sesudah Sakit:
Pasien mengatakan selama sakit dapat beristirahat dengan baik karena sering
masuk rumah sakit.
f. Pola Persepsi-Kognitif
1) Ideal diri
Pasien mengatakan ingin sembuh dari sakitnya.
2) Peran diri
Pasien adalah seorang pekerja wiraswasta dan bekerja untuk memenuhi
kebutuhan hidup untuk bapak dan ibunya yang sudah tua. Pasien tidak bias
menjalankan perannya.
3) Identitas diri
Pasien mengatakan bahwa belum menikah dan tinggal bersama kedua orang
tuanya.
4) Harga diri
Pasien tidak menutupi sakitnya, pasien mengatakan bahwa sudah 17 kali
masuk rumah sakit.
5) Citra diri
 Pasien mengatkan tidak malu dengan sakit yang diderita, terutama adalah agar
cepatsembuh.
g. Pola Persepsi Diri
Pasien mengatakan terus memikirkan sakit yang dialaminya saat ini karena sudah
17 kali masuk rumah sakit.
h. Pola Hubungan Peran
Pasien mengatakan hubungan dengan keluarga maupun tetangga baik.

i. Pola Fungsional Seksual

Pasien mengatakan bahwa pasien anak ketiga dari tiga bersaudara. Pasien
mengatakan belum menopause.
j. Pola Manajemen Stress Kopping
Pasien mengatakan sejak sakit tidak dapat bekerja sehingga hanya percaya kepada
bantuan orang tuanya.
k. Sistem Kepercayaan Nilai
Pasien mengatakan pasrah kepada Allah atas sakit yang dialaminya saat ini.
4. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum: sedang
b. Tanda-tanda vital
- TD: 120/80 mmHg
- N: 88x/menit
- S: 38,4C
- RR: 22x/menit..
c. Head to Toe
1) Kepala dan Leher
Kepala tidak ada benjolan, rambut hitam, sclera tidak ikterik, konjungtiva
tidak anemia, muka tidak oedema, bibir kering, lidah warna putih, ditepi dan
ditengah merah, fungsi pendengran normal, leher simetris, tidak ada
pembesaran kelenjar tiroid, hidung bentuk normal dan simetris.
2) Dada
Paru-Paru:
I: Tidak nampak retraksi dada, bentuk dada simetris, tak nampak
penggunaan otot bantu nafas, pola nafas normal.
 P: Fokal fremitus terdengar sama pada kedua paru, tidak ada nyeri tekan,
tidak teraba massa.
P: Suara paru sonor
A: Suara paru vesikuler, tidak terdengar wheezing dan ronkhi , tidak ada
retraksi dada.
3) Jantung
I: Ictus Cordis tidak tampak
P: tidak teraba denyut jantung pada ICS 5
P: Batas-batas jantung normal, suara redup
A: Suara jantung reguler, tidak terdengar gallop, hr : 86x/menit
4) Abdomen
I: Bentuk datar, tidak ada luka, tidak ada vena yang menonjol.
A: Terdengar peristaltik usus, bising usus: 16x/menit
P: Suara lambung tympani.
P: Tidak ada pembesaran hepar.
5) Ekstermitas Atas
Terpasang infuse pada tangan kiri, infuse RL 20 tetes/menit, tidak ada tanda-
tanda phlebitis
6) Ekstermitas Bawah
Tidak ada keluhan tentang ekstermitas bagian bawah.
7) Integumen
Warna kulit sawo matang, kulit ekstremitas atas dan bawah lembab, turgor
kulit kering.
8) Skala Resiko Jatuh

SKALA RISIKO JATUH MORSE UNTUK DEWASA

Nama :
No. Rekam Medis:
Tanggal :

NO FAKTOR RISIKO SKALA NILAI

Ya 25
1 Riwayat jatuh
Tidak 0

Diagnosis sekunder Ya 15
2
(>2 diagnosis medis) Tidak 0

Berpegang pada parabot 30

3 Alat bantu Tongkat/alat penopang 15

Tidak ada/kursi
0
roda/perawat/tirahbaring
4 Terpasang infus Ya 20
 Tidak 0

Terganggu 20

5 Gaya berjalan Lemah 10

Normal/tirahbaring/imobi
0
lisasi
Sering lupa akan
15
keterbatasan yang dimiliki
6 Status mental
Sadar akan kemampuan
0
diri sendiri

Skor > 45 : Risiko Tinggi

Skor 25-45 : Risiko Sedang
Skor 0-25 : Risiko Rendah

5. Pemeriksaan Penunjang
a. Jenis pemeriksaan : Darah
Tanggal pemeriksaan : 08 Mei 2017
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Hemoglobin 12,5 g% 12-14 %
Hematokrit 38 % 45-52
Trombosit 247.000/mm3 150.000-450.000
Leucosit 6590 mm/3 4.800-10500
HBsAg Negatif Negatif
Protombin Time (PT) 12,3 detik 11-18 detik
International Normalised Ratio 2,00 INR 0,85-1,15
APTT 20, 2 27-42
Gula Darah Sewaktu 123 mg % 70-160
BUN 13,4 mg % 10-30
Ureum 28,7 mg % 42-140
Creatinin 0,92 mg % 0,9-1,2

b. Jenis Pemeriksaan: USG Traktus Urinarius

Tanggal: 05 Mei 2017
Kesan: Mild Hidronefrosis dan Hidroureter dupleks ec suspek prost obstruksi DD
UTI
6. Terapi
Nama Obat Indikasi
Ceftriaxon 1 x 1gram Antibiotik
Ketorolak 3 x 30 mg Analgesik
B. PRE OPERASI
1. RIWAYAT PSIKOSOSIAL/SPIRITUAL
a. Status Emosional
 Tenang
Bingung
Kooperatif
TidakKooperatif
Menangis
Menarik diri
b. Tingkat Kecemasan : Tidak Cemas Cemas
c. Skala Cemas : 0= Tidak cemas

1= Mengungkapkan kerisauan

2= Tingkat perhatian tinggi

3= Kerisauan tidak berfokus

4= Respon simpate - adrenal

5= Panik
d. Skala Nyeri menurut VAS (Visual Analog Scale)

Tidak nyeri Nyeri ringan Nyeri sedang Nyeri berat Sangat Nyeri Nyeri tak tertahan
0-1 2-3 4-5 6-7 8-9 10
e. Survey Sekunder,lakukan secara head to toe secara prioritas:
Normal Jika Tidak normal,
YA TIDAK
Kepala jelaskan
Leher
Dada
Abdomen
Genitalia
Integumen
Ekstremitas

C. ANALISA DATA
No Tanggal & Jam Data Problem Etiologi
1 08/05/2017 Data Subyektif : Nyeri Akut Adanya
14.30 WIB - Pasien masih mengeluh nyeri pada obstruksi akut
saluran kemih
pinggang kanan dan kiri dengan kriteria:
P: Nyeri pada daerah pinggang kanan
dan kiri, semakin nyeri bila berdiri
dan tertekan.
Q: Nyeri seperti diremas-remas.
R: Nyeri menjalar sampai ke bagian
belakang dan perut.
S: Skala nyeri 7 (Nyeri berat)
T: Nyeri timbul terus menerus
Data Obyektif :
- Ku tampak sakit sedang
- Tampak wajah meringis menahan sakit
- TD: 130/80 mmHg, N: 82x/menit, S:
38,6C, Rr: 20x/menit.
- Hasil USG: Mild Hidronefrosis dan
Hidroureter dupleks ec suspek prost
obstruksi DD UTI
2 08/05/2017 Data Subyektif: Hipertermia Kekurangan
14.30 WIB cairan
- Pasien juga mengatakan badanya mulai
panas sejak tadi pagi
- Pasien malas minum dan hanya tidur saja.
- Pasien mengatakan saat ini puasa.
Data Obyektif:
- Ku tampak sakit sedang
- Badan teraba panas
- Kulit kering
- Mukosa bibir kering
- Pasien puasa
- TD: 130/80 mmHg, N: 82x/menit, S:
38,6C, Rr: 20x/menit.
3 08/05/2017 Data Subyektif: Ansietas Kurangnya
14.30 WIB pengetahuan
- Pasien mengatakan akan dilakukan
No Tanggal & Jam Data Problem Etiologi
operasi pada pukul 16.30 WIB.
- Pasien mengatakan sudah dijelaskan oleh
dokter bahwa akan dioperasi sehingga
pasien merasa takut.
- Pasien mengatakan ini merupakan operasi
yang pertama dan pasien masih berstatus
belum menikah.
Data Obyektif:
- Pasien tampak bingung
- Pasien tampak cemas
- Pasien terus menanyakan proses tindakan
yang akan dijalani.
- Pasien selalu minta didoakan.
- TD: 130/80 mmHg, N: 82x/menit, S:
38,6C, Rr: 20x/menit.

D. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan adanya obstruksi akut saluran kemih
2. Hipertermi berhubungan dengan proses penyakit
3. Ansietas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan

E. INTERVENSI
Tanggal & Jam No Dx Tujuan Intervensi
08/05/2017 1 Setelah dilakukan 1. Kaji tingkat nyeri
14.30 WIB tindakan keperawatan 2. Beri penjelasan penyebab nyeri
selama 1x7 jam
3. Ajarkan relaksasi dan distraksi
diharapkan masalah nyeri
dapat teratasi dengan 4. Lakukan skintest Antibiotik
kriteria hasil: 5. Beri Pre medikasi Antibiotik Cefotaxim.
- Pasien mengelu nyeri
6. Beri Ketorolak 3x30 mg sesuai advis
berkurang dengan
intensitas nyeri sedang dokter
4-5. 7. Mengantar pasien ke kamar operasi
- Wajah tidak tampak
8. Kolaborasi dengan DPJP Urologi untuk
meringis menahan sakit
- Tanda-Tanda Vital dilakukan tindakan URS jam 17.30 WIB
Tanggal & Jam No Dx Tujuan Intervensi
dalam batas normal
08/05/2017 2 Setelah dilakukan 1. Monitoring TTV
14.30 WIB tindakan keperawatan 2. Beri kompres air hangat
selama 1x7 jam
3. Jaga lingkungan sekitar pasien
diharapkan masalah
Hipertermi dapat teratasi 4. Anjurkan keluarga memakai baju tipis.
dengan kriteria hasil: 5. Kolaborasi dengan DPJP dalam
- Pasien mengatakan
pemberian obat penurun panas.
tidak panas lagi.
- Badan pasien tidak
teraba panas.
- Tanda-Tanda Vital
dalam batas normal
08/05/2017 3 Setelah dilakukan 2. Kaji tingkat kecemasan pasien
14.30 WIB tindakan keperawatan 3. Beri penjelasan ulang tentang tindakan
selama 1x7 jam
yang akan dilakukan
diharapkan masalah
ansietas dapat teratasi 4. Anjurkan pasien untuk relaksasi
dengan kriteria hasil: 5. Anjurkan pasien untuk berdoa
- Pasien mengatakan
memahami tindakan
yang akan dilakukan.
- Pasien mengatakan siap
untuk dilakukan
tindakan
- Pasien tidak tampak
tegang dan cemas.

F. IMPLEMENTASI
Tgl/Jam No.DX Implementasi Respon Paraf
08/5/2017 1 Mengkaji tingkat nyeri pasien DS: Pasien masih mengeluh nyeri
15.00 pada pinggang kanan dan kiri
dengan kriteria:
P: Nyeri pada daerah pinggang
kanan dan kiri, semakin
nyeri bila berdiri dan
tertekan.
Q: Nyeri seperti diremas-remas.
R: Nyeri menjalar sampai ke
bagian belakang dan perut.
S: Skala nyeri 7 (Nyeri berat)
T: Nyeri timbul terus menerus
DO: Wajah tampak meringis
Tgl/Jam No.DX Implementasi Respon Paraf
menahan sakit dan mengurut
bagian pinggang.
15.10 1,3 Ajarkan teknik relaksasi DS: Pasien mengatakan merasa lebih
nyaman.
DO: Pasien dapat melakukan sesuai
dengan yang diajarkan.
15.30 1 Melakukan skintes Cefotaxime DS: Pasien mengatakan mau untuk
dilakukan skintes dan merasa
nyeri pada saat skintes
DO:Pasien tampak meringis
menahan sakit.
15.40 3 Memberikan kompres hangat DS: Pasien mengatakan dengan
kompres merasa lebih baik.
DO: Pasien mau diberi kompres
pada daerah dahi.
16.00 2 Menggantikan baju pasien DS: Pasien mengatakan nyaman dan
mau digantikan bajunya.
DO: Pasien tampak tidak basah lagi
karena keringat.
16.10 3 Menjelaskan ulang proses DS: Pasien mengatakan semakin
tindakan yang akan dilakukan mengerti dengan tindakan yang
akan dilakukan tetapi tetap
merasa cemas karena ini
merupakan tindakan yang
pertama.
DO: Pasien tampak tidak bingung
lagi dengan tindakan yang akan
dilakukan.
16.30 1 Membacakan hasil skintes dan DS: Pasien mengatakan tidak gatal,
memberikan suntikan nyeri maupun merah.
DO: Tidak tampak adanya tanda-
cefotaxime 1 gram
tanda alergi, dan pasien mau
disuntik.
16.40 1,2,3 Mengkaji ulang kondisi pasien DS:Pasien mengatakan masih cemas
dengan tindakan yang akan
dilakukan, karena merupakan
tindakan yang pertama kali,
pasien juga masih mengeluh
badannya masih panas, Pasien
mengatakan masih nyeri pada
daerah pinggang dengan
kriteria:
P: Nyeri pada daerah pinggang
 Tgl/Jam No.DX Implementasi Respon Paraf
kanan dan kiri, semakin
nyeri bila berdiri dan
tertekan.
Q: Nyeri seperti diremas-remas.
R: Nyeri menjalar sampai ke
bagian belakang dan perut.
S: Skala nyeri 6 (Nyeri berat)
T: Nyeri timbul terus menerus
DO: Ku tampak sakit sedang,
kesadaran compos mentis,
tampak meringis menahan sakit,
badan teraba hangat, bibir
kering, pasien masih minta
untuk didoakan agar tindakan
dapat berjalan dengan baik, TD:
120/70 mmHg, N: 84x/menit, S:
38C, Rr: 20x/menit, pasien
puasa.
16. 55 1,2,3 Mengantar pasien ke kamar DS: Pasien mengatakan siap untuk
operasi dilakukan tindakan dan minta
didoakan.
DO: Pasien diantar ke kamar operasi
didampingi ayah dan ibunya.
Operasi selesai jam 19.00 WIB

G. EVALUASI
Tgl/Jam No. DX Evaluasi Paraf
08/05/2017 1 S: Pasien mengatakan masih nyeri pada daerah pinggang dengan
17.00 kriteria:
P: Nyeri pada daerah pinggang kanan dan kiri, semakin nyeri bila
berdiri dan tertekan.
Q: Nyeri seperti diremas-remas.
R: Nyeri menjalar sampai ke bagian belakang dan perut.
S: Skala nyeri 6 (Nyeri berat)
T: Nyeri timbul terus menerus
O: Ku tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis, tampak
meringis menahan sakit, TD: 120/70 mmHg, N: 84x/menit, S:
38C, Rr: 20x/menit.
A: Masalah nyeri akut belum teratasi.
 Tgl/Jam No. DX Evaluasi Paraf
P: Lanjutkan intervensi di Instalasi Bedah Sentral:
1. Anjurkan pasien untuk tetap melakukan relaksasi dan distraksi
bila merasa nyeri.
2. Kolaborasi dengan Dokter Spesialis Urologi dalam tindakan
URS.
08/05/2017 2 S: Pasien masih mengeluh badannya masih panas.
17.00 O: Ku tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis, badan teraba
hangat, bibir kering, TD: 120/70 mmHg, N: 84x/menit, S: 38C,
Rr: 20x/menit, pasien puasa, terpasang infuse RL 20 tetes/menit.
A: Masalah hipertermi belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi di Instalasi Bedah Sentral:
1. Monitoring TTV
2. Kolaborasi dengan DPJP dalam pemberian obat penurun panas
08/05/2017 3 S: Pasien mengatakan masih cemas dengan tindakan yang akan
17.00 dilakukan, karena merupakan tindakan yang pertama kali.
O: Ku tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis, pasien masih
minta untuk didoakan agar tindakan dapat berjalan dengan baik,
TD: 120/70 mmHg, N: 84x/menit, S: 38C, Rr: 20x/menit, pasien
puasa.
A: Masalah kecemasan teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi di Instalasi Bedah Sentral:
1. Anjurkan pasien untuk melakukan teknik relaksasi
2. Anjurkan pasien untuk tetap berdoa

DAFTAR PUSTAKA

Doenges, Marilynn E. 1990. Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta: EGC

Price,sylvia,A,1995, patofisiologi konsep klinis proses-proses penyakit. Alih

bahasa:peter anugerah. Edisi 4, jakarta:EGC

Price. Sylvia anderson,2001. Patofisiologi vol 2. Jakarta:EGC

RN, swearingen.2001. keperawataan medikal bedah edisi 2. Jakarta: EGC

Robins, stanley L,2001. Patofisiologi II edisi 4. Jakarta:EGC

Smeltzer, suzanene C,2001. Buku ajar keperawatan medikal bedal brunner and

suddarth. Alih bahasa :agung waluyo (et al).edisi 8 volume 2.jakarta:EGC